GALAKTOSÉMIE Bc. Veronika Zehnálková Vedoucí práce: Doc. MUDr. Dagmar Procházková, Ph.D. Oponent: Mgr. Veronika Březková Galaktosémie •dědičná porucha metabolismu sacharidů, konkrétně metabolismu galaktózy •autozomálně recesivní genetické onemocnění •částečný či úplný deficit některého enzymu účastnícího se metabolismu galaktózy Historie •1917 - galaktosémie poprvé podrobně popsána německým lékařem Friedrichem Goppertem •1965 – popsána varianta Duarte americkým vědcem Ernestem Beutlerem •1966 - tzv. Beutlerův test pro screening galaktosémie •1994 - americký lékař Louis J. Elsas –označení alel G a D –vztah genotypu k míře zachování aktivity GALT Při screeningu se měří enzymatická aktivita GALT pomocí Beutlerova testu. Galaktóza •monosacharid •součást laktózy • •v lidském těle –zdroj energie (glykolýza) –syntéza glykolipidů, proteoglykanů a glykoproteinů –syntéza laktózy v mléčné žláze kojících žen vzoregal.jpg Metabolismus galaktózy Galaktosémie •Příčiny klinických projevů –hromadění galaktózy –hromadění galaktóza-1-fosfátu –metabolity galaktózy (galaktitol, galaktonát) • •3 typy –dle postiženého enzymu –různá závažnost, patologie a výskyt Typy galaktosémie •Galaktosémie typu I –deficit enzymu galaktóza-1-fosfáturidyltransferázy (GALT) – •Galaktosémie typu II –deficit enzymu galaktokinázy (GALK) – •Galaktosémie typu III –deficit enzymu UDP-galaktóza-4-epimerázy (GALE) • • Novorozenecký screening •lze odhalit všechny 3 typy galaktosémie •pouze v některých oblastech Evropy a Ameriky - v ČR se neprovádí • ethicsdebate.jpg Novorozenecký screening Postup vyšetření •stanovení metabolitů (galaktózy a galaktóza-1-P) v krvi •enzymatická aktivita GALT pomocí Beutlerova testu (příp. i aktivita GALK a GALE) •kvantitativní stanovení koncentrací galaktózy a galaktóza-1-P •každý typ galaktosémie má jiné hodnoty a jiné poměry hladin koncentrací metabolitů v krvi Novorozenecký screening •PRO •brzké stanovení diagnózy •včasné zahájení léčby •menší stres rodičů • •PROTI •symptomy dříve než výsledky •až 87 % pac falešně pozitivních •po krevní trasfuzi falešně negativní •dlouhodobé komplikace i přes včasné zahájení léčby •finanční náklady •nízká incidence galaktosémie DSC_0098.jpg Galaktosémie typu I •deficit enzymu galaktóza-1-fosfáturidyltransferázy (GALT) •nejběžnější a klinicky nejzávažnější •výskyt 1 : 30 000 – 60 000 živě narozených dětí • •Dva podtypy –Klasická galaktosémie – úplný deficit GALT –Duarte galaktosémie – částečný deficit GALT Porodnost v ČR (2014): 109 860 živě narozených dětí Klasická galaktosémie •příznaky záhy po narození – zahájení kojení •Časné příznaky: • odmítání stravy, neprospívání, zvracení průjem → ikterus, koagulopatie, hepatomegalie, hepatopatie, katarakta, citlivost ke gram-negativním bakteriím (E. coli) → akutní selhání jater, sepse → smrt •Dlouhodobé komplikace: • postižení vaječníků a mozku (řeč a IQ) • Primární ovariální insuficience (POI) •patrná již po narození (zřejmě vzniká prenatálně) •nejčastější dlouhodobá komplikace u pacientek •celá škála projevů od primárního kompletního gonadálního selhání bez rozvoje sekundárních pohlavních znaků až po předčasnou menopauzu •rozvoj na podkladě hypergonadotropního hypoestrogenního hypogonadismu –chybí nebo se opožďuje pubertální vývoj –amenorea či oligomenorea –snížení plodnosti Léčba •kontraindikováno kojení •kojenecká výživa: Galactomin 17, Neocate •přísně bezmléčná dieta bez laktózy s omezením galaktózy •symptomatická léčba komplikací • •Cílové terapeutické koncentrace: –galaktitol v moči pod 200 mmol/mol kreatininu –galaktóza-1-P v erytrocytech: 0,1 – 0,2 mmol/l • galactomin.jpg koncentrace galaktóza-1-fosfátu v erytrocytech normálně pod 11 μmol/l DIET-3_medium.png Dietní léčba •Vyloučení laktózy • → vyloučení mléka a mléčných výrobků • •Omezení galaktózy –volná či vázaná –luštěniny, vnitřnosti, papája Doporučení (ČR) •Vhodné potraviny •obsahují •≤13 mg galaktózy na 100 g potraviny. Potraviny s vysokým obsahem galaktózy •luštěniny (sója, hrách, fazole, čočka), tofu •vnitřnosti, uzeniny, tlačenky, paštiky •některé druhy ovoce (kiwi, ostružiny, fíky) •rajčatová šťáva a protlak •kakao, čokoláda, smetanové zmrzliny, ořechy a mandle, skořice •vaječný žloutek • •ZAKÁZANÉ Zakazane-SEO-praktiky.jpg Potraviny s vyšším obsahem galaktózy •máslo a margaríny, které obsahují syrovátku •některé druhy zeleniny (kapusta, květák, růžičková kapusta, řepa, cukety, zelí, rajčata) •některé druhy ovoce (maliny, jahody, angrešt, meloun, ananas, hroznové víno, meruňky, datle) • •OMEZENÉ Denní příjem galaktózy •bezlaktózová dieta bez omezení příjmu ovoce a zeleniny: pod 30 mg galaktózy •strava bohatá na ovoce a zeleninu: 54 mg •endogenní produkce: okolo 1000 mg (dospělí) Přijatelný denní příjem galaktózy Kojenci 50 – 200 mg Batolata 150 – 200 mg Školní děti 200 – 300 mg Adolescenti 250 – 400 mg Dospělí 300 – 500 mg Sýr? •fermentované a dlouho zrající sýry anebo sýry s oky vytvořenými jistými druhy bakterií - velmi nízký obsah laktózy •ementál, Gruyere, vyzrálý čedar, italský parmezán, Grano Pranado, Jarslberg •zařazení do stravy pacientů s galaktosémií je diskutováno 10450-syry-5.jpg question-mark.jpg Přísnost diety •Odborníci se shodli na vyloučení mléka a mléčných výrobků, tedy na vyloučení laktózy. •Doporučení ohledně ovoce a zeleniny se různí. •Oficiální zdroj obsahu galaktózy v potravinách chybí. •Není jasné, kolik vázáné galaktózy se v trávicím traktu člověka uvolní a vstřebá. •Strava pacientů s galaktosémií je možná zbytečně omezena o některé potraviny a tedy i jejich benefity. •Čím přísnější dieta, tím horší compliance pacientů. Přísnost diety •Přísnost diety určuje lékař dle zvyklostí daného metabolického centra. • •Obvykle se dieta dodržuje pouze v dětství a u žen v období před početím a po dobu těhotenství. Duarte galaktosémie •mírná až asymptomatická forma galaktosémie •snížení aktivity enzymu GALT •výskyt 1 : 4 000 – 5 000 živě narozených dětí (častější než klasická galaktosémie) •bez klinických potíží → bez léčby • •Diagnostika –novorozenecký screening –rodiče dětí s klasickou galaktosémií Galaktosémie typu II •deficit enzymu galaktokinázy (GALK) •velice vzácná •výskyt méně než 1 : 100 000 živě narozených dětí •klinicky nejméně závažná – pouze katarakta •léčba: snížení příjmu galaktózy stravou Galaktosémie typu III •deficit enzymu UDP-galaktóza-4-epimeráza (GALE) •výskyt 1 : 64 000 - 70 000 živě narozených dětí •3 formy –generalizovaná – deficit enzymu ve všech tkáních –periferní – deficit enzymu v ery a leu –přechodná – deficit enzymu v ery a leu a méně než 50% aktivita enzymu u ostatních buněk •generalizovaná forma – projevy akutní i dlouhodobé (zpožděný růst a vývoj, poruchy učení, mentální retardace, katarakta, poškození jater a ledvin) Kazuistika •žena, 15 let, TH 57,6 kg, TV 170 cm, BMI 19,9 kg/m2 •Manifestace týden po narození - typické příznaky: –pseudomenstruace –váhový úbytek, neprospívání –infekce močových cest (E. coli) –konjugovaná hyperbilirubinemie –začínající polární katarakta –galaktitol v moči –zvýšená koncentrace galaktózy a galaktóza-1-P v ery •Genetické vyšetření potvrdilo klasickou galaktosémii. Millas-Diagnosis-1-week-old-6.jpg Kazuistika •Přísně bezmléčná dieta bez laktózy s omezením galaktózy → úprava klinického stavu •Umělá kojenecká výživa: Pepti-Junior, Nutrilon Soya, Pregomin, Galactomin 17 •Komplikace: –katarakta –retardace řeči → logopedie –osteopenie → Osteogenon, vápník, vitamin D –odklad školní docházky, mírný intelektuální deficit –hypergonadotropní hypogonadismus → estradiol •od února 2010 - diabetes mellitus I. typu Kazuistika - shrnutí •Typický příklad klasické galaktosémie. •Stav zkomplikován diabetem. •Prognóza pacientky závisí na dobré kompenzaci galaktosémie i diabetu. •Výhledově pokračovat v zavedeném režimu a předcházet tak komplikacím. Státnicová otázka •Vrozené metabolické vady •(fenylketonurie, hereditární fruktózová intolerance, galaktosémie). Exam.jpg •Děkuji za pozornost! bow.jpg question (1).gif