•ZDRAVOTNÍ POTŘEBA •ZDRAVOTNICKÉ SLUŽBY •EKONOMIE ZDRAVOTNICTVÍ –TRH A TRŽNÍ SELHÁNÍ –FINANCOVÁNÍ ZDRAVOTNICTVÍ –VYHODNOCOVÁNÍ ZDR. SYSTÉMU Potřeba, požadavky a spotřeba služeb •Zdravotní potřeba •Pociťovaná •Profesionálně definovaná •Normativní (objektivizovaná) ZDRAVOTNÍ POTŘEBA A.Potřebné služby (normativní potřeba), B.Požadované služby (poptávka), C.Poskytované služby (realizované) potřebné služby A 6 3 1 4 2 B 5 7 C 8 požadované služby poskytované služby OBSAH PÉČE O ZDRAVÍ A ZDRAVOTNICTVÍ • •Laická péče • •Odborná zdravotnická péče LAICKÁ PÉČE (lay care) •Řešení zdravotních problémů jednotlivci, v rámci rodiny, známých či svépomocných organizací. • •Dělení: –Sebepéče (aplikace léků, péče o nemocného) –Vzájemná pomoc (stejná nemoc) –Péče dobrovolníků (zájmové a charitativní organizace) –Svépomocné skupiny (pacienti se stejnou nemocí či postižením, kluby zdravé výživy, rodiče odmítající povinné očkování aj.), působí v nich lékaři či jiní zdr. pracovníci – •60 - 90% objemu zdravotní péče •ODBORNÁ ZDRAVOTNICKÁ PÉČE • •individuální (medical care) •kolektivní (public health care) – – INDIVIDUÁLNÍ PÉČE •Léčebně – preventivní péče, poskytovaná ve ZZ •Dělení podle stádia nemoci: •Sanogenní činnost •Protektivní činnost •Vyhledávácí činnost •Diagnostická a prognostická činnost •Léčení •Návratná péče •Udržovací péče •Terminální péče • POPULAČNÍ PÉČE •Hygienická služba (péče o prostředí a protiepidemická služba) • •Zdravotní výchova –Zdravotní výchova –Edukace pacienta –Vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví ZDRAVOTNÍ PÉČE PODLE ÚROVNĚ •Primární péče –Praktický lékař, stomatolog, gynekolog, domácí péče, lékárny •Sekundární péče –Ambulantní péče, zdravotní péče ve stacionářích a zdravotně - sociální péče ve ZZ •Terciární péče –Ústavní lůžková péče v nemocnicích, léčebnách a odborných ústavech Ekonomie zdravotnictví Ekonomie a zdravotnictví •Zdravotnictví – významný sektor NH –cca 250 000 pracovníků –necelých 8% HDP = 290 mld. Kč •(efekt vynakládaných peněz není lineární) –sektor, spojený s veřejnými penězi, ve kterém jdou proti sobě zájmy jednotlivých aktérů – to je ideální prostor pro korupci na různých úrovních (otázka plýtvání zdroji). • • Ekonomie •zkoumá hospodaření s materiálními zdroji, –vytváření a rozdělování bohatství, –výrobu a spotřebu zboží a služeb. •Základní pojmy: „nedostatek“ a „volba“. –V podmínkách omezených zdrojů je nutno provádět volbu (výběr) mezi konkurenčními požadavky souvisejícími se spotřebou zdrojů. –Kdyby všechny zdroje byly v potřebné míře k dispozici, ztratil by ekonomický přístup své opodstatnění. Ekonomie zdravotnictví •je jednou z aplikovaných ekonomických disciplín; • •zabývá se studiem možností optimální alokace omezených lidských, hmotných a peněžních zdrojů s cílem dosáhnout integrace medicínské, organizační a ekonomické racionality v oblasti poskytování zdravotnických služeb. • • Ekonomie zdravotnictví •… řeší problematiku alokace (rozhodování komu, kam, kolik bude přiděleno) nedostatkových zdrojů (lidé, materiál, peníze) ve zdravotnickém systému… • •… aby bylo dosaženo lepšího zdravotního stavu (u jedinců i populačních skupin) při minimálních nákladech… • •… jen velmi zřídka jsou rozhodnutí činěna pouze na základě ekonomických úvah, při rozhodování je třeba brát v úvahu další aspekty – medicínské, etické, organizační aj. • • Hlavní oblasti ekonomiky zdravotnictví •faktory nabídky a poptávky po zdravotních službách, •zdravotní potřeby, •financování zdravotní péče, •náklady zdravotní péče, •měření výsledků a výstupů zdravotní péče, •měření produktivity, účinnosti a ekonomické efektivity zdravotnických služeb, •vliv ekonomického prostředí na ekonomiku zdravotnických organizací, •analýza efektivnosti různých zdravotnických systémů, •ekonomické vyhodnocování medicínských intervencí. Ekonomie a etika v péči o zdraví • • • • • • • •Jádro zdravotnického systému (zdroje, aktivity, meziprodukty) je vystaveno působení dvou základních (jakoby protilehlých) společenských sil, kterými jsou: –ekonomie, technologie a věda o řízení (management) –etika, hodnotové postoje a ekvita (společenská spravedlnost) Ekonomická logika a lékařská etika •Konflikt mezi etikou a ekonomickým přístupem k hodnocení zdravotnických služeb. •Výsledek nepochopení toho, co je smyslem zavádění ekonomického pohledu na poskytování zdravotnických služeb. –Ekonomie pomáhá přijímat závěry, jak optimálně alokovat zdroje, a to tak, aby přinesly lidem co největší možný přínos. –Ekonomie a její metody by měly být jedním z nástrojů řízení zdravotnického systému. –Jejich vhodnost by měla být posuzována podle toho, zda a do jaké míry pomáhají naplnit zvolené