Lékařská mikrobiologie pro ZDRL Týden 7: Antibiotika II Uprveno podle Ondřeje Zahradníčka Co nás dnes čeká nUž minule jsme si udělali přehled antibiotik nDnes nás čeká npřehled antivirotik, antimykotik a antiparazitárních látek npovídání o mikrobiálních rezistencích a polyrezistentních kmenech npovídání o tzv. antibiotické politice nTestování citlivosti bakterií na atb nám zůstane na příště Antivirotika (virostatika) nPoužívají se jen u závažných virových infekcí, běžné se léčí jen příznaky nU velkého množství virů ani vhodná léčba neexistuje nV praxi se zatím nepoužívá laboratorní testování citlivosti virů na antivirotika nLéčba se proto opírá spíše o zkušenosti ze změn účinnosti jednotlivých preparátů nZpravidla mají smysl jen je-li infekce zachycena v.inkubační době nebo v první fázi (typicky u oparů) Přehled antivirotik (kromě antiretrovirotik) HSV (1 a 2), VZV aciklovir p. o., i. v., lokálně HSV, VZV, EBV valaciklovir p. o. CMV valaganciklovir p. o. HSV1, HSV2 trifuridin p. o. CMV, HBV, HSV ganciklovir i. v. RSV, chřipka a jiné foskarnet i. v. chřipka A ribavirin i. v., p. o., aerosol hepatitida B adefovir dipivoxil p. o. HPV podofylotoxin lokálně HPV, VZV, HBV interferony i. v. chřipka amantadin, zanamivir, oseltamivir p. o. Jen pro ilustraci, to se nemusíte všechno učit J Léky účinné proti herpesvirům (viry oparu a jim příbuzné viry včetně viru infekční mononukleózy a cytomegaloviru) nPoužívají se místně i celkově nPůsobí proti replikaci virů nDávkují se po osmi až dvanácti hodinách nAcyklovir se v různých formách používá na prostý opar; pro léčbu pásového oparu je u něj doporučeno použít injekční formu nPro léčbu infekcí cytomegalovirem se užívá ganciklovir, valaganciklovir, cidofovir a foskarnet. Jsou účinnější, ale bohužel i toxičtější než acyklovir. C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T20 21 viry\21 famcyklovir.jpg C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T20 21 viry\22 valacyklovir.jpg C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T20 21 viry\23 zovirax.jpg opt.pacificu.edu/ce/catalog/14382-AS/Herpes.html Prostý opar léčba Shora: famciklovir, valaciklovir, acyklovir Pásový opar C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T20 21 viry\30 Herpes_zoster_pectoralis_ger.jpg C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T20 21 viry\28 herpes zoster.jpg www.aafp.org/afp/20000415/2437.html. hebra.dermis.net/content/e404/e456/index_ger.html Léky účinné proti chřipce nPoužívají se u oslabených osob nNa rozdíl od očkování je nelze použít k primární prevenci (zdravých osob), některé však lze použít k profylaxi (= u osob, které už se možná nakazily, ale ještě neonemocněly) nStarší: amantadin a rimantadin, ztrácejí účinnost (proti klasické chřipce). Brání průniku a začlenění viru do buňky nOseltamivir (TAMIFLU) a zanamivir (RELENZA) jsou modernější a účinnější preparáty, k použití i proti novým kmenům chřipkového viru. Jsou to inhibitory neuraminidázy Antiretrovirotika (léky na HIV) nDosud nenalezeno 100% účinné antivirotikum, daří se ale výrazně prodloužit dobu života s AIDS a také zabránit přenosu na plod nNa vývoji antiretrovirotik se podílel i známý český vědec dr. Holý nNeustále přibývají nové a nové preparáty nProblémem je ovšem také dostat vhodnou léčbu do oblastí, které jsou HIV infekcí nejvíce zasažené (tropická Afrika). Pokud se dodají do těchto oblastí léky pod cenou, hrozí jejich nelegální reexport do Evropy a USA nSamozřejmě podstatné je i řešení přidružených oportunních infekcí apod. Antiretrovirotika (léky na HIV) nInhibitory reverzní transkriptázy nInhibitory proteinázy nInhibitory integrázy nInhibitory