RTG zubů Prof. Karel Benda, Petr Nádeníček F:\pHd\výuka\FN Brno_modra_ctverec.JPG Projekce + anatomie • nos a čelo se dotýká kazety • paprsek prochází protuber. occipitalis kolmo ke kazetě. Extraorální snímky Lebka – zadopřední a bočná Lebka – zadopřední a bočná •centrace Lebka – zadopřední a bočná 02 • centrální paprsek skrze acustický meatus • kolmo ke kazetě scan0009 Extraorální snímky Lebka - bočná Lebka - bočná 03 Lebka – bočná Extraorální snímky leg135 •centrace na splanchnokranium Lebka - poloaxiální • Paranazální siny - Watersova • 07 Orbity - zadopřední •http://rtg.misto.cz/_MAIL_/hlava/09.jpg 09 09 Lebka – axiální • 04 Lebka - axiální •http://rtg.misto.cz/_MAIL_/hlava/04.jpg 04 08 08 Paranazální siny - axiální •http://rtg.misto.cz/_MAIL_/hlava/08.jpg Dolní čelist - panoramatická •http://rtg.misto.cz/_MAIL_/hlava/15.jpg 15 15 Mandibula – zadopřední projekce leg130 Mandibula – zadopřední projekce Horní čelist - panoramatická 14 14 11 Os temporale – Stenvers - semisagitální •http://rtg.misto.cz/_MAIL_/hlava/11.jpg 11 12 Os temporale – Schüller - semilaterální 12 •http://rtg.misto.cz/_MAIL_/hlava/12.jpg •Intracapsulální patologie = diskopatie •Bikonkávní disk, fibrokartilózní struktura, kraniální/kaudální kompartment TMJ •Správná pozice disku ochraňuje kloub •Diskopatie = –dislokace disku üs/bez repozice üadheze • • TMJ - temporomandibular joint Temporomandibulární kloub - TMJ Temporomandibulární skloubení - TMJ • x-ray paprsek prochází +25° vertikálně do středu filmu • vstupuje 6-7cm nad meatus acusticus. scan0013 serial radiogram TMJ • mandibul. kondylus • fossa glenoidalis • zavřená/otevřená ústa MRI - TMJ sono 1 zavř Sono - TMJ Intraorální snímky Intraorální snímky •napětí rentgenky U –50-90 kV •filtrace primárního svazku –1,5 mm Al pro U menší než 70 kV –2,5 mm Al pro U větší než 70 kV •tubus –délka tubusu 10-30 cm –materiál tubusu: umělá hmota –funkce: vymezení vzdálenosti ohnisko-kůže (min. 10 cm) •velikost pole na konci tubusu –je dána vymezením svazku výstupním okénkem, průměru kruhového pole do 6 cm Intraorální RTG přístroj Intraorální snímky min •konvenční/digitální •dentální filmy •světlotěsnost, vodotěsnost • • plastový obal Pb filtr na zadní straně papírový obal kryjící obě strany filmu film Intraorální snímky –zamezuje vniku neostrostí z reexpozice rozptýleným zářením Digitální Konvenční Filmy pro intraorální zobrazení Filmy pro intraorální zobrazení •ustálené formáty • klasický 31x41 mm dětský 22x35 mm speciální 27x54 mm speciální 57x76mm •obal filmu přesahuje jeho vlastní formát na každé straně o 1 mm • Intraorální snímky Konvenční zpracování filmu • Artefakty - konvenční zpracování filmu chladné chemikálie film je hrubě zrnitý správná teplota málo vylolávacích tekutin nečistoty kapka vody vývojka nehet příliš rychlé výjmutí filmu z obalu Artefakty - konvenční zpracování filmu prst kontakt s jiným filmem vysoká teplota při vyvolávání rozlámání emulzní vyrstvy Artefakty - konvenční zpracování filmu • „prošlý“ kazetový film, tmavé závoje, obraz je šedočerný, nízký kontrast Artefakty - konvenční zpracování filmu Digitální zobrazení - výhody •bezfilmový provoz •pohodlné prohlížení a zálohování snímků - teleradiologie •opakované snímkování bez výměny nosiče či nutnosti použít nový film •menší expozice záření ? Digitální zobrazení 256 stupňů šedi histogram neexistence přechodových odstínů Základní typy radiogramů •Panoramatický snímek • • • • • • • • • •(Univ. Manitoba, 2005) • • bitewing2 Bitewings – rentgen přiléhajících zubních korunek Periapikální snímek (Univ. Manitoba, 2005) Intra-oral plain radiography (conventional + digital) Radiographic film/detector is exposed