Farmakoterapie - kasuistiky
MUDr. Hana Petrovová
petrovova@med.muni.cz
NO:
76letá pacientka byla odeslána z ambulance
kardiologa pro recidivující paroxysmus fibrilace
síní. Dnes od rána má pocit závratě, nevolnost,
vnímá nepravidelnou srdeční akci, udává bušení
srdce. Již před dvěma týdny stejné potíže.
Kasuistika č. 1 - arytmie
definice:
prevalence:
klasifikace:
příčiny:
komplikace:
Kasuistika č. 1 - arytmie
ANAMNÉZA:
RA: matka zemřela v 72 letech na CMP, otec ve 39 letech na IM, 1
zdravá dcera
OA: Hypertenze léčená, paroxysmální fibrilace síní, CMP
anamnesticky, operace 0, úrazy 0
FA: Rytmonorm 300 mg tbl ½-0-½, Concor 2,5 mg tbl ½ -0-0, Pradaxa
150 mg tbl 1-0-1, Micardisplus 80/12,5 mg tbl 1-0-0.
Alergie: neguje
Abúzus: nekuřačka, alkohol příležitostně, káva 2/den
FF: stolice a močení bez potíží, hůř usíná, hypnotika nebere
GA: porod 1x, ab. 0, UPT 0, menarche 15 let, menopauza 48 let,
poslední preventivní prohlídka a mammograf před 5ti lety, nyní bez
potíží
SA: bydlí sama
PA: SD, dříve pediatr
Kasuistika č. 1 - arytmie
OBJEKTIVNÍ NÁLEZ:
nepravidelná srdeční akce, tachykardie, jinak v
normě
Kasuistika č. 1 - arytmie
otázky a úkoly:
Navrhněte, jaká vyšetření by byla vhodná u
pacientky provést a proč.
Kasuistika č. 1 - arytmie
otázky a úkoly:
Navrhněte, jaká vyšetření by byla vhodná u
pacientky provést a proč.
EKG: AS nepravidelná, 100 /min, QRS 0,08, osa
intermed., ST izo, FiSi
Kasuistika č. 1 - arytmie
LABORATOŘ:
Sodík 142 mmol/l, Draslík 3,6 mmol/l, Cl 103 mmol/l,
Močovina 3,8 mmol/l, Kreatinin 80 µmol/l, Glom. filtr.
odhad dle MDRD 1,01 ml/s/1.73m2,TSH 1,46 mU/l, fT4
17,66 pmol/l Ery 5,21 10^12/l, Leu 7,1 10^9/l, Hb 150 g/l,
Htc 0,457 1, Tromb 272 10^9/l, MPV 11,2 fl, MCV 87,7 fl,
MCH 3028,8 pg, MCHC 328,2 g/l, RDW 14,0 %
ECHOKARDIOGRAFIE: EF LK 60%, bez lokální poruchy
kinetiky, diastolická dysfunkce I. stupně, bez známek
hemodynamicky významné chlopenní vady
Kasuistika č. 1 - arytmie
Dg.:
Kasuistika č. 1 - arytmie
Dg.:
Paroxysmální fibrilace síní
Hypertenze
Kasuistika č. 1 - arytmie
Dg.:
Paroxysmální fibrilace síní
Hypertenze
otázky a úkoly:
Jaké jsou možnosti léčby pacientky, jaký postup
byste zvolili Vy a proč? Zkuste zvážit možné KI a
NÚ.
Kasuistika č. 1 - arytmie
TERAPIE:
Podán Rytmonorm 105 mg i.v., poté nastolen SR
otázky a úkoly:
Jakým způsobem podáte Rytmonorm i.v.? Pokud
nevíte, najděte v AISLPu, …
Kasuistika č. 1 - arytmie
ELEKTRICKÁ KARDIOVERZE:
Kasuistika č. 1 - arytmie
Shrnutí průběhu hospitalizace:
Pacientka přijatá pro symptomatický paroxysmus
FiSi. Po podání Rytmonormu i.v. verze na
sinusový rytmus, pacientka poté zcela bez potíží,
SR trvá. Laboratorně bez minerálové dysbalance,
TSH, fT4 v normě. Navýšena chronická dávka
Rytmonormu. Pacientka propuštěna do domácí
léčby v klinicky uspokojivém stavu.
