Dekontaminační metody s důrazem na oči Mikrobiologie a imunologie BOMI0111s + BTMI0111p Týden 5 Ondřej Zahradníček Chroust a hnůj Co nás dnes čeká lBudeme si povídat o vztahu mikrobů a vnějšího prostředí (faktorů, jako je teplota, vlhkost, pH či koncentrace různých chemických látek) ve vztahu k jejich přežití a množení lNásledně probereme dekontaminační metody zahrnující desinfekci, sterilizaci a několik příbuzných metod – jsou to metody, které právě využívají poznatky o chování mikrobů při změně podmínek vnějšího prostředí Pohádka lByl jednou jeden král, a ten měl tři syny. Protože měl u oka škaredý hnisavý vřed a zároveň potřeboval rozhodnout, kdo bude následníkem trůnu, prohlásil, že panovat bude ten princ, který ho toho škaredého vředu definitivně zbaví. Co udělali první dva princové lPrvní dal vysterilizovat skalpel. Sterilizoval dost dlouho, ale příliš nízkou teplotou. Skalpel nebyl dost sterilní, a když princ tatínkovi vřed vyřízl, za několik dní zase zhnisal. lDruhý dal také vysterilizovat skalpel. Sterilizoval dost vysokou teplotou, ale příliš krátkou dobu – a vedlo se mu stejně jako bratrovi. Co udělal třetí princ lDal skalpel vysterilizovat na teplotu, která byla dost vysoká, po dobu, která byla při dané teplotě vhodně dlouhá. Tak se mu podařilo učinit nástroj skutečně sterilní. Tatínkovi tedy vyřízl vřed, stal se králem, vzal si sexy princeznu a jestli nezemřel, žije dodnes s tou princeznou ve svém království a má kupu dětí. Poučení z naší pohádky lPokud se snažíme zahubit mikroby fyzikálními či chemickými faktory, musíme dodržet jejich parametry. lTyto parametry jsou přitom vzájemně závislé, tj. hodnota jednoho se mění v závislosti na druhém parametru. lČas je v naprosté většině případů jedním z velice významných parametrů. Jaká hodnota parametru je nutná? Osa působícího faktoru Pokud chceme zlikvidovat mikroby mimo tělo, musíme docílit takové hodnoty parametru (nebo kombinace parametrů), že jsou pro mikroby smrtící. (Uvnitř těla někdy stačí zastavit množení mikrobů a zbytek už vyřeší imunita pacienta.) Různé mikroby mají různé parametry! Kombinace vlivů Následující tabulka ukazuje příklad kombinace faktorů. S teplotou se tu kombinuje čas – ten hraje roli prakticky vždycky. Uvedené hodnoty navíc platí pro suché teplo (horký vzduch) – pro horkou páru platí jiné (stačí tam nižší teploty, protože pára přináší více energie než vzduch). Rezistentní, sporulující bakterie 160 °C 170 °C 180 °C 20 min přežívá přežívá hyne 30 min přežívá hyne hyne 60 min hyne hyne hyne Kombinace vnějších vlivů – příklady lMikroby lépe snášejí suché teplo (horký vzduch) než vlhké teplo (přehřátá pára) lBacily tuberkulózy dobře snášejí vyschnutí ve sputu (v přítomnosti bílkovin), ale špatně na starých, vysychajících kultivačních půdách lFormaldehydová sterilizace probíhá za teplot vyšších než pokojových, ale samozřejmě mnohem nižších než autoklávování nebo horkovzdušná sterilizace Dekontaminační metody lJsou to lfyzikální a chemické postupy likvidace mikrobů, případně i hmyzu a hlodavců* mimo organismus. Mezi dekontaminační metody nepatří likvidace mikrobů v organismu, byť lokální (použití antiseptik). lAntiseptikum je lék, schvalovaný Státním ústavem pro kontrolu léčiv. lDesinfekční prostředek není lék, nedostává