Dekontaminační metody Orální mikrobiologie – BHOM011s Týden 5 Ondřej Zahradníček Chroust a hnůj Co nás dnes čeká lBudeme si povídat o vztahu mikrobů a vnějšího prostředí, ve vztahu k jejich přežití a množení lNásledně probereme dekontaminační metody zahrnující desinfekci, sterilizaci a několik příbuzných metod Pohádka lByl jednou jeden král, a ten měl tři syny. Protože měl na zubech škaredý zubní kámen a zároveň potřeboval rozhodnout, kdo bude následníkem trůnu, prohlásil, že panovat bude ten princ, který ho toho škaredého zubního kamene zbaví. Co udělali první dva princové lPrvní dal vysterilizovat příslušné nástroje. Sterilizoval dost dlouho, ale příliš nízkou teplotou. Skalpel nebyl dost sterilní, a když princ tatínkovi zubní kámen odstraňoval, dostaly se tam škaredé mikroby a tatínek král z toho měl škaredý zánět dásně a zubní kámen se brzo zase obnovil lDruhý dal také vysterilizovat nástroje. Sterilizoval dost vysokou teplotou, ale příliš krátkou dobu – a vedlo se mu stejně jako bratrovi. Co udělal třetí princ lDal nástroje vysterilizovat na teplotu, která byla dost vysoká, po dobu, která byla při dané teplotě vhodně dlouhá. Tak se mu podařilo učinit nástroj skutečně sterilní. Tatínkovi tedy spolehlivě a bez komplikací odstranil zubní kámen, stal se králem, vzal si sexy princeznu a jestli nezemřel, žije dodnes s tou princeznou ve svém království a má kupu dětí. Poučení z naší pohádky lPokud se snažíme zahubit mikroby fyzikálními či chemickými faktory, musíme dodržet jejich parametry. lTyto parametry jsou přitom vzájemně závislé, tj. hodnota jednoho se mění v závislosti na druhém parametru. lČas je v naprosté většině případů jedním z velice významných parametrů. Mikroby a vnější vlivy Osa působícího faktoru U dekontaminačních metod je bezpodmínečně nutné dosáhnout takových hodnost působícího fyzikálního či chemického faktoru, aby došlo k usmrcení mikroba. Různé mikroby mají různé parametry! Které meze musíme dosáhnout? lU dekontaminačních metod je bezpodmínečně nutné dosáhnout takových hodnost působícího fyzikálního či chemického faktoru, aby došlo k usmrcení mikroba a ne jenom k potlačení růstu. lV případě použití antimikrobiálních látek na tom trváme jen u akutních stavů závažných pacientů, jinak stačí inhibice. Jak to prakticky rozlišíme? lMikroby přemístíme z optimálních podmínek do podmínek nepříznivých, jejichž vliv na život mikrobů chceme zjistit. Pokud nerostou, znamená to, že je inhibován jejich růst, ale zatím nemáme důkaz, že opravdu chcíply. lAbychom zjistili i tohle, musíme mikroby ve druhém kroku vrátit do optimálních podmínek. Pokud byly jenom inhibovány, ožijí a budou se zase množit. Pokud chcíply, nepomohou jim ani ty nejdokonaleji optimální podmínky. Metodologický rozdíl RustPrez Při 60 °C je bujón v obou variantách pokusu čirý. Mikroby byly zabity a ani pokus o „vzkříšení“ v optimální teplotě nemůže být účinný. Při 50 °C byly jen inhibovány a jejich růst může být obnoven návratem do optimální teploty. Abychom pochopili rozdíl mezi usmrcením a pouhou inhibicí růstu, provedeme pokus: Nastavíme inkubátory na teploty 37, 40, 50 a 60 °C. Nachystáme si šest zkumavek: tři dáme do zvýšených teplot na 24 h, tři jen na 4 h a pak do 37 °C. Mikroby a vnější vlivy II Někdy se účinek faktorů kombinuje Faktor, který se s ostatními