whilst inside the patient’s mouth Image of a small area - a few teeth and adjacent supporting structures Intra-orální radiografie •Film či detektor je exponovaný v ústech pacienta •Zobrazení malé arey, tzn. několik zubů a přílehlé podpůrné tkáně Bitewing BW3Diag1 •Zubní RTG znázorňující současně korunky horní i dolní čelisti. •Indikace, vyšetření: -léze v oblasti okluzní linie -kazy -ztráty zubů -hodnocení periodontálního stavu Periapikální snímky: •Indikace: -apikální infekce, zánět -trauma -zubu -přiléhlé kosti alveolu -patol. radixu -ortodoncie üdiagnostika üplánování üléčba üslednování Extraorální snímky Extraorální bočný snímek horního frontálního úseku •zobrazení kůstek nosu při zranění obličeje •cizích těles Extraorální snímky střepiny skla spina nas. ant. kolmo na film Okluzní snímek horní a dolní čelisti • Intraorální snímky Poloprofilový snímek horní a dolní čelisti • Intraorální snímky Dolní čelist – laterální projekce leg133 Dolní zub moudrosti •hlava skloněná na zdravou stranu, zakloněná •paprsek prochází zubem moudrosti směrem nahoru a dopředu a dopadá na film, který je na tváři odvrácené strany Extraorální snímky Snímkování brady •horizontálně uložený film •zobrazení brady bez zubů Ex traorální snímky Extraorální snímky scan0015 scan0014 Okluzní snímky: •Snímky oblouku maxily/mandibuly včetně zubů, periodontál. ligament, alveolální a přilehlé kosti •Indikace: -vývoj zubů – monitoring -nadpočetné zuby -zaklíněné zuby -patologie špatně zobrazitelná na intraorálních snímcích -kontury bukální a linguální části skeletu patra -nelze-li provést intraorální snímek -limitace otevření úst -nespolupracující pacienti (děti) Ortopantomografie - OPG •umožňuje na jednom RTG snímku plné znázornění: •čelistí •zubů •kloubů •aleveolárních recesů čelistních dutin • • Ortopantomografie OPG - indikace •Hodnotí se: –zuby moudrosti –TMJ –maxilární sinus –fraktury a jiné patologie skeletu čelistí –ortodoncie – Ortopantomografie 5A5H copy Ortopantomografie - OPG • •komfort •není nadměrné ozáření •lepší než tradiční intraorální rtg status (dg. série snímků) • • Ortopantomografie x OPG - princip •Rentgenka rotuje při expozici kolem hlavy pacienta po takové dráze, aby se vrstva zobrazení promítala do tvaru ideálního zubního oblouku. V těsné blízkosti zubního oblouku se nacházejí tři rotační centra. •Bodem A a C procházejí rentgenové paprsky při zobrazení laterálních úseků čelistí, bodem B při zobrazení frontálního úseku čelisti. •Vše je naprogramováno tak, aby se při správném nastavení hlavy pacienta a zvolení odpovídajícího tvaru čelisti (dětská, dospělá, úzká, široká) vrstva zobrazení kryla s rovinou proloženou zubními oblouky. Rentgenový obraz na snímku se jeví jako ostrý. • Ortopantomografie OPG – důležité faktory •tloušťka vrstvy –od 9 mm frontálně, do 20 mm TMJ •možnost měření rozměrů •užší vrstva = méně artefaktů, vyšší rtg dávka Ortopantomografie Standardní snímek v normopozici •vysvětlí se pacientovi jak vyšetření bude probíhat •odstaní se vše kovové (náušnice,…, snímatelné ortodontické aparáty, piercing) •správné držení těla s volně spuštěnými rameny •ochranný límec •umístění pacienta s nataženým krkem do přístroje • Ortopantomografie Burn-out effect •chybná poloha jazyka •rtg záření není oslabeno •= „přeexpozice“ struktur • – • jazyk jako filtr Ortopantomografie Burn-out effect jazyk jako filtr Ortopantomografie • negativní kontrast vzduchu potlačí: –kořeny zubů maxily –struktury maxily – hranice nosní dutiny a čelistních dutin – • nelze hodnotit „přesvícený snímek Dýchání •hluboký nádech a zadržení dechu –epifarynx naplněný vzduchem –špatná expozice laterálních části snímku – • „nehýbejte