se do organismu, schvalují ho hygienici. *Někdy se metody likvidace hmyzu a hlodavců vyčleňují zvlášť jako takzvané asanační metody. Přehled dekontaminačních metod (první tři dle Vyhlášky 306/2012) Sterilizace Zničení všech mikrobů v daném prostředí Vyšší stupeň desinfekce a vícestupňová desinfekce Zničení naprosté většiny mikrobů, některé formy života mohou přežívat Desinfekce Zničení patogenních mikrobů (závisí na okolnostech) Desinsekce Zničení škodlivého hmyzu Deratizace Zničení škodlivých hlodavců Sterilizace × desinfekce lSterilizace je postup, který vede ke sterilitě, tj. ničí všechny formy života. Je zbytečné uvádět v definici „včetně spor“ – když všechny, tak zkrátka všechny, i cysty parazitů, houby, neobalené viry, zkrátka všechno. lDesinfekce je postup, který ničí patogeny přítomné v daném prostředí. Protože spektrum patogenů je jiné v ordinaci praktického lékaře a jiné v TBC léčebně, je jiná i správné desinfekce. lNení pravda, že sterilizace je vždycky fyzikální a desinfekce vždycky chemická – pro obě existují „protipříklady“. Je ale pravda, že sterilizace je většinou fyzikální a desinfekce většinou chemická. Důsledek lCo je správně provedená sterilizace jednou, je správně provedená sterilizace vždycky lCo je správně provedená desinfekce za určitých podmínek, nemusí odpovídat definici správně provedené desinfekce za jiných podmínek, v jiném zařízení apod. lProto má každé zdravotnické zařízení svůj vlastní protiepidemický řád s uvedením konkrétní používané desinfekce podle místních podmínek Zásady správné dekontaminace (bez ohledu na typ metody) l1. Vybrat vhodnou sterilizační/desinfekční metodu/prostředek. „Vhodný“ znamená: –musí bezpečně ničit ty organismy, které připadají v daném prostředí v úvahu (u sterilizace ovšem to znamená, že musí ničit všechny mikroby) –nesmí ničit desinfikovaný či sterilizovaný materiál (povrch, ruce a podobně) –musí být prakticky použitelný (dostupný místně i cenově, musí ho zvládat personál apod.) Zásady správné dekontaminace (bez ohledu na typ metody) – pokračování l2. Musíme použít dostatečnou intenzitu faktoru (teplotu, intenzitu gama záření, koncentraci působící látky) l3. Příslušný faktor musí působit dostatečně dlouho (rozhoduje čistá doba působení faktoru, tj. např. u sterilizace se nepočítá doba zahřívání a chladnutí, ale jen čistý čas působení nadprahové teploty) Sterilizace – příklady I l1. Sterilizace horkou parou pod tlakem (autoklávování). Pára musí být právě nasycená (to znamená, že kdyby obsahovala jen nepatrně více vody, začala by se voda srážet). Hodí se na předměty ze skla, kovu, keramiky, kameniny, porcelánu, textilu, gumy a některých plastů. Teploty 121–134 °C. l2. Sterilizace horkým vzduchem (u přístrojů s nucenou cirkulací vzduchu 180 °C 20 minut nebo 170 °C 30 minut nebo 160 °C hodinu). Hodí se na kovy, sklo, porcelán a kameninu. l3. Sterilizace horkou vodou pod tlakem – již se v praxi nepoužívá Autokláv 16 autoklav_sterimat_plus www.prodenta.cz Horkovzdušné sterilizátory 17 HS 18 HS www.veterinarniklinika.cz www.optingservis.cz Sterilizace – příklady II l4. Sterilizace gama zářením: používá se většinou při průmyslové výrobě, např. rukavic na jedno použití. l5. Plasmová sterilizace ve vysokofrekvenčním elektromagnetickém