faktory kombinuje vždy, je čas Rezistentní, sporulující bakterie 160 °C 170 °C 180 °C 20 min přežívá přežívá hyne 30 min přežívá hyne hyne 60 min hyne hyne hyne Kombinace vnějších vlivů – příklady lMikroby lépe snášejí suché teplo (horký vzduch) než vlhké teplo (přehřátá pára) lBacily tuberkulózy dobře snášejí vyschnutí ve sputu (v přítomnosti bílkovin), ale špatně na starých, vysychajících kultivačních půdách lFormaldehydová sterilizace probíhá za teplot vyšších než pokojových, ale samozřejmě mnohem nižších než autoklávování nebo horkovzdušná sterilizace Dekontaminační metody lJsou to fyzikální a chemické postupy likvidace mikrobů, hmyzu a hlodavců* mimo organismus. Mezi dekontaminační metody nepatří likvidace mikrobů v organismu, byť lokální (použití antiseptik). lAntiseptikum je lék, platí pro něj předpisy jako pro ostatní léčiva. lDesinfekční prostředek není lék, nedostává se do organismu, vztahují se na něj jiné předpisy. *Někdy se metody likvidace hmyzu a hlodavců vyčleňují zvlášť jako takzvané asanační metody. Přehled dekontaminačních metod (první tři dle Vyhlášky 306/2012) Sterilizace Zničení všech mikrobů v daném prostředí Vyšší stupeň desinfekce a vícestupňová desinfekce Zničení naprosté většiny mikrobů, některé formy života mohou přežívat Desinfekce Zničení patogenních mikrobů (závisí na okolnostech) Desinsekce Zničení škodlivého hmyzu Deratizace Zničení škodlivých hlodavců Sterilizace × desinfekce lSterilizace je postup, který vede ke sterilitě, tj. ničí všechny formy života. (Je v podstatě zbytečné uvádět v definici „včetně spor“ – když všechny, tak zkrátka všechny, i cysty parazitů, houby, neobalené viry, zkrátka všechno.) lDesinfekce je postup, který ničí patogeny přítomné v daném prostředí. Protože spektrum patogenů je jiné v ordinaci praktického lékaře a jiné v TBC léčebně, je jiná i správné desinfekce. lOproti klasickým představám existuje i chemická sterilizace a fyzikální desinfekce. Důsledek lCo je správně provedená sterilizace jednou, je správně provedená sterilizace vždycky lCo je správně provedená desinfekce za určitých podmínek, nemusí odpovídat definici správně provedené desinfekce za jiných podmínek, v jiném zařízení apod. lProto má každé zdravotnické zařízení svůj vlastní protiepidemický řád s uvedením konkrétní používané desinfekce podle místních podmínek Zásady správné dekontaminace (bez ohledu na typ metody) l1. Vybrat vhodnou sterilizační/desinfekční metodu/prostředek. „Vhodný“ znamená: –musí bezpečně ničit ty organismy, které připadají v daném prostředí v úvahu (u sterilizace ovšem to znamená, že musí ničit všechny mikroby) –nesmí ničit desinfikovaný či sterilizovaný materiál (povrch, ruce a podobně) –musí být prakticky použitelný (dostupný místně i cenově, musí ho zvládat personál apod.) Zásady správné dekontaminace (bez ohledu na typ metody) – pokračování l2. Musíme použít dostatečnou intenzitu faktoru (teplotu, intenzitu gama záření, koncentraci působící látky) l3. Příslušný faktor musí působit dostatečně dlouho (rozhoduje čistá doba působení faktoru, tj. např. u sterilizace se nepočítá doba zahřívání a chladnutí, ale jen čistý čas působení nadprahové teploty) Sterilizace – příklady I l1. Sterilizace horkou parou pod tlakem (autoklávování). Pára musí být právě nasycená (to znamená, že kdyby obsahovala