Kasuistika č. 1 - arytmie
DOPORUČENÍ:
Pacientka propuštěna domů, předána do
ambulantní péče. Kontrola u PL do tří dnů od
propuštění. Pravidelné kontroly u kardiologa jak
zavedeno.
Doporučená léčba: Rytmonorm 300 mg ½ tbl po
8h, Concor 2,5 mg tbl ½ -0-0, Micardisplus 80/12,5
mg tbl 1-0-0, Pradaxa 150 mg tbl 1-0-1.
Kasuistika č. 1 - arytmie
FA: Rytmonorm 300 mg tbl ½-0-½, Concor 2,5 mg
tbl ½ -0-0, Pradaxa 150 mg tbl 1-0-1, Micardisplus
80/12,5 mg tbl 1-0-0.
otázky a úkoly:
Z výše uvedené FA vyberte antihypertenziva a
zařaďte je do jednotlivých skupin. Které další
hlavní skupiny znáte? Uveďte definici hypertenze,
cíle a strategie antihypertenzní terapie.
Kasuistika č. 1 - hypertenze
Kdy zahájit léčbu hypertenze?
Mancia G et al. Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357.
• Zahájení léčby hypertenze kombinací dvou antihypertenziv se
doporučuje u pacientů se středně těžkou až těžkou arteriální hypertenzí
(>160 a/nebo >100 mmHg) nebo vysokým kardiovaskulárním rizikem
Zahájení léčby
Mancia G et al. Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357.
Mancia G et al. Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357.
Kombinace – ESH 2013
Mancia G et al. Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357.
Preferovaná antihypertenziva ve
specifických situacích
NO: 39letá pacientka přichází pro bušení srdce,
které je rychlé, pravidelné, bez vyvolávající příčiny,
trvající minuty spojené s pocitem brnění nohou a
svíráním v krku, na omdlení jí není.
Arytmie – kasuistika č. 2
ANAMNÉZA:
RA: otec 86 let CMP, matka + 62 letCHŽI, 2 zdraví
sourozenci, 3 zdravé děti
OA: sledována na endokrinoloii, t.č. eufunkce ŠŽ, s ničím
se neléčí, operace 0, úrazy 0
FA: sine
Alergie: neguje
Abúzus: neguje
FF: močení a stolice bez potíží, bez patologické příměsi,
chuŤ k jídlu dobrá, váha stabilní, spánek dobrý
GA: 3 porody, gynekologické potíže nemá, poslední
prohlídka před rokem
PSA: vdaná, žije s rodinou, t.č. ÚP
Arytmie – kasuistika č. 2
• OBJEKTIVNÍ NÁLEZ: v normě
• EKG v době vyšetření: sinusový rytmus,
intervaly v normě, bez pozoruhodností, není
vidno delta vlnu
• LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ: v normě
Arytmie – kasuistika č. 2
Arytmie – kasuistika č. 2
Dg.:
Arytmie – kasuistika č. 2
Dg.:
Supraventrikulární tachykardie, v.s. AVNRT (AVnodální
reentry tachykardie)
otázky a úkoly:
Jaké jsou možnosti léčby pacientky, jaký postup
byste zvolili Vy a proč?
TERAPIE:
Nasazen Isoptin 80 mg tbl při potížích.
Doporučeno elektrofyziologické vyšetření s event.
radiofrekvenční ablací pomalé dráhy AV uzlu.
Pacientka vyšetření odmítá.
otázka a úkoly:
Jaká je účinná látka přípravku Isoptin? Jaký je MÚ,
I, KI a NÚ tohoto léku?
Arytmie – kasuistika č. 2
O 3 měsíce později je pacientka hospitalizována
pro trvající tachykardii s úzkým QRS komplexem
(supraventrikulární), která nereagovala na podání
verapamilu. Pacientka cítila slabost, bušení srdce,
vědomí neztratila. Tachykardie byla řešena
elektrickou kardioverzí. Po prvním výboji byl
restituován sinusový rytmus.
Opět bylo doporučeno EFV s RFA, pacientka se
rozhodla, že zákrok podstoupí.