poli l6. Chemická sterilizace parami formaldehydu nebo ethylenoxidem (musí být přesně dodržen postup). Používá se tam, kde nelze použít fyzikální metody. Plazmový sterilizátor 20 plazmový www.nemjbc.cz Formaldehydový sterilizátor 19 formaldehydový www.optingservis.cz Vyšší stupeň desinfekce a dvoustupňová desinfekce l„něco mezi“ sterilizací a desinfekcí lna rozdíl od sterilizace nemusí zničit například cysty prvoků nebo vajíčka červů. lpoužíván glutaraldehyd, Sekusept nebo Persteril lkoncentrace vždy jsou vyšší než pro běžnou desinfekci lk ošetřování flexibilních endoskopů, kde nelze použít žádné metody sterilizace. lvyšší stupeň platí pro endoskopy zaváděné do sterilních míst (například do plic), dvoustupňová pro endoskopy zaváděné do trávicího traktu Dekontaminace endoskopů 21 Vyšší studeň desinfekce endoskopů www.steripak.cz Desinfekce – příklady 1 lA. FYZIKÁLNÍ METODY l1. Var: –a) za normálního tlaku – ve zdravotnictví alespoň 30 minut. V kuchyni i méně, ale jídlo se musí provařit (i uvnitř!) –b) v tlakových hrncích – zkrácení času - ani v tom případě však nejde o sterilizaci!!! l2. Jiné fyzikální metody – filtrace, žíhání, slunění, UV záření apod. Desinfekce – příklady 2 lB. DESINFEKČNÍ PROSTŘEDKY l3. Peroxidy: kyselina peroctová (CH3COOOH, u nás Persteril). Na spory, houby, a tuberkulózu; 0,5% roztok = vyšší stupeň desinfekce. Nevýhodou je agresivita, odbarvování textilií a nestabilita roztoků. l4. Peroxid vodíku (H2O2) – podobný, méně agresivní, také ale méně účinný. Peroxid vodíku 01 peroxid_bal100 02 H2O2 www.coopharma.cz www.growshop-ostrava.com Peroctová kyselina 03 persteril_lahev www.persteril.cz Desinfekce – příklady 3 l5. Halogenové preparáty – chlornany: –chlornan sodný (NaOCl), u nás Savo Original; ne každé Savo je/obsahuje chlornan sodný! –chlornan vápenatý (Ca(OCl)2; chlorové vápno) l6. Chloramin (Chloramin B; Chloraminy BM a BS jsou s přísadami). l7. Jodová tinktura + novější Jodonal B a Jodisol, kde je jód vázán v komplexu. U nealergických pacientů by měl mít Jodonal B přednost před Ajatinem při ošetřování chirurgických ran. 09 chloramin_b_1000g 12 savo_1000ml wwww.eshop.zdravmat.sk Jodové preparáty 05 jodisol_roz_1000ml 07 betadine_chir_roz_120ml 08 betadine_mast 11 jodonal_b_1000ml Klasické jodové pero také dnes obsahuje jodisol, ne jodovou tinkturu 15 jodisol www.i-lekarna.cz Desinfekce – příklady 4 l8. Manganistan draselný se již neužívá. l9. Formaldehyd – ve směsích l10. Kresol (lysol) je účinný, jenže pro zápach a agresivitu se již téměř neužívá. l11. Ethylalkohol – pouze ve směsi, sám není příliš účinný; nejúčinnější je asi 70% vodný roztok, l12. Tenzidy: Orthosan BF 12 l13. Ajatin – běžný pro desinfekci pokožky, méně účinný l14. Septonex – spíše antiseptikum. l15. Anorganické kyseliny a louhy, těžké kovy aj. l16. Kombinované přípravky, např. Incidur Alkoholové prostředky 13 septoderm_5000ml 14 septoderm_500ml wwww.eshop.zdravmat.sk 06 ajatin_tinkura_1000ml Ajatin wwww.eshop.zdravmat.sk Desinfekce v praxi lPřed použitím nové desinfekce je třeba ověřit účinnost na předpokládané patogeny lJe také potřeba vzít v úvahu vhodnost pro náš účel (co chceme desinfikovat) lTéž je potřeba hlídat dobu desinfekce (pozor, místo konkrétního času může být „z“ = „do zaschnutí“, což