jen nepatrně více vody, začala by se voda srážet). Hodí se na předměty ze skla, kovu, keramiky, kameniny, porcelánu, textilu, gumy a některých plastů. Teploty 121–134 °C. l2. Sterilizace horkým vzduchem (u přístrojů s nucenou cirkulací vzduchu 180 °C 20 minut nebo 170 °C 30 minut nebo 160 °C hodinu). Hodí se na kovy, sklo, porcelán a kameninu. l3. Sterilizace horkou vodou pod tlakem – již se v praxi nepoužívá Autokláv 16 autoklav_sterimat_plus www.prodenta.cz Horkovzdušné sterilizátory 17 HS 18 HS www.veterinarniklinika.cz www.optingservis.cz Sterilizace – příklady II l4. Sterilizace gama zářením: používá se většinou při průmyslové výrobě, např. rukavic na jedno použití. l5. Plasmová sterilizace ve vysokofrekvenčním elektromagnetickém poli l6. Chemická sterilizace parami formaldehydu nebo ethylenoxidem (musí být přesně dodržen postup). Používá se tam, kde nelze použít fyzikální metody. Plazmový sterilizátor 20 plazmový www.nemjbc.cz Formaldehydový sterilizátor 19 formaldehydový www.optingservis.cz Sterilizace – příklady III (co není ve vyhlášce) l7. Sterilizace ohněm se používá prakticky jen u mikrobiologických kliček, protože většinu materiálů silně poškozuje. Spalování se hodí u odpadů. l8. Paskalizace je sterilizace tlakem, používaná v potravinářství l9. Ostatní metody: frakcionovaná sterilizace, filtrace roztoků aj. jsou speciální, používají se výjimečně l Vyšší stupeň desinfekce a dvoustupňová desinfekce l„něco mezi“ sterilizací a desinfekcí lna rozdíl od sterilizace nemusí zničit například cysty prvoků nebo vajíčka červů. lpoužíván glutaraldehyd, Sekusept nebo Persteril lkoncentrace vždy jsou vyšší než pro běžnou desinfekci lk ošetřování flexibilních endoskopů, kde nelze použít žádné metody sterilizace. lvyšší stupeň platí pro endoskopy zaváděné do sterilních míst (například do plic), dvoustupňová pro endoskopy zaváděné do trávicího traktu Dekontaminace endoskopů 21 Vyšší studeň desinfekce endoskopů www.steripak.cz Desinfekce v praxi lPřed použitím nové desinfekce je třeba ověřit účinnost – je uvedeno v tabulce či schvalovacím ověření (A = bakterie, B = viry, C = spory, T = TBC, M = atypická mykobakteria, V = vláknité houby) lKaždá desinfekce funguje na něco jiného (předměty × ruce × povrchy apod.) lTéž je potřeba zkontrolovat dobu desinfekce (místo konkrétního času může být „z“ = „do zaschnutí“), koncentraci přípravku a způsob použití Desinfekce – příklady 1 lA. FYZIKÁLNÍ METODY l1. Var: –a) za normálního tlaku – ve zdravotnictví alespoň 30 minut. V kuchyni i méně, ale jídlo se musí provařit (i uvnitř!) –b) v tlakových hrncích – zkrácení času - ani v tom případě však nejde o sterilizaci!!! l2. Jiné fyzikální metody – filtrace, žíhání, slunění, UV záření apod. Desinfekce – příklady 2 lB. DESINFEKČNÍ PROSTŘEDKY l3. Peroxidy: kyselina peroctová (CH3COOOH, u nás Persteril). Na spory, houby, a tuberkulózu; 0,5% roztok = vyšší stupeň desinfekce. Nevýhodou je agresivita, odbarvování textilií a nestabilita roztoků. l4. Peroxid vodíku (H2O2) – podobný, méně agresivní, také ale méně účinný. Peroxid vodíku 01 peroxid_bal100 02 H2O2 www.coopharma.cz www.growshop-ostrava.com Peroctová kyselina 03 persteril_lahev www.persteril.cz Desinfekce – příklady 3 l5. Halogenové preparáty – chlornany: –chlornan sodný (NaOCl), u nás Savo Original; ne každé Savo