NA STOPĚ PACHATELE Díl devátý: Pachatelé stočení do spirály Mikrobiologický ústav uvádí L [USEMAP] Přehled témat Klinická charakteristika spirálních bakterií Mikrobiologická charakteristika a dg. spirochet Bonus: Rozšířené povídání o mikroskopii Klinická charakteristika spirálních bakterií Příběh první •Růžence Flekové naskákaly po těle růžové skvrny. Vzpomněla si, že by to mohla být… No ano, to by odpovídalo, před několika týdny byla na táboře a několikrát během tábora měla klíště. •Obvodní lékař ji poslal na dětskou infekční kliniku, kde zkušená infekcionistka potvrdila, že opravdu s největší pravděpodobností jde o to, co si myslela Růženka. Pro jistotu ještě odebrala sérum na průkaz protilátek… 37 lymerash 15 borri9 www.borrelia.de www.med.sc.edu Erythema migrans •Toto je obrázek erythema migrans studenta M. M., který laskavě souhlasil s využitím ve výuce ECM Michal Makuša 2u Viníkem byla •Borrelia afzelii, jedna z borrelií, vyvolávajících Lymeskou nemoc a patřících do druhu Borrelia burgdorferi sensu lato (= „v širším slova smyslu“) •Tento druh „v širším slova smyslu“ se rozpadá na řadu genomospecies. Nejvýznamnější jsou B. garinii, B. afzelii a B. burgdorferi sensu stricto •Zatímco v USA se vyskytuje zejména třetí z oněch borrelií a typické jsou kloubní příznaky, v Evropě jsou častější první dvě borrelie a typická je neuroborrelióza •Kromě lymeské nemoci vyvolávají borrelie (jiné druhy) návratnou horečku (B. duttoni, B. recurrentis) • 19 ISlarva http://www.pasteur.fr 21 Borrelia Borrelia burgdorferi 02a borrelia http://www.presse.uni-wuppertal.de gemi.mpl.ird.fr 16 cyklus bore Lymeská nemoc – zoonóza, přenášená klíšťaty 38 lymecycle 20 zecke http://www.presse.uni-wuppertal.de www.niaid.nih.gov www.med.sc.edu Zdroj data SZU, www.szu.cz Obr__zek4.jpg www.szu.cz 17 Borr recurentis Borrelia recurrentis http://medinfo.ufl.edu Příběh druhý (vymyšlený, ale základ vychází ze skutečného příběhu) •Když Lou zjistila, že „perník“ opravdu potřebuje, a čím dál víc, nebylo pro ni daleko k rozhodnutí vydělávat si vlastním tělem. Konec konců, sex měla vždycky ráda. •Když si zákazník připlatil, vyspala se s ním i bez kondomu, brala přece antikoncepci a samotné jí to víc vyhovovalo… •Pak se ale zamilovala a rozhodla se mít dítě. Vysadila antikoncepci a byla celá šťastná, Helmut bude určitě ten pravý otec… Příběh druhý – pokračování •A tak tedy Lou byla těhotná. Zároveň si ale našla vředy na genitáliích a gynekoložka jí odebrala krev na serologické vyšetření. To vyšlo pozitivní. Lou odmítla interrupci ze zdravotních důvodů, jednak se na vše přišlo dost pozdě, jednak touha po dítěti byla silnější. •Lou byla léčena, bohužel nevhodně zvoleným antibiotikem. Dítě se narodilo nemocné a po dvou týdnech zemřelo na sekundární klebsielovou sepsi 11 treponema Viníkem zde bylo •Treponema pallidum ssp. pallidum, původce syfilis (lues, příjice) •Syfilis je klasická pohlavní nemoc. Přenáší se výhradně sexuálně. Jde ovšem o systémové onemocnění – v pokročilých stádiích postihuje celé tělo postiženého člověka (gummata, disekce aorty, neurolues, psychické příznaky) •Některé poddruhy T. pallidum a některá jiná treponemata způsobují jiné, jinak přenášené choroby (framboesie – yaws, T. pertenue) •Některá treponemata způsobují orální infekce (T. denticola – vztah k parodontitidě), nebo jsou i nepatogenní www.primer.ru Gramatická poznámka •Treponema je slovo řeckého původu. V řečtině je středního