neznamená „žádný čas“) lSamozřejmě, je také nutno kontrolovat, zda se přípravek používá koncentrovaný nebo ředěný (v tom případě také jak přesně jej ředit) a jak se přesně používá Účinnost desinfekce na různé mikroorganismy lV příručkách a jiných materiálech se stále ještě často používá abecední systém: lA = účinné na bakterie (vegetativní formy) a kvasinky lB = účinné na viry (včetně nejodolnějších, což jsou malé, neobalené viry) lC = účinné na bakteriální endospory lT = účinné na tuberkulózní mykobakteria lM = účinné na atypická mykobakteria lV = účinné na vláknité houby Vhodnost k různým účelům lJak již bylo řečeno, některé prostředky se hodí jen k něčemu: jsou třeba jen na povrchy, nebo jen na kůži. Zpravidla desinfekční prostředky dělíme na lprostředky na nástroje lprostředky na povrchy lprostředky na ruce (+ desinfekční mýdla) ldesinfekce potrubí v potravinářství ldesinfekce vhodná pro kuchyně Střídání desinfekce lNa desinfekční prostředky nevzniká pravá rezistence jako na antibiotika, bakterie se však mohou stát dočasně nevnímavými vůči působení určitých látek lVe zdravotnických zařízeních tedy bývá předepsáno střídání desinfekce (např. jeden prostředek 1.–15. den v měsíci, druhý prostředek 16.–31. den) lDůležité je střídat látky s různými účinnými složkami Před a po dekontaminaci lPřed dekontaminací je často nutná příprava – mechanické očištění, zajištění, aby dekontaminace správně proběhla. Tyto postupy opět přesně upravuje vyhláška lPo dekontaminaci je v některých případech nutno učinit určité kroky (např. odvětrat zbytek působící chemikálie). Je nutno dbát na pravidla uchovávání dekontaminovaných předmětů. lUchovávání dekontaminovaných předmětů (jak dlouho vydrží sterilní) rovněž upravuje vyhláška Desinfekce a čištění lPozor! Čištění nenahrazuje desinfekci, desinfekce nenahrazuje čištění! To platí pro nástroje i ruce. U nástrojů většinou mechanické mytí předchází desinfekci, u rukou spíše naopak. lNa druhou stranu v některých konkrétních případech lze čištění a desinfekci spojit (např. desinfekční mýdla) C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Kreslené\Desinfekce a mytí inverzní.bmp Umývání a desinfekce rukou lPro ruce platí jiná pravidla než pro povrchy. Zpravidla na rukou nemáte tlustou vrstvu špíny J lSoučasná legislativa používá následující pojmy: lMechanické mytí rukou (MMR) je běžné mytí mýdlem jako součást osobní hygieny nebo jako krok předcházející CHDR lHygienické mytí rukou (HMR) používá desinfekční mýdla; je účinnější než MMR, ale méně účinné než HDR lHygienická desinfekce rukou (HDR) např. alkoholovými prostředky, doporučená ve zdravotnictví lChirurgická desinfekce rukou (CHDR) Jak by měl vypadat zdravotníkův den z hlediska mytí a desinfekce? lPři příchodu do práce by si měl umýt ruce mýdlem a otřít ručníkem. Poté na suché ruce aplikovat alkoholovou desinfekci lBěhem pracovního dne používat např. mezi pacienty pouze alkoholovou desinfekci, mytí zařadit jen při pocitu „lepivých rukou“ lPřed cestou domů ruce zase umýt lBěhem pracovního dne je tedy doporučeno spíše jen desinfikovat, nikoli umývat ruce, jinak si např. sestra ruce zničí, ale mikroby nezničí 01 handwash http://www.osha.gov 02 hands http://www.osha.gov 06 microbes www.aegisindia.in Správný postup