Obecné výkony prováděné v chirurgii —PhDr. Natália Beharková, Ph.D. —Katedra ošetřovatelství LF MU —nbehar@med.muni.cz Osnova: —Punkce —Tracheotomie —Katetrizace močového měchýře —Injekce —Infuze —Transfuze — Punkce —Cílené nabodnutí tělní dutiny V orgánu speciální punkční jehlou (možné dle typu i klasická jednoraz. jehla) — —Punktují se: Ø přirozené dutiny (MM, Douglasův prostor, břišní dutina, pohrudniční, míšní kanál …) Ø patologicky vzniklé dutiny (cysty, abscesy) Øorgány (ledviny, játra, prostata, lymfatické uzliny) Ø —Důvod: Ødiagnostický- odběr tkáně V tekutého obsahu, vyš. mikroskopické, mikrobiologické, histologické, biochemické, genetické Ø Øterapeutický- provedení z důvodu evakuačního (odlehčení od nahromadené tekutiny), výplachu a aplikace léčiv Punkce —Lumbální- nabodnutí prostoru mezi 4. a 5. bederním obratlem (získání mozkomíšního moku, důvod dg. i th) — —Subokcipitální- nabodnutí prostoru při horním okraji trnu 2. krčního obratle (↓ nitrolebního tlaku) — —Hrudní- nabodnutí prostoru mezi 7. a 8. žebrem v zadní axilární čáře za hlubokého vdechu (th. i dg. odsátí výpotku) — —Sternální- nabodnutí hrudní kosti ve výši 2. a 3. mezižebří (odebrání kostní dřeně z dg. důvodu) — —Břišní- místo vpichu je ve střední čáře 3cm pod pupkem V na rozhraní vnitřní a střední třetiny čáry spojující přední trn kyčelní kosti a pupek (evakuační důvod) — —Punkce močového měchýře- místo vpichu těsně nad symfýzou ve střední čáře (retence moči) — —Punkce kloubů- ā kloub má svůj specif. postup (dg. i th) Tracheotomie —Chirurgické otevření trachey přístupem zepředu ve výši 2. a 3. chrupavčitého prstence (při neprůchodnosti HDC) — — —Koniotomie —Protětí vazivové membrány hrtanu mezi štítnou a prstencovou chrupavkou — — — http://www.wikiskripta.eu/images/thumb/d/dc/Tracheostomie.png/225px-Tracheostomie.png http://img.mf.cz/789/935/31.jpg http://www.karim-vfn.cz/editor/assets/panak.JPG Katetrizace močového měchýře —účel dg. i th. —zavedení- jednorázové V dlouhodobé — —Cévka —průměr cévky- Charrierova stupnice V French —číslo na konci cévky značí obvod cévky v mm (18 charr má průměr 6 mm), —tč. většinou plastové, dřívě z gumy, latexové gumy —u retence postupné vypuštění 200ml, po 20´úplné vyprázdnění MM, změna tlaku by porušila vény s následným krvácením do MM Druhy cévek http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/f/f9/Urinary_catheters_numbered.svg/400px-Urina ry_catheters_numbered.svg.png http://ose.zshk.cz/media/S8032.jpg http://ose.zshk.cz/media/S8031.jpg A:Nelatonův B:Couvelaireův C:Thiemanův D:Malecotův E:Pezzerův F:Folleyův; 1– ústí a vedení moče 2– ústí a kanál pro naplnění balónku Cévkování ženy C:\Documents and Settings\nbehar\Dokumenty\foto postupy\P1010029.JPG Pomůcky pro jednorázové cévkování ženy Úchop cévky pro jednorázové cévkování ženy C:\Documents and Settings\nbehar\Dokumenty\foto postupy\P1010032.JPG Pomůcky pro zavedení permanentního močového katetru u ženy Označení katetrů C:\Documents and Settings\nbehar\Dokumenty\foto postupy\P1010060.JPG Charier (Ch) French (Fr) Množství fyziologického roztoku nebo agua pro injectione, které se stříkačkou vpraví do ústí katetru (označené barevne) Dodržení aseptických podmínek C:\Documents and Settings\nbehar\Dokumenty\foto postupy\20141110_141515.jpg }Vytažení sterilních tamponů z lukasteriku — Dodržení aseptických podmínek —Vytažení sterilního močového katetru C:\Documents and Settings\nbehar\Dokumenty\foto postupy\20141110_141412.jpg C:\Documents and Settings\nbehar\Dokumenty\foto postupy\20141110_141433.jpg Zavedení permanentního močového katetru (PMK) do uretry —Uchopení katetru —Zavedení katetru C:\Documents and Settings\nbehar\Dokumenty\foto postupy\20141105_095738.jpg C:\Documents and Settings\nbehar\Dokumenty\foto postupy\20141105_095501.jpg C:\Documents and Settings\nbehar\Dokumenty\foto postupy\20141110_111733.jpg Naplnění balonku PMK Cévkování muže C:\Documents and Settings\nbehar\Dokumenty\foto postupy\P1010031.JPG Pomůcky pro jednorázové cévkování muže C:\Documents and Settings\nbehar\Dokumenty\foto postupy\P1010033.JPG Pomůcky pro zavedení permanentního močového katetru u muže Aplikace Mesocain gelu na katetr C:\Documents and Settings\nbehar\Dokumenty\foto postupy\20141110_141619.jpg C:\Documents and Settings\nbehar\Dokumenty\foto postupy\P1010035.JPG Typy sběrných sáčků na moč Pomůcky pro měření specifické váhy moče C:\Documents and Settings\nbehar\Dokumenty\foto postupy\P1010037.JPG Urostomie —Vyústění močových cest před stěnu břišní, — moč z ní vytéká permanentně- — shromažďování do urostomického sáčku, který má — drenážní systém — —Indikace: —ca MM —kongenitální anomálie —inkontinence —radioterapie- jejím následkem může dojít — k vytvoření píštěle V těžkému poškození MM —úrazy https://encrypted-tbn2.