Arytmie – kasuistika č. 2
Za měsíc provedeno plánované EFV, které bez
komplikací, se závěrem typická AVNRT, řešená
RFA. Po RFA bez vyvolání AVNRT, bez průkazu
akcesorní dráhy. V průběhu hospitalizace
pacientka bez subjektivních potíží, KP
kompenzovaná, TK stabilní, afebrilní, třísla klidná,
bez rezistence, hematomu, pulzace hmatné.
Propuštěna druhý den do ambulantní péče.
Arytmie – kasuistika č. 2
DOPORUČENÍ:
Pokračovat v zavedeném sledování
internistou/kardiologem, za měsíc kontrolní
24hodinové EKG a kontrola v arytmologické
ambulanci. Isoptin 80 mg tbl při potížích.
Arytmie – kasuistika č. 2
TEN – kasuistika č.3
• NO: 63letý pacient přivezen RZP od PL, kam se
dostavil pro dušnost. Začátek obtíží před 12-ti dny,
kdy cestou na tramvaj postupně vznikala dušnost. Za
3 dny poté oteklo lýtko a kotník, bolela horní část
lýtka, nemohl se postavit na nohu. Bolest lýtka
odezněla, otok zůstal, postupně i dechové potíže byly
trochu lepší. Dále měl před týdnem tlak za hrudní
kostí, který trval asi 3 dny, bolest bez vazby na
námahu, ale horšila se při zakašlání. Den před
přijetím se ale opět výrazně dechově zhoršil, proto
dnes vyhledal lékaře. Musí se zastavovat po 50
metrech. V bezvědomí nebyl. Krvácení odkudkoliv
nebylo. Operace v nedávné době neměl.
Definice
Prevalence
Rizikové faktory
TEN – kasuistika č.3
ANAMNÉZA:
RA:Otec+44 letech benigní tu hlavy, matka+ 79 letech
stářím, DM na inzulínu, 2 sourozenci - bratři zdraví. 1
dcera-36 let atopický ekzém, asthma bronchiale.
OA:Hypertenze, běžné dětské nemoci, častěji hnisavé
angíny, občas viróza jinak nebýval vážněji nemocen. Od
16 let rotoskolióza páteře, docházel na neurologické
kontroly a na rehabilitaci. CMP 0
Dárce krve asi od 40 let .
Operace: v 5 letech tonsilektomie, ve 13 letech operace
pupeční kýly, v r.2007 odstraněna cysta v paranazální
dutině - zjištěno náhodně na RTG snímku před
stomatologickým výkonem
TEN – kasuistika č.3
ANAMNÉZA - POKRAČOVÁNÍ:
Úrazy: jen drobné
FA: něco na tlak, neví název
Alergie: neguje, pojem vysvětlen
Abúzus: dříve kuřák dýmky, nyní asi 5 let exkuřák,
alkohol: 2 piva denně
FF: močení bez dysurií, stolice pravidelná, obojí
bez příměsi krve, hlenu, váha stabilní
Onkologická a.:0
SA: ženatý, pracuje jako operátor, chemik
TEN – kasuistika č.3
OBJEKTIVNÍ NÁLEZ:
Tělesná výška 195cm, tělesná hmotnost 105kg
Pacient normostenik, klidově lehce dušný, dušný při řeči, bez cyanosy,
ameningeální, beze známek zevního traumatu, spolupracující, lucidní, bez
zjevné neurologické lateralizace, kůže bez patologických morf, normálního
koloritu a turgoru, anikterický. Hlava: zornice izokorické, reakce na obě kvality,
bez nystagmu, hrdlo klidné, jazyk středem bez povlaku, přiměřeně hydratován,
výstupy n. V nebolestivé. Krk symetrický, LU nehmatám, ŠŽ nehmatná,
pulzace karotid hmatné bilaterálně, náplň krčních žil v normě. Hrudník
symetrický, dýchání alveolární čisté, poklep plný jasný, mammy bez rezistence.
