Cornea Eva Vlková 2 Anatomy of cornea •Transparent optical part of the eyeball - impermeable barrier •Refractive medium (43 D) •Diameter 11.5 mm x 12.6 mm •Central thickness of 560 micron peripheral thickness of 60 - 1000μm endothelial cell density (2600 / mm²) water content 76-80% Anatomy of cornea •Epithelium – squamous, nonkeratinized (4-6 layers), ability of regeneration (A) •Bowman's membrane - (8-12μm) - acellular, separates the epithelium and stroma, without regeneration (B) •Stroma - (90% of thickness) 300-500 lamellae of collagen fibrils in the extracellular matrix (keratinocytes) (E) •Descemet membrane - product of endotelial cells •Endothelium - one layer of hexagonal cells (5000-2000 cells / mm²), decreases with age (F) 1 Anatomy of cornea • •Innervation – n. nasociliaris (nn. ciliares longi) V. cranial nerve •Immunology - privileged status is due to avascularity, the lack of lymphatic drainage, a small proportion of antigen presenting cells and the secretion of imunosupresive cytokines (apoptosis of lymphocytes) • •The phenomenon ACAID (anterior chamber associated immune deviation) • Function of cornea •Most refractive tissue (43D) •Transparency is defined by the arrangement of fibrils •Endothelial pump (ability of endothelium actively suck water- Na / K ATP pump) •Decrease in endothelial cells below 500 / mm² leads to irreversible changes Basic examination methods 1. 1.Anamnesis 2.Slit lamp biomicroscopy 3.Visual acuity 4.Laboratory test ( microbiology, cytology, serology, PCR) 5. Special examination methods •BUT •Schirmer test • • •Staining –Fluorescein –Bengal rose • 72FF1 72FF2 Special examination methods 1.Pachymetry ( ultrasound, optic) 2. 2. 2.Esteziometry ( cotton buds, estesiometr) 3. Hradec Králové 2005 Photodocumentation Specular microscopy •Dytrophia corneae endotheliasis Fuchs S00003BA obr Confocal microscopy •in vivo „histology“ examnation • •Non invasive,non contact • • • 1 Corneal topography Physiological astigmatism Corneal topography – keratoconus (flat curvature = blue, steep = red) S0000264 obr Hradec Králové 2005 Ektázie rohovky •keratokonus - oboustranné progredující konické vyklenutí s asymetrickou manifestací (autosomálně dominantní s neúplnou penetrací). Léčba: tvrdé kontaktní čočky, CLX, intrastromální prstence, lamelární a perforující keratoplastika. Typické známky pro keratokonus. Chirugická léčba je u nerizikových transplantací relativně příznivá •keratoglobus – oboustranné globulární vyklenutí, nejtenší rohovka je v bazi rohovky u limbu. Ve srovnání s keratokonem je prognóza léčby u chirurgické léčba progredujících forem méně příznivá •marginální pelucidní degenerace – protenčení rohovky v dolní periferii, k perforaci nedochází. Nejsou známky charakteristické pro keratokonus, pokles visu působí astigmatismus proti pravidlu. Léčba je obtížná (lamelární, perforující keratoplastika) Hradec Králové 2005 Keratoconus acutus et subacutus S0000266 obr S00003D9 Hradec Králové 2005 Dystrofie rohovky •přední dystrofie rohovky •stromální dystrofie •zadní dystrofie • S0000266 Hradec Králové 2005 Přední dystrofie rohovky zahrnují poruchy epitelu, bazální a Bowmanovy membrány •Coganova dystrofie • •Messmanova dystrofie • •Reisova - Bücklersova