PZ12 Klinická mikrobiologie III – vyšetřování u urogenitálních infekcí K nastudování: speciální bakteriologie z vašich vlastních protokolů Infekce močových cest Úkol 1: Odběr a transport moče Podle výkladu učitele zaškrtněte, které věty o odběru a zasílání moče jsou správně/špatně. Vyšetření moče je vhodné u nekomplikované a nezbytné u komplikované cystitidy r správně r špatně Mikrobiologové doporučují použití katetrizované moč jako rutinní způsob odběru moče na bakteriologické vyšetření r správně r špatně Při bakteriologickém vyšetření moče není podstatné, zda se při odběru proud moče dotýká při odběru předkožky (u mužů) či malých stydkých pysků (u žen) r správně r špatně Zevní ústí uretry je třeba před odběrem na bakteriologické vyšetření pečlivě omýt, případně i lehce desinfikovat r správně r špatně Nádobka, do které pacient močí, musí být sterilní r správně r špatně Zkumavka, ve které se posílá moč, musí mít žlutý uzávěr r správně r špatně Není-li moč běžně odebrána, musí žádanka o vyšetření obsahovat informaci, zda jde o moč katetrizovanou, punktovanou, nebo zda jde o vzorek z permanentního močového katetru r správně r špatně Moč z permanentního katetru má v bakteriologické diagnostice stejný význam jako moč katetrizovaná přímo za účelem vyšetření r správně r špatně Vzorek moče musí být dodán do laboratoře do dvou hodin po odběru. Pokud to není možné, je nutno jej uchovat v ledničce r správně r špatně Vzorek moče je při diagnostice kapavky lepší než výtěr z močové trubice r správně r špatně Úkol 2: Očkování vzorku moče Sledujte svého učitele, který vám bude demonstrovat očkování vzorku moče (nebo sledujte videoklip se stejným tématem, je-li k dispozici). Vyplňte prázdná místa v následujícím textu: Vzorek moče je očkován kalibrovanou kličkou, vyrobenou z ______________________. Termín “kalibrovaná” znamená, že je vyrobena tak, aby měla určitý objem, konkrétně _______. Vzorek moče se očkuje na dvě půdy: __________________________ a ______________________________. Místo druhé z nich bychom také mohli použít ________________________________ nebo _____________________________. Po naočkování je vzorek inkubován přes noc v termostatu při _____°C. Úkol 3: Vyhodnocení semikvantitativní kultivace moče Po naočkování a inkubaci (vizte Úkol 2) vyhodnocujeme misky s výsledkem kultivace vzorku moče. Počítáme kolonie (nebo jejich počet odhadneme) a přepočítáme na počet bakterií v mililitru původní moče. Vyplňte následující tabulku. Poté vyhodnoťte předložené vzorky moče kvalitativně (= o jakého mikroba jde) a semikvantitativně (= jaké je jeho přibližné množství a co to podle všeho znamená). Počet kolonií na agaru Počet bakterií v mikrolitru původní moče (µl) Počet bakterií v mililitru původní moče (ml) Interpretace <10 10–100 >100 Tabulka pro zapsání výsledku Enterotestu 16: ONPG 1H 1G 1F 1E 1D 1C 1B 1A 2H 2G 2F 2E 2D 2C 2B 2A + černá modrá červená modrá červená zelená černá modrá modrá žlutá žlutá žlutá žlutá žlutá žlutá žlutá – bezbarvá zelená žlutá zelená žlutá žlutá bezbarvá žlutá žlutá zelená zelená zelená zelená zelená zelená zelená ? 1 2 4 1 2 4 1 2 4 1 2 4 1 2 4 1 2 Kód: Identifikace % pravd. T index Test citlivosti na antibiotika (bakterie C) Ampicilin AMP R < 14 S ≥ 14 Tetracyklin* TE R < 12 S ≥ 15 Cefalotin KF R < 14 S ≥ 18 Cefuroxim CXM R < 18 S ≥ 18 Ko-trimo-xazol SXT R < 13 S ≥ 16 Norfloxacin NOR R < 19 S ≥ 22 Nitrofurantoin F R < 11 S ≥ 11 zapisujte C = citlivý, R = rezistentní, případně I = intermediární *výsledek testu citlivosti platí i pro doxycyklin Konečný závěr a doporučení léčby: _____________________________________________________________ Úkol 4: Interpretace a léčba