Srdce: TF 80/min., pravidelná, ozvy ohraničené, šelest neslyším. Břicho:
v niveau, peristaltika+, palpačně nebolestivé, rezistenci nehmatám, játra
nehmatám, slezina nenaráží, tapottement oboustranně negativní. DKK: vpravo
bez otoků, bez obrazu flebitidy, pulzace hmatní do periferie, varixy klidné, vlevo
otok po koleno, palpačně mírně citlivé lýtko, pulzace na periferii nehmatné pro
otok, Homans negativní. Per rectum t.č. nevyšetřuji.
TEN – kasuistika č.3
otázky a úkoly:
Jaká vyšetření provedete a proč?
TEN – kasuistika č.3
otázky a úkoly:
Jaká vyšetření provedete a proč?
EKG: SR, reg., 80/min.,PQ 0.18 s, QRS 0.08 s, q v
III a aVF, S I, PZ V2, ST izo, T neg V1-5, ploche v
aVF, iRBBB
TEN – kasuistika č.3
otázky a úkoly:
Jaká vyšetření provedete a proč?
EKG: SR, reg., 80/min.,PQ 0.18 s, QRS 0.08 s, q v
III a aVF, S I, PZ V2, ST izo, T neg V1-5, ploche v
aVF, iRBBB
ECHO SRDCE : Cor pulmonale, dilatace PK s tri.
reg. 2-3stupně, odhad TK v AP kolem 70mmHg.
Dobrá systolická funkce LK, EF kolem 65%,
dilatace LS.
TEN – kasuistika č.3
otázky a úkoly:
Jaká vyšetření provedete a proč?
LABORATOŘ:
Sodík 142 mmol/l, Draslík 4,1 mmol/l, Cl 105 mmol/l, Glukóza 5,8
mmol/l, Močovina 5,7 mmol/l, Kreatinin 96 µmol/l, Glom. filtr. odhad dle
CKD-EPI 1,21 ml/s/1.73m2, Bili-c 12,7 µmol/l, Troponin-T_P 0,124 µg/l,
NT pro-BNP 883 ng/l, AST 0,63 µkat/l, ALT 0,67 µkat/l, ALP 1,03 µkat/l,
GGT 0,67 µkat/l, CK 9,49 µkat/l, CK-MB 0,37 µkat/l, Bílkoviny celkové
75,0 g/l, Albumin 42,5 g/l, CRP 17,1 mg/l, Ery 4,71 10^12/l, Leu 7,2
10^9/l, Hb 144 g/l, Htc 0,415 1, Tromb 259 10^9/l, MPV 9,1 fl, MCV
88,1 fl, MCH 30,6 pg, MCHC 347,0 g/l, RDW 14,0 %, ProTČ 0,92 1,
ProTČ - ratio 1,06 1, ProTČ 11,9 s, ProTČ - INR 1,07 1, APTT 26,8 s,
APTT – ratio 0,83 1, Fbg 3,90 g/l, Trombinový test 18,2 s, Trombinový
test-ratio 1,01 1, D-dimery/ kvantit. 7,056 mg/l
TEN – kasuistika č.3
otázky a úkoly:
Jaká vyšetření provedete a proč?
CT AG plicnice: Masivní trombembolie do obou
hlavních větví art. pulmonalis i dále do sekundárních i
terciárních větví bilaterálně.
TEN – kasuistika č.3
otázky a úkoly:
Jaká vyšetření provedete a proč?
CT AG plicnice: Masivní trombembolie do obou
hlavních větví art pulmonalis. i dále do
sekundárních i terciárních větví bilaterálně.
podání JKL:
KI
nežádoucí reakce
premedikace
TEN – kasuistika č.3
DIAGNÓZY:
Plicní embolie, zdroj v.s. flebotromboza LDK, při
přijetí cor pulmonale
Hypertenze
TEN – kasuistika č.3
DIAGNÓZY:
Plicní embolie, zdroj v.s. flebotromboza LDK, při
přijetí cor pulmonale
Hypertenze
otázky a úkoly: Jak pacienta zaléčíte, co musíte
vzít v potaz před nasazením léčby?
TEN – kasuistika č.3
TERAPIE:
Actilyse (alteplasa) 10 mg bolus, poté 90 ml na 2h
i.v., Fraxiparin (nadroparin)1ml s.c., Controloc
(pantoprazol) 40 mg ad FR na 30 min i.v., Tritace
(ramipril) 2,5 mg p.o.