fúze nInhibitory vstupu Antimykotika nAntimykotika jsou léky na houby. nLokální antimykotika se používají u nekomplikovaných kožních a slizničních mykotických infekcí nCelková léčba je nutná při závažnějších mykózách, ale někdy i u těch střevních a slizničních (odstranění „zásobníku“ kvasinek ze střeva) nJe potřeba léčit skutečné mykózy, nikoli náhodné nálezy kvasinek či plísní nVelmi důležité je zjistit, PROČ k mykóze došlo (imunodeficit? Léčba bakteriálních infekcí antibiotiky? Diabetes?) a léčit především případnou základní chorobu Polyenová antimykotika: amfotericin B nAmfotericin B je účinné, ale velmi toxické (nefrotoxické) antimykotikum. nOvlivňuje prostupnost buněčné membrány nNepůsobí příliš na tzv. dermatofyty (kožní vláknité houby), ale na kvasinky má dobrou účinnost i při rezistenci na jiná antimykotika. nMéně toxická je forma amfotericinu B vázaná na lipidový nosič nLéčba systémových a orgánových mykóz Polyenová antimykotika: ostatní nNystatin účinkuje zejména na kandidy a používá se s výhodou k eliminaci střevního rezervoáru kandidové infekce nNatamycin má podobné zaměření. Při použití vaginálních globulí se projevuje jeho současný antitrichomonádový efekt nAni tyto preparáty neúčinkují na dermatofyty nLéčba lokálních slizničních a kožních mykóz Imidazolová antimykotika nLokálně i celkově podávané preparáty, na rozdíl od většiny jiných se používají i perorálně nMechanismus účinku: Inhibice syntézy ergosterolu v cytoplazmatické membráně nMinimální nežádoucí účinky nHodí se k léčbě kožních a slizničních, nikoli však systémových mykóz nPatří sem mikonazol a ketokonazol, a dále pouze lokální klotrimazol, ekonazol, bifonazol, oxikonazol a fentikonazol nKvasinkové infekce Triazolová antimykotika nJsou účinnější než imidazoly, ani ne tak spektrem účinku, ale spíše biologickým poločasem, dávkováním apod. nLze je použít i k léčbě systémových mykóz nPatří sem itrakonazol, flukonazol a nový vorikonazol nFlukonazol je dobře snášen a je účinný, avšak Candida crusei je primárně rezistentní nItrakonazol je lékem volby u bronchopulmonární aspergilózy. Používá se perorálně. Analoga nukleotidů nFlucytosin (5-fluorocytozin) se v buňce houby mění na cytostatikum, kdežto člověk ho příliš nemetabolizuje nNedoporučuje se podávat ho v monoterapii (= bez kombinace s jiným antimykotikem), spíše se kombinuje s amfotericinem B. nU dětí lze monoterapii použít u kandidózy močových cest. Caspofungin (CANCIDAS) nCaspofungin je echinokandidové antimykotikum k.léčbě invazivní kandidózy a aspergilózy nJe inhibitorem enzymu b-(1,3)-glukan syntetázy, porucha tvorby buněčné stěny nJako jediný je fungicidní u kandid. U vláknitých hub je fungistatický nNebývají na něj rezistence nBrání tvorbě biofilmu u kandid Allylaminy nTerbinafin (Lamisil) a naftifin jsou novější látky k léčbě kožních mykóz (dermatomykóz) nNa kvasinky méně účinné Přehled použití antimykotik Aspergilóza, aspergilom Itrakonazol (amfotericin B, capsofungin) + chirurgické řešení Kandidóza – septický stav Amfotericin B, flukonazol (caspofungin, itrakonazol) Kandidóza kožní a slizniční Flukonazol + lokální léčba Kryptokokóza Amfotericin B + flucytosin Mukormykóza Amfotericin B Dermatomykózy Ketokonazol Antiparazitární látky nAntiparazitární látky je souhrnný název pro látky působící proti parazitům nVe skutečnosti je tato skupina různorodá tak, jako jsou různorodí paraziti sami nIn vitro citlivost se u parazitů netestuje nChemoprofylaxe malárie – snad jediný případ, kdy se antimikrobiální látka používá dlouhodobě k profylaxi (předcházení nemoci) a ne k léčbě nDělí se na antiprotozoika, anthelmintika a látky proti vnějším