Imobilizační syndrom.
Intertrigo.
Dekubity.
Polohy a polohování P/K.
Operační polohy.
PhDr. Natália Beharková, Ph.D.
Imobilizační syndrom
 je stav, kdy je jedinec ohrožen poškozením různých
tělesných systémů následkem léčbou vynucené nebo
nevynucené imobilizace
 je to odpověď organismu na imobilitu ve všech orgánových
systémech
 riziková skupina – senioři a dlouhodobě nemocní
 již za 36 hodin úplného klidu na lůžku se začínají projevovat
změny v pohybovém a oběhovém systému
 během 7-10 dnů se vyvinou zcela zřetelné patologické
změny = Imobilizační syndrom
Etiologie imobility
O Silná bolest
O Poruchy kostrového, svalového a nervového
systému
O Psychosociální problémy (deprese, strach)
O Generalizovaná slabost
O Infekční procesy
Imobilizační syndrom jako důsledek
dlouhodobého upoutání na lůžku
O Poruchy pohybového ústrojí – atrofie, ↓ svalové síly, kloubní deformity, osteoporóza z inaktivity
(demineraliz. kostí již 2.-3.den); fibrózní tkanivo svalu obalující kloub – náhrada pojivové tkanivo
– tuhost a bolestivost kloubu (+↑ukládání Ca do měkkých tkání)=deformity kloubu, zkrácení
svalů=kontraktury
O Porucha krevního oběhu –ortostatická hypotenze, TEN
O Porucha dýchacího ústrojí – (25-50 % ztráta vit.kap. plic; ↓výměna plynů -retence CO2 v méně
ventilované části plic- respirační acidóza), stáza hlenů - ↓ciliární schopnost – živná půda
bakterií, hypostatická pneumonie(E. stagnující hlen – zhoršená výměna plynů
O Porucha metabolický systém a výživa – K > A = negat. dusíková bilance (z katabol. svalové
hmoty)→ vyloučení do moče (6.-10. den imobilizace nejvyšší hladina); anorexie (redukuje příjem
bílkovin a energie)= malnutrice Hypoprotémie (↓množství bílkovin v krevní plazmě) - ↑onkotický
tlak v těle = přesun tekutin z vaskulárního prostoru do interstícia = edém
O Poruchy trávicího traktu- nechutenství, zácpa, dehydratace
O Močový a endokrinní systém – včasné stádiá ↑diuréza + nátriuréza = oligúria (koncentr. moč)
supinační poloha – vyprazdňování proti gravitaci- stáza alkalické moči v panvičce – vyzrážení
kalciových solí= renální kameny; stagnující moč v moč. měch.= ↑bakterie
O Poruchy kůže a podkoží – dekubity, intertrigo
O Poruchy psychiky – změny nálady, deprese, ztráta orientace, zmatenost, poruchy spánku
PREVENCE
imobilizačního syndromu
O Polohování, prevence proleženin
O Ochrana před infekcí
O Správná výživa
O Prevence poruch vyprazdňování
O Psychická stimulace
O Časné vstávání
O Trvalá systematická rehabilitace
Intertrigo - opruzenina
O povrchové poškození kůže ← třením dvou vlhkých ploch
kůže o sebe
O Predilekční místa:
- podpaží, pod prsy, třísla, záhyby kůže na břiše, vnitřní strana
stehen, okolí rekta, u dětí pod krčkem, při rýmě okolo nosu
O Etiologie:
- moč, stolice, pot, sekret vytékající z nosu, úst (ublinknutí)
O Lokální projevy:
- erytém, zduření, drobné puchýřky,
- subjektivně pruritus, pálení, bolest, dyskomfort
O Celkové projevy:
- ↑ TT, nechutenství, poruchy vyprazdňování apod.