Bandáže DKK, klid na lůžku
TEN – kasuistika č.3
TERAPIE:
otázky a úkoly: Víte, v jakých dalších indikacích se
používá Actilyse?, jaké jsou její hlavní KI, NÚ. Jaký
je rozdíl mezi heparinem a LMWH, jaké jsou další
indikace aplikace LMWH, v jakých dávkách? Víte,
proč byl nasazen Controloc? Znáte nějaké další
zástupce této skupiny léků? Jaké znáte základní
skupiny antihypertenziv a jejich charakteristiky?
Doporučíte na další den nějaké vyšetření?
TEN – kasuistika č.3
2. den hospitalizace:
Subj.: obtíže neguje, bolesti nemá, dušný již
prakticky vůbec není
Laboratoř: Sodík 143 mmol/l, Draslík 4,4 mmol/l, Cl 109 mmol/l,
Glukóza 5,8 mmol/l, Močovina 4,7 mmol/l, Kreatinin 100 µmol/l, Glom.
filtr. odhad dle CKD-EPI 1,15 ml/s/1.73m2, Troponin-T 0,093 µg/l, AST
0,40 µkat/l, ALT 0,43 µkat/l, CK 4,61 µkat/l, Ery 4,60 10^12/l, Leu 6,6
10^9/l, Hb 139 g/l, Htc 0,406 1, Tromb 237 10^9/l, MPV 8,9 fl, MCV
88,1 fl, MCH 30,2 pg, MCHC 342,4 g/l, RDW 13,9 %, ProTČ 0,69 1,
ProTČ - ratio 1,24 1, ProTČ 14,1 s, ProTČ - INR 1,26 1, APTT 35,7 s,
APTT – ratio 1,11 1, Fbg 2,14 g/l, Antitrombin 63 %
UZ CÉV DKK: resumé: venosní tromb-embolická
choroba, subakutní trombosa VFS, VP a
bércových žil vlevo
TEN – kasuistika č.3
2. den hospitalizace - pokračování:
UZ BŘICHA: bez patologie
TERAPIE: Fraxiparine 1,0 ml s.c. á 12h, Tritace
2,5 mg tbl 1-0-0, Controloc 40 mg tbl 1-0-0
nalačno
TEN – kasuistika č.3
3. den hospitalizace:
Terapie: Fraxiparine 1,0 ml s.c. á 12h, Tritace 2,5
mg tbl 1-0-0, Controloc 40 mg tbl 1-0-0 nalačno,
Warfarin 5mg tbl 1-0-0
otázky a úkoly: Proč byl nasazen Warfarin tbl, jak
se monitoruje léčba Warfarinem, znáte nějaké jeho
lékové, potravinové interakce, KI? Jak pacienta při
nasazení terapie poučíte? Jaké naplánujete
vyšetření a v jakém odstupu?
TEN – kasuistika č.3
4. den hospitalizace:
TERAPIE: Fraxiparine 1,0 ml s.c. á 12h, Tritace
2,5 mg tbl 1-0-0, Controloc 40 mg tbl 1-0-0
nalačno, Warfarin 5mg tbl 1-0-0
TEN – kasuistika č.3
5. den hospitalizace:
Laboratoř: Sodík 146 mmol/l, Draslík 4,3 mmol/l, Cl 109 mmol/l,
Močovina 6,0 mmol/l, Kreatinin 101 µmol/l, Glom. filtr. odhad dle CKDEPI
1,14 ml/s/1.73m2, CRP 7,2 mg/l, Ery 4,47 10^12/l, Leu 4,8 10^9/l,
Hb 136 g/l, Htc 0,398 1, Tromb 292 10^9/l, MPV 9,1 fl, MCV 89,0 fl,
MCH 30,4 pg, MCHC 341,7 g/l, RDW 13,8 %, ProTČ 0,79 1, ProTČ ratio
1,17 1, ProTČ 13,1 s, ProTČ - INR 1,18 1, APTT 32,4 s, APTT ratio
0,99 1
otázky a úkoly: Podívejte se na výsledky
laboratoře, jaká je hodnota INR, víte jaké je
terapeutické rozmezí, jak na výsledek
zareagujete?