parazitům Mechanismus účinku antiparazitik nAntiprotozoika většinou interferují s enzymovými systémy infekčních agens nAnthelmintika mohou být vermifugní (červ uteče) či vermicidní (červa to zabije) nAnthelmintika mohou paralyzovat muskulaturu (piperazin), blokovat respiraci (pyrvinium), ovlivňovat neuromuskulární aparát (levamisol – tentýž, který slouží i jako imunomodulans), ovlivňovat metabolismus glukózy (mebendazol) či působit tetanické kontrakce svaloviny (prazikvantel) nAntiektoparazitika (proti členovcům) mohou mít různé mechanismy Nemoci způsobené prvoky 1 nNázvy parazitů vám zatím nic neřeknou; v prezentaci tuto část máme hlavně proto, aby vám sloužila jako přehled ke zkoušce nU patogenních střevních protozoí se používá zpravidla metronidazol, u kryptosporidií spiramycin nU Naegleria fowleri se používá amfotericin nNa oční akantamébózu je lokální dibrompropamid nU trichomonózy metronidazol či natamycin nU pneumocystózy kontrimoxazol, pentamidin a jiné nLéčbu malárie je vhodné konzultovat s odborníky, důležitý je nejen druh plasmodia, ale i jeho geografický původ nChlorochin a primachin stačí u některých případů nObčas (zejména u tropiky) se vracíme k chininu nLéčba toxoplasmosy zahrnuje pyrimetamin, sulfonamidy aj. nLeishmaniosa se léčí preparáty antimonu Nemoci způsobené prvoky 2 Onemocnění hlísticemi nMáte-li roupy (skutečné, nikoli spojené s tím, že na vás jde jaro J), užijte pyrvinium či pyrantel nNa škrkavky, ale i řadu jiných červů (tenkohlavce, měchovce) je mebendazol nNa filárie je diethylkarbamazin nNa svalovce stočené (z divočáčího masa), psí škrkavky (larva migrans) a háďátka střevní by měl být účinný thiabendazol nNa vlasovce medinské je kupodivu doporučován metronidazol Onemocnění motolicemi a tasemnicemi C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Labouši\T23 paraziti\106 Schistosomahaematobium.jpg http://www.infovek.sk/predmety/biologia/metodicke/ploskavce/index.php nNa motolice všeho druhu (schistozomy, fascioly aj.) lze doporučit praziquantel nNa tasemnice rodu Taenia, Diphylobothrium a Hymenolepis niklosaid či praziquantel nNa měchožila albendazol + chirurgické odstranění měchožila z těla n n n n Schistosoma haematobium Ektoparazitární onemocnění nU vší je nejlépe ověřit momentální citlivost. Problém je, že ne vždy je momentálně účinný přípravek schválený k použití a dostupný nTotéž se týká v podstatě i zákožek a dalších parazitů nPoužívá se např. hexachlorcyklohexan, lindan, permethrin a jejich kombinace nU krevsajícího hmyzu je zapotřebí kromě chemické ochrany (repelentů) nepodceňovat ani mechanická opatření (např. dostatečně hustá síťovina kolem lůžka v tropech) Rezistence mikrobů na antimikrobiální látky nPrimární rezistence: všechny kmeny daného druhu jsou rezistentní. Příklad: betalaktamová atb nepůsobí na mykoplasmata, která vůbec nemají buněčnou stěnu. nSekundární rezistence: vznikají necitlivé mutanty, a ty při selekčním tlaku antibiotika začnou převažovat. (Escherichie mohou být citlivé na ampicilin, ale v poslední době výrazně přibývá rezistentních kmenů 02 vtip http://www.nearingzero.net/screen_res/nz149.jpg Mechanismy rezistence I nMikrob zabrání vniknutí antibiotika do buňky nHlavně u G- bakterií nMikrob aktivně vypuzuje atb z buňky nMikrob změní cílový receptor nebo nabídne antibiotiku falešný receptor nMikrob změní metabolickou dráhu, jež atb zabrání vyvinout účinek v obvyklých cílových strukturách nMikrob enzymaticky štěpí antibiotikum (například betalaktamázy štěpí betalaktamová antibiotika) nStále se nacházejí nové mechanismy… 21 mechanismy http://www.powerpak.com/index.asp?show=lesson&page=courses/10132/lesson.htm&lsn_id=10132 