Intertrigo
Opruzenina pod prsyOpruzenina v podbřišku
Intertrigo
Podbřišek Podpaží
Opruzenina pod bradou Opruzenina pod uchemGenitál
Prevence intertriga
O Pravidelná hygiena predilekčních míst – čistá, suchá kůže
O Vkládání „mulových záložek“ mezi třecí plochy kůže
O Preventivní aplikace pudr, mastí, past, vazelíny – promaštění
kůže
O Na mokvající pokožku teplé obklady Řapíku lékařského
O Aplikace:
- mastí – Rybí mast, Bepanthen, Indulona
- past – ochranná pasta MENALIND, Pityol – není vhodný pro děti
do 10 let
- mastného tylu s Peru balzámem
Dekubity - proleženiny
 decumbere (lat.)= položit, lehnout si
 lokalizovaná oblast poškození buněk způsobené
poruchou mikrocirkulace a z ní vyplývající hypoxie
s následnou ischemií
postihuje
 kůži, podkoží i hlubší struktury
 na sliznici (zubní protéza, NGS, PMK, EDKanyla)
Dekubity jako následek
dlouhodobého pobytu na lůžku
Rizikovými faktory:
O Dlouhodobý tlak – na predilekčních místech
O Tření – mikrotraumata,
O Vlhkost – pocení, inkontinence , sekrece z rány
O Hygiena
O Výživa
O Tělesní teplota
O Anémie
O Mobilita
Predilekční místa
I. Stupeň
začervenání pokožky
O ohraničené zarudnutí kůže, které
přetrvává, i když je pod slabým tlakem
přiložen prst (neblednoucí hyperémie);
↑TT
O Začervenání přetrvává i po odstranění
tlaku ˃ 5´
O změny jsou zcela reverzibilní (vratná)
O Důsledná preventivní opatření –
polohování, pomůcky, protektivní
mast/pasta, NEMASÍROVAT
dokumentace
II. Stupeň
tvorba puchýřů
O Postižená oblast je edematózní
(oteklá), má likvidní zbarvení kůže,
bolestivost
O
O Po tlakové zkoušce se neobnoví oběh.
O Někdy se objeví puchýř, místy bývá
obnažené korium (škára).
O Je primárně poškozeno podkoží i
s částí cév pro kůži a ta proto může
druhotně odumírat.
O Spontánní epitelizace je ve většině
případů možná.
III. Stupeň
narušení celistvosti kůže
O charakteristické poškození všech vrstev kůže, které
může dosahovat až k fascii;
O tlakovou oblast dekubitu, kryje buď suchá, černá
eschara (krusta), nebo rozbředlé nekrotické masy;
O po eliminaci odumřelých tkání vznikají vředy
s široce podminovanými okraji, protože defekt
podkoží je vždy větší než defekt kůže;
O je možné spontánní zhojení, ale trvá několik
měsíců;
O po zhojení vzniká tenká atrofická jizva, těsně
naléhající na kost, která se i při malém tlaku
snadno rozpadá a vzniká tak chronický defekt.
IV. Stupeň
hluboké poškození tkáně
O zevní vzhled může být stejný, jako předešlé
stádiá + záněty kostí a kloubů
O Možný výskyt komunikace s močovým
měchýřem, dutinou břišní a rektem;
O spontánní zhojení není možné, proto se téměř
vždy přistupuje k operačnímu řešení.
Dekubitus stupeň IV.
Hodnocení rizika dekubitů
O Škála podle Nortonové – fyzická kondice,
duševní stav, aktivita, mobilita,
inkontinence – skóre nižší než 14 = riziko
O Škála dle Tradena – senzorická deprivace,
vlhkost, pomočování, aktivita, mobilita,
výživa, tření kůže – skóre nižší než 16 =
riziko
Body Schopnosť
spolupráce
Vek Stav
pokožky
Každé
ďalšie
ochorenie
Fyzický
stav
Stav
vedomia
Aktivita Pohyb Inkontinencia
4 Úplná <10 Normální žádná dobrý dobrý chodí úplná není
3 Malá <30 alergie
DM, Ca
 TT
 BMI
anémia
ASO
horší apatický
s
doprovo-
dem
částečně
omezená
občas
2 Částečná <60 vlhká špatný zmatený sedačka
velmi
omezená
převážně moči
1 Žádná >60 suchá
velmi
špatný
bezvě-
domí
leží žádná
moč +
stolice
Hodnocení do 2 hod po příjmu P/K na ošetřovací jednotku, následne dle aktuálního stavu P/K.