rodu a leží vedle slov jako je aróma, magma, sperma, smegma, miasma. •Ovšem současnost slovo Treponema (ale i třeba slovo plasma) rozkolísala, a proto se často používá i ženský rod (ta Treponema) –Slovenčina urobila všetkým historickým reminiscenciám dôrazný koniec, a preto všetky tieto slová sú v slovenčine ženského rodu. 07 Treponema%20pallidum 13 TreponemaPallidum uhavax.hartford.edu http://nl.wikipedia.org Treponema pallidum 53 Syph stádia www.geocities.com Průběh syfilis Průběh syfilis 08 chancre1 primární syfilis („šánkr“) sekundární syfilis 09 syph%20sec%20tongue uhavax.hartford.edu (2×) 51 terciární syfilis 52 syfilitické aneurysma aortálního oblouku 54 last stage syphilis www.common-place.org www.geocities.com www.nlm.nih.gov Terciární syfilis Syfilis 394px-Syphilis-poster-wpa-cure 25 syph3 www.med.sc.edu en.wikipedia.org Zdroj ÚZIS, www.uzis.cz Yaws (framboesie) 26 yaws www.med.sc.edu Příběh třetí •Pan Krysařík byl pracovníkem firmy KVAK (Kocourkovské vodovody a kanalizace, a. s.) •Jeho denním chlebem byla údržba kanálů. Nebylo kanálu, který by neznal. Znal i zvyky potkanů, měl je docela rád a rozuměl si s nimi. •Přesto jednou došlo mezi ním a vůdcem tlupy potkanů k jakémusi nedorozumění a pan Krysařík byl kousnut do lýtka •Netrvalo dlouho, a pan Krysařík ležel se žloutenkou a krvácivými stavy v nemocnici… 40 lepto-kidney Ledvina postižená příslušnou chorobou www.med.sc.edu 43 paciente_icterico Tohle sice není pan Krysařík, ale jeden jeho venezuelský kolega s podobným osudem http://www.ceniap.gov.ve Viníkem je… nLeptospira interrogans ser. Icterohemorrhagiae nDříve se jednotlivé serovary leptospir považovaly za samostatné druhy, nyní se všechny patogenní považují za součást druhu Leptospira interrogans (druhý druh Leptospira biflexa je nepatogenní) nPříznaky mohou být různé, od „chřipkotyfových“ příznaků serovaru Grippotyphosa (blaťácká horečka) až po žloutenku a krvácivé stavy (Weilova choroba, jako u pana Krysaříka) serovaru Ictero-hemorragiae. (Tyhle dva serovary se dají celkem logicky zapamatovat, tak když ne jiné, tak si hleďte zapamatovat aspoň je J) [USEMAP] Zdroj data SZU, www.szu.cz Mikrobiologická charakteristika a diagnostika spirochet Spirochety •Borrelie (ale také treponemata a leptospiry) jsou spirochety, tedy spirální bakterie. •Jejich buněčná stěna je blízká gramnegativní, ale podle Grama se nebarví už proto, že jsou hrozně tenoučké. Mikroskopovat je lze pouze pomocí zástinu, fázového kontrastu, fluorescence anebo imunofluorescence (což není totéž!) •Spirochéty se obtížně kultivují –(borrelie a leptospiry lze kultivovat ve speciálních médiích) –T. pallidum nelze v podmínkách in vitro kultivovat 14 hechemy2 www.wadsworth.org Treponema pallidum 12 Ro0304F8Treponema http://www.revoptom.com Treponemata: jak pátrat přímo •Přímý průkaz se dělá zřídka už proto, že málokdy je co odebrat. Jen pokud má pacient(ka) zrovna tvrdý vřed, lze provést seškrab z něj. •Mikroskopie: Používá se nativní preparát – zástin. Zvláštností je, že ač jde o nativní preparát, používá se imerze (treponemata jsou velmi subtilní). Mimo to lze provést fluorescenční barvení •Kultivace ani biochemická identifikace se nepoužívají •Průkaz antigenu lze provést přímou IMF •Pokus na zvířeti: Existuje tzv. RIT – Rabbit infectivity test (test infekčnosti na králíkovi) •PCR diagnostika se stává čím dál důležitější. Zde je výjimka – kromě seškrabu z vředu lze posílat i plnou krev, i když výtěžnost vyšetření je menší. 