Mechanismy rezistence II: vzájemné rozdíly mezi nimi nNěkteré rezistence jsou kódovány chromozomálně nJiné naopak plasmidově, přičemž plasmidy mohou být předávány vnitro- i mezidruhově nNěkteré jsou typu „buď – anebo“, čili buď fungují nebo nefungují, a pokud nefungují, tak zvýšení dávky nepomůže nU jiných se dá rezistence překonat zvýšením dávky antibiotika (hlavně u aminoglykosidů nebo fluorovaných chinolonů) nU druhé skupiny bývá obtížné genotypové určení 10 mechanismy http://www.adrian.edu/chemistry/th/Somelinks/Spages/jtessmer/why.php Eflux (aktivní vypuzení ven) 28 mec3 Silnější chinolon (ciprofloxacin) je ještě účinný, slabší (třeba norfloxacin) už ne. Ale i při použití toho silnějšího je nutná opatrnost! 23 chinolony www.microbes-edu.org/etudiant/antibio3.html. Mechanismy rezistence u betalaktamových antibiotik nBetalaktamová antibiotika se používají nejvíc, proto si je rozebereme podrobněji nZměna penicilin-vázajících proteinů (penicilin binding proteins, PBP), např. u MRSA nProdukce betalaktamáz, například: nStafylokokové penicilinázy nPenicilinázy enterobakterií nCefalosporinázy různých mikrobů nŠirokospektré betalaktamázy nSnížená propustnost membrány Betalaktamázy nExistuje jich různé typy, mohou být účinné proti všem či většině betalaktamových atb či jen proti některým z nich nMohou být kódovány chromozomálně i plasmidově nPrincipem je vždy rozštěpení betalaktamového kruhu 15 betalaktamáza TEM-1 betalaktamáza E. coli Změna PBP (penicilin binding proteins) 22 PBP změněný http://www.proteinexpert.com/RD-services/Protein-engineering.php Resistence – shrnutí nJak jsme viděli, je celá řada mechanismů rezistence, a celá řada možností genetického kódování nTudíž nelze ke všem rezistencím přistupovat stejně: nNěkteré jsou epidemiologicky významné, jiné ne. nNěkteré se týkají jen jednoho antibiotika, jiné celé skupiny či několika skupin nNěkteré lze překonat zvýšeným dávkováním antibiotika (jde spíše o kvantitativní posun, „horší účinnost“ – časté např. u aminoglykosidů) nJinde jde o rezistenci „buď anebo“. Pokud je, nelze ji překonat ani mnohonásobkem normální dávky 03 transfer http://www.mja.com.au/public/issues/177_06_160902/col10836_fm.html Přenos resistence Přenos genů pro rezistenci různými způsoby 01 HorizontalTransfer www.scq.ubc.ca/?p=410 Selekce rezistentních kmenů 05 Antibiotic_resistance selekce www.answers.com/topic/antibiotic-resistance-gif. Další důvod in vitro neúčinnosti: Bakterie v biofilmu Neúčinnost antibiotik zde může být způsobena nNábojem usazených buněk nSníženým množením bakterií nMechanismy mezibuněčné signalizace (quorum sensing) nVlivem imunitní odpovědi hostitele nRůzné další Řešení nMyslet na reálnou skutečnost, že bakterie nežijí jen v planktonické formě, ale i ve formě biofilmu (zejména u některých typů infekcí) nVyužívat kombinací antibiotik nVedle MIC vyšetřovat i MBIC/MBEC, a to nejen na jednotlivá atb, ale i na kombinace nVyužívat jinou léčbu než pomocí antibiotik (výměna katetru, lokální léčba a podobně) Epidemiologicky závažné kmeny (MRSA aj.) nČastí původci nozokomiálních nákaz nKomplikace hospitalizace, komplikace operací, zhoršení zdravotního stavu, úmrtí hospitalizovaných nObrovské náklady na léčbu nMedializace problematiky, často s následkem paniky, která není konstruktivní nFigurují i v politickém boji C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\Důležité rezistence\16 am_surreyad_mrsa.jpg http://www.bloggerheads.com/anne_milton/2005/04/superbugs-and-super-anne.html Medializace postihla zejména MRSA C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\Důležité rezistence\18 dailymail.jpg