cíle, hájit a rozvíjet hodnoty a zda respektují stanovené priority. • • Ekonomie a etika •Ekonomické hledisko je důležité a užitečné, ale jeho role v systému péče o zdraví a ve zdravotnictví je spíše pomocná. –V péči o zdraví není cílem dosahovat co nejlepších ekonomických výsledků jako takových, ale co nejlepších výsledků vzhledem k definovaným cílům a prioritám. – •Primárně bychom se měli ptát v jaké společnosti chceme žít, co proto dokážeme udělat, zda a do jaké míry se chceme starat o děti, nemocné a seniory? Specifika zdravotnických služeb •V demokratických společnostech s tržním hospodářstvím základní otázka zní: Jsou zdravotnické služby běžným zbožím? •Zdravotnické služby: • jsou specifickou komoditou, •nepodléhají čistě tržním zákonitostem nabídky a poptávky, •jejich funkce je ovlivněna mnoha etickými a jinými faktory. • Idea „dokonalého“ trhu •Vypracována klasickými liberálními ekonomy (Adam Smith) •Ideální model (myšlenková konstrukce) –V dnešních podmínkách je možné se k němu jen přibližovat, musí se překonávat určité překážky. –Tyto překážky je možné odstranit jen zásahem státu. –V oblasti výroby a ryze komerčních služeb jsou zásahy státu minimální. –V některých oblastech jsou překážky tak velké, že se hovoří o „tržním selhání“. •Dokonalý tržní systém přináší spotřebiteli žádoucí uspokojení (prospěch, užitek), při minimálních nákladech. –Podmínkou je, že financování všech činností probíhá cestou volné soutěže, jejímž jádrem je teorie nabídky a poptávky. – Teorie nabídky a poptávky – – – – – – •Poptávka –Roste s poklesem ceny –Každý bod na křivce představuje, jak mnoho péče jsou spotřebitelé ochotni zaplatit za danou cenu. •Nabídka –Čím vyšší je cena, tím více služeb se nabízí –Každý bod na křivce představuje množství péče, kterou jsou ochotni poskytovatelé prodat spotřebiteli za danou cenu. – – – – – – – – – – Teorie nabídky a poptávky – – – – – – – •Když se nabídka rovná poptávce, trh se nasytí, je dokonalý, vyrovnaný, bylo dosaženo meze alokační efektivity (bod A). Trh je maximálně efektivní, nedochází k žádnému plýtvání. •Při ceně C1 je nabídka větší než poptávka, snižování cen, rozdíl se snižuje až dojde k rovnováze. •Ceny také mohou klesat až do bodu C2, kde poptávka převyšuje nabídku. Spotřebitelé jsou ochotni zaplatit více, aby se domohli více služeb. Ceny rostou zase až do rovnovážného stavu. • – – – – – – – – – Teorie nabídky a poptávky – – – – – • •Ideální stav na trhu působením zákonitostí nabídky a poptávky není v oblasti péče o zdraví myslitelný: –Historický vývoj a socioekonomické a kulturní proměny společnosti vedly k významným zásahům státu v této oblasti, čímž došlo k deformaci trhu. –Důvody k regulaci: •Nedokonalá informovanost •Nejistota výsledku •Etické hodnoty • – • – – – – – – – – – Problémy aplikace tržního mechanismu v péči o zdraví •Nedostatek a asymetrie informací –Pacient není ve stejné pozici jako spotřebitel běžných komerčních služeb –Pacient neví: •Co mu chybí •Jaké zdravotní služby potřebuje •Kde, kdy a od koho je má požadovat •Jakou cenu by měl za služby zaplatit •Jaký přínos či prospěch může očekávat od poskytnuté péče –Navíc spotřebu nelze plánovat nebo odložit: •Nemoc je nepředvídatelný a nepravidelný jev •Potřeba zdravotnických služeb je často nezbytná a neodkladná • Problémy aplikace tržního mechanismu v péči o zdraví • •Omezená soutěž –Ani v ryze tržních společnostech mezi lékaři prakticky nedochází ke konkurenci prostřednictvím reklamy a cen •Lékař jako informovaný expert, jím navrhovaná léčba je odrazem objektivní potřeby pacienta, nikoli finančními potřebami lékaře. –Existence zdravotního pojištění omezuje cenovou konkurenci pouze na částku, kterou pacient hradí přímou platbou. –Nutnost spolupráce (konzultací) mezi lékaři –Přirozená spádovost nemocnic Problémy aplikace tržního mechanismu v péči o zdraví • •Morální hazard –Mravní poklesek, který zaviňuje plýtvání zdroji. –Pacienti •zdravotní pojištění zbavuje pacienty šetrnosti, řešením je jistá míra finanční spoluúčasti (růst poptávky) –Lékaři •Mají tendenci poskytovat více péče než je potřeba, když jsou finančně zainteresováni na objemu služeb nebo na počtu provedených výkonů (tzv. poptávka vyvolaná nabídkou). • – Problémy aplikace tržního mechanismu v péči o zdraví • •Externality –Činnosti, které pozitivně nebo negativně ovlivňují jiné subjekty, aniž za to musí platit nebo jsou za tyto činnosti odškodňovány. –Péče o zdraví má někdy charakter kolektivního statku (nelze z něj nikoho vyloučit) •Negativní externalita –Výrobní podniky znečišťující ovzduší •Pozitivní externalita –Prevence nemocí (užitek má celá společnost) –Očkování Problémy aplikace tržního