infekcí močových cest Je skutečně důležité vědět, že např. asymptomatická bakteriurie normálně nevyžaduje antibiotickou léčbu, že lék voby by měl být pokud možno preferován atd. Nicméně z časových důvodů dentální studenti tento úkol prakticky neprovádějí. Infekce pohlavních cest Úkol 5: Odběrové metody u STI a ostatních infekcí pohlavních orgánů Najděte vhodné výtěrovky či jiné odběrové metody pro následující klinické situace (podezření na konkrétní choroby). Pro některé z nich je vhodná více než jedna metoda. Použijte číslice 1 až 6 pro označení svého výběru. Opravte svůj výběr s pomocí učitele. Bakteriální vaginóza Aerobní vaginitida Poševní mykóza Kapavka Syfilis Mykoplasmová infekce Chlamydiová infekce Papilomavirová infekce Čísla: 1 – Souprava Amies 2 – souprava C. A. T. 3 – suchý tampon 4 – nátěr na sklíčko 5 – srážlivá krev na nepřímý průkaz 6 – seškrab z tvrdého vředu na zástinovou mikroskopii a PCR Úkol 6: Vyhodnocení poševních nátěrů ____________________________________ ____________________________________ Nugentovo skóre BV: Při diagnostice vaginálních infekcí je velmi důležitou metodou mikroskopie. Kultivační výsledky mohou být pozitivní i v případě výskytu malého nesignifikantního množství určitých bakterií (např. gardnerel). V tomto je mikroskopie lepší, protože lze sledovat podíly jednotlivých bakteriálních morfotypů, a také další struktury (epitelie včetně těch s adherovanými bakteriemi, tzv. “clue cells”; bílé krvinky; kvasinky atd.) Někdy jsou do laboratoře zasílána dvě sklíčka: jedno se barví Giemsovým barvením (hlavně kvůli Trichomonas vaginalis, protože tento prvok se Gramovým barvením barví špatně), druhé dle Grama (zejména kvůli bakteriím). Prohlédněte si výsledek poševního nátěru a zaznamenejte výsledek do protokolu. Pomocí následující tabulky se pokuste vypočítat Nugentovo skóre bakteriální vaginózy. (“Morfotyp Lactobacillus” = robustní a dlouhé G+ tyčinky; “morfotyp Gardnerella” = subtilní gramnegativní či gramlabilní rovné tyčinky;“morfotyp Mobiluncus” = subtilní gramnegativní zahnuté tyčinky. “Morfotyp” znamená “bakterie, které v mikroskopu vypadají jako”, tzn. že například ne všichni zástupci “morfotypu Gardnerella” jsou skutečně gardnerely.) Nugentův skórovací systém (upraveno): Skóre Počet bakterií morfotypu „Lactobacillus“ na zorné pole Počet bakterií morfotypu „Gardnerella“ na zorné pole Počet bakterií morfotypu „Mobiluncus“ na zorné pole 0 >30 0 0 1 5-30 <1 1-5 2 1-4 1-4 >5 3 <1 5-30 ----- 4 0 >30 ----- Kritéria pro bakteriální vaginózu podle Nugenta: sedm a více bodů je považováno za téměř jistou diagnózu bakteriální vaginózy, skóre 4 až 6 je intermediární a 0 až se považuje za normální. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation. R P Nugent, M A Krohn, and S L Hillier, J Clin Microbiol. 1991 February; 29(2): 297–301. Úkol 7: Vyhodnocení poševních výtěrů Poševní výtěry zpravidla kultivujeme na krevním agaru, Endově půdě, agaru s 10 % NaCl, speciálním krevním agaru pro Gardnerella vaginalis, případně též VL agaru (anaerobní kultivace). Jako normální mikroflóru můžeme pozorovat laktobacily: velmi drobné kolonie s viridací. Existuje mnoho druhů laktobacilů s různými nároky na kyslík, ačkoli jsou zpravidla mikroaerofilní. Nicméně někdy vyrostou i aerobně na krevním agaru, jindy na agaru pro gardnerely v termostatu se zvýšenou koncentrací CO[2], a někdy pouze za anaerobních podmínek. Vedle laktobacilů může normální nález zahrnovat i malá množství stafylokoků, enterobakterií a některých dalších bakterií. Laktobacily mohou také chybět, zejména u výtěrů od žen po klimaktériu. Studenti zubního lékařství tento úkol prakticky neprovádějí.