http://tahilla.typepad.com/petsmrsa/bella_moss_media_national_papers/index.html Mediální rozměr těchto kmenů nTýká se jen určitých typů (zejména MRSA) nČasto ovlivňuje i zdravotnický personál nLidé přitom mají strach z MRSA, ale pomíjejí jiné, rovněž velice závažné rezistence (VRE, ESBL, MLS rezistence stafylokoků) nPodobná situace je i u jiných mikrobiálních nemocí („masožravé streptokoky“, „šílené krávy“, „ptačí chřipka“ – často mají své „lidové názvy“) Obav ruče využívají různé firmy, které nabízejí „zaručené přípravky“. Zde pacientský „MRSA-kit-bag“ C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\Důležité rezistence\13 MRSA_PatientKit_Bag.jpg www.healthtec.co.uk/mrsa.htm Obavy veřejnosti (včetně zdravotnické, zejména sester) nje třeba obrátit konstruktivním směrem (chování, které opravdu vede ke snížení riskantního chování ve vztahu k nemoci) nnaopak je třeba zamezit nekonstruktivní panice, která má za následek tlak na zbytečné nezdůvodněné vyšetřování osob, které nejsou v riziku, zbytečné užívání léčiv a podobně MRSA, nebo ptačí chřipka? C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\Důležité rezistence\05 mrsa.jpg www.whale.to/b/bird_flu_h.html. VRE (vankomycin rezistentní enterokoky) C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Medici\Ostatní grampozitivní\06 ECFS.jpg http://www.morgenwelt.de/typo3temp/5ce14d39b5.jpg Enterokoky – charakteristika nEnterokoky jsou primárně rezistentní na řadu antibiotik (mimo jiné všechny cefalosporiny, ale také makrolidy, linkosamidy, horší je i účinnost G-penicilinu) nEnterococcus faecium (méně patogenní, ale více resistentní než E. faecalis) je navíc primárně rezistentní na ampicilin nK léčbě lze použít např. ko-trimoxazol, tetracykliny, chinolony. Glykopeptidy (vankomycin, teikoplanin) jsou rezerva. Průšvih je, když ani tato rezervní antibiotika neúčinkují; a to je právě případ VRE. Lékem volby je linezolid (ZYVOXID) a quinupristin/dalfopristin (SYNERCID) C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\Důležité rezistence\27 0211_VRE_faecium_sensitive_to_Synercid.jpg www.aic.cuhk.edu.hk/web8/enterococcus_faecium.htm Meticilin rezistentní stafylokoky (MRSA) C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\Důležité rezistence\07 mrsa.jpg www.daikoh.net/service/creansysytem.html Historie MRSA nPůvodně byly i stafylokoky citlivé na penicilin, brzy však získaly rezistenci betalaktamázového typu nMeticilin poprvé použit 1960, o něco později byl použit příbuzný oxacilin (z různých důvodů ho používáme raději než původní meticilin) nPrvní epidemický výskyt MRSA zaznamenán roku 1963, tehdy byl ovšem podíl MRSA 0,4 %. V roce 1973 to již bylo 10 % a 2004 43 % (z literárních údajů, pravděpodobně situace v USA – neuvedeno) nPodkladem je změna struktury membránových bílkovin – „penicillin binding proteins“ MRSA jako medicínský problém nStárnutí populace nPoužívání léčby ovlivňující imunitu nPoužívání nitrožilních katetrů a nitrotělních implantátů nPoužívání (a nadužívání antibiotik) n nTo vše jsou určující faktory, které ovlivňují riziko výskytu (nejen) MRSA MRSA není virulentnější („zlejší“) než jiný kmen druhu S. aureus nOproti vžité představě je potřeba si uvědomit, že z hlediska schopnosti vyvolat infekci se kmeny MRSA chovají úplně stejně jako kterýkoli jiný zlatý stafylokok. C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\Důležité rezistence\01 staphonleg.jpg www.metrowestcleangear.com/MRSA.htm nRezistence k oxacilinu není faktorem virulence kmene! Nejsou více, ale ani méně virulentní než jiné. Staphylococcus aureus (MRSA) C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\Důležité rezistence\09 