TEN – kasuistika č.3
5. den hospitalizace - pokračování:
TERAPIE: Fraxiparin 1,0 ml s.c. á 12h, Tritace 2,5
mg tbl 1-0-0, Controloc 40 mg tbl 1-0-0 nalačno,
Warfarin 5mg tbl 2-0-0
ECHO SRDCE: resumé: známky poklesu až téměř
normalizace tlaků v pravostranných srdečních
oddílech, jen nevýznamná regurgitace na
trikuspidální chlopni, jinak echo nález beze změny.
TEN – kasuistika č.3
6. den hospitalizace:
TERAPIE: beze změny: Fraxiparin 1,0 ml s.c. á
12h, Tritace 2,5 mg tbl 1-0-0, Controloc 40 mg tbl
1-0-0 nalačno, Warfarin 5mg tbl 2-0-0
TEN – kasuistika č.3
7. den hospitalizace:
Pacient bez potíží, dle kontrolního echa
normalizace tlaků v pravostranných oddílech,
hospitalizace bez komplikací, v průběhu zaučen
v aplikaci LMWH, dimise.
Kontrolní EKG: SR, f 63/min, osa +45, PZ V2-V3, PQ
0,16, QRS 0,08, ST izo, negativní T V1-4
Laboratoř: ProTČ 0,49 1, ProTČ – ratio 1,54 1, ProTČ
17,5s, ProTČ – INR 1,58 1, APTT 34,5s, APTT ratio 1,06
1
DOPORUČENÍ:
otázky a úkoly: Navrhněte domácí léčbu.
TEN – kasuistika č.3
Doporučená léčba: Warfarin 5 mg tbl 1,5-0-0,
Controloc 40 mg tbl 1-0-0 nalačno, Fraxiparine
forte 1,0 ml ve 21h podkožně 1,0 ml s. c. á 12h,
Tritace 2,5 mg tbl 1-0-0
Pacient předán do péče PL a ambulantních
specialistů. Kontrola u PL do tří dnů s propouštěcí
zprávou, pravidelné kontroly INR a vedení
antikoagulační terapie. Fraxiparine je nutné
aplikovat á 24h podkožně do břicha, vysadit po
dosažení účinné hladiny INR. Bandáže DKK,
warfarinizace na dobu 12 měsíců, před vysazením
kontrola v cévní ambulanci s UZ cév DKK. Pacient
poučen, Rp. vydány.
TEN – kasuistika č.3
otázky a úkoly: Znáte některá další perorální
antikoagulancia kromě warfarinu? Jaké jsou jejich
indikace, jaké mají oproti warfarinu výhody a
nevýhody?
TEN – kasuistika č.3
Kasuistika č. 4 - arytmie
NO: pacient přichází pro nechutenství, nauzeu, za
poslední 3 týdny zhubl o 3 kg. Naposledy
hospitalizován před 3 týdny pro ACS. Dušný není,
bolesti na hrudi nemá. Dlouhodobě na CAPD.
ANAMNÉZA:
RA: otec + CMP 79 let, matka + asi IM 70 let, sestra DMO, druhá sestra
zdravá, bratr DM, 2 dcery a sy zdrávi
OA: hypofunkce ŠŽ, DM II, HT, st. p. CMP a následné EA vlevo 1986,
CHRI na podkladě diabetické, hypertonické a ischemické nefropatie
solitární ledviny, 1986 nefrektomie vpravo pro afunkci po autohavárii, v
chronickém dialyzačním programu od 12/09 na CAPD, sek. Anémie u
CHRI. ICHS – st.p. nonQ IM nej. Lokalizace 04/07 včetně UPV, 05/07
3x AoCBG, od operace bez AP, pooperačně EF LK 40%, chronické
srdeční selhání NYHA II, Mi reg. II.-II, Tri reg. III, perm. FiSi,
dlouhodobě warfarinizován, implantace PM pro sick sinus sy. Před 3
týdny IM přední stěny(koronarograficky) v terénu stimulovaného rytmu,
řešeno PCI RIA + BMS jako parciální revaskularizace při difuzním
postižení. EF 20%
st.p. CMP s pravostr. hemiparezou 1986, t.č. bez symptomatologie
Kasuistika č. 4 - arytmie
ANAMNÉZA – pokračování:
Subclavian steal fen. L.dx, ICHDK, varixy DKK
úrazy: polytrauma (se zlomeninou pánve)1966
operace:CHCE 1980, EA ACI l. sin. 1986, nefrektomie l.dx. Pro afunkci,
implantace PM 1986, reimplantace 1/07, založen AV shunt v kubitě
06/07- zašel 10/07, AV shunt na l. zápěstí 12/07, dle USG subtotální
uzávěr, DSA shuntu - afunkční, stenoza odvodné žíly, 12/11 operace
katarakty na l. oku
CAPD režim 4x denně
AA: neguje
Abusus: exfumátor 14 let, kouřil 40 let 20cig./den, abstinent, káva 0
PSA: SD, předtím ID pro CMP, dříve řidič a opravář, žije s manželkou,
dosud vcelku soběstačný
Kasuistika č. 4 - arytmie
ANAMNÉZA – pokračování:
FA: Trombex 75 mg tbl 1-0-0 minimálně 4 týdny, Godasal 100 mg tbl 0-
1-0, Atoris 30 mg tbl 0-0-1, Preductal MR tbl 1-0-1, Monomack depot.
