Vybrané kazuistiky PharmDr. Ondřej Zendulka, Ph.D. [USEMAP] Kazuistika 1. Pacientka 18 let přichází k lékaři s mírně zapáchajícím, nedráždivým vaginálním výtokem trvajícím 3 týdny. Anamnéza: •pacientka ve 4. měsíci těhotenství •nechráněný sex. styk se stálým partnerem v posledních 6 měsících, naposledy před 7 dny •před 4 týdny měla nechráněný styk s bývalým partnerem •oba muži jsou podle pacientky asymptomatičtí •pacientka nemá v anamnéze vaginitidu nebo sex. přenos. chorobu http://www.turner-white.com/pdf/hp_oct99_vaginitis.pdf Kazuistika 1. •od počátku těhotenství neužívala antimikrobní přípravky ani výplachy •pacientka neabsolvuje prenatální péči •pacientka zkoušela terapii mikonazolem (vag. crm.) po 7 dnech částečné zlepšení symptomů, po 48 hodinách od ukončení terapie se výtok objevuje znovu •pacientka bez historie dysurie nebo abdominální bolesti •při vyšetření bez zánětů st. pysků, výtok s malými bublinkami, erytém cervixu, jinak bez patologií O jaké onemocnění by se mohlo jednat? 1. bakteriální vaginóza 2. vulvovaginální kandidóza 3. trichomoniáza • Kazuistika 1. •nejčastější infekt u gravidních žen: kandidóza – až u 10 % gravidních v 1. a 30-50 % ve 3. trimestru •po nechráněném styku také riziko vaginózy a trichomoniázy – ta je ale poměrně vzácná •erytém cervixu nezpůsobují patogeny vyvolávající vaginitidu = možnost infekce chlamydiemi, HSV nebo neisserií Jak se mění vaginální pH v případě bakteriální vaginózy? 1. roste 2. klesá 3. nemění se • Kazuistika 1. •přirozená mikroflóra – Lactobacillus sp. (+ Bacteroides a Prevotella) •laktobacily - produkce H2O2 – inhibice růstu anaerobů - pH 4-4,5 •pH zvýšeno u 90 % žen s b. vaginózou a 60-90 % s trichomoniázou = normální pH kandidóza Pro které onemocnění svědčí aminový test? 1. bakteriální vaginóza 2. vulvovaginální kandidóza 3. trichomoniáza • Kazuistika 1. •u žen s b. vaginózou produkují bakterie Prevotella, Bacteroides, Mobiluncus nebo Peptococcus aminy zodpovědné za zápach •v alkalickém prostředí jsou tyto látky těkavější a vyvolávají „rybí“ zápach Kazuistika 1. Výsledky vyšetření: •vaginální pH 5,5 •aminový test pozitivní •mikroskopické vyšetření – kokobacilární flóra, klíčové buňky (epitelie pokryté bakteriemi) •trichomonády negativní O jaké onemocnění se jedná? 1. bakteriální vaginóza 2. vulvovaginální kandidóza 3. trichomoniáza • Jaké jsou komplikace neléčené vaginózy u těhotných? 1. poporodní endometrióza 2. předčasný porod 3. přenášení 4. vývojové vady plodu • Je bakt. vaginóza sexuálně přenosná? 1. ano 2. ne 3. někdy • Jaké léčivo byste použili k terapii bakt. vaginózy? 1. klindamycin 2. metronidazol 3. penicilin V • Kazuistika 1. Terapie: metronidazol 500 mg 2x denně, 7dní •odebrán stěr z krčku ke kultivacím – pozitivní na Chlamidia trachomatis •1 g bolus azitromycinu •pacientka poučena, že by měli být přeléčení i partneři •doporučení pro zařazení do prenatální péče Kazuistika 1. Pacientka přichází za 5 dní se symptomy poševního dráždění, dysurie a s difúzním vulvárním erytémem. •bez výtoku •vag. pH 4,5 •aminový test negativní O jaké onemocnění se jedná nyní? 1. bakteriální vaginóza 2. vulvovaginální kandidóza 3. trichomoniáza • Kazuistika 1. Pacientce nasazen klotrimazol na 7 dní. V průběhu terapie symptomy mizí. V dalším průběhu těhotenství jedna rekurence kandidózy zvládnutá lokálními antimykotiky. Kazuistika 2. Pacientka •nullipara, 30 let •33. týden gestace •afebrilní, TK 110/66 mmHg, 80 bpm •velikost dělohy odpovídá stavu těhotenství •plod v longitudiální poloze s cefalickou prezentací http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0301211512004939 Kazuistika 2. Kardiotokogram •fetální srdeční rytmus pravidelný •pravidelné děložní kontrakce v intervalu 3-5 min. • Vyšetření v zrcadlech •trubkovitý cervix s uzavřeným hrdlem •bez krvácení nebo výtoku • Další vyšetření •krevní obraz, jaterní, ledvinná funkce bez nálezu •vaginální a močová kultivace bez nálezu Jaká léčiva byste pacientce aplikovali? 1. oxytocin 2. atosiban 3. blokátor Ca kanálu 4. methylergometrin 5. dinoprost • Kazuistika 2. Diagnostikován předčasný porod a zahájena akutní tokolytická léčba •sublinguálně nifedipin 10 mg po 15 min. 4x potom 20 mg s pomalým uvolňováním po 8 hod. •dexametazon 6 mg i.m. injekce 6h/4x Proč byl pacientce aplikován dexametazon? 