při mytí či desinfekci l1. krok: Dlaň proti dlani. l2. krok: Dlaň pravé ruky přes hřbet levé a naopak. l3. krok: Dlaň proti dlani s propletenými prsty. l4. krok: Vnější část prstů proti dlani s „uzamčenými“ prsty. l5. krok: Sevřít pravý palec v levé dlani a vtírat krouživým pohybem a naopak. l6. krok: Krouživé pohyby sevřených konečků prstů pravé ruky v levé dlani a naopak. l(7. krok: Zápěstí levé ruky prsty pravé a naopak.) Jak si mýt a desinfikovat ruce 25 hygienická desinfekce http://www.labor28.de/igel/mrsa.html 25 hygienická desinfekce 1. Dlaň proti dlani http://www.labor28.de/igel/mrsa.html 25 hygienická desinfekce 2. Hřbet dlaní druhé ruky http://www.labor28.de/igel/mrsa.html 25 hygienická desinfekce http://www.labor28.de/igel/mrsa.html 3. Mezi prsty 25 hygienická desinfekce 4. Klouby prstů proti dlani http://www.labor28.de/igel/mrsa.html 25 hygienická desinfekce http://www.labor28.de/igel/mrsa.html 5. Velmi důležitý palec (krouživým pohybem) 25 hygienická desinfekce 6. Špetka na rýhy v dlani http://www.labor28.de/igel/mrsa.html (7. Zápěstí) 17 Handwash%20poster http://www.chilledfood.org/_gallery/Handwash%20poster.gif Na která místa se nejčastěji zapomene Nejčastěji opomíjená místa jsou znázorněna bleděmodře, tmavomodře tak místa rovněž poměrně často opomíjená. Oblíbená pověra l„Když používám rukavice, nemusím si mýt a desinfikovat ruce“ velmi nebezpečný nesmysl! 17 Handwash%20poster http://www.chilledfood.org/_gallery/Handwash%20poster.gif Existují systémy, umožňující pod UV zářením zkontrolovat stav desinfekce rukou 20 UV kontrola mytí rukou http://www.newhamuniversityhospital.nhs.uk/press.php?15a2e6d35a31864e72c9a857450ee983 Návyky personálu obecně lDůležité od sanitářů až po primáře. lNení vůbec samozřejmostí správná technika mytí rukou – pro nácvik je nejlepší praktické otestování lPoužívání rukavic, popř. ústenek aj. lSprávná manipulace s jehlami po použití lOrganizace práce (oddělení „čisté“ a „špinavé“ manipulace místem a/nebo časem na všech úrovních: špinavé a čisté vozíky, vyčlenění místa pro přípravu infuzí a jiného pro manipulaci s biologickým materiálem apod.) Kontrola účinnosti dekontaminace lOrientačně – smyslově, např. pomocí charakteristického zápachu lStanovení skutečné koncentrace desinfekčních prostředků (chemicky) lChemická kontrola sterilizace využívá indikátorů, které při určité teplotě mění vlastnosti (např. zbarvení) lZpůsob biologický užívá odolné kmeny rodu Bacillus. Ty absolvují celý cyklus a pak se zjišťuje, zda přežily. Biologický způsob – co obnáší lPro tuto metodu existují živé, ale vysušené kmeny v podobě „peciček“. Ty se rozmístí do sterilizátoru rovnoměrně na několik (4 až 12, podle velikosti sterilizátoru) míst lPoté se kmeny pošlou do laboratoře. Zde se kultivují ve speciálních bujónech – je-li přístroj v pořádku, bujon musí zůstat čirý lPoužívají se odolné sporulující kmeny Bacillus subtilis a Bacillus stearothermophilus Pojmy asepse a antisepse lAsepse: pasivně brání vniknutí infekce do takového prostředí lAntisepse: postupy, které aktivně zasahují proti infekci Zákaz vstupu v sepsi Nová vyhláška o práci ve zdravotnictví lPřed dvěma lety došlo k novelizaci vyhlášky 195/2005 Sb. lNovela byla vydána 24. září 2012 vyhláškou č. 306/2012 Sb. a její