mechanismu v péči o zdraví •Zajištění ekvity ve zdravotní péči –Potřebu péče často provází pokles výdělečných schopností. –Zajištění výběru vhodných služeb za přijatelné ceny. –Některé služby by bez pomoci veřejné správy nebyly dostupné v některých lokalitách. –Některé služby by bylo velice nákladné poskytovat v malém měřítku. Základní typy zdravotnických systémů Základní typy zdravotnických systémů •Různost zdravotnických systémů •Možnost klasifikace podle: –míry regulačních zásahů do struktury a funkce zdravotnictví ze strany státu; –míry sociální solidarity; –způsobu financování zdravotní péče. – •Základní typy zdravotnických systémů: –Komerční –Liberalistický –Pojišťovnický (pluralitní, smíšený) –Národní zdravotní služba –Státní –Totalitní Základní typy zdravotnických systémů •Ani jedna z vyspělých zemí dnes není čistým typem •Dochází ke konvergenci jednotlivých typů zdravotnických systémů: –Důvodem je prostý fakt, že řeší v zásadě stejný problém, a tím je potřeba zajistit zdravotní péči stále rostoucímu počtu potřebné populace v podmínkách omezených zdrojů. Komerční typ •Lékaři jsou samostatní podnikatelé, kteří přímo prodávají odborné služby pacientům (spotřebitelům). •Cenu péče určuje trh, na kterém soutěží privátní poskytovatelé a financující subjekty (privátní pojišťovny). •Zdravotní péči si mohou obstarat ti, kdo ji potřebují a současně na ni mají. •Zdravotní péče je záležitostí jedince, jeho rozhodnutí a svobodné volby. •Absence prvku sociální solidarity. • •Narůstající komplexita a návaznost služeb i potřeba týmové práce takový typ zdravotnictví prakticky znemožňuje. • Liberalistický typ •Zdravotní péče je pokládána jednak za zboží a jednak za veřejnou službu. •Převládají tržní vztahy přizpůsobené místním podmínkám a zvyklostem. •Péče je hrazena složitou směsicí veřejných plátců (federální, státní, místní rozpočty), soukromého pojištění a přímé platby. •Ze státního rozpočtu je garantováno poskytnutí vymezené péče pouze vybraným skupinám (lidé nad 65 let, zdravotně postižení, sociálně slabé rodiny s dětmi apod.). •Do vztahu pacient-lékař vstupuje stát, aby alespoň částečně vyrovnal příkré sociální nerovnosti (programy pro úhradu péče za nepojištěné pacienty). •USA Pojišťovnický typ •Zdravotní péče je hrazena z fondu povinného zdravotního pojištění, který je vytvářen z příspěvků zaměstnanců, zaměstnavatelů a státu. •Funguje na principu solidarity, platby do fondů podle příjmů, čerpání podle potřeb. Za určené skupiny osob hradí pojistné stát. •Různá míra finanční spoluúčasti pacientů (léky, pomůcky, regulační poplatky). •Jde o nestátní zdravotnictví se státními zárukami. Stát garantuje všeobecnou dostupnost a kvalitu (standard) péče. •Jde o souběžnou činnost veřejného a soukromého sektoru. •Základem jsou soukromé individuální praxe ambulantních lékařů, kteří uzavírají smlouvy se zdravotními pojišťovnami. • • • Národní zdravotní služba •Vyznačuje se silnou účastí státu, který vlastní většinu zdravotnických zařízení a menším podílem soukromého sektoru. •Většina specializovaných ambulantních zařízení, laboratoře a rtg pracoviště jsou součástí nemocnic. •Drtivá většina nemocnic je součástí Národní zdravotní služby, soukromá lůžka existují v omezené míře. •Lékaři a zdravotničtí pracovníci jsou státní zaměstnanci, případně soukromými subjekty působícími v soukromém sektoru. •Bezplatná zdravotní péče, stát sleduje a garantuje všeobecnou dostupnost zdravotní péče. •Princip sociální solidarity - zdravotnické služby jsou převážně hrazeny z daní. Míra finanční spoluúčasti je velmi nízká (léky, protetika, optika). Neexistuje veřejné zdravotní pojištění. Možnost soukromého pojištění a připojištění pro nadstandardní péči. • •Velká Británie, Norsko, Španělsko •Státní typ •Zdravotníci jsou státní zaměstnanci se stálým platem. •Veškeré náklady jsou hrazeny ze státních fondů. • •Totalitní typ •Celý systém podléhá vlivu jedné politické strany. •Ideologická kritéria mohou být důležitější než kritéria odborná. • FINANCOVÁNÍ ZDRAVOTNICTVÍ Subjekty zdravotnického systému v ČR FINANCE •Kolik •Kdy •Kam •Komu •Za co •Formy čerpání a uložení (úroky, daně) •Co to přineslo •Jak lépe ROZHODUJÍCÍ JSOU CÍLE, HODNOTY A PRIORITY •Ekonomie a její metody by měly být nástrojem řízení. •Jejich vhodnost by měla být posuzována podle toho, zda a do jaké míry pomáhají naplnit zvolené cíle, hájit a rozvíjet žádoucí hodnoty a zda respektují stanovené priority. DŮLEŽITÉ NÁSTROJE FORMOVÁNÍ ZDRAVOTNICKÉHO SYSTÉMU •Politika •Ekonomika •Právo a legislativa •Medicínské znalosti a kvalifikace i další odborné poznatky a zkušenosti •Výchova (tradice, hodnoty) • Zdroje finančních prostředků •Veřejné