0205_MRSA.jpg www.aic.cuhk.edu.hk/web8/mrsa.htm Není MRSA jako MRSA nMezi kmeny MRSA existují velké vzájemné rozdíly nExistuje populace tzv. EMRSA – epidemických MRSA, které se vyskytují především jako nemocniční kmeny. Jsou často polyrezistentní a například rezistence k erytromycinu je u nich téměř vždy doprovázena i rezistencí k linkosamidům nNaopak existují tzv. komunitní kmeny MRSA, které jsou většinou dobře postižitelné i běžnými nebetalaktamovými antibiotiky. V našich podmínkách zatím stále převažují. Aktuální situace v Brně nVyskytují se jednotlivé případy MRSA ve všech nemocnicích, občas se vyskytne kmen MRSA i u ambulantního pacienta nNaštěstí zpravidla nedochází k významnějším epidemickým výskytům, zejména díky obecnému povědomí o nutnosti dodržovat pravidla pro ošetřování pacientů s MRSA nNěkteré kmeny jsou dobře citlivé na jiná antibiotika, pouze část kmenů je polyrezistentních C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\Důležité rezistence\11 040624_staphcells.jpg www.sanger.ac.uk/Info/Press/2004/040624.shtml Zlatý stafylokok MRSA – přístup k výskytu nProtistafylokokové očkování nEliminace nosního nosičství zlatého stafylokoka (pouze u indikovaných osob, např. před chystanými operacemi nOpatření k redukci infekce žilních vstupů nOmezení používání dialyzačních kanyl nOpatření k omezení katetrových infekcí, zejména u pacientů s hemodialýzou a peritoneální dialýzou nPodle www.ndt-educational.org/goldsmithslide.asp Hlášení a identifikace kmene nVšechny suspektní kmeny MRSA musí být pečlivě ověřeny a v případě pozitivity se hlásí jednak na oddělení, jednak ústavním epidemiologům nSoučástí komunikace mikrobiologie s oddělením je konzultace vhodné a dostatečně dlouho trvající léčby infekce (jde-li o infekci a ne jen kolonizaci) nV případě výskytu kmene MRSA na oddělení se přistupuje k zavedení opatření, jejichž cílem je zamezit přenesení infekce na další pacienty Čím léčit? nU komunitních kmenů MRSA lze použít i ta nebetalaktamová antibiotika, na která je kmen in vitro citlivý (makrolidy, tetracykliny, ko-trimoxazol) nU polyrezistetntních kmenů je nutno použít glykopeptidová antibiotika (vankomycin, teikoplanin). S tím také souvisí požadavek nepoužívat tato antibiotika zbytečně, aby zůstala zachována citlivost alespoň na tato antibiotika nU rezistence na glykopeptidy, či jejich kontraindikace z důvodu stavu pacienta lze použít linezolid či některé z dalších nových antibiotik (např. quinupristin/dalfopristin) Vyšetřování na MRSA nU indikovaných pacientů se odebírá zpravidla výtěr z nosu a stěr z perinea (hráze), případně též z rány či jiného místa (tracheostomie apod.), kde lze předpokládat přítomnost MRSA nU takovýchto pacientů se také zpravidla provádí pravidelný screening během celé hospitalizace nIndikovaní pacienti = pacienti, kteří měli MRSA, přicházení z oddělení, kde se MRSA vyskytla, nebo přicházejí k provedení rizikové operace (pak není ani nutná „nebezpečná anamnéza“) MRSA v Evropě 2008 zelená = málo MRSA červená a fialová = hodně MRSA VISA a VRSA nJsou to zlaté stafylokoky intermediárně rezistentní (I) nebo úplně rezistentní (R) na vankomycin, případě i teikoplanin nObjevují se od roku 1997 nZatím pouze jednotlivé případy, zejména v USA nGeny pro rezistenci získávají zřejmě od enterokoků nNelze podcenit, i když se zatím nevyskytují nŘešení: ponechat glykopeptidy jako rezervní antibiotika pro indikované případy Od MRSA k VRE a VRSA www.ndt-educational.org/goldsmithslide.asp C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\Důležité rezistence\31 vývoj rezistence.jpg MLSB rezistence C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\Důležité