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcSPuKyUWW9xr37EK-Z9rZs1swZcdRsSeR-UWDebJLDW9N- T0MzJ http://www.dansacimage.com/files/webbilleder%20515x341/marketing_pictures/products/nova1_urostomy.j pg Dansac Nova Urostomické sáčky Postup výměny sáčku — http://www.ja-zdravotnickepotreby.cz/media/image/dvoudilny-system-uro-navod.jpg Infuze —Centrální —v. juguláris externa —v. subclavia —Periferní —v. basilica, —v. cephalica, —v. mediana cubiti —PORT a-CATH „PORT“ Vpravení většího množství tekutin parenterální cestou (tzn. aplikace mimo GIT) do organizmu. Účel- dg. i th. Nejčastější aplikace i.v.: http://ose.zshk.cz/media/F1612.jpg Kanylace v. subclavia pro sledování a měření centrálního žilního tlaku. Účel infuzí —diagnostický —terapeutický Øudržení nebo vyrovnání vodní a elektrolytové rovnováhy Ødodání minerálů Øzabezpečení energetické potřeby organismu (dodání glukózy) Øúprava acidobazické rovnováhy Øzajištění dostatečného objemu cirkulující tekutiny Øzabezpečení dodávky vitamínů a léků rozpustných ve vodě Øvytvoření způsobu na rychlé podání léků — Indikace infuzí —nadměrná ztráta tekutin —omezený příjem potravy (bezvědomí, obstrukce GIT /jícen/, atrézie aj.) —ztráta krve (operace, úraz, profylaxe šoku) —popáleniny —nutnost udržení hladiny určitého léku — —celkový stav nemocného —subjektivní a objektivní potíže (nauzea, bolest aj.) —výsledky laboratorních vyšetření – (dysbalance a neuspokojivé výsledky) —informace z anamnézy —bolest hlavy —závratě —celkové vyčerpání —dechové a oběhové potíže — — Druhy infuzních roztoků —Krystaloidy —mají malé molekuly, —rychle zásobují organismus vodou a elektrolyty, ale rychle odchází z krevního oběhu, —jsou snadno vstřebatelné, —udržují acidobazickou rovnováhu, —upravují vodní a minerální hospodářství —Fyziologický roztok - F1/1, Darowův roztok, — Ringerův roztok a jiné — —Koloidy —mají velké molekuly (vysokomolekulární) → udrží tekutinu v krevním řečišti déle než krystaloidy, —použití u P/K v šokovém stavu, při těžkých dehydratacích —Gelifundol, — Haemacel – preparáty — upravené želatinou; — Dextran, Rheodextran) —Tuky Intralipid 20% a Lipofundin 10 a 20 % —AMK Nutramin, C, U, VLI … Roztoky podle osmotického tlaku —hypotonické – nižší osmotický tlak než je v krevním řečišti —F1/2 – dehydratace, lehká metabolická acidóza —izotonické – stejný osmotický tlak jako v krevním řečišti —Dehydratace - F1/1, G 5 (nosič léku, dehydratace), G10 (dodání energie), R1/1, H1/1 —hypertonické – vyšší osmotický tlak než je v krevním řečišti —D1/1 – hypokalémie, G20 a 40 do CVC —Pomůcky —Příprava nemocného a péče o něj v průběhu infuze —pomůcky k i.v. injekci —sterilně zabalená kanyla (při předpokládané opakované aplikaci léčiva i.v.) —láhev (vak) s infuzním roztokem —převodová souprava a spojovací hadička —pomůcka k částečné imobilizaci končetiny —převazové nůžky, mulové obinadlo —infuzní stojan — —infuzní pumpy —dávkovače – injektomaty —přetlaková infuze — —psychická příprava - vysvětlení výkonu a zodpovězení dotazů nemocného — —fyzická příprava – kontrola cévního řečiště (volba vhodného průsvitu jehly či kanyly) — —úprava polohy, zajištění komfortu, zajištění signalizačního zařízení, umožnění vyprázdnění — —před výkonem a v jeho průběhu, zajištění podnětů a přiměřené aktivity v průběhu výkonu — Aplikace a komplikace při infúzi —Aplikace infuze —Komplikace infuze — —- zastavit přívod a dle charakteru komplikací přivolat lékaře — —infuzní soupravu zavést těsně před podáním — —aplikované léky pečlivě kontrolovat a všechny uvést – popsat na láhev