10 treponema0 www.primer.ru Přímý průkaz syfilis – přehled •RIT – Rabbit infectivity test. Z etických důvodů i z důvodu pracnosti se použití RIT minimalizuje. •Zástin – hledají se zářící treponemata na tmavém pozadí •Přímá IMF – další, avšak pracná přímá metoda •PCR – i z krve New Zealand Rabbit užívaný k RIT newzealand7 www.rockinjawrabbits.com Treponema Zástinová mikroskopie Mikrobiologický ústav Pouze paprsky lomící se na preparátu dopadají do oka pozorovatele. A proto oko pozorovatele vidí temné pole* se zářícím(-i) objektem(-y) *anglicky dark field, z toho anglický název zástinové mikroskopie „dark field microscopy“ C:\Documents and Settings\Obdržálek Vlastimil\Dokumenty\Obrázky\zástin.bmp http://www.jic.ac.uk/microscopy/more/T5_2.htm Poznámky k mikroskopii •Setkáváme se s různými typy mikroskopie: •Nativní preparáty – používá se krycí sklíčko, nefixuje se, nepoužívá se většinou imerzní systém •Barvené preparáty – fixuje se, po obarvení se zpravidla prohlíží imerzí •Zástinová mikroskopie – jde o zvláštní případ nativního preparátu; většinou se však používá imerzní systém •Fluorescenční mikroskopie; pokud je fluorescenčním barvivem značená protilátka či antigen, nejde o fluorescenci jako takovou, ale o imunofluorescenci; ta už je kombinací mikroskopie a serologie •Více najdete v bonusovém materiálu [USEMAP] FTA_ABS Imunofluorescence Mikrobiologický ústav Treponemata: jak pátrat nepřímo •Používají se netreponemové testy, kde antigenem je zpravidla kardiolipin z hovězích srdcí, a treponemové testy, kde antigen je získán opravdu z Treponema pallidum •Diagnostika se skládá ze screeningu a konfirmace. Konfirmuje se vše, co ve screeningu vyšlo pozitivní či aspoň hraniční, a dokonce i to, co bylo negativní, je-li důvod. •Screeningově se zpravidla použije jeden netreponemový a jeden treponemový test •Konfirmace se provádí pomocí velmi spolehlivých treponemových testů Přehled nejdůležitějších nepřímých testů na lues Historický BWR – Bordet Wassermann Netr. Screeningové RRR – Rapid Reagin Test či RPR nebo VDRL test TPHA/TPPA* Treponemové Konfirmační ELISA FTA-ABS (nepř. imunofluor.) Western Blotting Historický, popř. superkonfirmace TPIT (Treponema Pallidum Imobilizační Test) = Nelson *TPHA – Tr. pasivní hemaglutinační test TPPA – dtto, místo krvinek polycelulóza RRR a TPHA •U RRR je pozitivní důlek se zákalem (vypadá podobně jako pozitivní kontrola). Panelem je třeba příliš netřepat a nenaklánět. •TPHA: Jde o aglutinaci na nosičích – červených krvinkách. Bramboře podobný útvar je pozitivní, tečka negativní TPHA – připomenutí Aglutinace na nosičích nPozitivní – vzniká aglutinát, při pohledu shora chuchvalec nepravidelného tvaru nNegativní – krvinky (u TPPA polycelulózové částice) klesají na dno a vytvářejí denzní pravidelnou kulatou tečku při pohledu shora TPHA detail Připomenutí TPHA II (Mikrobiologický ústav) +++ ++ + +/- - - - - Pozitivní kontrola (různá míra pozitivity) Pacienti (1, 2, 3) Negativní kontrola Technické důlky Kontrola Vlastní reakce Všimněte si, že máme 1) pozitivní kontroly, 2) negativní kontroly 3) negativní kontroly k jednotlivým důlkům TPHA – hodnocení: TPHA_hodnoceni RRR – hodnocení: zákal = pozitivní, není zákal = negativní Mikrobiologický ústav Indikace ke konfirmaci •Screeningové reakce se dělají při každém testování na syfilis (včetně např. těhotných, u kterých vůbec nikdo nepředpokládá, že by měly