EPIDEMIOLOGIE NEMOCNIČNÍCH INFEKCÍ Kolářová Marie, mkolar@med.muni.cz Odd. epidemiologie infekčních nemocí Ústav ochrany a prevence zdraví LF REHA 5.10.2016 Výskyt infekčních onemocnění v populaci Soužití člověka s mikroorganizmy je složitým stále se měnícím procesem vzájemného ovlivňování a adaptací. Dlouholeté zkušenosti, ale i řady epidemiologických studií a mikrobiologických objevů přispěly k poznání a dále objasňují tyto vzájemné vztahy. Bouřlivý rozvoj medicínských věd v posledních desetiletích prohloubil i poznatky z oblasti epidemiologie infekčních nemocí, jejich patogenetických mechanizmů, následků, terapie včetně možností prevence až vymýcení infekcí (např. pravých neštovic v roce 1977). Tento proces je však nekonečný, protože na druhé straně se stále objevují noví původci (borelie,HIV, priony) nebo se mění vlastnosti mikroorganizmů např. rezistence k antibiotikům a dezinfekčním prostředkům. Obecně platné zákonitosti ovlivňující cirkulaci infekčních agens je postavena na existenci 3 článků epidemického procesu: a) zdroj nákazy, b) cesty přenosu, c) vnímavý jedinec V nemocničním prostředí dochází z epidemiologického hlediska ke specifické situaci: a)jsou zde extrémně často přítomny zdroje nákazy mezi pacienty v příčinné souvislosti s různými diagnosticko-terapeuticko-ošetřovatelskými postupy dochází snadno k přímému přenosu mezi pacienty nebo i ke kontaminaci prostředí a i nepřímému přenosu infekčních původců (často jsou rezistentní na ATB a necitlivé k dezinfekčním prostředkům) c) spolupacienti jsou extrémně vnímaví k infekčním původcům - odstupňovaně podle závažnosti dg, zdravotní kondice, zavedením tzv. nefyziologických vstupů (CŽK, PMK,UPV apod. Dojde-li k realizaci přímého nebo nepřímého přenosu v rámci zdravotní péče o pacienta – nazýváme tuto infekční komplikaci základního onemocnění a jeho léčby infekcí spojenou se zdravotní péčí ------- (HAI hospital acquired infection). b) •• PůvodceP ů v o d c e Zdroj nákazyZdroj nákazy Přenos původceP ř e n o s p ů v o d c e Vnímavý jedinecVnímavý jedinec == infekceinfekce Baktérie, viry plísně, priony parazité Člověk, zvíře konec ID akutní stadium nosičství Přímý – původce citlivý, - STD vč. HIV, VHB, VHC - i vertikální Nepřímý – původce rezistentní v zevním prostředí - spóry - i biologický Přirozená nespecifická imunita Získaná specifická imunita Ad Původce: Postupné změny v etiologické struktuře: polovina minulého století - Staphylococcus aureus v 70. letech - G- bakterie, G + baktérie (SA) v 80. letech - MRSA, enterokoky vč. VRE Současnost - Polyresistentní G - bakterie s produkcí širokospektrých betalaktamáz (Klebsiella pneumonie ESBL, E. coli ESBL, apod), u imunokompromitovaných pacientů – významné i původně méně virulentní viry, houby, paraziti Pacienti v nemocničním prostředí = kumulace zdrojů nákazy •přičemž stejní pacienti = kumulace vysoce vnímavých osob Ad. Zdroj nákazy V nemocničním prostředí dochází ke kumulaci zdrojů nákazy: spolupacienti osídlení nemocniční mikroflórou či s infekcí – opatření - jejich izolace, bariérová ošetřovatelská technika, boxový systém, vyčleněný personál, ohnisková dezinfekce aj. ošetřující personál – respirační infekce, chřipka, zdraví nosiči, VH – opatření - posouzení zdravotní způsobilosti při nástupu do zaměstnání, očkování povinná a doporučená, osobní zodpovědnost při infekčním onemocnění (používání ústních roušek) návštěvy - kompromisní řešení zvažující pozitivní psychologický dopad na pacienta při zvážení rizika zavlečení infekce k imunologicky handikapovaným pacientům - opatření – * regulace počtu a frekvence návštěv - poučených a respektujících protiepidemický řád JIP, * používání ústních