Podklady pro BPFA0321c Farmakologie - cvičení podzim 2014
Terapie vulvovaginálních infekcí a dysmikrobií
Poševní ekosystém
 epitel: fyzikální bariéra + produkce glykogenu
 slizniční imunitní systém: IgA, lymfocyty, makrofágy, cytotoxické buňky → cervikovaginální sekret, produkce H2O2
 laktobacily: glykogen → glukóza → kyselina mléčná = ↓ pH
 mikroflóra: aerobní G+ i G- bakterie, anaerobi, kvasinky… (individuální složení)
 hormonální hladiny: hypoestrinní a hyperestrinní období + kolísání v rámci menstruačního cyklu
 Soubor příznaků narušení poševního ekosystému = (vulvo)vaginální dyskomfort
o výtok různé konzistence, barvy a zápachu
o pálení, svědění, zarudnutí, otok sliznice vaginy, vulvy
o dyspareunie, dysurie
o příčiny: infekční agens (bakterie, viry, kvasinky, paraziti), cervikální polypy, tumory, alergie, mechanické dráždění,
poranění
 Infekční vulvovaginitidy: trichomoniáza, kandidóza, bakteriální vaginóza, laktobacilóza, aerobní vaginitida, atrofická
vaginitida, herpes genitalis
Trichomoniáza
 Trichomonas vaginalis – žije v buňkách epitelu vaginy, uretry, prostaty…
 Přenos pohlavním stykem; probíhá asymptomaticky nebo je doprovázena bolestmi břicha, výtokem, dysurií, dyspareunií…
 Lék volby: nitroimidazoly – metronidazol p.o.
o MÚ: vazba na DNA mikrobů → poškození DNA, zástava buněčného dělení
o NÚ: GIT obtíže (nauzea, průjem, kovová pachuť v ústech)
o KI: pití alkoholu – „disulfiramová“ reakce = interakce s metabolismem ethanolu → nevolnosti, zvracení, bolesti hlavy
o V graviditě: per os II. a III. trimestr, vaginálně v I. trimestru
o HVLP: ENTIZOL; KLION D (m. + mikonazol)
Kandidóza
 Candida albicans, C. glabrata, C. tropicalis
 Svědění, zarudnutí, otok sliznic, bílý výtok, dyspaneurie…
 Často v graviditě, u diabetiček, u imunosuprimovaných žen, při užívání širokospektrých antibiotik
 Problémem je rekurence:
o Přiměřená hygiena běžná i sexuální + bránit vlhké zapářce, pobytu v chlorované vodě
o Kolonizace pochvy po ukončení léčby antimykotiky – přípravky s obsahem laktobacilů (FERMALAC VAGINAL)
o Podpora systémové imunity – otužování, strava, pohyb
o Enzymoterapie (WOBENZYM)
o Menstruační tampony s obsahem laktobacilů
o Doplněk stravy (!) Candivac – imunostimulační lyzát z kvasinek
 Léky volby: azolová antimykotika
o MÚ: inhibují syntézu ergosterolu, poškozují CM buněk
o Inhibitory CYP = možnost lékových interakcí!
o Lokální terapie: klotrimazol, ekonazol, fentikonazol, oxikonazol, ketokonazol, mikonazol
 HVLP: JENAMAZOL, GYNO-PEVARYL, CANESTEN…
 V I. trimestru pouze na doporučení lékaře, jinak možnost samoléčby, s výjimkou: fentikonazol
(LOMEXIN) a mikonazol (KLION-D) – pouze na Rp.
o Systémová terapie: flukonazol, itrakonazol (pouze na Rp.)
 Rozsáhlá infekce, imunosuprimované pacientky nebo profylakticky: 1× měs., před menses, po dobu 6
měsíců
 Adjuvatně: polyenová antimykotika
o MÚ: vazba na ergosterol v CM buňky, změna permeability
o Kožní a vaginální podání, masti
o Nystatin (FUNGICIDIN) – volně prodejný; natamycin (PIMAFUCIN)
o Vhodné v graviditě a při kojení
o Neměly by se kombinovat s azolovými antimykotiky
o Kombinované přípravky: nystatin+bacitracin+neomycin (POLYGYNAX), nystatin+nifuratel (MACMIROR
COMPLEX)
 Tetraboritan sodný dekahydrát – vaginální globulky, vhodné v graviditě
Bakteriální vaginóza
 Pomnožení anaerobních bakterií (Gardnerella, Prevotella, Mycoplasma, Ureaplasma…), úbytek laktobacilů
 Výtok, dyspareunie
 Lék volby: metronidazol (ENTIZOL), kombinace: metronidazol + mikonazol (KLION-D)
 Adjuvantně: přípravky s laktobacily (FERMALAC VAGINAL)
 V graviditě: linkosamidové antibiotikum klindamycin (DALACIN) – p.o., vag.