Hradec Králové 2005 Coganova mikrocystová dystrofie Hradec Králové 2005 Dystrofie stromatu rohovky •granulární (Groenouwův syndrom I) •makulární dystrofie (Groenouwův syndrom II) •mřížková dystrofie •centrální krystalová dystrofie (Schnyderův syndrom) •vzácné stromální dystrofie • Hradec Králové 2005 Krystalová dystrofie Hradec Králové 2005 Granulární dystrofie Hradec Králové 2005 Mřížková dystrofie Hradec Králové 2005 Endoteliální dystrofie Fuchsova Hradec Králové 2005 Záněty rohovky •povrchové - ztráta transparence epitelu, nerovný povrch, zpočátku neproniká přes Descemetovu membránu •hluboké – povrch hladký, lesklý, epitel není porušen, léze je intrastromální a často provázena keratouveitidou s hypopyem •oba typy mohou při progresi později přejít ve vřed a perforaci rohovky Hradec Králové 2005 Rizikové faktory zánětů rohovky obecně •Trauma •Kontaktní čočky •Dysfunkce slzného filmu –suché oko, obstrukce slzných cest •Víčkové dysfunkce –blefaritida, en-ektropium, trichiáza, lagoftalmus, cikatrikózní pemfigoid •Rohovková inervace –neuroparalytická keratopatie 124FF7 Hradec Králové 2005 Rizikové faktory lokálně rohovkové •Rohovková onemocnění –Epiteliální choroby –Bulózní keratopatie (endoteliální choroby) –Rohovková abraze –Keratomalácie –Poleptání –Herpes simplex, Herpes zoster –Expoziční keratopatie –Rohovková chirurgie – – 78FF9A Hradec Králové 2005 Typy infekcí •bakteriální •virové •chlamydiové •plísňové •protozoární 139FF4B 139FF5A Hradec Králové 2005 81FF11 81FF12 Staphylococcus aureus Hradec Králové 2005 Klinické příznaky bakteriální keratitidy •Neexistují patognomické symptomy bakteriální keratitidy •Klinické známky jsou ovlivněny –Stávajícím stavem rohovky –Předchozí léčbou –Virulencí mikroorganismů –Trváním infekce –Odpovědí organismu Hradec Králové 2005 Klinické příznaky bakteriální keratitidy •Nespecifické symptomy –Pokles vidění –Fotofobie –Bolest –Zarudnutí –Edém víček, spojivky –Mukopurulentní sekrece s adhezí v defektu rohovky –Porušený epitel, infiltrace stromatu –Zánětivý exudát v přední komoře –Miosa, synechie, rubeosa duhovky –Neovaskularizace rohovky 139FF2A Hradec Králové 2005 Bakteriální keratitidy klinické formy bakteriálních keratitid •Epiteliální keratitida •Subepiteliální keratitida •Fascikulární keratitida •Intersticiální keratitida •Endoteliitida •Marginální keratitida •Centrální rohovkové vředy • 83FF10A 83FF24A 84FF11 Hradec Králové 2005 Etiologie a klinický obraz G + bakteriálních keratitid •G + koky –Stafylokokové infekce postupují zvolna •Staphylococcus aureus •Staphylococcus kaguláza neg. –Streptokokové infekce - postupují rychleji •Streptococcus pneumoniae •Lokalizované oválné bílošedé ulcerace •Ostré okraje •Chybí výrazný epiteliální edém a stromální infiltrace •Vzácně postihují celou rohovku • obr Hradec Králové 2005 Staphylococcus obr obr Autoinunitní stafylokoová keratitida obr Hradec Králové 2005 Etiologie bakteriálních keratitid •G - tyčky –Pseudomonas Aeruginosa - trauma –Proteus – bez anamnézy traumatu –Klebsiella – na chronických epiteliálních defektech –Serratia marcescens – kontaktní čočky –Moraxella lacunata – alkoholici, diabetici, dementní pacienti – • Hradec Králové 2005 Klinické příznaky bakterální keratitidy G - tyčky •Progresivní infekce neohraničená s difusně zašedlým epitelem v okolí •Výrazná mukopurulentní sekrece •Centrální či paracentrální •Hypopyon •Perforace •Progrese s i bez therapie 81FF6 Hradec Králové 2005 Pseudomonas Aeruginosa obr obr obr obr Hradec Králové 2005 Virové keratitidy Etiologie herpetických keratitid •Adenoviridae –adenovirus (keratokonjunktivitida) •Herpesviridae •Herpes simplex virus (keratitida) –Varicella zoster virus (keratitida) –Epstein Barrové virus (keratitida) •Poxviridae –Molluscum contagiosum (keratitida) • • 136FF10 Hradec Králové 2005 Klinické formy virových keratitid •Epiteliální keratitida •Subepiteliální keratitida •Fascikulární keratitida •Marginální keratitida •Intersticiální keratitida •Endotelitida •Centrální rohovkové vředy • 83FF12 Hradec Králové 2005 Klasifikace herpetických keratitid dle Hogana •Superficiální –Dendritická bez stromálního postižení –Dendritická se stromálním postižením •Stromální –Disciformní keratitida bez ulcerace –Metaherpetická keratitida s ulcerací •Forma perforující •Forma neperforující •Endotelitida •Keratouveitida •Keratouveitida a trabekulitida Hradec Králové 2005 Herpetická keratitida – průběh •Příznaky –Povrchová keratitida (dendritica, punctata, geographica) –Nástup hluboké vaskularisace k defektu –Časná granulomatózní přední uveitida s trabeculitidou –Vznik sekundárního glaukomu •Diagnostika –Anamnéza, klinický obraz, DNA diagnostika, serologie •Léčba –Antivirotika lokálně, systémově –Mydriatika –Kontroly nitroočního tlaku - antiglaukomatika •Hospitalizace • Hradec Králové 2005 Dendritická keratitida •Primární herpetická infekce •Keratokonjunktivitida •Hypestezie rohovky •75% kultivační průkaz viru •100% PCR průkaz viru •Léčba: –Mydriatika, antivirotika, lubrikancia –CAVE steroidy Nový obrázek Hradec Králové 2005 Geografická epiteliální keratitida •Nepravidelný oválný defekt s opakujícími se erozemi •Obtížná izolace viru •Léčba: –Mydriatika, virostatika, lubrikancia –CAVE steroidy – obr Hradec Králové 2005 Disciformní herpetická keratitida •Výskyt v časovém odstupu od epiteliální léze rohovky •Není průkaz živých virových částic ve stromatu (nejčastěji VZV etiologie) •Imunologické faktory •Léčba: –Mydriatika, kortikosteroidy •Dif. Dg.: Infekční a neinfekční stromální keratitidy Hradec Králové 2005 Keratouveitida •Granulomatózní uveitida •Trabekulitida •Sekundární glaukom •Anestezie rohovky •Léčba –Cycloplegika krátkodobá!!! –Acyclovir lokálně i systémově –Kortikosteroidy lokálně při intaktním epitelu –Kortikosteroidy parabulbárně při narušeném epitelu –Při sekundárním glaukomu betablokátory Hradec Králové 2005 Dávkování •Lokální léčba: –Acyclovir 3% Zovirax ung.ophth. –5x denně á 4 hodiny –7-10 dnů maximálně •Systémová léčba –HSV Acyclovir i.v.10mg/kg á 8hod 5 dnů dále forma tabletová 400 mg 5x denně 10 dnů – měsíc s postupným snižováním –VZV Acyclovir i.v. 30mg/kg á 8hod 10 dnů dále forma tabletová 800 mg 5x denně 10 dnů s postupným snižováním Hradec Králové 2005 Povrchové keratitidy virové etiologie obr obr obr obr Hradec Králové 2005 •Původce Clamydia trachomatis •Postižení rohovky pozdní (5. stadium) • v podobě rohovkového pannu a opacit 51FF3 Chlamydiové záněty Hradec Králové 2005 Plísňové záněty •Klinický obraz: –Šedobílé infiltráty neostře ohraničené –Satelitní ložiska –Wessleyho prstenec –Hyphy ve stromatu rohovky i v přední komoře –Klidný bulbus – •Diagnostika –Cytologické vyšetření, kultivace – skarifikace rohovky, odběr kličkou (Sabourodova půda) –DNA diagnostika –Biopsie, histologické vyšetření • obr Hradec Králové 2005 86FF2 86FF5 86FF6 Mykotická keratitida ( Candida ) Hradec Králové 2005 Mykotická keratitida - léčba •lokální • - výplachy Betadine 1:16 3-5x denně –Amfotericin B 0,1% každé 2 hodiny –Natamycin 5% - Natacin každou 1hodinu 2-3 dny dále 5x denně (7 – 10 dnů) •systémová –Itraconazol (Sporanox) 600-200 mg denně 4 týdny i déle dle klinického stavu –Fluconazol (Diflucan) 200-400 mg denně 4-8 týdnů dle klinického stavu • LIND Hradec Králové 2005 Protozoální keratitidy Akantamébová keratitida •Mikrotrauma u nositelů kontaktních čoček •Klinický obraz –Keratitis punctata –Keratitis epitelialis –Keratitis disciformis –Wessleyho imunologický prstenec –Limbitis 87FF3 87FF4 Hradec Králové 2005 Akantamébová keratitida •Diagnostika –Anamnéza nošení kontaktních čoček, klinický obraz, DNA diagnostika, kultivace (z roztoku k.č.) •Léčba – několik měsíců lokální i systémová –Lokální: •Chlorhexidin 0,02 % + Propamidine 0,1% (Brolene)gtt, ung + Neomycin + Polymyxin B (Statrol gtt).Tři dny á 30 minut, týden á 1-2 hod., týden á 3 hod., až udržovací 2xd •Betadine 0,5-2,5% 5 x denně –Systémová •Fluconazol, Itraconazol 200-400 mg denně – – Hradec Králové 2005 Centrální rohovkové vředy – diferenciální diagnostika – •Rohovkové dystrofie •Porucha endotelu (infantilní glaukom, congenitální rubeolla, post chirurgické trauma) •Rohovkové degenerace (keratoconus acutus) Hradec Králové 2005 Centrální rohovkové vředy - diferenciálni diagnostika •Virové (anestezie rohovky, rekurentní infekce) –Herpes simplex keratitis –VZV keratitis •Bakteriální (bolest, purulentní sekrece) –Pneumococcus –Moraxella –Pseudomonas •Plísňové (satelitní infiltráty, léze elevované, endoteliální plaky, imunologický ring) –Candida –Aspergillus •Protozoální infekce (k.č., bolest) – Acanthamoeba – obr obr obr Hradec Králové 2005 137FF1A 137FF1B Ulcus corneae Hradec Králové 2005 Intersticiální keratitida •Etiologie: –Mykobakteria (TBC), Spirochety (Lues,Boreliósa), Brucelly (Brucelóza) •Klinický obraz –Hluboká stromální keratitida •Imunologicky podmíněná •Přímá infekce –Neostře ohraničené zkalení centrální, periferní i mnohočené, s často s intaktním epitelem –Často spojená s přední uveitidou •Průkaz systémového onemocnění • obr obr obr Hradec Králové 2005 Léčba •Výplachy Betadine ředění 1:16 •Aminoglykosidy – Tobramycin, Gentamycin –G tyče (Pseudomonas, Enterobacter, Klebsiella) • •Fluorochinolony – Ofloxacin, lomefloxacin, ciprofloxacin –G+ koky (výjma Streptococcus), G- tyče, anaeroby •Chloramfenicol – bakteriostatické antibiotikum –G- především Haemophylus •Cefalosporiny – Cefazolin,Ceftriaxon, Ceftazidin –G+koky (streptokoky, pneumokoky, stafylokoky) • •ATB – Lokálně –Frekvence kapání a 1 hod prvních několik dní –Dále dle klinického stavu •ATB – subconjunktivnáleně –Prvních několik dní do ústupu progrese •ATB systémově •Především u G – –Při reakci v přední komoře •Mydriatika (zklidnění uveitidy, bolesti) •CAVE Kortikosteroidy