roušek, pláště, návleky na obuv, * vstupní lepící rohože; * zákaz návštěv v mimořádných epidemiologických situacích (chřipková epidemie) servisní pracovníci, údržba, úklid Vnímavost pacientů k infekcím je vyšší pro: *) věkovou predispozici - novorozenci, starší osoby *) oslabení organizmu - zákl. onemocněním a průvodním narušením obranných reakcí, - chronické metabolické a maligní choroby - těžké úrazy - operační zákroky a transplantace - poškození kožního krytu *) klinický průvodní stav - stáza moče, snížená ventilace, dlouhodobé ležení, destrukce tkání v okolí operat. zákroku *) diagnostické a terapeutické invazivní zákroky – katetrizace, intubace, endogenní protézy, *) terapie - radioterapie, chemoterapie, antibiotika, cytostatika, imunosupresiva PROCES ŠÍŘENÍ NÁKAZY V NEMOCNIČNÍM PROSTŘEDÍ ZDROJ NÁKAZY PŘENOS VNÍMAVÝ JEDINEC pacient pacient pacient zdravotník zdravotník pacient INFEKCIOZITA BIOLOGICKÝCH MATERIÁLŮ – VÝSKYT ETIOPATOGENETICKÝCH AGENS 1. KREV, PLAZMA, KREVNÍ PRODUKTY. VHB, VHC, VHA (krátkodobá virémie), HIV, CMV, vzácně EBV, virus spalniček při virémii, kandidy-kandidémie, malárie - (plasmodia mohou v čerstvé plazmě přežívat při 3 – 5oC i 14 dnů), Toxoplasma gondii - (přežívá v konservované krvi až 56 dnů) INFEKCIOZITA BIOLOGICKÝCH MATERIÁLŮ – VÝSKYT ETIOPATOGENETICKÝCH AGENS 2. SPUTUM, NOSOHLTANOVÝ SEKRET Adenoviry, coronaviry, enteroviry, herpes viry, myxoviry (chřiipka), paramyxoviry,RSV, rhinoviry, Stafylokoky, streptokoky, meningokoky, Haemophilus Influenzae, Neisseria meningitis, Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis, Mycoplasma pneumoniae, Pneumocystis carinii, Kandidy INFEKCIOZITA BIOLOGICKÝCH MATERIÁLŮ – VÝSKYT ETIOPATOGENETICKÝCH AGENS 3. STOLICE Enteroviry (VHA, poliomyelitis), VHE, coxsackie viry, Adenoviry, Enterobactericeae (E.coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., Citrobacter, Enterobacter, Serratia apod) Listeria monocytogenes, Clostridium perfringens, Clostridium tetani, Pneumocystis carinii INFEKCIOZITA BIOLOGICKÝCH MATERIÁLŮ – VÝSKYT ETIOPATOGENETICKÝCH AGENS 4. MOČ Virus spalniček, příušnic, CMV, VHB, papovaviry, Listeria monocytogenes, Kandidy 5. MOZEK, LIQUOR HIV, různá etiologická agens meningitid 6. SLINY VHB, HIV, CMV, EBV, herpes virus hominis typ 1,2, virus spalniček, rubeola INFEKCIOZITA BIOLOGICKÝCH MATERIÁLŮ – VÝSKYT ETIOPATOGENETICKÝCH AGENS 7. SLZY, OČNÍ SEKRET VHB, HIV, adenoviry, Enterovirus typ 70, Coxsackie A 24, Staphylococcus aureus, hemophfilus, pneumokoky, moraxely, Chlamydie 8. VAGINÁLNÍ A CERVIKÁLNÍ SEKRET HIV, VHB, vzácně VHC, herpes virus hominis typ 1,2, Streptococcus agalactiae, Neisseria gonorrhoea, Haemophilus Ducreyi, Treponema pallidum, Trichomonas vaginalis, Chlamydia lymfogranulomatosis, Chlamydia trachomatis 9. EJAKULÁT VHB, HIV, vzácně VHC, CMV, PROCES ŠÍŘENÍ NÁKAZY Protiepidemická opatření ZDROJ NÁKAZY PŘENOS VNÍMAVÝ JEDINEC Včasné rozpoznání a diagnóza nemoci Izolace v nemocnici Izolace v domácím prostředí Léčení PROCES ŠÍŘENÍ NÁKAZY Protiepidemická opatření ZDROJ NÁKAZY PŘENOS VNÍMAVÝ JEDINEC Zdravý životní styl - otužování, sport, pohyb, výživa, dostatek spánku , Imunizace aktivní Imunizace pasivní PROCES ŠÍŘENÍ NÁKAZY Protiepidemická opatření ZDROJ NÁKAZY PŘENOS VNÍMAVÝ JEDINEC MYTÍ , (DEZINFEKCE) RUKOU, Praní prádla, větrání, úklid na vlhko, malování Kvalitní pitná voda, tepelná úprava stravy, Likvidace odpadů, ……. Dezinfekce, sterilizace PACIENT PRANÍ, MYTÍ NÁDOBÍ, DEZINFEKCE, STERILIZACE ODPADA) JEDNORÁZOVÉ POMŮCKY B) Pomůcky pro opakované použití Podle § 15 odst. 1 a 2 zákona č. 258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon“), jsou poskytovatelé zdravotních služeb nebo osoba