se a během vyšetření klidně dýchejte“ Ortopantomografie Asymetrie snímku • Ortopantomografie Zobrazovaná vrstva piercing na jazyku rtu OPG - chyby •Dojde-li ke sklonění hlavy dolů, kořeny dolních řezáků se vychýlí z roviny zobrazení a na snímku jsou zobrazeny neostře. http://www.dentalcare.cz/odbclan.asp?ctid=auth&arid=425 Ortopantomografie •Při záklonu hlavy se kořeny horních frontálních zubů se vychýlí z roviny zobrazení a na snímku jsou zobrazeny neostře. • OPG - chyby http://www.dentalcare.cz/odbclan.asp?ctid=auth&arid=425 Ortopantomografie OPG - chyby •Je-li hlava příliš blízko u rentgenového filmu, zuby se v obou čelistech jeví menší a nejsou zobrazeny ostře. Kromě toho se těla krčních obratlů mohou projikovat do větví mandibuly. http://www.dentalcare.cz/odbclan.asp?ctid=auth&arid=425 Ortopantomografie OPG - chyby •Umístí-li se hlava dále od filmu, horní i dolní zuby jsou zobrazeny neostře a jeví se větší. Často nejsou na snímku patrné kloubní výběžky dolní čelisti. http://www.dentalcare.cz/odbclan.asp?ctid=auth&arid=425 Ortopantomografie OPG - chyby •asymetrické postavení hlavy •chybné umístění střední sagitální roviny –v rovině frontální –v rovině transverzální • Ortopantomografie • Anatomie legenda-premoláry115 Premoláry a moláry • Anatomie Moláry, premoláry, oblast tuberu legenda109 legenda109 Moláry, premoláry, oblast tuberu Anatomie Patologie Zubní kámen zubní kámen z mineralizovaného zubního plaku + generaliz. ztráta kosti při onem. parodontu •vznik v oblasti ústí vývodů velkých slinných žláz •kalcium fosfát –rtg kontrastní parodontitis marg. profunda sublingvální zubní kámen Konkrementy zvápenatělé cervik. uzliny kalcifikace v laloku gl. parotis po proběhlé juvenilní parotitis epidemica •v důsledu ak. exacerbace chron. apikální parodontidy žena, 57 let Sinusitis maxillaris Sinusitis maxillaris •žena, 17 let •akutní katarální 36 37 Marginální parodontopatie přebytek kořenové výplně poškození desmodontu a mez. kořene zubu příčina: via falsa při ošetření = interradikulární ztráta kosti úbytek kosti mezi 35,37 v důsledku převisu amalgám. plomby kazy 34,37,38 11 meziálně chobot potraumaticky centrální granulom Marginální parodontopatie traumatická okluze příčina: trojčlenná fixní zubní náhrada (kv.3) masívní úbytek kosti sklerotizované reaktívní zóny apikálně 36, 37 Marginální parodontopatie regrese alv. výběžků a těla mandibuly stáří dříve „atrofie alveolárního hřebene“ Periapikální absces - následek chronické, lokalizované infekce - v oblasti apexu nebo kořene 1.primordiální c. 2.keratocysta 3.folikulární c. 4.laterální parodontální c. 2 1 Cysty – vývojově podmíněné (odontogenní) 1 Primordiální cysta - vývojová odontogenní cysta - v oblasti, kde by se měl vyvíjet zub, ale chybí zde - nejčastěji v místě molárů mandibuly 1.primordiální c. 2.keratocysta 3.folikulární c. 4.laterální parodontální c. Cysty – vývojově podmíněné (odontogenní) 1 Keratocysta -benigní, ale lokálně agresívní vývojová cysta - nejčastěji dorzální porci mandibuly Cysty – vývojově podmíněné (odontogenní) 1.primordiální c. 2.keratocysta 3.folikulární c. 4.laterální parodontální c. 1 Folikulární cysta je cysta dentálního folikulu. Cysty – vývojově podmíněné (odontogenní) 1.primordiální c. 2.keratocysta 3.folikulární c. 4.laterální parodontální c. 1 Lateralní periodontální cysta - vychází z lamina dentalis - nejčastěji u mužů středního věku - obvykle nebolí, v oblasti špičáků a premolárů Cysty – vývojově podmíněné (odontogenní) 1.primordiální c. 2.keratocysta 3.folikulární c. 4.laterální parodontální c. Nasopalatinální cysty jsou lokalizované v mediální části patra 1 Cysty – vývojově podmíněné (neodontogenní) 