či vak — —po dobu infuze kontinuálně sledovat nemocného, rychlost převodu) — — — Problém Příznaky Péče o P/K propíchnutí cévy hematom v okolí místa vpichu sterilní ošetření místa vpichu přiložení obkladu výběr jiného místa vpichu prasknutí stěny cévy (paravenozní podání sterilní zduření okolí místa vpichu místní známky zánětu (calor, rubor, tumor, dolor, functio laesae) sterilní ošetření místa vpichu přiložení obkladu výběr jiného místa vpichu dále dle ordinace lékaře závažnost se liší dle aplikovaného léku i.v. alergická reakce dušnost, pruritus zvýšená tělesná teplota přerušení aplikace infúze lékař rozhodne o dalším postupu (antihistaminika) zanesení infekce pyretická reakce zduření okolí místa vpichu místní známky zánětu (calor, rubor, tumor, dolor, functio laesae) přerušení aplikace infúze lékař rozhodne o dalším postupu (antipyretika, antibiotika) vzduchová, tuková embolie dušnost, cyanóza příznaky šokového stavu vitální indikace – ohrožení života zahájení KPCR dle stavu nemocného lékař rozhodne o dalším postupu přetížení kardiovaskulárního systému dušnost, cyanóza příznaky šokového stavu vitální indikace – ohrožení života zahájení KPCR dle stavu nemocného lékař rozhodne o dalším postupu video —Příprava infuzí —Flexila zavedení, odstranění —Péče o CVC Transfuze video 3. lékařské fakulty — —video 3. lékařské fakulty — —http://www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/anesteziologie/vyuka/studijni-materialy/prvni-pomoc/pp-01-tra nsfuze.html Transfuze- Krevní přípravky Název krevního přípravku Charakteristika krevního přípravku Plná krev Tč. výjimečné používání, zejména při masivních krevních ztrátách 1 vak = 1 transfuzní jednotka = 500 ml Erytrocytární masa (EM), označována i jako erytrocyty (E) Krev, z níž byla stažena část plazmy; hematokrit je vysoký (0,65-0,75), 1 TU = 250-300 ml Indikace- korekce anémie. Teče pomalu (je hustá), proto není vhodná k rychlé náhradě při prudkém krvácení Resuspenze (ER) EM naředěná 100 ml resuspenzního roztoku. ER nahradí ztráty erytrocytů, hemoglobínu, i ztraceného volumu. Nejužívanější krevní derivát v th. chirurgického krvácení Prané erytrocyty Erytrocyty bez buffy coat- Ebh, korekce anémie u P/K, kde jsou obavy z imunologické reakce na součást plazmy Trombocytární nálev Vždy čerstvě připraven a podáván těsně před OP, protože jsou transfundované destičky rychle destruovány U P/K s poklesem trombocytů pod 30-50 g/l Plazma Čerstvá mražená plazmy (FFP- fresh frozen plasma) indokace k náhradě koagulačních faktorů. Součástí plazmy: albumin- volum expandér ke ↑ objemu cirkulující krve, Fibrinogen- indik. u krvácivých stavech se ztrátou nativního fibrinogenu, Specifické globuliny- používají se v imunoterapii Postup a monitoring P/K — Potransfuzní reakce —Hemolytická —inkombatibilita mezi KS dárce a příjemce —nejzávažnější — —Symptomy: zimnice, třesavka, bolest hlavy, bolest v bederní oblasti, nauzea, zvracení, oligurie, anurie, renální selhání, šokový stav — —Silná reakce již u 10-50 ml objemu —Okamžitě přerušit aplikaci tranf. přípravku — —! Vždy důkladně provedená biologická zkouška lékařem 10-15 ml transfuzního přípravku, —po 2-3´postup opakuje Potransfuzní reakce —Pyretická —Nejčastější —Symptomy- ↑TT (již o 1º C), — - ½-6 hod po aplikaci —Etiologie- obsah pyrogenů v přípravku — Potransfuzní reakce —Alergická —Symptomy- kopřivka, zvracení, bronchospazmy až anafylaktický šok — —Přerušení transfuze —Dle ordinací lékaře- antihistaminika, kortikosteroidy — —Anafylaktická- symptomy několik minut po zahájení trf. (kardiovaskulární kolaps, respirační tíseň, absence horečky) — Potransfuzní reakce —Přetížení tekutinami/oběhová —Následkem může být srdeční selhání a plicní edém — —Etiologie: —transfuzí se podá příliš mnoho tekutin, —je příliš rychlá —je narušená funkce ledvin Potransfuzní reakce —Bakteriální kontaminace a septický šok —Kontaminace trans. přípravku: —Bakterie z kůže dárce během odběru krve (kožní stafylokoky) —Bakterie přítomné v krvi dárce v době odběru (Yersinia) —Nesprávné zacházení při zpracování krve —Poškození plastového vaku TP —Kontaminace během zacházení před podáním trf. —Symptomy: ↑TT, zimnice, hypotenze