provozující ústav sociální péče nebo ústav sociální péče státu (dále jen "osoba poskytující péči") povinny činit hygienická a protiepidemická opatření k předcházení vzniku a šíření infekce spojené se zdravotní péčí a tato opatření stanovit v provozním řádu, jehož návrh a změnu schvaluje před zahájením činnosti příslušný orgán ochrany veřejného zdraví. • Vyhláška č. 83/2014 Sb. – mění • Vyhlášku č. 252/2004 Sb., kterou se stanoví hygienické požadavky na pitnou a teplou vodu a četnost a rozsah kontroly pitné vody, ve znění pozdějších předpisů • Příloha k č.j. 46222/2014-OVZ-327-9.9.14 Metodické doporučení pro posuzování provozního řádu a jakosti vody v bazénech nebo saunách provozovaných osobou poskytující péči ve zdravotnických zařízeních a ústavech sociální péče. Výklad pojmů Léčebné bazény jsou veškeré bazény a vany ve zdravotnických zařízeních a ústavech sociální péče, sloužící k poskytování zdravotní péče. Jsou určeny ke koupání, cvičení ve vodě či plavání, teplota vody je obvykle vyšší než 28 ˚C a nižší než 40 °C. Podle způsobu úpravy vody a použití se léčebné bazény a vany dělí do 2 kategorií: •kategorie: náplň je určena vždy pro jednu osobu; sem patří i porodní vany; •kategorie: voda je v recirkulačním systému pomocí vhodné úpravy čištěna a poté vracena zpět do bazénu, přičemž se připouští přítomnost více osob v bazénu. Výklad pojmů Plnící voda je voda, která je přiváděna do bazénu či vany z odpovídajícího zdroje, například z vodovodu pro veřejnou potřebu, individuálního vodního zdroje nebo z přírodního léčivého zdroje osvědčeného podle jiného právního předpisu. Za vodu plnící lze považovat i upravenou vodu z vodního zdroje, která je z technologických či užitných důvodů doplněna minerálními látkami, pokud splňuje požadavky stanovené v příloze č. 1. Ředící voda je voda plnící, která je užívána k obměně a doplňování vody v bazénu nebo systému bazénů (týká se bazénů II. kategorie). Recirkulovaná voda je bazénová voda odebíraná z bazénu, procházející recirkulační úpravnou a vracející se (po případném smíšení s ředící vodou) zpět do bazénu; ředící voda musí být do systému přivedena tak, aby bezprostředně prošla recirkulační úpravnou (týká se bazénů II. kategorie). Upravená voda je voda před vstupem do bazénu, která prošla úpravou vody včetně případné dezinfekce a ohřevu (může se týkat van a bazénů obou kategorií). K zajištění požadované jakosti vody je však nutno dodržovat i některá důležitá provozní opatření. K takovým opatřením patří např.: dostatečné minimální ředění bazénové vody, náležitá recirkulace a dezinfekce vody nebo průběžná (denní) kontrola vody ze strany provozovatele bazénu, vč. vedení provozních záznamů. Nicméně i vany a bazény s náplní určenou jen pro jednu osobu plněné pitnou nebo teplou vodou musí být provozovány v určitém hygienickém režimu, aby nebyl pacient ohrožen nemocniční nákazou. Ziehl-Neelsen stain of 'cords' of Mycobacterium tuberculosis isolated from a broth culture. Tubercle bacilli aggregate end to end and side to side to form serpentine cords, especially in broth cultures. Staphylococcus aureus v hnisu Staphylococcal nasal carriage. This patient had a small staphylococcal abscess beneath the mucosa of the nose, illustrating how Staphylococcus aureus, which colonizes the nares, can infect skin and submucosa. Intact mucosa is highly resistant to infection; such infections usually occur as a result of defects in the mucosal membranes or via hair follicles inside the nose. Beta-hemolytický streptokok skup. A na krevním agaru Impetigo u dítěte Beta-hemolytický streptokok skup. A (elektronová mikroskopie) Septic pulmonary emboli. Multiple nodular pulmonary infiltrates