1.nasopalatinální c. 2.nasolabiální c. 1 Nasolabiální cysta -lokalizovaná povrchově v měkkých tkáních horního rtu - extraosseální cysta Cysty – vývojově podmíněné (neodontogenní) 1.nasopalatinální c. 2.nasolabiální c. 1.radikulární apikální 2.radikulární laterální 3.reziduální laterální 4.parodontální (Craig´s) 1 2 Cysty - zánětlivé Karcinom •Nejčastější ca ústní sliznice •intraepiteliální ca ve sliznici –bělavá plochá leukoplakie (prekanceróza) •infiltrace do: –okolních kostí –do lingvální stěny mandibuly •osteolýza –jakoby „rozežrané od molů“ –porušená lamina dura a mandibul. kanál •parestezie •kuřáci, vyšší věk •ca sliznice čelistních dutin –pozdní příznaky –masívní klinické obtíže –proboření do dutiny ústní • dlaždicobuněčný karcinom Karcinom Karcinom dlaždicobuněčný rohovějící Ewingův sarkom •děti 1. a 2. decenium •vysoce maligní •rychle rostoucí •brzy metastazuje •úhel mandibuly •palpačně citlivý, působí bolest, vysoké teploty •RTG –porušená kompakta struktura jako „plátky cibule“ –tvorba spikul –efekt „slunečních paprsků“ •Dif.dg. –osteosarkom –nitrokostní hemangiom • metoda volby pro určení diagnózy magnetická rezonance Ewingův sarkom chlapec, 7 let nádor provázejí těžké klin. příznaky čelist zbytnělá zuby odtlačené „sluneční paprsky“, reakce periostu Osteosarkom •2. a 3. decenium •mezenchymový nádor •histologicky –osteoblasty –chondroblasty –fibroblasty •RTG –osteoblastické + osteolytické změny –velmi pestrý obraz –periodontální štěrbiny narušené, rozšířené – – • u osteoblastických změn – „efekt slunečních paprsků“ (spikulky) Osteosarkom žena, 29 let histologicky: tkáň osteoidní, chrupavčitá, fibroblastické zóny Osteosarkom • muž, 40 let Metastázy •nejdůležitější jsou karcinomy: –prsu –plic –štítnice –prostaty •krevní cestou •klinické příznaky: –bolest v kosti –uvolňování zubů (zdánlivě bez příčiny) –parestézie dolního rtu –patologická,spontánní fraktura •při podezření = doplnit scintigrafii Metastázy •muž, 69 let •ca prostaty •projasnění, •jakoby „prožrané od molů“ Metastázy •ca střev •skrvnité,neostré projasnění Odontogenní myxom •věk 10-50 let •bez preference pohlaví •z ektomezenchymu •v čelistech (pouze) •častěji v dolní čelisti - caput mandibulae •roste –rychle –nitrokostně –může infiltrovat svalovinu •dobře ohraničené, nepravidelné projasnění s jakoby „spřádanými septy“ •časté recidivy • Odontogenní myxom žena, 34 let struktura připomíná rybářskou síť hustá, nepravidelná septa Odontogenní myxom chlapec, 13 let myxom v levé horní čelisti rozštěp 26,27 se nemohou fyziologicky přoříznout Odontom •Vývojově podmíněné anomálie zubní lišty podobné nádorům (hamartomy). •vznik z malých zoubků nebo jsou konglomerátem různých zubních tkání –složený odontom üobsahuje různý počet plně vyvinutých zoubků nebo zubů –komplexní odontom üobsahuje základní zubní tkáně v amorfní mase (často v úhlu m., nebo tuberů) • • komplexní složený Odontom komplexní Odontom složený složený za 2,5 roku náhodný nález – susp. kalc. odontogenní cysta •10-20 let, chlapci •benigní •nádor s odontogenním epitelem a ektomezenchymem •v molárové krajině mandibuly •dif.dg. –folikulární cysta –ameloblastom •nerecidivuje • Ameloblastický fibrom Ameloblastický fibrom Ameloblastom •muži/ženy postiženi stejně •benigní; s dlouhodobou recidivou = radikální resekce •v krajině dolních molárů (80%) •bohatý histologický obraz – řada variant •RTG –multilokulární nebo vícekomorový –multicystický –bublinaté projasnění obklopené septy –kompakta se ztenčuje •rostou pomalu, bezbolestně •zduření, obličejová asymtrie struktura „medové plástve“ Ameloblastom •dif.dg. –folikulární cysty –keratocysty –ameloblastický fibrom –odontogenní