A description... Důvěrný dotazník pacienta Tento dotazník poskytuje vašemu zubnímu lékaři důležité informace o Vašem zdravotním stavu. Tato data neslouží dalšímu jinému účelu a podléhají lékařskému tajemství. Seznamte se, prosím, předem s veškerými podmínkami a cenami za ošetření v našem nestátním zdravotnickém zařízení Arbes Dent-zubní ordinace - jakékoli dotazy Vám rádi zodpovíme. Osobní data Příjmení ………………………………… Jméno …………………………………… Titul ………………………………………………...... Datum nar. ……………………………… Rodné číslo …………………………… . Poj. ……………………………………………………. Adresa …………………………………………………………………………………………… Tel. (mob.)………………............................. E-mail …………………………………………………………………… St. příslušnost……………………………………. Jméno, adresa a telefon praktického lékaře…………………………………………………………………………………………………….. Náhradní kontaktní osoba v případě nutnosti zanechání vzkazu (nemoc lékaře, nutnost změny termínu objednání apod.) Jméno…………………………………… Tel. …………………………… E-mail ……………………………………………. Zdravotní stav 1. Probíhá v současnosti nějaká léčba? Ano Ne Jaká……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 2. Proběhla hospitalizace během posledních dvou let? Ano Ne Důvod……………………………………………………………………………………………………………………………………………. 3. Užíváte aktuálně nebo pravidelně nějaké léky, vč. antikoncepce? Ano Ne Jaké……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 4. Máte nebo proběhla alergická či nežádoucí reakce na léčiva (např. antibiotika) nebo anestetika? Ano Ne Upřesněte……………………………………………………………………………………………………………………………………… 5. Máte nebo proběhla alergická či nežádoucí reakce na kovy a jiné látky? Ano Ne Upřesněte……………………………………………………………………………………………………………………………………… 6. Léčíte se či máte některou z následujících diagnóz? Pokud ano, prosím označte. □ Vážné infekční onemocnění □ Epilepsie □ Astma □ Alergie □ Vysoký krevní tlak □ Onemocnění štítné žlázy □ Onemocnění plic (astma, emfyzém) □ Onemocnění žaludku a střev („vředy“ apod.) □ Porucha krevní srážlivost (hemofilie) □ Onemocnění srdce (angína pectoris, infarkt myokardu apod.) □ Diabetes - cukrovka □ Hepatitis - žloutenka A,B,C □ Jiné onemocnění - upřesněte Upřesněte……………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Jiné onemocnění nebo léčení……………………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 7. Užíváte antikoagulancia, antiagregancia (léky na „ředění krve“) - Warfarin, Aspirin? Ano Ne Upřesněte…………………………………………………………………………………………………………………………………….. 8. Jste těhotná? Pokud ano, kolik měsíců?.................................... Ano Ne 9. Potřebujete antibiotickou profylaxi? (určuje praktický lékař nebo internista) Ano Ne Důvod…………………………………………………………………………………………………………………………………………… 10. Jste v transplantačním programu nebo po transplantaci? Užíváte imunosupresivní léky? Ano Ne 11. Prodělal jste úraz hlavy, zubů? Ano Ne Upřesněte…………………………………………………………………………………………………………………………………...... 12. Kouříte? Ano Ne Pijete alkohol? Ano Ne Užíváte drogy? Ano Ne Zubní péče 1. Jméno vašeho posledního zubního lékaře………………………………………………………………………………………. 2. Byl Váš poslední termín preventivní prohlídky před méně než 6 měsíci? Ano Ne 3. Máte v současnosti bolest zubů, jiný problém týkající se dutiny ústní? Pokud ano, prosím označte. □ Suchost v ústní dutině? □ Obtížné kousání, žvýkání, polykání? □ Skřípání zubů? □ Problém s čelistním kloubem? □ Probíhá ortodontická léčba (rovnátka)? □ Poranění zubů nebo čelisti? □ Nadpočet zubů, zuby nevyrostlé, nezaložené (i v rodině)? Upřesněte……………………………………………………………………………………………………………………………………… 4. Využíváte ošetření v rámci dentální hygieny? Ano Ne 5. Bojíte se zubního ošetření? Ano Ne Kde jste se o nás dozvěděli? □ internet □ tisk □ na doporučení □ jiné: …………………………………. UPOZORŇUJEME KLIENTY, ŽE NEBUDE-LI OBJEDNANÝ TERMÍN ZRUŠENÝ MIN. 48 HODIN PŘEDEM, JSME OPRÁVNĚNI ÚČTOVAT ÚHRADU ČASOVÉ ZTRÁTY DLE AKTUÁLNÍHO CENÍKU. Souhlasím se zasíláním informačních zpráv o termínech objednání k ošetření. Ano Ne Seznámil (a) jsem se a souhlasím s podmínkami ošetření, ceníkem hrazených výkonů a se zárukami, vyplněné údaje jsou pravdivé a všemu rozumím. Datum……………………………………… Podepsán pacient/rodič/zákonný zástupce………………………………………………… Arbes Dent – zubní ordinace, Pavla Švandy ze Semčic 13, Praha 5 – Smíchov www.arbesdent.cz