 Kombinace nystatin+nifuratel (MACMIROR COMPLEX) – vag.
o Nifuratel – nitrofuranové chemoterapeutikum, má antibakteriální, antimykotické, antiparazitární účinky (s opatrností
v I. trimestru, ve II. a III. trimestru lze)
Laktobacilóza
 Odlišný typ laktobacilů, vláknité „leptotrichy“, příznaky podobné mykóze, antimykotická léčba neúčinná a kultivace
neprůkazná
 Léky volby: širokospektrá antibiotika per os – bezpečná i v graviditě
o Aminopenicilin amoxicilin (AUGMENTIN, DUOMOX…)
o Linkosamid klindamycin (DALACIN)
Aerobní vaginitida
 Aerobní bakterie – streptokoky, stafylokoky, E. coli…
 Hnisavý výtok bohatý na leukocyty, nažloutlý – je třeba vždy vyloučit Neisseria gonorrhoeae a chlamydie
 Kombinované přípravky:
 nystatin+nifuratel (MACMIROR COMPLEX) – vag.
 nystatin+bacitracin+neomycin (POLYGYNAX) – vag.
 Screeningové vyšetření gravidních žen v 35.-37. TT na streptokoky skupiny B (Streptococcus agalactiae)
o Možná příčina předčasného odtoku plodové vody, předčasného porodu
o Pozitivní ženy s příznaky: klindamycin p.o., vag. (antepartálně)
o Pozitivní ženy asymptomatické: peniciliny, klindamycin i.v. (intrapartálně, nejlépe 4 hod před 2. dobou porodní)
Atrofická vaginitida
 Hypoestrogenní období, především v postmenopauze = křehkost sliznice, málo glykogenu, nízká kolonizace laktobacily,
vyšší pH – příznaky: suchost sliznice, pálení, dyspareunie
 Lokální léčba: estriol (OVESTIN, VAGIFEM) vag. crm., tbl., estradiol (OESTROGEL) kožní podání
 Kombinované lokální přípravky: estriol + laktobacily (GYNOFLOR vag. tbl.)
 Lokální přípravky s kyselinou hyaluronovou (CICATRIDINA vag. supp.)
Herpes genitalis
 Virová infekce – HSV1 a HSV2
 Typický herpetický ekzém, velká bolestivost, výtok, tříselná lymfadenopatie…
 Horší příznaky a delší trvání u primoinfekce (3 týdny)
 Virus přežívá v latentní fázi v nervových gangliích → při oslabení rekurence s mírnějšími příznaky, kratším trváním (7 dní)
 Lék volby: aciklovir – nukleosidový analog guanosinu
o MÚ: interferuje se syntézou nukleových kyselin v hostitelské buňce a inhibuje DNA-polymerázu
o Nejlepší účinnost v prodromální fázi infekce
o Přednostně p.o., lze i lokálně, HVLP: HERPESIN, ZOVIRAX...
o Alternativa: valaciklovir – lepší kinetika po p.o. podání (HVLP: VALTREX)
Samoléčba vaginálních infekcí
 Řeší především počínající obtíže
 Preventivní funkce u rekurentních infekcí – aplikace po styku, po pobytu v bazéně apod.
Např.:
 Přípravky s obsahem silic z čajovníku australského (Melaleuca alternifolia) – silice mají antiseptické účinky (působí proti
bakteriím, virům i kvasinkám)
o ALTERMED Femisan vag. gel, Tea Tree Oil vag. gel, Femigel vag. gel. a další
 Přípravky s obsahem laktobacilů
o Fermalac Vaginal vag. cps., Gynocaps vag. cps., Gynolact vag. tbl. a další
 Okyselující přípravky: Feminella Vagi C vag. tbl. (účinek?)
 Antiseptika:
o benzydamin – Rosalgin prášek pro poševní roztok (k výplachu)
o tetraboritan sodný dekahydrát – Tetraboritanové globulky (Globulus cum natrio tetraborico)
Léčba vulvovaginitid v graviditě
 Zánětlivá reakce → produkce PGs → reakce dělohy a plodových obalů = předčasný odtok plodové vody, nástup kontrakcí
 Obecně: I. trimestr – vše s opatrností, pouze na radu lékaře
 Kvasinková infekce:
o tetraboritanové globulky, nystatin a natamycin – bezpečné v celé graviditě
o azolová antimykotika, nystatin+nifuratel – II. a III. trimestr
 Aerobní infekce: klindamycin p.o., vag. bezpečné v celé graviditě
 Anaerobní infekce: metronidazol I. trimestr vag., dále p.o.
 Herpes: aciclovir p.o. bezpečný v celé graviditě