v iniciální fázi zánětu –Indikace cca 2 týdny po zahájení léčby ATB •Antiglaukomatika • Hradec Králové 2005 Zásady léčby infekčních keratitid •Konzervativní –Lokální a systémová •Chirurgická následná –Po zhojení akutní infekce na klidném oku řešení netransparentní rohovky •PTK •Lamelární keratoplastika •Perforující keratoplastika •Implantace limbálních buněk •Chirurgická akutní –Defekt bez tendence k hojení, progrese lýzy rohovky, hrozící perforace, iminentní perforace, totální perforace • Hradec Králové 2005 Neinfekční záněty rohovky •intersticiální keratitida – na imunitním podkladě jako reakce na neživý mikrob - antigen v rohovce (syfilitida, TBC, herpes, monokukleóza, fymfogranulom, borelióza, zarděnky, lepra, příušnice aj.) •Moorenův vřed - přecitlivělost III. Typu, paraziti •expoziční keratitida – paréza n. facialis •periferní ulcerózní keratitida (PUK) – infekční postižení při systémové onemocnění (revmatoidní artritis, lupus, sklerodermie, polyarteritis, sarkoidóza, kolitida aj. •neurotrofická keratitida - porušení inervace rohovky z n. trigeminus (trauma, tumory, RS, cerebrovaskulární léze) •metaherpetická keratitida – porucha troficity při neaktivním infekčním agens •vždy obraz stromální infiltrace s jizvením a neovaskularizací Hradec Králové 2005 Intersticiální keratitida obr obr Hradec Králové 2005 Neurotrofická keratitida - Descemetokéla obr Hradec Králové 2005 Neurotrofická keratitida obr Hradec Králové 2005 Metaherpetická keratitida •Ztráta neurotrofiky •Nehojící se defekt s rolujícími se okraji •Léčba •Poškození bazální membrány a stromatu –Lubrikancia, bandáž kontaktní čočkou –Přešití amniovou membránou –Při progresi lamelární či perforující keratoplastika • 81FF6 obr Chirurgická léčba rohovky •přešití amniovou membránou •transplantace limbálních buněk (auto, alotrnsplantace) •přešití spojivkou –parciální, sektorovité –totální •tkáňová lepidla •lamelární transplantace (povrchová, hluboká) •perforující keratoplastika •keratoprotéza •umělá rohovka •Fototerapeutická keratektomie (PTK) 145FF8A 145FF8B Hradec Králové 2005 137FF10A 137FF10B Použití amniové membrány 145FF7A 145FF7B Přešití spojivkou 137FF4A 137FF4C 137FF5c 137FF4D PK lepidlo Hradec Králové 2005 139FF4B 139FF4C 139FF4D Perforující keratoplastika Virová keratitida Hradec Králové 2005 139FF5A 139FF5B 139FF5C Plísňová keratitida Hradec Králové 2005 86FF9A 86FF9B obr Hradec Králové 2005 139FF1A 139FF1B Bakteriální sklerokeratitida Anamnéza • •Operace , úrazy – Parézy V. a VII. hlavového nervu •Léčba –Systémová (imunosuprese, kortikosteroidy, amiodarone) –Lokální (kortikosteroidy, antiglaukomatika, antibiotika, antivirotika) •Dialyzovaný pacient •Psychiatrický pacient •Septický pacient 74FF10 Hradec Králové 2005 Refrakční zákroky na rohovce •keratotomie - radiální, hexagonální, arkuátní •intrastromální kroužky - myopie, astigmatismus •epikeratoplastika - zmrazená opracovaná lamela •intrakorneální čočky •rohovkové refrakční zákroky (fotorefraktivní keratektomie PRK, fotorefraktivní keratektomie LASEK, Epi-LASIK, laser in situ keratomileusis LASIK). Fotoablace argon-fluoridovým laserem 193 nanometrů, případně femtosekundovým intrastromálním laserem • • 3 Hradec Králové 2005 Tree Děkuji za pozornost