je/obsahuje chlornan sodný! –chlornan vápenatý (Ca(OCl)2; chlorové vápno) l6. Chloramin (Chloramin B; Chloraminy BM a BS jsou s přísadami). l7. Jodová tinktura + novější Jodonal B a Jodisol, kde je jód vázán v komplexu. U nealergických pacientů by měl mít Jodonal B přednost před Ajatinem při ošetřování chirurgických ran. 09 chloramin_b_1000g 12 savo_1000ml wwww.eshop.zdravmat.sk Jodové preparáty 05 jodisol_roz_1000ml 07 betadine_chir_roz_120ml 08 betadine_mast 11 jodonal_b_1000ml Klasické jodové pero také dnes obsahuje jodisol, ne jodovou tinkturu 15 jodisol www.i-lekarna.cz Desinfekce – příklady 4 l8. Manganistan draselný se již neužívá. l9. Formaldehyd – ve směsích l10. Kresol (lysol) je účinný, jenže pro zápach a agresivitu se již téměř neužívá. l11. Ethylalkohol – pouze ve směsi, sám není příliš účinný; nejúčinnější je asi 70% vodný roztok, l12. Tenzidy: Orthosan BF 12 l13. Ajatin – běžný pro desinfekci pokožky, méně účinný l14. Septonex – spíše antiseptikum. l15. Anorganické kyseliny a louhy, těžké kovy aj. l16. Kombinované přípravky, např. Incidur Alkoholové prostředky 13 septoderm_5000ml 14 septoderm_500ml wwww.eshop.zdravmat.sk 06 ajatin_tinkura_1000ml Ajatin wwww.eshop.zdravmat.sk Účinnost desinfekce na různé mikroorganismy lV příručkách a jiných materiálech se v minulosti používal přehledný abecední systém, který se dnes už bohužel používá méně. Občas se s ním ale stále ještě můžete setkat, a proto ho zde uvádím: lA = účinné na bakterie (vegetativní formy) a kvasinky lB = účinné na viry lC = účinné na bakteriální endospory lT = účinné na tuberkulózní mykobakteria lM = účinné na atypická mykobakteria lV = účinné na vláknité houby Vhodnost k různým účelům lNěkteré prostředky se hodí jen k něčemu: jsou třeba jen na povrchy, nebo jen na kůži. Zpravidla desinfekční prostředky dělíme na lprostředky na nástroje lprostředky na povrchy lprostředky na ruce (+ desinfekční mýdla) ldesinfekce potrubí v potravinářství ldesinfekce vhodná pro kuchyně Střídání desinfekce lNa desinfekční prostředky nevzniká pravá rezistence jako na antibiotika, bakterie se však mohou stát dočasně nevnímavými vůči působení určitých látek lVe zdravotnických zařízeních tedy bývá předepsáno střídání desinfekce (např. jeden prostředek 1.–15. den v měsíci, druhý prostředek 16.–31. den) lDůležité je střídat látky s různými účinnými složkami Před a po dekontaminaci lPřed dekontaminací je často nutná příprava – mechanické očištění, zajištění, aby dekontaminace správně proběhla. Tyto postupy opět přesně upravuje vyhláška lPo dekontaminaci je v některých případech nutno učinit určité kroky (např. odvětrat zbytek působící chemikálie). Je nutno dbát na pravidla uchovávání dekontaminovaných předmětů. lUchovávání dekontaminovaných předmětů (jak dlouho vydrží sterilní) rovněž upravuje vyhláška Desinfekce a čištění lPozor! Čištění nenahrazuje desinfekci, desinfekce nenahrazuje čištění! To platí pro nástroje i ruce. U nástrojů většinou mechanické mytí předchází desinfekci, u rukou spíše naopak. Mytí a desinfekce Umývání a desinfekce rukou lPro ruce platí jiná pravidla než pro povrchy. Zpravidla na rukou nemáte tlustou vrstvu špíny J lSoučasná legislativa používá následující pojmy: lMechanické mytí rukou (MMR) je běžné mytí mýdlem jako součást osobní hygieny nebo jako krok