1. působí tokolyticky 2. snižuje riziko alerg. reakce na nifedipin 3. urychluje tvorbu surfaktantu 4. snižuje riziko krvácení • Kazuistika 2. Po přechodném zmírnění kontrakcí dochází i přes aplikaci nifedipinu k progresi stavu po cca 18 hodinách. •nifedipin zaměněn za i.v. atosiban (iniciální bolus 6,75 mg/1 min + infuze 18 mg/h po 3h a udržovací 3 mg/h po 45 h) Je dávkování nastaveno správně? 1. ano 2. ne • viz. http://www.ema.europa.eu/docs/cs_CZ/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000253/WC5000 40495.pdf Kazuistika 2. Pacientka si stěžuje na palpitace a tíži na hrudi cca po 5 hodinách medikace atosibanem. •vyšetření TK 94/48 mmHg, pulz 148/min, nepravidelný •saturace O2 98% •ECG – atriální fibrilace •CTG – normální pravidelný fetální pulz Kazuistika 2. Atosiban okamžitě vysazen, pacientka napojena na monitor srdeční činnosti a přivolán kardiolog. •diltiazem i.v. bolus + infuze 3h •úprava arytmie do 1h •propuštěna po 2 dnech bez fibrilací a hrozícího předčasného porodu •porod ve 40. týdnu, zdravý chlapec 3,4 kg [USEMAP] Kazuistika 3. Pacientka: •cca 35 let, gravida 1, para 0 •22. týden gestace •přijata pro krvácení a zesilující kontrakce Terapie •intravenózní tokolýza MgSO4 s počátečním bolusem 2 g/30 min. a potom 1 g/h •umístěna na lůžko až do porodu http://www.archives-pmr.org/article/S0003-9993%2804%2900313-2/pdf Kazuistika 3. 101. den hospitalizace terapie ukončena, pacientka stabilní. O 4 dny později dochází k předčasné ruptuře amniotické membrány, přechodné bradykardii a spontánnímu porodu zdravého chlapce. •porod bez komplikací •poporodní průběh komplikován náhlou silnou bolestí v obou patách a kolenech při prvním pokusu o chůzi Kazuistika 3. Při vyšetření zjištěna citlivost při kompresi nebo poklepu na patní kosti a při palpaci v oblasti kolen. •bez otoku kloubů Co je pravděpodobně příčinou aktuálního stavu? 1. revmatoidní artritida 2. akutní dnavý záchvat 3. osteoporóza • Kazuistika 3. Anamnéza •zvyklá cvičit (30 minut svižné chůze/den) •učitelka, v zaměstnání stojí •pravidelný cyklus do menarché •157 cm/56 kg •nekuřačka, vyvážená strava s dostatkem vit. D •bez osteoporézy v RA •bez medikace způsobující osteoporózu Kazuistika 3. Další vyšetření povrzuje diagnózu osteoporózy. Pacientce nastavena následující léčba: •NSAID •analgetika •suplementace uhličitanem vápenatým 1500 mg/den •termoterapie, elektroterapie •nedoporučeno kojení • Kazuistika 3. Po 2 měsících vymizení symptomů a pacientka samovolně přerušuje léčbu. Od té doby asymptomatická. Vyšetření stále potvrzuje osteoporotické změny. Kazuistika 4. Pacientka •29 let, gravida 2, para 1 •přijata pro císařký řez kvůli porodu dnem pánevním •první těhotenství skončilo předčasným vaginálním porodem •jinak zdravá bez astmatu, alergie nebo atopie http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2044.1994.tb03312.x/pdf Kazuistika 4. Premedikace •ranitidin + metoklopramid •těsně před zákrokem citrát sodný •zákrok proveden ve spinální anestezii bupivakainem (2,7 ml 0,5%) •1 l mléčnanu sodného a bolus 6 mg efedrinu při poklesu syst. tlaku pod 95 mmHg Kazuistika 4. Před zákrokem pacientka bez obtíží a plně při vědomí. •TK 110/65 mmHg, pulz 75 •po 12 minutách vybavena zdravá holčička •aplikován oxytocin 10 j. i.v. a 10 j. do infuze Kazuistika 4. Po 8 minutách od porodu a po 35 minutách od aplikace LA. •pacientka sis stěžuje na dušnost a mírný suchý kašel •bez bolesti na hrudi a se zachovanou mírou anestézie •systol. TK padá ze 110 na 80 mmHg, pulz 105/min Kazuistika 4. Pacientce zvýšena rychlost přívodu krystaloidů a aplikován další bolus efedrinu. •poslechově snížení náplně plic bilaterálně •po 2-3 min. od prvních náznaků dušnosti se rozvíjí závažná cyanóza • saturace kyslíkem padá na 73 % •použití kyslíkové masky •TK roste na 100 mmHg, pulz 120/min •saturace mezi 65-72 % Kazuistika 4. Provedena tracheální intubace a aplikován thiopental a suxametonium, plíce ventilovány 1% izofluranem v kyslíku •aminofilin 250 mg a hydrokortizon 400 mg a dalších 500 ml tekutin •chirurgický zákrok ukončen co nejrychleji •saturace kyslíkem pomalu roste až na 92% •objevuje se lehká vyrážka na obličeji a periorální otok [USEMAP] Kazuistika 4. Pacientka stabilizována, předána na JIP. Pokračuje umělá plicní ventilace po dobu 6 h. Druhý den pacientka umístěna na novorozencké oddělení s kompletním odezněním symptomů. Prickův kožní test na oxytocin ani bupivakain nejsou pozitivní. http://www.mrmjournal.com/content/8/1/67