a státní, všechny úrovně veřejné správy, daně, pojištění (veřejnoprávní) •Soukromé – přímé, nepřímé, připojištění •Zaměstnavatelé •Lokální zdroje •Cizí pomoc (zahraniční) •Další – dary a loterie Hlavní zdroje financování zdravotnictví •Veřejné zdravotní pojištění –občané –stát –zaměstnavatelé – •Státní a místní rozpočty –státní (státní rozpočet) –krajské a obecní (krajský, obecní rozpočet) – •Soukromé platby –přímé platby za péči, léky, pomůcky … –regulační poplatky –soukromé zdravotní pojištění –další soukromé platby (dary, sbírky) • Hlavní zdroje financování zdravotnictví •Veřejné zdravotní pojištění (78,8%) –občané –stát –zaměstnavatelé – •Státní a místní rozpočty (5,3%) –státní (státní rozpočet) –krajské a obecní (krajský, obecní rozpočet) – •Soukromé platby (15,9%) –přímé platby za péči, léky, pomůcky … –regulační poplatky –soukromé zdravotní pojištění –další soukromé platby (dary, sbírky) • VEŘEJNOPRÁVNÍ POJIŠTĚNÍ Veřejné zdravotní pojištění • •Povinné (dáno zákonem) pro každého • •Garance zdravotní péče pomocí povinně předplacených služeb • •Odstranění finančních bariér v dostupnosti ZP • •Souvisí s pojetím úlohy státu v péči o zdraví • •Základním principem je solidarita • Veřejné zdravotní pojištění – jde o solidaritu: •bohatých s chudými •zdravých s nemocnými •mladých se staršími •jedinců s rodinami •ekonomicky aktivních s ekonomicky neaktivními •mužů se ženami •zodpovědných s nezodpovědnými … • Veřejné zdravotní pojištění • •Bismarckovský model financování • •Vychází z křesťanských hodnot • •Výraz sociálního cítění a humánních hodnot • •Zdravotní péče jako jedno ze základních lidských práv, jehož garantem je stát Veřejné zdravotní pojištění jako výraz sociální solidarity • •Odděluje poskytování zdravotní péče od schopnosti za ni platit. • •Příspěvky na zdravotní péči stanovuje podle finančních možností (procentuální částka z příjmu, nikoli pevná částka). • •Přerozděluje shromážděné finance ve prospěch sociálně slabých a nemocných. Veřejné zdravotní pojištění • •Zavedeno v roce 1992 • •Na počátku 90. velký počet zdravotních pojišťoven • •V současnosti je v ČR 7 zdravotních pojišťoven Plátci veřejného zdravotního pojištění • •Zaměstnavatelé a zaměstnanci • •Osoby samostatně výdělečně činné • •Stát Z povinného zdravotního pojištění se hradí: • •Nezbytné lékařské úkony •Zdravotnický materiál •Některé léky Zaměstnanci a zaměstnavatelé • •Zaměstnanec platí 4,5% z hrubé mzdy. • •Zaměstnavatel platí 9% z hrubé mzdy – lze to brát jako část nevyplacené mzdy. • OSVČ • •13,5% z vyměřovacího základu •Vyměřovacím základem je (od r. 2006) 50% příjmu ze SVČ po odpočtu výdajů nutných na jeho dosažení, zajištění a udržení. •Minimální měsíční záloha na zdravotní pojištění je 1 752Kč, max. 20 361Kč za rok. Osoba bez zdanitelných příjmů (OBZP) •Osoba, která má na území ČR trvalý pobyt, –není však zaměstnancem, –nemá příjmy ze samostatné výdělečné činnosti, –ani nepatří do kategorie, za kterou platí pojistné stát, • a uvedené skutečnosti trvají celý kalendářní • měsíc. –Např. žena v domácnosti, student školy, která neposkytuje soustavnou přípravu na budoucí povolání, člen náboženského řádu bez příjmu, nezaměstnaný neevidovaný na ÚP, absolvent SŠ, který ihned po prázdninách nenastoupí do zaměstnání + neeviduje se na ÚP + nezačne podnikat. – •OBZP platí 13,5% z minimální mzdy v měsíci, za které se platí pojistné. •Aktuálně je minimální mzda 8500 Kč (50,60 Kč na hodinu), výše měsíční platby tedy činí 1148 Kč. • • Osoby, za které je plátcem stát •Nezaopatřené děti •Poživatelé důchodů •Osoby na mateřské a rodičovské dovolené •Uchazeči o zaměstnání •Osoby pobírající dávky sociální péče z důvodu sociální potřebnosti •Osoby převážně nebo úplně bezmocné •Osoby pečující o blízkou osobu •Osoby ve vazbě nebo ve výkonu trestu •Stát za vyjmenované osoby platí zálohu na zdravotní pojištění ve výši 845 Kč měsíčně (a od 1. 7. 2014). •Stát platí zdravotní pojištění za cca 6 000 000 obyvatel ČR Zdravotní pojišťovny v ČR •veřejnoprávní neziskové organizace •mají za úkol a)vybírat zdravotní pojištění v zákonem stanovené výši b)a zajišťovat za vybrané prostředky úhrady zdravotní péče tak, aby vybrané pojistné bylo vynakládáno účelně a fektivně. •uzavření/neuzavření smlouvy se zdravotnickým zařízením •výše a forma úhrad (kapitace, výkon, paušál, DRG ) •financování zdravotní péče se stanovuje v „úhardové vyhlášce“ na základě výsledku tzv. dohodovacího řízení –mezi zdravotními pojišťovnami –Českou lékařskou komorou –příp. vládou (MZ) Výběr zdravotní pojišťovny •Volba zdravotní pojišťovny –výběr ze 7 zdravotních pojišťoven –novorozenec se stává automaticky pojištěncem té zdravotní pojišťovny, u