předcházející CHDR lHygienické mytí rukou (HMR) používá desinfekční mýdla; je účinnější než MMR, ale méně účinné než HDR lHygienická desinfekce rukou (HDR) např. alkoholovými prostředky, doporučená ve zdravotnictví lChirurgická desinfekce rukou (CHDR) Jak by měl vypadat zdravotníkův den z hlediska mytí a desinfekce? lPři příchodu do práce by si měl umýt ruce mýdlem a otřít ručníkem. Poté na suché ruce aplikovat alkoholovou desinfekci lBěhem pracovního dne používat např. mezi pacienty pouze alkoholovou desinfekci, mytí zařadit jen při pocitu „lepivých rukou“ lPřed cestou domů ruce zase umýt lBěhem pracovního dne je tedy doporučeno spíše jen desinfikovat, nikoli umývat ruce, jinak si ruce zničíte, ale mikroby nezničíte 01 handwash http://www.osha.gov 02 hands http://www.osha.gov 06 microbes www.aegisindia.in Správný postup při mytí či desinfekci l1. krok: Dlaň proti dlani. l2. krok: Dlaň pravé ruky přes hřbet levé a naopak. l3. krok: Dlaň proti dlani s propletenými prsty. l4. krok: Vnější část prstů proti dlani s „uzamčenými“ prsty. l5. krok: Sevřít pravý palec v levé dlani a vtírat krouživým pohybem a naopak. l6. krok: Krouživé pohyby sevřených konečků prstů pravé ruky v levé dlani a naopak. l(7. krok: Zápěstí levé ruky prsty pravé a naopak.) Jak si mýt a desinfikovat ruce 25 hygienická desinfekce http://www.labor28.de/igel/mrsa.html 25 hygienická desinfekce 1. Dlaň proti dlani http://www.labor28.de/igel/mrsa.html 25 hygienická desinfekce 2. Hřbet dlaní druhé ruky http://www.labor28.de/igel/mrsa.html 25 hygienická desinfekce http://www.labor28.de/igel/mrsa.html 3. Mezi prsty 25 hygienická desinfekce 4. Klouby prstů proti dlani http://www.labor28.de/igel/mrsa.html 25 hygienická desinfekce http://www.labor28.de/igel/mrsa.html 5. Velmi důležitý palec (krouživým pohybem) 25 hygienická desinfekce 6. Špetka na rýhy v dlani http://www.labor28.de/igel/mrsa.html (7. Zápěstí) 17 Handwash%20poster http://www.chilledfood.org/_gallery/Handwash%20poster.gif Na která místa se nejčastěji zapomene Nejčastěji opomíjená místa jsou znázorněna bleděmodře, tmavomodře tak místa rovněž poměrně často opomíjená. Oblíbená pověra l„Když používám rukavice, nemusím si mýt a desinfikovat ruce“ velmi nebezpečný nesmysl! 17 Handwash%20poster http://www.chilledfood.org/_gallery/Handwash%20poster.gif Existují systémy, umožňující pod UV zářením zkontrolovat stav desinfekce rukou 20 UV kontrola mytí rukou http://www.newhamuniversityhospital.nhs.uk/press.php?15a2e6d35a31864e72c9a857450ee983 Návyky pracovníků lDůležité pro každého lNení vůbec samozřejmostí správná technika mytí rukou – pro nácvik je nejlepší praktické otestování lPoužívání rukavic, popř. ústenek a štítů (pozor na vznik infekčního aerosolu při používání některých nástrojů!) lOrganizace práce (oddělení „čisté“ a „špinavé“ manipulace místem a/nebo časem na všech úrovních: špinavé a čisté vozíky, sterilní a kontaminované nástroje apod.) Kontrola účinnosti dekontaminace lOrientačně – smyslově, např. pomocí charakteristického zápachu lStanovení skutečné koncentrace desinfekčních prostředků (chemicky) lChemická kontrola sterilizace využívá indikátorů, které při určité teplotě mění vlastnosti (např. zbarvení) lZpůsob biologický užívá odolné kmeny rodu Bacillus. Ty absolvují celý cyklus a pak se zjišťuje, zda přežily. Biologický