rezistence\81 stau-imls.jpg www.szu.cz/cem/zpravy/zpr0306/klinda.htm Charakteristika MLSB rezistencí nJde o společnou rezistenci k makrolidům, linkosamidům a streptograminu B. nTýká se stafylokoků, ale podobné rezistence lze pozorovat také u různých druhů streptokoků nNe každý kmen rezistentní na erytromycin má tuto společnou rezistenci. Zejména komunitní kmeny zlatých stafylokoků mívají často jen izolovanou rezistenci na erytromycin nV některých případech jde o indukovaný typ rezistence: erytromycin indukuje rezistenci na linkomycin či klindamycin. V tom případě by se neměl použít ani jeden z nich. Širokospektré betalaktamázy (ESBL) C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\Důležité rezistence\72 ESBL.jpg http://www.kbc-zagreb.hr/index.php?link=klinike_i_zavodi&action=21&id=2 ESBL – širokospektré betalaktamázy nBetalaktamázy TEM, SHV, CTX apod. nVyskytují se především u enterobakterií: Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, ale mohou být i u nefermentujících tyčinek nExistuje jich mnoho typů ngeny pro ně jsou uloženy v plasmidech, mutace jsou časté, vznikají stále nové varianty nz betalaktamů zůstávají citlivé karbapenemy nMetalobetalaktamázy nVyskytují se u G- nefermentujících bakterií nštěpí i karapenemy nzbývají citlivé monobaktamy (aztreonam) nmálokdy u enterobakterií Induktory a selektory betalaktamáz nTvorba některých betalaktamáz může být indukována používáním určitého antibiotika (induktoru). Příkladem induktoru je ko-amoxicilin nNebezpečnější než induktory jsou však selektory: poměrně účinná antibiotika, která vyhubí citlivou část populace, a zůstanou pouze odolné, polyrezistentní kmeny. Příkladem jsou cefalosporiny třetí generace. Pokles jejich používání vedl ve všech nemocnicích k poklesu výskytu ESBL pozitivních kmenů. Spotřeba cefalosporinů a ESBL C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\Důležité rezistence\79 cefalosporiny - ESBL.gif Aktuální situace nV nemocnici u sv. Anny jsou bohužel velmi běžné. Lokálně se jejich výskyt na určitých klinikách či odděleních daří omezit, obecně se však stále vyskytují velmi často nČasté na urologii, interně, ARK – často nozokomiální a chronické (lze se pokusit o přípravu autovakcíny) nPřed několika lety byly vzácné, poté nástup ESBL-producentních klebsiel. Nyní již i E. coli a řada dalších enterobakterií Léčba nMeropenem, imipenem, případně nebetalaktamová antibiotika (chinolony, aminoglykosidy, polypeptidy) – jsou-li na ně kmeny citlivé a nejsou-li kontraindikace z důvodu např. toxicity nCefalosporiny 4. generace či kombinace cefalosporinů 3. generace s inhibitory betalaktamáz se nedoporučují ani v případě, že v testu citlivosti vyjdou jako účinné nNáklady na tuto léčbu jdou do desítek tisíců/den Prevence nObdobná jako v případě MRSA – obecná opatření, vedoucí ke snížení rizika nozokomiálních nákaz nCílená léčba neširokospektrými antibiotiky nPřípadně screening střevního nosičství (není běžné) Betalaktamázy typu ampC nJsou to také širokospektré betalaktamázy, jsou ale odlišné od širokospektrých betalaktamáz typu ESBL nExistují konstitutivní ampC betalaktamázy; u jejich nálezu se léčí stejně jako u ESBL, pouze je možno navíc použít i cefalosporiny IV. generace nPak ještě existují tzv. inducibilní ampC betalaktamázy, kde se rezistence objeví jen při indukci např. kyselinou klavulanovou. Do výsledku se píše „citlivé, ale při dlouhodobé léčbě může tato léčba selhat“. Principy antibiotické politiky Převzato z přednášky prim. Jindráka z Nemocnice na Homolce pro studenty 2. LF UK v rámci výuky farmakologie nomezení používání antibiotik na léčbu infekcí ntrvalé zvětšování prostoru