Hodnocení :
15 - 12 b – riziko vzniku dekubitů
11 - 8 b – vysoké riziko vzniku dekubitů
7 a menej b – velmi vysoké riziko vzniku dekubitů
Norton scale
PREVENCE
1. polohování
O základní a nejúčinnější prostředek proti vzniku dekubitů;
O systematické, přesnými pravidly se řídící, časové změny polohy pacienta;
O doba působení tlaku je zkracována tak, aby nevzniklo poškození tkáně.
2. blokování nepříznivých zevních mechanických vlivů
O základní podmínkou je suché, dokonale upravené lůžko, s měkkou antidekubitní matrací a
napnutým prostěradlem;
O + polohovací pomůcky.
3. hygiena
O omezení nepříznivého vlivu stolice, potu, moči, vaginálního sekretu a infekce na kůži pánevní
oblasti.
4. normalizace celkového stavu
O na základě provedených vyšetření získá lékař představu o stavu pacienta a naordinuje
příslušnou terapii. Zde je nutné zdůraznit důležitý fakt a to, že nezlepší –li se celkový stav
pacienta, především výživa, veškerá ostatní preventivní opatření budou málo účinná a
eventuální dekubity se nebudou hojit!
5. rehabilitace
O podporovat návrat hybnosti a obnovit soběstačnost;
O začít co nejdříve;
O způsob a intenzita (rehabilitace fyzická i psychická) se musí individualizovat, aby nevhodným
způsobem nedošlo k poškození pacienta.
Ošetřovatelské
techniky
Úloha
lékařská péče
Důležitá spolupráce celého týmu zdravotníků, kteří se o pacienta starají!
Pomůcky
O polštářky s polystyrenovými kuličkami,
O molitanové podložky,
O molitanové kostky,
O polštářky,
O syntetické rouno,
O polohovací lůžko,
O gelové polohovací pomůcky,
O hranoly,
O válce,
O kolečka,
O „botičky“
Pomůcky k prevenci a terapii dekubitů
Polohování
brání vzniku:
O kontraktur,
O deformit,
O udržuje rozsah pohybu v kloubech,
O ↓ riziko dekubitů,
O ↓ riziko degenerativních změn z imobility
Zásady změn poloh
O Znát aktuální zdrav. stav P/K
O Seznámit P/K se zamýšlenou změnou – znát důvod, význam, cíl a postup
O Vyzvat P/K ke spolupráci
O Znát techniku provedení změny polohy
O Znát a dodržovat zásady bezpečné manipulace s P/K
O Zajistit bezpečnost polohy
O Pravidelně kontrolovat a zajistit funkčnost polohy P/K
O Slovně komentovat veškeré činnosti, kt. se týkají P/K
O Dokumentace – vést záznam o poloze a polohování P/K
Fáze hojení ran
• důkladné vyčištění rány,
• prevence vzniku infekce
• tvorba nových cév a tkáně,
kt. postupně vyplňuje ránu
• prevence infekce
• zachování vlhkého prostředí pro
správné hojení.
• dochází ke konečnému hojení;
• obvyklé hojení od okrajů V vznikají
malé ostrůvky nové pokožky, které
se spojují s okraji.