způsob – co obnáší lPro tuto metodu existují živé, ale vysušené kmeny v podobě „peciček“. Ty se rozmístí do sterilizátoru rovnoměrně na několik (4 až 12, podle velikosti sterilizátoru) míst lPoté se kmeny pošlou do laboratoře. Zde se kultivují ve speciálních bujónech – je-li přístroj v pořádku, bujon musí zůstat čirý lPoužívají se odolné sporulující kmeny Bacillus subtilis a Bacillus stearothermophilus Pojmy asepse a antisepse lAsepse: pasivně brání vniknutí infekce do takového prostředí lAntisepse: postupy, které aktivně zasahují proti infekci Zákaz vstupu v sepsi Nová vyhláška lPřed dvěma lety došlo k novelizaci vyhlášky 195/2005 Sb. lNovela byla vydána 24. září 2012 vyhláškou č. 306/2012 Sb. a její účinnost byla stanovena od 1. října 2012. Z hlediska předcházení nozokomiálním nákazám je významná hlavně příloha č. 3 lVyhláška přinesla některé změny do zavedené praxe lZatím se ne vždy důsledně postupuje podle vyhlášky (jak dlouho ještě?) Hlavní změny v hygieně rukou lŠperky na rukou: vyhláška zakazuje nosit šperky na rukou, v operačních provozech je zakázáno i nošení hodinek lÚprava nehtů: „přirozené, upravené, krátké a čisté“ = nepřipouštějí se nalakované, gelové či umělé nehty Některé další změny stanovené vyhláškou (1) lNová vyhláška mimo jiné reaguje na technický pokrok v oblasti desinfekce a sterilizace, ale také v oblasti kontroly kvality desinfekce a sterilizace (zpřesnění kontrol apod.) lPřístrojová technika a pravidelná kontrola její funkčnosti (validace) Některé další změny stanovené vyhláškou (2) lPřesnější popis předsterilizační přípravy zdravotnických prostředků lPopis požadovaných testů a metod kontroly mytí, dezinfekce a sterilizace lDvoustupňová dezinfekce doplnila již dříve existující vyšší stupeň dezinfekce (rozdíl – dvoustupňová je pro endoskopy v trávicím traktu), problematika „pitné vody“ a její kontroly lStabilita roztoku k vyššímu stupni dezinfekce, dodržování stanovených postupů Některé další změny stanovené vyhláškou (3) lPraní prádla, péče o lůžkoviny lProblematika hlášení NN (nozokomiální nákazy) dle místa působnosti zdravotnického zařízení a ne spádově podle místa bydliště pacienta lKlíčový význam kvalitně zpracovaného provozního řádu nemocnice, který schvaluje příslušné OOVZ (orgán ochrany veřejného zdraví) Děkuji za pozornost 04 mytí rukou www.dentalcare.cz Další informace například zde: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/rezim-na-stomatologickych-pracovistich-464374 Jen pro zájemce: konkrétní text vyhlášky 306/2012 Konkrétní text přílohy (1) lPříloha č. 3 k vyhlášce č. 306/2012 Sb. lHygienické požadavky na příjem a ošetřování pacientů do zdravotnického zařízení a ústavu sociální péče la) oděv a obuv fyzických osob umístěných do péče poskytovatele zdravotních služeb lůžkové péče a ústavech sociální péče s výjimkou pracovišť akutní lůžkové péče intenzivní se ukládají v centrální šatně, do skříní v pokojích nebo do skříní v prostorách k tomu určených; Konkrétní text přílohy (2) lPříloha č. 3 k vyhlášce č. 306/2012 Sb. – pokračování lb) zdravotničtí pracovníci poskytovatelů zdravotních služeb jednodenní nebo lůžkové péče včetně pracovníků laboratoří musí nosit čisté osobní ochranné pracovní prostředky vyčleněné pouze pro vlastní oddělení. Vyčleněnou pracovní obuv lze použít i pro další pracoviště