níž je pojištěna jeho matka • •Změna zdravotní pojišťovny –ze zákona lze 1x za 12 měsíců, a to vždy k 1. lednu následujícího kalendářního roku (změna se musí avizovat min. 6 měsíců dopředu). • •Kritéria –dostupnost smluvní lékařské péče pojišťovny –praktická využitelnost nabízených výhod z fondu prevence Zdravotní pojišťovny a počet jejich pojištěnců v roce 2012 •Česká průmyslová zdravotní pojišťovna: 1,17 mil. (11,2%) •Oborová zdr. pojišťovna zaměstnanců – bank, pojišťoven a stavebnictví: 702 tis. (6,7%) •Revírní bratrská pokladna: 417 tis. (4,0%) •Vojenská zdravotní pojišťovna: 627 tis. (6,0%) •Všeobecná zdravotní pojišťovna: 6,25 mil. (59,5%) •Zaměstnanecká pojišťovna Škoda: 137 tis. (1,3%) •Zdr. pojišťovna Ministerstva vnitra: 1,19 mil. (11,3%) SOUKROMOPRÁVNÍ POJIŠTĚNÍ Co lze pojistit? –Typy soukromého zdravotního pojištění: – –- Pojištění denní dávky při pracovní neschopnosti -Pojištění pobytu v nemocnici -Ušlý příjem -Nadstandard -Pojištění stomatologické péče -Pojištění vážných onemocnění a invalidity -Dlohodobá pracovní neschopnost -Výdaje spojené s léčením, výdaje na nadstandardní péči, na jednorázové splacení závazků např. úvěr, leasing nebo na úpravu prostředí (bezbariérový byt). –- Pojištění dlouhodobé péče (potřeba pečovatele) –- Léčebné výlohy při cestách do zahraničí Charakteristiky soukromého zdravotního pojištění •Nedochází ke spoření, celou vloženou částku pojišťovna používá na pokrytí rizik. • •Výše plnění se zpravidla stanovuje v závislosti na počtu dní pracovní neschopnosti, nikoli na základě bodového ohodnocení jako u úrazového pojištění. • •Pojišťovna zpravidla plní na žádost o plnění až po uplynutí čekací (karenční) doby. • •Nelze se pojistit na smrt, pro případ smrti je nutné využít jiné produkty (např. rizikové, životní nebo kapitálové životní pojištění). • Cizinci odkázáni na komerční zdravotní pojištění •Občané ze „třetích zemí“ se účastní veřejného zdravotního pojištění, pokud pracují jako zaměstnanci u zaměstnavatele se sídlem v ČR. •Ostatní cizinci ze zemí mimo EU s dlouhodobým pobytem v ČR si musí zdravotní pojištění obstarat jiným způsobem. •Týká se to cizinců, kteří v ČR: –působí jako živnostníci či podnikatelé (OSVČ) a nemají trvalý pobyt –jsou rodinnými příslušníky (děti, a to včetně zde narozených dětí, manželé, starší rodiče) všech cizinců ze třetích zemí, tj. i cizinců s trvalým pobytem; dokonce sem spadají i rodinní příslušníci českých občanů, pokud ještě nemají trvalý pobyt (do dvou let po sňatku) a nejsou v ČR ani zaměstnanci –studenti –ti, co pobývají v ČR neoprávněně • Cizinci odkázáni na komerční zdravotní pojištění •Jedná se odhadem o 150 000 cizinců s legálním pobytem •Minimální pojistné krytí je do 30 000 EUR •Jsou povinni si sjednat komerční zdravotní pojištění, které však není nijak regulováno –uzavření smlouvy o komerčním zdravotním pojištění totiž cizinci nikterak negarantuje, že mu příslušná pojišťovna zdravotní péči skutečně proplatí. Oproti veřejnému zdravotnímu pojištění jsou pro všechny druhy komerčního pojištění charakteristické četné výluky z pojištění a limity pojistného plnění, které účelnost tohoto pojištění velmi zpochybňují. •2 typy balíčků: Základní péče nebo Komplexní péče •Od r. 2010 je možnost pojištění omezena na pojišťovny se sídlem v ČR •Problémem jsou zejména následující omezení: –výluky z pojištění vztahující se k druhům onemocnění a k druhům lékařské péče –výluky z pojištění vztahující se k příčinám či jiným okolnostem vzniku pojistné události, tj. onemocnění –maximální limit pojistného plnění (na 1 událost vs. celkový roční limit – malý rozdíl) –podmínka dodržení dalších povinností vyplývajících ze smlouvy –možnost pojišťoven kdykoliv odstoupit od smlouvy. • 46,7 mld. 231,3 mld. 15,6 mld. 2005: 218,8 mld. 2006: 226,8 2007: 241,9 2008: 264,5 2009: 289,6 2010: 290,4 (7,7% HDP) 2011: 288,6 (7,5% HDP) 2012: 293,6 Formy úhrady • •neměly by motivovat poskytovatele k nabídce "nadbytečných"zdravotnických výkonů • •neměly by motivovat poskytovatele k "nedostatečnému„ poskytování zdravotní péče (systém paušálních plateb) • •měly by garantovat úhradu oprávněných (nutných) nákladů poskytnuté zdravotní péče • Formy úhrady •Kapitace –Platba za registrovaného pacienta •Platba za výkon –Bodové hodnoty výkonů v sazebníku „Seznam zdravotních výkonů“ –Hodnota bodu je výsledkem dohodovacího řízení mezi ZP a ČLK, stanovuje se pro nadcházející čtvrtletí •Paušál –Stanovený pro daný typ zdr. zařízení na základě veškeré vykázané a uznané péče v předcházejícím roce •DRG –Definování skupin s klinicky a nákladově shodnými případy. Formy úhrady: Ambulantní zdravotní péče •Praktičtí lékaři • kapitace + platba za výkon • •Stomatologové •platba za výkon (zvláštní sazebník, výkony v Kč, ne v bodech) •přímé platby (definice nadstandardu) • •Ambulantní specialisté •platba za výkon (hodnota bodu dle specializace) •maximální úhrada na jednoho ošetřeného pacienta • •Laboratoře a RTG •paušální sazba (odhad potřeby financí na základě referenčního období), výjimečně platba za výkon • Formy úhrady Nemocnice •Od roku 2012 postupný přechod na systém DRG –Definování skupin s klinicky a nákladově shodnými případy. –Platba za odléčeného pacienta, nikoli za provedené výkony. •Platby: cca 80% péče placeno DRG, 20% hrazeno paušálem VYHODNOCENÍ FUNKCE ZDRAVOTNICKÝCH SLUŽEB Vyhodnocení •Proces kritického zvážení míry úspěchu v dosažení cíle na základě pevně stanovených kritérií. • Hlavní kritéria •Nejčastějšími hodnotícími kritérii jsou: –Produktivita –Účinnost –Efektivita –Kvalita Produktivita •V ekonomii je definována jako množství výrobků připadajících v průměru na jednoho pracovníka. • •Výrobkem ve zdravotnictví jsou odborné činnosti, zdravotnické služby, léčebné, preventivní, laboratorní výkony apod. • •Produktivita je tedy výkonnost – např. průměrný počet vyšetřených pacientů, operací, návštěv v rodině na jednoho lékaře a hodinu. Produktivita •Produktivita nemocnice –ukazatele využívání lůžkového fondu (obložnost, obrat lůžka, průměrná ošetřovací doba) –počet hospitalizovaných na 1000 obyv. spádové oblasti aj. •Je nezávislá na účinnosti, efektivitě a kvalitě – musí být hodnocena spolu s těmito ukazateli. Ukazatel „cena – výkon“ •Kromě produktivity práce (výkonnosti) je důležitá také cena služeb. • •Ukazatel „cena – výkon“ –Kolik stojí jeden ošetřovací den v nemocnici. –Jaká je cena jednoho vyšetření na počítačovém tomografu apod. – •Snižování nákladů je žádanou součástí hodnocení zdravotnických služeb. • Účinnost a efektivita Účinnost (effectiveness) •Definujeme jako míru dosažené změny ve srovnání s výchozím stavem nebo s předem stanoveným cílem. • •Změnou ve zdravotnictví je obvykle zlepšení zdravotního stavu –objektivně (vyléčení, prodloužení života, redukce symptomů, navrácení pracovní schopnosti) –subjektivně (spokojenost s výsledkem ošetření) • Účinnost (effectiveness) •Individuální úroveň – účinnost terapie (postupy, léky) • •Populační úroveň – účinnost zdravotnického programu (preventivní programy) • •Obtíže s hodnocením účinnosti –zvláště u populačních opatření – mnoho intervenujících faktorů, dlouhá doba od zavedení programu do prvních výsledků • • •Skutečná účinnost nových léčiv a terapeutických procedur (prověřená dlouhodobými epidemiologickými studiemi) je „neznámá“ð intuitivní, manipulovatelná polypragmazie ð nízká efektivita léčebné medicíny. Efektivita (efficiency) •Efektivita je snaha s minimálními prostředky dosáhnout maximálního prospěchu. •Je to vztah mezi vstupními náklady a výstupním cílem. •Ve zdravotnictví jde o to organizovat zdravotní péči tak, abychom dosahovali zlepšení zdravotního stavu a uspokojování zdravotních potřeb s nejmenšími finančními náklady. •Při hodnocení efektivity se nikdy nesmí ztrácet ze zřetele, že nejde primárně o zisk, ale o humánní hodnoty, o zdraví lidí a celé společnosti. • Metody stanovení efektivity • •Metoda „cena – výkon“ •-------------------------------------- •Metoda „cena – zisk“ (cost–benefit) •Metoda „cena – účinnost“ (cost–effectiveness) •Metoda „cena – utilita“ (cost–utility) • Metoda „cena – zisk“ •Užívá se, pokud lze výstup zdravotní péče měřit ve stejných jednotkách jako náklady, tj. v korunách –Zkrátíme-li účinnou léčbou dobu hospitalizace, zisk lze vyjádřit ušetřenými provozními náklady v korunách. –Zkrácení doby pracovní neschopnosti lze přibližně ocenit přínosem vyléčeného člověka pro národní hospodářství v korunách. •Analýza: Cenu a zisk porovnáváme pomocí podílu (kolikrát) nebo rozdílu (o kolik) je cena větší nebo menší než zisk. •Obtíže: Převedení výstupu na peníze. (Jak penězi vyjádřit např. záchranu života?) Metoda „cena – účinnost“ •Výstup zdravotní péče můžeme vyjadřovat obvyklými biomedicínskými ukazateli, úmrtností, nemocností apod. •Analýza: Srovnávání několika léčebných postupů (nebo preventivních programů), u kterých se sleduje cena a účinnost, vyjádřená např. počtem odvrácených úmrtí nebo počtem dnů rekonvalescence. •Obtíže: –Metoda je vhodná, když máme rozhodnout mezi postupy (programy), jsou-li stejně velké buď ceny, nebo náklady. Avšak jsou-li cena i náklady srovnávaných postupů (programů) rozdílné, nejde o ekonomické, ale sociálně-etické rozhodnutí. Metoda „cena – utilita“ •Výstupem je míra subjektivně pociťovaného zdraví. Používají se standardizované dotazníky. Oblíbenou mírou utility