účinnost byla stanovena od 1. října 2012. Z hlediska předcházení nozokomiálním nákazám je významná hlavně příloha č. 3 lVyhláška přinesla některé změny do zavedené praxe lZatím se ne vždy důsledně postupuje podle vyhlášky (doufá se, že se vyhláška změní?) Hlavní změny v hygieně rukou lŠperky na rukou: vyhláška zakazuje nosit šperky na rukou, v operačních provozech je zakázáno i nošení hodinek lÚprava nehtů: „přirozené, upravené, krátké a čisté“ = nepřipouštějí se nalakované, gelové či umělé nehty Některé další změny stanovené vyhláškou (1) lNová vyhláška mimo jiné reaguje na technický pokrok v oblasti desinfekce a sterilizace, ale také v oblasti kontroly kvality desinfekce a sterilizace (zpřesnění kontrol apod.) lPřístrojová technika a pravidelná kontrola její funkčnosti (validace) Některé další změny stanovené vyhláškou (2) lPřesnější popis předsterilizační přípravy zdravotnických prostředků lByl upřesněn popis požadovaných testů a metod kontroly mytí, dezinfekce a sterilizace lDvoustupňová dezinfekce doplnila již dříve existující vyšší stupeň dezinfekce (rozdíl – dvoustupňová je pro endoskopy v trávicím traktu), problematika „pitné vody“ a její kontroly Některé další změny stanovené vyhláškou (3) lPraní prádla, péče o lůžkoviny je nyní také přesněji popsáno ve vyhlášce lNemocniční nákazy se řeší dle místa působnosti zdravotnického zařízení a ne spádově podle místa bydliště pacienta lKlíčový význam kvalitně zpracovaného provozního řádu nemocnice, který schvaluje místně příslušná hygienická stanice Dekontaminace a oční optika lOční optik by měl ovládat péči o brýlovou optiku i o kontaktní čočky nejen sám, ale měl by také umět poskytovat v tomto směru poradenstvím svým klientům lBrýlová optika nevyžaduje desinfekci, natož sterilizaci, protože brýle se nedostávají do těsného kontaktu s okem. Postačuje tedy jejich mechanické čištění vhodným hadříkem, popřípadě odstraňování biofilmu pomocí ultrazvuku Péče o kontaktní čočky lNa rozdíl od brýlí jsou kontaktní čočky v přímém kontaktu s okem lJednorázové kontaktní čočky, jsou-li vyjmuty z originálního obalu a hned čistýma rukama nasazeny, desinfekci nevyžadují lV ostatních případech je nutné použití roztoku na kontaktní čočky lDůležité je také nepoužívat čočky déle, než je jejich exspirace, jinak s mohou kontaminovat a vzniklý zánět vede k vaskularizaci rohovky Roztoky k údržbě kontaktních čoček lJednou skupinou jsou peroxidové roztoky, které jsou vhodné k údržbě měkkých i tvrdých čoček. Jejich velkou výhodou je účinnost i proti odolným organismům, jako jsou akantaméby lRoztoky na jiné než peroxidové bázi se zpravidla rozlišují na roztoky na měkké čočky a roztoky na tvrdé čočky. V každém případě obsahují složky s mycími i desinfekčními vlastnostmi Použití roztoků na kontaktní čočky lVýrobci někdy uvádějí, že jejich roztok lze použít bez mechanického omytí, tj. čočku jen vytáhnout a nasadit. Před tímto postupem je nutno varovat, protože každá čočka vyžaduje lehké mechanické otření lOtření čočky lehkým promnutím je tedy nutno provést, samozřejmě tak, aby se čočka nepoškrábala. Přitom je velmi důležité, aby manipulace s čočkou byla provedena čistýma rukama, což zahrnuje i znalost postupu hygieny rukou Děkuji za pozornost 04 mytí rukou www.dentalcare.cz