obdobného charakteru. Při práci na jiném pracovišti používají jen osobní ochranné pracovní prostředky tohoto pracoviště. Zdravotnický pracovník nesmí v osobních ochranných pracovních prostředcích opustit areál poskytovatele zdravotních služeb. Zdravotničtí pracovníci u poskytovatelů zdravotních služeb ambulantní péče používají vhodné osobní ochranné pracovní prostředky, a to s přihlédnutím k charakteru jejich činnosti; Konkrétní text přílohy (3) lPříloha č. 3 k vyhlášce č. 306/2012 Sb. lc) na pracovištích, kde je prováděna chirurgická nebo hygienická dezinfekce rukou, nesmí zdravotničtí pracovníci nosit na rukou žádné šperky. Zdravotničtí pracovníci v operačních provozech nesmí nosit na rukou hodinky. Úprava nehtů nesmí ohrožovat zdravotní stav pacienta zejména s ohledem na možné šíření nemocničních nákaz a nesmí bránit poskytování zdravotní péče v plném rozsahu. Přirozené nehty musí být upravené, krátké, čisté; Konkrétní text přílohy (4) lPříloha č. 3 k vyhlášce č. 306/2012 Sb. ld) pro operační výkony musí zdravotničtí pracovníci používat sterilní ochranný oděv a sterilní rukavice, masku, čepici (ochranná ústní rouška a čepice musí být používána tak, aby zakryla vlasy, vousy, bradu, nos a ústa), obuv vyčleněnou pouze pro dané pracoviště; na operačních sálech nesmí být používány a volně ukládány šperky, hodinky a jiné osobní předměty, mobilní telefony lze používat pouze ve vyhrazených prostorech operačních sálů; Konkrétní text přílohy (5) lPříloha č. 3 k vyhlášce č. 306/2012 Sb. le) u ostatních výkonů, při kterých je porušována nebo již porušena integrita kůže a sliznic nebo provedena komunikace s tělesnými dutinami, popřípadě nefyziologický vstup do organizmu, se ochranné pomůcky volí ve vztahu k výkonu, zátěži a riziku pro pacienta; ochranné pomůcky musí být individualizovány pro každou osobu a je nutno je odkládat ihned po výkonu; lf) u poskytovatelů zdravotních služeb ambulantní péče je rozsah opatření stanovený v písmenech b) až d) přizpůsoben charakteru prováděného výkonu; Konkrétní text přílohy (6) lPříloha č. 3 k vyhlášce č. 306/2012 Sb. lg) k vyšetřování a léčení mohou zdravotničtí pracovníci přistupovat až po umytí rukou; hygienickou dezinfekci rukou musí provést vždy po kontaktu s infekčním materiálem, a to po každém jednotlivém zdravotnickém výkonu u jednotlivých fyzických osob, vždy před ošetřením pacienta, vždy po manipulaci s biologickým materiálem a předměty a pomůckami kontaminovanými biologickým materiálem včetně použitého prádla a nebezpečného odpadu, a před každým parenterálním výkonem a vždy při uplatňování bariérového ošetřovacího režimu k předcházení a zabránění vzniku nemocničních nákaz; k utírání rukou se musí používat jednorázový materiál, který je uložen v krytých zásobnících; Konkrétní text přílohy (7) lPříloha č. 3 k vyhlášce č. 306/2012 Sb. lh) při ošetřování pacientů musí zdravotničtí pracovníci využívat bariérové ošetřovací techniky na všech pracovištích, musí být používány pouze dekontaminované pomůcky; pracovní plochy na všech pracovištích zdravotnických zařízení musí být vyčleněny podle charakteru vykonávané činnosti. Bariérová ošetřovací technika musí být používána i při překladu a převozu pacientů a při výkonech na společných vyšetřovacích a léčebných pracovištích; Konkrétní text přílohy (8) lPříloha