cílené léčby na úkol empirické (tj. léčby „podle zkušenosti“) neliminace nevhodné a chybně indikované léčby neliminace chybné volby antibiotika neliminace chybného dávkování a délky podávání nTolik pan primář Jindrák, další rozvinutí jednotlivých bodů už je moje J Omezení používání antibiotik npoužívání antibiotik u virových infekcí npoužívání antibiotik u neinfekčních onemocnění npoužívání antibiotik z rozpaků, „protože je to zvykem“, „protože to chce pacient“ npoužívání „profylaxe“ tam, kde to není indikováno a kde o žádnou profylaxi nejde npoužívání celkových antibiotik k lokální léčbě, často tam, kde vůbec není léčba indikována Je třeba poučit i pacienty C:\Documents and Settings\Obdržálek Vlastimil\Plocha\11 Atb politika\08 Image1.jpg www.irishhealth.com/index.html?level=4&id=853. Tam, kde má pacient normální mikroflóru, znamenají atb často nežádoucí zásah C:\Documents and Settings\Obdržálek Vlastimil\Plocha\11 Atb politika\16 Chart2_resized(2).jpg www.yakult.co.uk/Public/hcp/probiotics/why.asp Individualizace podání atb nKaždé předepsání atb by mělo být individuální, mělo by být použito takové atb a v takovém dávkování, aby to odpovídalo konkrétní situaci daného pacienta nNelze objednávat antibiotika „do zásoby, aby na oddělení bylo“ C:\Documents and Settings\Obdržálek Vlastimil\Plocha\11 Atb politika\06 chceš být superbug.jpg http://www.firstscience.com/home/cartoons/strange-matter-antibiotic-resistance-recruitment_163.html Co s tím může dělat mikrobiologie? nDlouhodobá spolupráce zejména s lékaři v.nemocnici. V ideálním případě každé podání zejména rezervního antibiotika je konzultováno s antibiotickým střediskem nV případě lékařů v ambulantní péči se doporučuje selektivní sdělování citlivosti nUvedou se atb první, event. druhé volby nCitlivost na další atb se případně sdělí při telefonické konzultaci nVůbec se nesděluje citlivost zjišťovaná z diagnostických důvodů Význam antibiotických středisek nJsou zřizována při větších mikrobiologických odděleních nSnaží se o stálou spolupráci se všemi odděleními, vytváření pravidel pro profylaxi, popř. necílenou léčbu nPoskytují konzultaci v případě konkrétních pacientů nV případě tzv. vázaných antibiotik potvrzují jejich předepsání (dnes elektronický systém + telefon) nFormálně vzato, nepovolují možnost předepsat atb, ale jeho úhradu pojišťovnou – riziko Ekonomika antimikrobiální léčby nOblast antimikrobiální terapie má i jednu výhodu. V mnoha jiných oblastech je účinná a komfortní léčba drahá, levná léčba může být medicínsky horší nU antibiotik zpravidla platí, že medicínské hledisko (volit cíleně preparát s úzkým spektrem účinku, neselektující rezistentní kmeny) je také ekonomicky výhodné – tyto klasické preparáty bývají (levná) generika nProblém je ale často to, že je nechce nikdo vyrábět. Navíc už bohužel v některých případech toto pravidlo přestává platit – u některých nevhodných preparátů vypršela patentová ochrana, takže jsou dnes levné. Spolupráce s veterináři nProblémem při komplexním řešení atb rezistence je také veterinární používání antibiotik nJeště před nemnoha lety se antibiotika používala u zvířat i z jiných než terapeutických důvodů. To je nyní přinejmenším v EU zakázáno nPřipouští se tedy jen terapeutické použití atb u zvířat, a to pokud možno použití takových atb, která se nepoužívají u člověka. Ovšem s ohledem na zkřížené rezistence to nemusí být dostatečné C:\Documents and Settings\Obdržálek Vlastimil\Plocha\11 Atb politika\09 antibiotics.jpg http://www.time.com/time/covers/1101020121/antibiotics.html (autor Roberto Parada) Nashledanou nPříště si dokončíme antibiotika 40 bunny Děkuji za pozornost