je QALY (Quality Adjusted Life Years). • Analýza: Srovnávání efektivity různých operačních výkonů. – –Po operaci jsou pacienti dlouhodobě sledováni – počítají se dny, po které se cítí bez potíží. Součet dnů se dělí 365, čímž dostaneme upravené roky QALY. Známe-li cenu operačního výkonu, lze stanovit cenu za jeden rok QALY a následně určit, která intervence poskytne jeden rok QALY za nejnižší cenu. Alokační efektivita •Z ekonomického hlediska je považováno za racionální vkládání prostředků do takových oblastí, které přinášejí největší zisk. • –Ve zdravotnictví je tendence pokládat za výsledek zdravotní péče zdravotnické služby – jejich kvantitu a kvalitu. Jsou to však jen meziprodukty – skutečným výsledkem je zdraví jedince či populace. – –Nejlepší účinnost a nejvyšší efektivita dílčích zdravotnických služeb mohou, ale nemusí zaručovat nejlepší účinnost, ani nejvyšší efektivitu zdravotnického systému jako celku. Hodnotící vztahy v systému zdravotní péče Kvalita zdravotní péče Kvalita •Intuitivně chápaný pojem •Subjektivita •Z toho plyne i nespočetné množství výkladů a definic: –Dělat správné věci správným způsobem. –… způsob provedení výkonu podle platných odborně technických norem. –Souhrn všech možných hodnotících kritérií, jako jsou: odbornost, účinnost, efektivita, utilita, potřebnost, neškodnost, spravedlnost, lidská důstojnost. Kvalita zdravotní péče •Hodnocení kvality péče znamená měření a posuzování –medicínských –technických –ekonomických –interpersonálních –psychologických –a jiných aspektů zdravotnických služeb. Kvalita zdravotní péče •Posuzování podléhají všechny 3 články systému: 1.struktura –zařízení a jejich vybavení, odborná způsobilost pracovníků, organizace práce aj. 2.proces –styk pacienta s lékařem, aktivity všeho druhu, řízení aj. 3.výsledky –objektivně měřitelné výstupy, spokojenost pacientů apod. Kvalita zdravotní péče z hlediska pacienta • •navrácení zdraví, •fyziologické, pracovní a jiné sociální funkce, •spokojenost se službami a zacházením Kvalita zdravotní péče z hlediska lékaře • •dobré provedení odborně technické stránky ošetření Kvalita zdravotní péče z hlediska řídícího subjektu • •ekonomická stránky provozu a bezkonfliktnost vztahů Dostupnost zdravotní péče Dostupnost •Je jedním z důležitých cílů všech zdravotních systémů. • •Důležité je najít „správnou“ míru dostupnosti (včasná pomoc x plýtvání). • Základní dimenze dostupnosti •Geografická •Ekonomická •Organizační •Odborně medicínská •Časová •Psychosociální •Sociokulturní • PLÝTVÁNÍ VE ZDRAVOTNÍ PÉČI PLÝTVÁNÍ •Plýtvání je nedbalá, popřípadě bezohledná nebo rozmařilá spotřeba zdrojů provázená nízkou (povětšině spíše neznámou a podezření vyvolávající) efektivitou. PLÝTVÁNÍ •Vysoké náklady nemusejí znamenat plýtvání. • •Vysoká efektivita zdravotnického zařízení není zárukou toho, že k plýtvání nedochází. • PLÝTVÁNÍ •Plýtvání může být i výsledkem snahy ušetřit za každou cenu. • •V širším slova smyslu může být příčinou plýtvání jak nemístná aktivita, tak pasivita. PLÝTVÁNÍ •Nevyužité kapacity zdravotnických zařízení, •nedostatečná zdravotní výchova občanů, •neúčinná motivace zdravotnických pracovníků •nebo nezájem o aktuální zdravotní situaci a činnost zdravotního systému • •může vést ke značným ztrátám, jejichž alespoň částečné zvládnutí se potom stává zdrojem dalších a dalších nadbytečných nákladů. PLÝTVÁNÍ •Nejde tedy jen o to, aby veškerá práce ve zdravotnictví byla dělána efektivně, •neméně důležité je, aby zbytečná práce nebyla dělána vůbec a aby práce potřebná byla skutečně vykonána. PLÝTVÁNÍ •V tomto smyslu je plýtvání úzce spojeno se zdravotní potřebou, potřebou zdravotnických služeb i se systémovým pojetím zdravotní péče a zdravotnictví. PLÝTVÁNÍ •Je zřejmé, že plýtvání se do značné míry týká zdrojů. Je ale vhodné zdůraznit, že nejde jen o ekonomickou kategorii. • •Důležitý je rovněž užitek, který zdroje měly, resp. mohly přinést. Užitek je v tomto pojetí širokou kategorií sociální, která má bezprostřední vazbu na sociální a individuální hodnoty i zájmy. PLÝTVÁNÍ •To, co se někomu jeví jako plýtvání, může pro jiného znamenat přínos. Není ale sporu o tom, že existují i společná stanoviska skupinová, resp. obecná, která ve snaze omezit plýtvání umožňují získávat širší podporu jak odborné, tak občanské veřejnosti a účinně zvládat plýtvání v systému zdravotní péče jako celku. PŘÍČINY PLÝTVÁNÍ •POLITICKÁ ÚROVEŇ •Téměř každé politické rozhodnutí na všech politických úrovních má zdravotní a ekonomické důsledky. •Řízení orientované na krátký časový horizont, provázené podceněním koncepční práce i rozhodování s velkým dosahem bez nezbytné informační a výzkumné základny. •Podcenění