secondary to a dialysis catheter-associated infection. The patient presented with high fevers, cough and pleuritic chest pain. Staphylococcus aureus was isolated from multiple blood specimens. Staphylococcus aureus in a patient who has a Hickman catheter. The extending cellulitis (maximum extent shown by black marker pen line) has responded but the local tunnel infection persists and mandates line removal. Catheter exit site infection in a patient with central venous catheterization through the jugular vein. Diffuse skin involvement with petechial lesions in a patient with Staphylococcus aureus bacteremia, endocarditis and acute aortic insufficiency. An acutely infected knee replacement. The site was washed out but the infection failed to resolve. At re-operation the implant was found to be loose and it needed to be removed. Staphylococcus aureus was grown from deep specimens. A sinus tract discharging from an infected total hip replacement. Staphylococcus aureus was grown from deep specimens. Note the Koebner phenomenon; this patient's psoriasis was probably a significant risk factor for infection. Obtained after an outbreak, this micrograph depicts Gram-positive Clostridium difficile bacteria. Source: CDC Mixed culture of two morphotypes of Enterobacteriaceae on blood agar plate (Escherichia coli and Salmonella spp.). Carbuncle of the buttock caused by Staphylococcus aureus. This large carbuncle developed over the course of 7-10 days and required surgical drainage plus treatment with antibiotics. The patient had previously experienced numerous episodes of Staph. aureus cutaneous abscesses. He carried the staphylococci in his anterior nares. Necrotizing fasciitis caused by group A strepococci. There is only moderate erythema but at surgery there was extensive soft tissue damage. Erysipelas Corynebacterium spp. on Gram-stained smears Gas gangrene. Note the extensive local edema. Typical rash of meningococcal septicemia. Fine erythematous macules and petechiae are present in some areas. Gonococcal urethritis. Pseudomonas aeruginosa monotrichous polar flagellum seen on electron microscopy. Burned leg that has been superinfected with Pseudomonas aeruginosa. Invasive pseudomonal burn wound infection, stage 2C. Cultured Helicobacter pylori in coccoid and bacilli forms, bound to immunomagnetic beads. Helical structure of Treponema pallidum with the periplasmic flagella. Secondary syphilis with typical skin rash. Strain of Hemophillus influenzae sown on Columbia agar plate. Colonies of Nocardia asteroides showing smooth chalky-white appearance. Nocardia asteroides on Gram stain showing extensively branched vegetative hyphae that break into short rods. Primary cutaneous nocardial infection is characteristically painless, localized and slowly progressive. (a) There is marked swelling and erythema in this child's finger. Primary cutaneous nocardial infection is characteristically painless, localized and slowly progressive. (b) However, because the finger was painless the child was not brought to medical attention until the infection had progressed to involve the entire finger. Zákožka svrabová Crusted or Norwegian scabies in a patient who has AIDS. HEPATITIS A VIRUS Hepatitis B Virus Hepatitis D (Delta) virus RNA d antigen Hepatitis E Virus Staphylococcus aureus in a patient who has a Hickman catheter. The extending cellulitis (maximum extent shown by black marker pen line) has responded but the local tunnel infection persists and mandates line removal. Catheter exit site infection in a patient with central venous catheterization through the jugular vein. Diffuse skin involvement with petechial lesions in a