být pozitivní). Screeningové reakce se zpravidla provádějí jen kvalitativně či semikvantitativně (i když kvantitativní provedení by nebyl problém) •Indikací ke konfirmaci je: –jakýkoli pozitivní či alespoň hraniční výsledek reakce RRR a/nebo TPHA, NEBO –přítomnost suspektních lézí na těle, nebo anamnéza rizikového sexuálního styku – zde i v případě negativity obou reakcí ELISA, Western blot a PCR v diagnostice spirochet •Jak ELISA, tak i Western blotting a PCR jsou u spirochet používány podobně jako u jiných mikrobů – viz témata J08 a J09 v jarním semestru. •Pozitivní jsou pacienti s hodnotami absorbance vyššími než daná hodnota (CAL – kalibrační důlek, cut off a podobně) •Průkaz IgG a IgM je zásadní, pouhá pozitivita IgG znamená jen důkaz prodělané infekce. •PCR se používá v diagnostice syfilis i Lymeské nemoci. Obvykle je pozitivní dříve, než průkazy protilátek 53 kansen_02 Borrelie – průběh pátrání •Především sérologie, popř. PCR. •Sérologií se stanovují IgM (svědčí pro časnou infekci) a IgG protilátky metodou ELISA, pozitivní nález se ověřuje Western blotem. •Western blot je specifičtější metodou. •Při podezření na neuroborreliózu stanovujeme syntézu intrathekálních protilátek •Přímý průkaz - PCR vyšetřovaným • materiálem je zejména likvor idsc.nih.go.jp Borrelie – průběh pátrání, Western blot •V současné době automatizované systémy –hodnocení výsledků prostřednictvím skeneru a vhodného softwaru obrazek Šablona pro odečítání výsledků Western blotu Mikrobiologický ústav Leptospiry – průběh pátrání •V prvních 10 dnech infekce je možný přímý průkaz z krve, moči nebo likvoru •Později už jen z moči (až 3 měsíce) –Mikroskopie v zástinu (viz jarní semestr) málo citlivá •Kultivace ve speciálním médiu (Korthoffovo), výsledek je nejistý •Průkaz antigenu v moči s použitím monoklonálních protilátek (dot ELISA) •Metoda PCR průkaz leptospirové DNA v krvi, moči nebo likvoru 41 leptospira Leptospira interrogans www.ucmp.berkeley.edu 39 leptospira Leptospira v elektronovém mikroskopu www.med.sc.edu Diagnostika leptospir •Mikroskopický průkaz leptospir leptospiry Mikrobiologický ústav Leptospiry – průběh pátrání •Nepřímý průkaz –základ laboratorní diagnostiky –týden od začátku infekce lze prokázat protilátky –mikroskopický aglutinační test (MAT, MAL) •antigen živé kmeny nejčastějších sérotypů leptospir •výsledek se hodnotí v zástinu •protilátky přítomny – shlukování až lýza leptospir •cca. po 14 dnech se odebírá druhý vzorek séra •signifikantní je čtyřnásobný vzestup titru protilátek •MAT lze doplnit průkazem IgM ELISou •Komerčně dostupné jsou i další testy např. aglutinační Další diagnostické možnosti u leptospir (latexová aglutinace) 47 leptospirosis4 46 leptospirosis1 49 leptospirosis3 52 leptospirosis2 4× www.thailabonline.com Konec Leptos-Rasch [USEMAP] www.asci.org/artikel754.html Jody Rasch: Leptospira 60" x 70" – akryl na plátně BONUS: Rozšířené povídání o mikroskopii bakterií •Bakterie jsou dobře viditelné v elektronovém mikroskopu, v praxi se nevyužívá •V optickém mikroskopu jsou viditelné mizerně. Lépe je vidíme, pokud se pohybují •Nemůžeme však spoléhat na pohyblivost bakterií. Zviditelníme je proto jinak: fixujeme je a obarvíme některou z barvících metod •Světlolomné bakterie, zejména spirochety, s výhodou pozorujeme pomocí zástinové mikroskopie Příprava preparátu •Pro zdárné mikroskopování je nutno připravit kvalitní preparát. •Preparát je nutno připravit