Dělení poloh
Aktivní polohy Pasivní polohy
O P/K zaujme sám
O P/K mění polohu
sám
O Úlevové polohy
O do kt. P/K uvedeme
O P/K odkázán na pomoc
jiné osoby
O P/K s omezenou
hybností V nehybný
O Polohování – ā 2 h/den, ā 3 h/noc
Polohy dle účelu
Léčebné polohy Vyšetřovací polohy
O Na zádech
O Fowlerova
O Ortopnoická (sed se spuštěnými DK –
odtok krve do DK vede ke ↓ množství krve v
plicním oběhu
O Na boku
O Simsova poloha = velká boční
O Pronační poloha = v leže na
břiše
O Trendelenburgova
O Anti-Trendelenburgova
O Vleže na zádech
O Na boku – vyš. ledvin a konečníku
O Gynekologická – vyš. i operace
O Genupektorální
O Genukubitálníkolenoloketní
– vyš. konečníku
V tlustého střeva při kolonoskopii
O V sedě, ve stoji
Polohování
Poloha na boku (laterální)
Simsova poloha (semipronační, stabilizační)
Polohování klienta s hemiparézou
cíl- zabránit nebo zmírnit spasticitu, zabránit vzniku kontraktur, zlepšit pohyblivost
Poloha na paretickém boku
nejvýhodnější poloha z důvodu
povzbuzování vnímání ochrnuté
části těla
P/K nesmí ležet na paretickém ramenním kloubu
Má mít podložené předloktí, koleno, kotník, záda
a pohodlně uloženou hlavu.
Mobilizace P/K
Způsoby mobilizace – pohyb
O pasivní
O asistovaný – P/K při vědomí, začíná cvičením v lůžku, nacvičuje zvládání zákl. denních aktivit (mytí,
stravování), později nacvičuje sed, stoj, chůzi. ZP pomáhá, dohlíží, předvádí správné provedení pohybu
O aktivní – P/K sám vykonává jednotlivé pohyby, cvičení – posiluje svalstvo, podporuje funkci ♥, plic,
celkovou fyzickou zdatnost P/K
Součástí pasivních, asistovaných a aktivních pohybů jsou i:
O izometrické cviky – statické = sval nemění délku, ale mění napětí např (zatnutí
svalů hýždí a počítat do 5, opakovat 3-5x !zatěžují ♥ proto se nesmí u kardiáků používat!
O Izotonické cviky – dynamické = pohyb každodenních činností – chůze, ADL
aktivity, běh = při stejném napětí se svaly zkracují a natahují, cviky pomáhají zlepšovat kardiorespirační
funkce, ↑svalovou sílu a vytrvalost P/K
O Kondiční cvičení – udržuje a zlepšuje svalovou sílu a celkovou kondici P/K, cvičení
spojujeme s dechovou gymnastikou, pouze dle ordinace lékaře u P/K, kt. jsou KP kompenzováni
Každý P/K individuální plán. Dohled nad P/K.
Cvičení, kt. P/K provádí = systematická, šetrná, pomalá a rytmická, od jednoduchých k složitějším.
Bolest, známky únavy, nevolnost – důvod k přerušení cvičení.
Zdroje
O http://modernihojeni.cz/typy-
ran/dekubity/co-je-prolezenina.html
O KOZIEROVÁ, B., G. ERBOVÁ a R.
OLIVIEROVÁ. Ošetrovatelstvo I. a II. díl.
Martin: Osveta, 1995.
Přesun klienta z lůžka na vozík
Přesun klienta z lůžka na vozík
Operační polohy
Základní Speciální
O na zádech
O na boku
O na břichu
O gynekologická
O neurochirurgické při OP hlavy
O při OP výkonech v oblasti krku
O při OP výkonech v oblasti HK
O při OP výkonech v oblasti DK
O laparoskopické polohy
O ostatní dle chirurgického oboru
Operační polohy
Kontrola
O bezpečnosti,
O zafixování,
O uložení,
O tepelné zabezpečení.
Rizika nesprávně
provedené polohy
O pád, sesunutí P/K,
O ischemie určité části
těla, otlaky,
O parézy- částečná
ztráta hybnosti
nekteré části těla.