č. 3 k vyhlášce č. 306/2012 Sb. li) při zjištění infekce nebo kolonizace multirezistentními mikroorganismy se toto zjištění vyznačí ve zdravotnické dokumentaci pacienta a do propouštěcí zprávy. Kolonizace pacienta multirezistentními mikroorganismy není důvodem k odmítnutí hospitalizace pacienta nebo přijetí do ústavu sociální péče; lj) k parenterálním zákrokům včetně drenáže ran a tělních dutin, zavádění močových katetrů musí zdravotničtí pracovníci používat pouze sterilní zdravotnické prostředky a dodržovat při každém parenterálním zákroku zásady asepse; při výměně sběrných vaků musí používat uzavřený systém odvodu a sběru tekutin se zabezpečením před možným zpětným tokem; Konkrétní text přílohy (9) lPříloha č. 3 k vyhlášce č. 306/2012 Sb. lk) u endoskopů a jiných optických přístrojů zaváděných do sterilních tělních dutin musí zajistit minimálně vyšší stupeň dezinfekce; pro digestivní flexibilní a rigidní endoskopy (kromě operačních) a laryngoskopy musí zajistit dvoustupňovou dezinfekci; ll) pro každého pacienta je nutno používat vždy samostatnou sterilní jehlu a sterilní stříkačku; u insulinových per se postupuje podle návodu výrobce; lm) ošetřování stomatologických souprav i další přístrojové techniky se provádí vždy podle návodu výrobce; Konkrétní text přílohy (10) lPříloha č. 3 k vyhlášce č. 306/2012 Sb. ln) při vyšetřování sterilních tělních dutin se musí používat sterilní tekutiny, pokud je indikováno jejich použití; lo) podávky pro manipulaci se sterilním materiálem se ukládají v konzervačním nebo dezinfekčním roztoku k tomu účelu určeném a vyměňují maximálně do 24 hodin; lp) opakovaně používané zdravotnické prostředky se dezinfikují, čistí a sterilizují podle návodu výrobce. Jednorázové pomůcky se nesmí opakovaně používat ani po jejich sterilizaci; Konkrétní text přílohy (11) lPříloha č. 3 k vyhlášce č. 306/2012 Sb. lq) použité nástroje a pomůcky kontaminované biologickým materiálem nesmí zdravotničtí pracovníci ručně čistit bez předchozí dekontaminace dezinfekčními přípravky s virucidním účinkem; lr) jednorázové stříkačky a jehly se likvidují bez ručního oddělování; k oddělení jehly od stříkačky může sloužit pouze speciální pomůcka nebo přístroj. Vracení krytů na použité jehly je s výjimkou inzulínových per nepřípustné; Konkrétní text přílohy (12) lPříloha č. 3 k vyhlášce č. 306/2012 Sb. ls) u osob v péči poskytovatelů zdravotních služeb lůžkové péče a ústavech sociální péče musí být zajištěn dohled nad dodržováním zásad osobní hygieny; před výkony a operacemi a i po nich musí být zajištěna řádná hygienická očista; lt) pobyt a pohyb osob ve zdravotnických zařízeních a v ústavech sociální péče musí být zabezpečen i z protiepidemického hlediska, a to odděleným umístěním fyzických osob podle rizika vzniku, popřípadě přenosu infekčního onemocnění; Konkrétní text přílohy (13) lPříloha č. 3 k vyhlášce č. 306/2012 Sb. lu) návštěvy u pacientů musí být řízeny s ohledem na provoz, zaměření pracoviště a stav pacienta v době, kterou určí lékař. Návštěvy používají ochranný oděv při vstupu na pracoviště akutní lůžkové péče intenzivní; lv) na pracovištích akutní lůžkové péče intenzivní a operačních oborů se neumisťují žádné květiny a jiné rostliny; lw) při manipulaci se stravou a při její přípravě se postupuje podle jiného právního předpisu.