Zákon č. 372/2011 Sb. O zdravotních službách a podmínkách jejich
poskytování část šestá hlava II
Předpis Vyhláška č.236/2013, kterou se mění vyhláška č. 98/2012 Sb., o
zdravotnické dokumentaci
http://www.zakonyprolidi.cz/cs/2012-98/zneni-20130401
RA podzim 2015
PhDr. Natália Beharková, Ph.D.
Katedra ošetřovatelství LF MU
Dokumentace
ošetřovatelské péče
A. Záznam o oše. péči obsahuje:
a) Ošetřovatelská anamnéza P/K a zhodnocení stavu P/K
b) Ošetřovatelský plán:
- popis ošetřovatelského problému pacienta nebo stanovení ošetřovatelských
diagnóz,
- stanovení předpokládaných ošetřovatelských činností a výkonů, včetně záznamu
o jejich provedení a poučení pacienta; podle povahy ošetřovatelského výkonu se
uvede též časový údaj o jeho provedení
- hodnocení poskytnuté ošetřovatelské péče a průběžné změny v ošetřovatelském
plánu,
Dokumentace
ošetřovatelské péče
c) Průběžné záznamy o vývoji zdravotního stavu pacienta, o předání informací a
poučení pacienta,
d) ošetřovatelskou propouštěcí nebo překladovou zprávu s doporučením k další
ošetřovatelské péči, v níž se zejména uvedou souhrnné údaje o poskytnuté
ošetřovatelské péči včetně časových údajů; může obsahovat doporučení k dalším
ošetřovatelským postupům; ošetřovatelská překladová zpráva se zpracuje pouze
tehdy, pokud je předem plánovaná hospitalizace nebo umístění do jiného
zdravotnického zařízení nebo zařízení sociálních služeb
B. Rozsah jednotlivých obsahových součástí záznamu o ošetřovatelské péči podle
části A písmen a) až d) může poskytovatel zdravotních služeb přizpůsobit
charakteru poskytované ošetřovatelské péče, zpravidla pokud celková doba jejího
trvání u téhož pacienta nepřesahuje 3 dny
Oše. dokumentací zajišťujeme:
 standard ošetřovatelské péče;
 kontinuitu péče;
 lepší komunikaci a předávání informací mezi členy
multioborového zdravotnického týmu;
 přesný popis plánu péče a poskytované péče;
 možnost včas vyhledávat možné vznikající problémy,
např. změnu stavu P/K.
 Vedení: listinná V elektronická forma V kombinace
obou
Obsah a forma oše. dokumentace P/K
 samostatná u každého P/K
 základní složky: ošetřovatelská anamnéza a fyzikální vyšetření
záznam vývoje stavu P/K,
ošetřovatelský plán,
překladová/propouštěcí zpráva.
Dle individuálních problémů P/K lze použít další složky
ošetřovatelské dokumentace, např. plán péče o dekubity, záznam
bolesti ...
 každá složka ošetřovatelské dokumentace musí být
identifikovatelná, tzn. musí obsahovat osobní údaje P/K v rozsahu
nezbytném pro jeho identifikaci a označení zdravotnického zařízení,
které ji vyhotovilo
Obsah a forma oše. dokumentace P/K
 konkrétní, logicky navazující a přesná;
 zápis učinit co možná nejdříve poté, co k události došlo,
 má poskytnout aktuální informace o péči a stavu P/K,
(Záznam má být pouze interpretací toho, co sestra viděla, slyšela, cítila
nebo změřila nebo obsahuje pacientovy výroky a jeho reakci na péči /
zákrok);
 má identifikovat problémy, které se vyskytly a kroky, které
byly podniknuty k jejich vyřešení;
 musí poskytovat jednoznačný důkaz o sdělených
informacích, přijatých rozhodnutích, poskytnuté péči
a sdělených informacích.
Obsah a forma oše. dokumentace P/K
 všechny záznamy, změny a doplňky musí být opatřeny
datem, časem a podpisem sestry, která záznam provedla;
 záznamy musí být zapsány přehledně, chronologicky,
pravdivě, věcně, čitelně a takovým způsobem, aby text
nemohl být vymazán;
 při provádění změn musí původní zápis zůstat dobře
čitelný; (u opravě V změně na žádost P/K uvést datum, čas
provedení zápisu a poznámka, že jde o opravu V doplnění na
žádost pacienta, zápis se opatří podpisem pacienta a ZP.
 dokumentace by neměla obsahovat nespisovné výrazy,
bezvýznamné fráze, irelevantní spekulace a urážlivé
subjektivní výroky;
V dokumentaci nesmí být:
 Nesprávná terminologie
 Slangové výrazy (nechce béčko v injekci…
 Vulgarizmy (poblil se…
 Psané jiným jazykem (P/K grgal
 Subjektivní pocity ZP (asi zle spal, zdál se mi
nepříjemný
 Neschválené zkratky
http://www.zakonyprolidi.cz/cs/2012-98/zneni-20130401