P11 Klinická mikrobiologie II – vyšetřování u dýchacích a trávicích infekcí Ke studiu: Infekce různých orgánů a orgánových systémů (z učebnic, WWW atd.), odběr a transport vzorku (z učebnic, WWW atd.) Z jarního semestru: Mikroskopie, kultivace, biochemická identifikace Vyšetřování u infekcí respiračního traktu Úkol 1: Vyhledávání respiračních patogenů v klinické mikrobiologii Prohlédněte si obrázek, pro spojené praktikum je už vyplněný. Poznatky z něj pak využijte v úkolech 2 a 3. Běžnou flóru ve faryngu tvoří hlavně a) ústní streptokoky, vzhled: bezbarvé až našedlé kolonie s viridací b) ústní neisserie, vzhled: nažloutlé kolonie bez hemolýzy nebo se slabou částečnou hemolýzou Úkol 2: Vyšetření u akutní bronchopneumonie Pro tuto kasuistiku, dokumentovanou průvodkou, se pokuste vyšetřit odpovídající vzorek (sputum), nalézt patogena, učinit závěr a interpretovat jej. Postupně vyplňte jednotlivá políčka v „obrazovce laboratorního informačního systému“. Test citlivosti na antibiotika (bakterie C) Cefoxitin (FOX)* R < 22 S ≥ 22 Ko-trimoxazol (SXT) R < 14 S ≥ 17 Erythromycin (E) R < 18 S ≥ 21 Tetracyklin** (TE) R < 19 S ≥ 22 Clindamycin (DA) R < 19 S ≥ 22 Chloramfenikol (C) R < 18 S ≥ 18 zapisujte C = citlivý, R = rezistentní, případně I = intermediární *interpretuje se jako oxacilin a další betalaktamy **výsledek testu citlivosti platí i pro doxycyklin Konečný závěr a doporučení léčby: _____________________________________________________________ a) Mikroskopie sputa Prohlédněte si nátěr připravený z vašeho vzorku. Pokuste se identifikovat jednotlivé objekty (bakterie, hostitelské buňky). Vyplňte políčko „Mikroskopie“ takto: +++ = více než 10 objektů v zorném poli ++ = méně než 10 objektů v zorném poli + = jen řídce (jeden či méně objektů na zorném pole) 0 = nepřítomno b) Popis bakterií Na krevním agaru popište velikost, barvu a hemolytické vlastnosti daných bakterií. Jiné vlastnosti nepopisujte. Vezměte v úvahu, že na Endově půdě žádné bakterie nerostly. Bakterie A a B by měly být takové, které lze považovat za součást běžné flóry. Bakterie C bude patogen, který bude blíže testován v části c) a d). c) Další testy Vyplňte výsledek katalázového testu, růst na krevním agaru s 10 % NaCl a hyaluronidázový test d) Citlivost na antibiotika Vyplňte test antibiotické citlivosti u bakterie C. Napište vždy název antibiotika a „C“ nebo „R“ (citlivé či rezistentní). Hraniční zóny máte na stole. e) Končený závěr. Pokuse se formulovat závěr pro obvodního lékaře. Zvláště se s pomocí svého učitele pokuste vybrat to nejvhodnější antibiotikum léčby. Úkol 3: Vyšetření u akutní tonsilitidy Také u této kasuistiky, dokumentované průvodkou, se pokuste vyšetřit příslušný vzorek (výtěr z krku), najít patogena a učinit závěr a interpretovat jej. Postupně vyplňte jednotlivá políčka v „obrazovce laboratorního informačního systému“. Způsob vyplnění viz u předchozího úkolu. . Test citlivosti na antibiotika (bakterie C) Penicilin (P) R < 18 S ≥ 18 Chloramfenikol (C) R < 19 S ≥ 19 Erythromycin (E) R < 18 S ≥ 21 Tetracyklin* (TE) R < 20 S ≥ 23 Klindamycin (DA) R < 17 S ≥ 27 Vankomycin (VA) R < 13 S ≥ 13 zapisujte C = citlivý, R = rezistentní, případně I = intermediární *interpretuje se jako oxacilin a další betalaktamy **výsledek testu citlivosti platí i pro doxycyklin Konečný závěr a doporučení léčby: _____________________________________________________________ Úkol 4: Vhodné vzorky u různých respiračních chorob S pomocí prezentace najděte vhodné vyšetřovací postupy pro různé klinické situace Podezření na Typ vzorku Podezření na Typ vzorku rhinitis bronchitis sinusitis akutní pneumonie (hnisavá expektorace) pharyngitis subakut. pneumonie (suchý kašel) chřipku plicní aspergilózu Vyšetřování gastrointestinálního systému Úkol 5: Vyšetření u akutního průjmu V tomto případě byla do laboratoře zaslána stolice. Je třeba vědět, že stolice normálně obsahuje striktně anaerobní flóru, která však nemůže být nalezena při normální kultivaci, neboť ta je pouze aerobní. Ani enterokoky běžně nenalézáme, protože součástí běžného vyšetření stolice není použití krevního agaru. Na druhou stranu ve stolici často nacházíme zástupce čeledi Enterobacteriaceae, a to jak součásti normální flóry (přičemž některé kmeny mohou vykazovat zvýšenou virulenci, např. EPEC u E. coli) tak i obligátní patogeny (Salmonella). – Výsledky kultivace posuzujeme po 24 h (přímá kultivace na Endově agaru a XLD) a 48 h (přímý výsledek kultivace kampylobaktera na půdě CCDA a yersinie na půdě CIN agar, a subkultivace ze selenitového bujónu na Endovu půdu a MAL agar). Ve vašem případě byl již odečet za 24 h proveden. Proveďte vyhodnocení za 48 hodin, proveďte další testy a učiňte závěr. Cecílie Hnědá Bakteriologické vyšetření stolice Akutní průjem Pacientka Cecílie Hnědá, *1984 Dg.: Akutní průjem Endova půda (24 h) Půda XLD (24 h) Endova půda (subkultivace) Půda MAL (subkultivace) Půda CIN (48 h) Půda CCDA (48 h) E. coli negativní Konečný závěr a interpretace: Další testy Hajnova půda Serotypizace Úkol 6: Odběr stolice na vyšetření různých patogenů a toxinů Pro některé účely lze zasílat výtěry z řiti (či konečníku). V jiných případech je nutno zaslat skutečný vzorek stolice, někdy dokonce při chladničkové teplotě. Vyplňte následující tabulku. Stolice zaslána na Typ vzorku Stolice zaslána na Typ vzorku bakteriologii virologii – izolace viru mykologii parazitologii virologii – průkaz antigenu detekce toxinu Clostridium difficile Úkol 11: Indikace mikrobiologického vyšetření Pro následující kazuistiky, vyplňte tabulku. Ve spojeném praktiku budete rovnou vyplňovat společně s učitelem. Popis případu Řešení a b c d Úkol 12: Odběrovky a nádobky Prohlédněte si odběrovky (odběrové soupravy) v tabulce a vyplňte jejich „průkazy totožnosti“. Název: Suchá odběrovka Tyčinka může být vyrobena z plastu, dřeva či hliníku Tampon je vyroben z umělé bavlny Praktické použití: Název: Odběrovka s Amiesovou transportní půdou Tyčinka je vyrobena z plastu či hliníku Tampon je vyroben z umělé bavlny Půda Amies (Stuart, Cary Blair) Poznámka: Půda může obsahovat aktivní uhlí (pak je černá); bez něj by byla bezbarvá. Praktické použití: Varianta s hliníkovou tyčinkou se používá pro Název: Odběrovka Fungi-Quick Tyčinka je vyrobena z plastu Barva transportní půdy bezbarvá Barva uzávěru Praktické použití: Název: Odběrovka C. A. T. Tyčinka je vyrobena z plastu Barva transportní půdy bezbarvá Barva uzávěru Praktické použití: Název: Běžná zkumavka pro mikrobiologii Sterilní? (ano či ne) Popis Vyrobena z polystyrénu, 16 × 100 mm, 10 ml Praktické použití: Název: Sputovka Sterilní? (ano či ne) Popis Vyrobena z polystyrénu či polypropylénu, 26 × 92 mm, 30 ml Praktické použití: Název: Nádobka na stolici Sterilní? (ano či ne) Popis Vyrobena z polypropylénu, 26 × 82 mm, 30 ml Praktické použití: Název: Odběrová nádobka na moč Sterilní? (ano či ne) Popis Vyrobena z polypropylénu, 45 × 70 mm, 120 ml Praktické použití: Úkol 13: Jiné odběrové metody než odběrovky a nádobky Prohlédněte si následující tabulku (pro účely spojeného praktika je již vyplněna) Metoda odběru Příklad(y) typického použití nátěr na sklíčko Náročné mikroby (gonokoky, aktinomycety aj.) otisk na agar Vyšetření kožních ložisek otisková metoda (čtvereček) Vyšetření infekcí plošných ran urikult Vyšetření moče (primokultivace možná i u lůžka) Úkol 14: Žádanka a) Vyplnění žádanky Vyplňte do následující žádanky jméno a údaje pacienta a požadované vyšetření dle kartičky, kterou vám dal učitel (každý má svou vlastní kartičku). Popis případu neopisujte z kartičky, formulujte zato požadavek na vyšetření dle vlastní úvahy tak, jak se domníváte, že by měl být lékařem pro daný případ formulován. b) Nejčastější chyby v žádance Pro následující žádanky napište, co je na nich špatně. V některých případech jde o chybnou žádanku, ale všímejte si také nevhodně požadovaných vyšetření. Úkol 15: Interpretace a) Interpretace přímého průkazu Pomocí tabulky v prezentaci napište interpretaci pro prvních pět z třinácti nálezů, jež jsou napsány na kartičkách v praktikárně. Používejte termíny “patogen”, “běžná flora”, “náhodný nález”, “kolonizace”, “kontaminace” Nález Interpretace b) Interpretace nepřímého průkazu Interpretujte několik klinických situací na kartičkách. Nezapomeňte, že pro interpretaci je nutno využít jak klinická data, tak také laboratorní nálezy. Opište z kartičky (věty zjednodušte) Závěr Klinická situace Výsledky serologického vyšetření