řízení, koordinace činností a kontroly vede k bezostyšnému prosazování dílčích individuálních a skupinových zájmů. To je v řadě případů příčinou plýtvání. • PŘÍČINY PLÝTVÁNÍ 4 MANAŽERSKÁ ÚROVEŇ •Rozhodnutí se má týkat souhrnné funkce jednotlivých komponent zdravotnického systému a nejen hospodaření s materiálem (zásoby), zajištění dopravy a dalších technických služeb, personální skladby (věková a kvalifikační struktura) apod. •K plýtvání nemusí vést jen nedbalost, ale např. i nemístná horlivost, nebo dokonce šikovnost manažera, který dokáže prosadit zájmy určitého zdravotnického zařízení na úkor ostatních článků zdravotnického systému. • PŘÍČINY PLÝTVÁNÍ ZDRAVOTNIČTÍ PRACOVNÍCI •určitý systém odměňování vyvolává práci zbytečnou či nákladnou, nebo vede k nízké produktivitě, či dokonce k nečinnosti •někdy okolnosti vedeou k tomu, že kladou větší důraz na léčbu než na prevenci, anebo že svou pozornost věnují spíše velmi komplikovaným a nákladným postupům a výjimečným případům, než řešení prioritních zdravotních problémů. • PŘÍČINY PLÝTVÁNÍ PŘÍJEMCI •K plýtvání vede jak snížená dostupnost zdravotnických služeb, tak přehnané požadavky. Někteří nemocní se mohou mylně domnívat, že zdravotní službu nepotřebují, jiní naopak mají tendenci zneužívat zdravotní systém. PŘÍČINY PLÝTVÁNÍ •Všechny úrovně a účastníci zdravotního systému by si měli uvědomit, že každé plýtvání je ohrožuje, a měli by hledat cesty, jak plýtvání omezit. PŘÍČINY PLÝTVÁNÍ •Citlivým, těžkým a obtížně zvladatelným problémem jsou podvody a korupce spolu s neúčinnou kontrolou a postihy. PŘÍČINY PLÝTVÁNÍ •Jakákoli pravidla spravedlivé a hospodárné alokace zdrojů jsou devastována, pokud se zdroje stávají předmětem nepotrestaných podvodů a krádeží. NA KOLIK PLÝTVÁNÍ PŘIJDE •Jsou k dispozici jen odhady. •Nejsou dostatečně specifikovány pojmy, chybí potřebné informace i věrohodné a srovnatelné metody rozboru. •Odhaduje se, že plýtvání dosahuje až 50% nákladů na zdravotnictví a že z toho až polovina je způsobena nízkou produktivitou. NA KOLIK PLÝTVÁNÍ PŘIJDE • •Řada forem plýtvání se jen obtížně kvantifikuje. Např., když •zdravotnický pracovník nemá možnost uplatnit svou kvalifikaci •je systémem veden k pasivitě, •popřípadě je frustrován a demotivován - potom klesá nejenom jeho výkonnost, ale i zájem o takové aktivity, které by problém plýtvání pomohly řešit. JAK OMEZIT PLÝTVÁNÍ • •Léková politika •Odhaduje se, že náležitou lékovou politikou, monitorováním nákladů, průběžnou kvantifikací potřeb, náležitým skladováním, preskripcí a vhodným poučením pacientů by bylo možné ušetřit až 85% nákladů na léky. JAK OMEZIT PLÝTVÁNÍ •Posílení informační •a výzkumné práce •Sběr, analýza a plné využívání informací patří k poměrně nákladným činnostem. Zkušenost však mnohokrát doložila, že nejnákladnější je neznalost. JAK OMEZIT PLÝTVÁNÍ •Politická rozhodnutí jsou komplikována skutečností, že musí být šita na míru konkrétního systému. Je důležité si uvědomit, že výsledky výzkumu v mnoha oborech medicíny lze převzít ze zahraničí, ale hlavní podíl užitečného výzkumu v oblasti veřejného zdravotnictví se musí udělat doma. JAK OMEZIT PLÝTVÁNÍ •V úvahu přichází např. koncepční práce, (cílevědomá tvorba, realizace i hodnocení zdravotní politiky, a to v návaznosti na veřejnou kontrolu) rozhodování o síti zdravotnických zařízení, změna pravidel pojištění, legislativní práce, některé ekonomické nástroje apod. JAK OMEZIT PLÝTVÁNÍ •Změny v řízení (management) - např. lepší personální práce, automatizace provozu laboratoří, zlepšení skladového hospodářství, organizace dopravy apod. Důležité je posílit kompetence manažerů tak, aby mohli účinněji zasahovat proti plýtvání. JAK OMEZIT PLÝTVÁNÍ •Odborná příprava zdravotnických pracovníků a jejich vhodná motivace – bude zřejmě hlavním nástrojem pro navození potřebných změn. •Výchova a styk s veřejností – je vedena snahou zlepšit využívání zdravotnických služeb občany. JAK OMEZIT PLÝTVÁNÍ •Naučit se chránit veřejné peníze •HTA (Health technology assessment) •HIA (Health impact assessment) •Regulace podnikatelského chování v medicíně •Naučit se oceňovat dobrou práci, kvalifikaci a kompetenci PŘÍKLAD – NORSKO (1) •Tím, že zdravotní systém spotřebovává hodně společenských zdrojů, dostává se do úzkého kontaktu s mocí, jejíž průvodní charakteristikou je riziko zneužití, ať už jednotlivcem nebo určitou skupinou. Jedinou možností, jak tomuto riziku čelit, je vystavit zdravotní systém důsledné kontrole a kritice, a to jak zvnějšku, tak zevnitř. Otevřenost a srozumitelnost jsou základními morálními předpoklady pro funkci organizací a jednotlivců, kteří moc vykonávají a jsou jejími reprezentanty.