100 mg tbl ½-0-0, Betaloc ZOK 25 mg tbl 1-0-0, Digoxin 0,125 mg tbl 1-
0-0 od minulé hospitalizace, Nolpaza 40 mg tbl 0-0-1, Letrox 150ug tbl
1-0-0 (Letrox a Nolpaza půl hodiny před jídlem), Renagel 400 mg tbl 1-
1-1, Espumisan cps. 1-1-1, protifar 3 lžíce do jídla denně, Novomix s.c.
12j-0-9j dle gly., Acidum folicum tbl. 2x týdně 1-0-0, Rocaltrol 0,25 mg
tbl 2x týdně 1-0-0
FF: močení bez dysurií, bez makroskopické hematurie, diuréza kolem
200ml, po aplikaci KL anurie, nyní postupně rozvoj diurézy, omezené
tekutin cca 800-1000ml. Stolice pravidelná, formovaná, bez příměsi.
Chuť k jídlu špatná, nauzea, nově asi týden fotofobie, žluté vidění.
Kasuistika č. 4 - arytmie
OBJEKTIVNÍ NÁLEZ:
76kg, 164 cm, TK 144/73, teplota 36,6 st. C
Hlava: bez pozoruhodností, Krk:symetrický, karotidy bil. S propagcí
systolického šelestu, venozní plnění zvýšeno, štítnice palpačně
nezvětšená, jizvy po operaci karotid vlevo klidné. Hrudník: symetrický,
dýchání alveolární, bazálně ojedinělé chrůpky, AS reg., syst.šelest v
celém prekordiu. Břicho: vyšetřeno při náplni dialyzačního roztoku, tedy
nad niveau, bez defense, omezeně prohmatné, peristaltika volná, ,
hepar nehmatám, lien nenaráží, tapott. bilat. neg, bolestivá palpace v
pravém hypochondriu a epigastriu, katetr v levém mesogastriu in situ,
okolí klidné. DKK: prosáklé bil., jizvy po odběrech štěpu vlevo, stasis
dermatitis, pulzace pro otoky nehmatám, nehmatám ani v tříslech,
končetiny teplé. Homans, plantární znamení neg. Bolestivost v holeni
LDK. HKK: na levé HK jizvy po shuntech, klidné
Kasuistika č. 4 - arytmie
otázky a úkoly:
Navrhněte jaká vyšetření by byla u pacienta
vhodná a proč?
Kasuistika č. 4 - arytmie
otázky a úkoly:
Navrhněte jaká vyšetření by byla u pacienta
vhodná a proč?
EKG: 100% stimulovaný rytmus 60/min, osa
doleva
LABORATOŘ:
Urea: 16,3, Kreat.:754, Digoxin větší než 5 ng/ml
Kasuistika č. 4 - arytmie
otázky a úkoly:
Jaký je pacientův nejakutnější problém? Jak ho
zaléčíte? Jak do budoucna řešit jeho
antiarytmickou terapii?
Kasuistika č. 4 - arytmie