myxom –centrální eozinofilnígranulom • Periapikální absces Mnohočetný myelom • Fraktury mandibuly Fraktury mandibuly - lokalizace 32-11 Sutura úhlu mandibuly 5A5C copy Fraktura těla mandibuly Fraktura symfýzy mandibuly 5A5J copy Fraktura způsobená projektilem R 5A5J copy Fraktury mandibuly 5A5L copy Patologická fraktura na podkladě rozlehlé apikální cysty. L 5A5L copy Fraktury mandibuly Fraktura mandibuly, CT Fraktury mandibuly Fraktury mandibuly F:\práce\Zubari\mandibuly\export--62374220.jpg Fraktura mandibuly, CT Fraktury maxily Fraktury maxily 1-13 •Vysokoenergetická poranění. •Síla se rovná 100 násobku gravitace. •Časté sloučené multiorgánové trauma. •Klasifikace: Le-Fort •Všechny typy zlomenin • Le-Forte postihují • processus pterygoideus • Fraktury maxily LeFort I •Příčná fraktura maxily. •Vzniká plovoucí patro. • 235-A Fraktury maxily •Klinika: –Edém obličeje –Malokluze zubů –Pohyb maxily při stabilních strukturách nosu. lefort1pic LeFort I Fraktury maxily •Radiologický nález: –Linie fraktury zahrnuje: üNazální apertura üSpodní část maxily. üLaterální stěnu maxily lefort1ct LeFort I 235-A Fraktury maxily 5A6A copy R LeFort I 235-A Fraktury maxily LeFort II • üMaxilla üMediální porce orbit üNosní kůstky 239-B Fraktury maxily •Klinický nález: –Edém obličeje –Oploštění nosu –Epistaxe nebo rhinorrhea cerebrospin. moku –Pohyb horní čelisti a nosu. 1-14 LeFort II Fraktury maxily 5A6B copy L LeFort II lefort2ap Fraktury maxily 5A6C copy R 5A6D copy PA view Axial CT 5A6D copy LeFort II lefort2ap Fraktury maxily 5A6E copy 3-D rekonstrukce axiálních CT řezů. 5A6F copy LeFort II lefort2ap Fraktury maxily 5A6G copy Špatná diferenciace maxilárních sinů. 5A6G copy LeFort II lefort2ap Fraktury maxily • –Průběh fraktury: üMaxilla üZygomatický výběžek üNosní kůstky üOs ethmoidale üBaze lebky lefortap3 lefortlat3 LeFort III Fraktury maxily •Klinika: –Miskovitá deformace tváře –Epistaxe a rhinorrhea cerebromíšního m. –Pohyb maxily, nosních kůstek a zygomatiku –Naléhavá obstrukce dýchacích cest 1-15 LeFort III Fraktury maxily 5A6I copy 5A6I copy LeFort III lefortap3 Fraktury maxily 5A6J copy Nazoetmoidální oblast 5A6J copy LeFort III lefortap3 Fraktury maxily LeFort III lefortap3 Nazoetmoidální oblast a maxila. Fraktury maxily LeFort III F:\práce\Zubari\polytrauma s k_l_ nad 80 minut,,,_1990450\export--59473434.jpg F:\práce\Zubari\polytrauma s k_l_ nad 80 minut,,,_1990450\export--59473634.jpg F:\práce\Zubari\polytrauma s k_l_ nad 80 minut,,,_1990450\export--59473661.jpg Fraktury maxily Fraktury očnice „Blow-out“ fraktura •Síla se přenáší přes tenké dno orbity, kde dochází k fraktuře v blízkosti infraorbitálního kanálu. •Měkké tkáně přesahují okraj orbity. •Afekce maxilárního sinu. •Dislokace dna orbity. •Polypoidní denzita při horním okraji maxil. sinu při herniaci obsahu orbity. •Parestezie tváře. 5A8B copy Trauma Orbita orbit 5A8A copy Fraktura proc. front. zyg. + „blow-out“ fraktura levé orbity. Koronární CT řezy. 5A8A copy 5A8B copy „Blow-out“ fraktura dna levé orbity a oblasti infraorbitalního kanálu. Koronární CT řezy. 5A8B copy 5A8E copy „Blow-out“ fraktura dna pravé orbity. Rozšíření horní stěny maxil. sinu. (předozadní tomografická projekce) 5A8F copy „Blow-out“ fraktura pravé orbity. “trap door” sign. Snížení transparence v maxil. sinu. Koronární tomogram. 5A8F copy 5A8C copy „Blow-out“ fraktura dna levé orbity. Watersova projekce. 5A8C copy 5A8D copy „Blow-out“ fraktura dna pravé orbity zřídka indikovaná rozšířením lemu mukózy. 5A8D copy Literatura •Pasler F.A., Visser H.: Stomatologická radiologie. Kapesní atlas. 2007. ISBN 978-80-247-1307-6. •http://rtg.misto.cz/_MAIL_/index.html •