patient with Staphylococcus aureus bacteremia, endocarditis and acute aortic insufficiency. Stavebně- techn. předpoklady Mikroklimatické podmínky Lůžko, Lůžkoviny, prádlo Strava, voda Hygienické zázemí pro pacienta Úklid, transport Specifické vstupy – zdravotnické prostředky Emise Odpadní vody Chemické odpady Radioaktivní odpady Komunální odpady Infekční odpady vč. ostrých Nemocniční péče Osoby, pacienti,, personál, studenti, návštěvy STERILIZACE je proces, který vede k usmrcování všech mikroorganizmů schopných rozmnožování včetně spór, k nezvratné inaktivaci virů a usmrcení zdravotně nebezpečných červů a jejich vajíček. Nedílnou součástí sterilizace jsou:  předsterilizační příprava předmětů,  kontrola sterilizačního procesu a sterilizovaného materiálu,  monitorování a záznam nastavených parametrů ukazovacími a registračními přístroji zabudovanými ve sterilizátoru a  kontrola účinnosti sterilizace nebiologickými a biologickými indikátory. Každý sterilizační cyklus se dokumentuje. Způsoby sterilizace A. Fyzikální sterilizace A.1. Sterilizace vlhkým teplem (sytou vodní párou) v parních přístrojích je vhodná především pro předměty z kovu, skla, porcelánu, keramiky, textilu, gumy, plastů a dalších materiálů odolných k těmto parametrům sterilizace. A.2. Sterilizace proudícím horkým vzduchem - je určena pro předměty z kovu, skla, porcelánu, keramiky a kameniny. Horkovzdušná sterilizace se provádí v přístrojích s nucenou cirkulací vzduchu . A.3. Sterilizace plazmou - využívá plazmy vznikající ve vysokofrekvenčním elektromagnetickém poli, které ve vysokém vakuu působí na páry peroxidu vodíku nebo jiné chemické látky. A. 4. Sterilizace radiační - účinek vyvolává gama záření v dávce 25 kGy. Používá se při průmyslové výrobě sterilního jednorázového materiálu, případně ke sterilizaci exspirovaného zdravotnického materiálu. Postupuje se podle ČSN EN 552. Způsoby sterilizace B. Chemická sterilizace - je určena pro materiál, který nelze sterilizovat fyzikálními způsoby. Sterilizačním médiem jsou plyny předepsaného složení a koncentrace. B.1. Sterilizace formaldehydem - je založena na působení plynné směsi formaldehydu s vodní párou při teplotě 60 až 80 oC v podtlaku při parametrech stanovených výrobcem (ČSN EN 14 180). B.2. Sterilizace ethylenoxidem - je založena na působení ethylenoxidu v podtlaku nebo přetlaku při teplotě 37 až 55 oC při parametrech stanovených výrobcem. Postupuje se podle ČSN EN 550. Sterilizační obaly Obaly slouží k ochraně vysterilizovaných předmětů před sekundární kontaminací až do jejich použití: * Jednorázové obaly - papírové, - polyamidové a - kombinované papír - fólie * Pevné, opakovaně používané sterilizační obaly jsou kazety a kontejnery. Na každý pevný sterilizační obal je nutno umístit procesový test. Skladování a transport vysterilizovaného materiálu Obaly s vysterilizovaným materiálem se převáží v uzavřených přepravkách či skříních, aby byly chráněny před poškozením a znečištěním. Exspirace sterilního materiálu Obaly pro jednotlivé způsoby sterilizace a jim odpovídající exspirace Druh obalu Způsob sterilizace Exspirace pro materiál PS1) HS2) PLS3) FS4) ES5) Volně uložený Chráněný Kazeta - + - - - 24 hod 48 hod Kontejner + +* +** - - 6 dnů 12 týdnů Papír /přířez @ + - - + + 6 dnů 12 týdnů Papír - folie + - - + + 6 dnů 12 týdnů Polyamid - + - - - 6 dnů 12 týdnů Polypro-pylen - - + - - 6 dnů 12 týdnů Tyvek - - + + + 6 dnů 12 týdnů Netkaná textilie + - - *** *** 6 dnů 12 týdnů Dvojitý obal @@ 12 týdnů 6 měsíců Dvojitý obal a skladovací obal 1 rok 1 rok Kontrola sterilizace Kontrola sterilizace zahrnuje:  monitorování sterilizačního cyklu,  kontrolu účinnosti sterilizačních přístrojů