tak, aby byly bakterie i ostatní objekty dobře viditelné. Nátěr nesmí být příliš řídký, příliš hustý, při fixaci se nesmí spálit (ale ani nedostatečně fixovat) aj. U nativního preparátu včetně zástinové mikroskopie je třeba zachovat mikroorganismy životaschopné. •Špatně připravený nátěr obsahuje různé artefakty (krystaly barviva, nečistoty…) – ty se mohou vyskytnout ovšem i v nátěru připraveném správně Části mikroskopu – dopadající světlo •Světlo prochází ze zdroje světla přes kolektor a kondenzor. Kvalitu a množství paprsků ovlivňuje –intenzita napětí zdroje světla –irisová clona kolektoru (v dolní části mikroskopu) –nastavení výšky kondenzoru –nastavení clony kondenzoru (apertura) •Výška kondenzoru se obvykle nastaví při zaclonění. V jednom okamžiku okraj clony přestane být modrý a začne být červený – to je ten správný moment. Pak se clona zase rozevře. •Je také třeba dbát na správné centrování obrazu. Při centrování se používají dva drobné šroubky, které jsou z boku na kondenzoru ve vzájemném úhlu 90° Kondenzor u normální a zástinové mikroskopie •U normálního mikroskopu je cílem kondenzoru pouze soustředit paprsky tak, aby ideálním způsobem a v ideálním množství dopadaly na preparát •U zástinové mikroskopie je kondenzor uzpůsoben speciálně tak, aby paprsky dopadaly zešikma. Paprsky, které by byly rovnoběžné s optickou osou, jsou přitom zacloněny clonou. Zvětšovací optika •V mikrobiologii používáme zpravidla binokulární mikroskop s vyjímatelnými okuláry zvětšujícími 10× •Objektivy se používají 4×, 10×, 20×, 40×, 60× a imerzní objektiv zvětšující 100×. „Imerzní“ znamená, že mezi preparát a objektiv se kápne imerzní olej, jehož index lomu je bližší indexu lomu skla, než v případě vzduchu •Každý objektiv je u novějších mikroskopů opatřen nejen číslem zvětšení, ale také číslem, které informuje, na jakou hodnotu má být při jeho použijí upravena clona kondenzoru Zaostřování a vlastní mikroskopie •Aniž bychom se dívali do okuláru, přiblížíme makrošroubem preparát k objektivu na co nejtěsnější vzdálenost •Nyní, již pod kontrolou zraku preparát opatrně oddalujeme, nejdříve makrošroubem, pak i mikrošroubem, až se dostaneme na příslušnou hladinu ostrosti •V některých případech (hlavně u nativních preparátů) není jedna hladina ostrosti, ale je nutno stále přeostřovat na „dno“ a „hladinu“ prostoru vyplněného tekutinou. To je obtížnější, než mikroskopovat jednu rovinu (u fixovaných a barvených preparátů) Speciální mikroskopické techniky •Mikroskopie v zástinu – používá se u světlolomných objektů (např. spirochet). Na objekt dopadají paprsky zešikma a do oka dopadnou POUZE ty, které se na něm zlomí –Anglicky se jí říká „darkfield microscopy“ – mikroskopie v temném poli. Pozadí je tmavé, bakterie světlá •Mikroskopie ve fázovém kontrastu využívá fázový posun paprsku •Fluorescenční mikroskopie jako taková by se neměla zaměňovat s imunofluorescencí (u klasické fluorescenční mikroskopie nejde vůbec o reakci antigenu s protilátkou) [USEMAP] Čištění mikroskopu •Po každém použití imerzního oleje je nutno očistit objektiv gázou s alkoholéterem (méně vhodný, leč použitelný, je benzín) •Občas je nutno očistit i neimerzní objektivy, zejména pokud jsou potřísněny např. olejem •Při potřísnění je také nutno otřít mikroskopický stolek, zde stačí čtvereček buničité vaty s benzínem. Nečistota často ulpívá pod zařízením pro uchycení sklíčka, proto je někdy nutno tuto část odmontovat a vyčistit.