a  kontrolu sterility vysterilizovaného materiálu. Vyšší stupeň dezinfekce (VSD). Postup zaručuje usmrcení baktérií, virů, mikroskopických hub a některých bakteriálních spór, nezaručují však usmrcení ostatních mikroorganizmů (např. vysoce rezistentních spór). Vyšší stupeň dezinfekce je určen především pro zdravotnické prostředky, které nemohou být dostupnými metodami sterilizovány. Před vyšším stupněm dezinfekce se předměty očistí (strojně nebo ručně) a osuší. Pokud jsou kontaminovány biologickým materiálem, zařadí se před etapu čištění dezinfekce přípravkem s virucidním účinkem. Do roztoků určených k vyššímu stupni dezinfekce se ponoří suché předměty tak, aby byly naplněny všechny duté části. Po vyšším stupni dezinfekce je nutný oplach předmětů sterilní vodou k odstranění reziduí dezinfekčních prostředků. Dezinfekční roztoky se musí ukládat do uzavřených nádob. Dvoustupňová dezinfekce (DD)  První stupeň je dezinfekce přístroje ihned po použití přípravkem s virucidním účinkem, -pak následuje mechanická očista a  poté se provádí druhý stupeň dezinfekce. Závěrečný oplach se provádí upravenou vodou. O dezinfekčních přípravcích se vede zápis v deníku s datem přípravy pracovního roztoku, koncentrací a expozici. DEZINFEKCE - je soubor opatření ke zneškodňování mikroorganizmů pomocí fyzikálních, chemických nebo kombinovaných postupů, které mají přerušit cestu nákazy od zdroje ke vnímavé fyzické osobě.  Způsoby dezinfekce: Fyzikální dezinfekce: a) Var za atmosférického tlaku po dobu nejméně 30 minut b) Var v přetlakových nádobách po dobu nejméně 20 minut c) Dezinfekce v přístrojích při teplotě vyšší než 90 oC a vyšší po dobu 10 min d) Ultrafialové záření o vlnové délce 253,7 nm - 264 nm e) Filtrace, žíhání, spalování. DEZINFEKCE Chemická dezinfekce: Při použití chemických přípravků se postupuje podle návodu výrobce (pracovní koncentrace, doba expozice). Účinky baktericidní, virucidní (x obalené, neobalené viry), fungicidní, tuberkulocidní. Při kontaminaci biologickým materiálem je nutný virucidní účinek = chemické báze nebo kombinace :  Alkoholy (60-80%) – k dezinfekci suchých rukou, sušení nástrojů + rychlá dezinfekce (30 sec); - hořlavina, příp. výbušná směs po odpaření  Přípravky na bázi chlóru – na plochy, předměty i na pokožku lze + dobrá účinnost); - zápach, koroduje kovové materiály použít  Přípravky na bázi jódu – dezinfekce pokožky před vpichem, předoperačně na + dobrá účinnost); - zabarvuje, alergie pokožku  Peroxosloučeniny - na plochy, předměty i na pokožku + dobrá účinnost v nízkých % - nestabilní v nízkých %, složité skladování, koroduje kovy  Aldehydy - pouze na neživé plochy, předměty ne na pokožku !!!! + dobrá účinnost - kancerogenní, mutagenní Kontrola dezinfekce Používají se metody: a) chemické kvalitativní a kvantitativní ke stanovení aktivních látek a jejich obsahu v dezinfekčních roztocích, b) mikrobiologické  ke zjištění účinnosti dezinfekčních roztoků  nebo mikrobiální kontaminace vydezinfikovaných povrchů (stěry, otisky, oplachy aj.). Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů (např. ustanovení § 26 odst. 13) Zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění zákona č. 254/2001 Sb., zákona č. 274/2001 Sb., zákona č. 13/2002 Sb., zákona č. 76/2002 Sb., zákona č. 86/2002 Sb., zákona č. 120/2002 Sb. a zákona č. 320/2002 Sb. Díl 3 Hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče § 15 1) Osoba provozující nestátní zdravotnické zařízení nebo ústav sociální péče, zdravotnické zařízení státu anebo ústav sociální péče státu (dále jen „osoba poskytující péči”) jsou povinny činit hygienická a protiepidemická opatření k předcházení vzniku a šíření nemocničních nákaz.