Kombinované
diety při celiakii
Bc. Martin Krobot
Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU
Obsah
• stručný popis celiakie
• přehled problematiky čtyř kombinací
• CD + diabetes mellitus I. typu
• CD + laktózová intolerance
• CD + potravinové alergie
• CD + nespecifické střevní záněty
• kazuistiky
Celiakie
• Postižený orgán
• Etiopatogeneze
• Klinické projevy
• Diagnostika
• Léčba
Psychická stránka věci
• BLP dieta – eliminační charakter
• každá další dieta zátěž
• non-compliance, deprese
• nehodnotný či jednostranný jídelníček
Celiakie
a
DIABETES
MELLITUS I. TYPU
Koincidence CD + T1DM
• 2. nejčastější: 4,4 – 11,1 %
• ovlivnění věku diagnózy celiakie
• 2 – 3 roky > 7 – 8 let
• DM dříve – čím dříve, tím spíš celiakie
• brzké zavedení lepku – autoimunita (?)
Screening
• děti s T1DM 16 % atTG, 6,2 % +histologie
• 41,2 % vyvine celiakii do 6 měs. od DM
• vyšetření celiakie
• hned po diagnóze
• 4 roky každý rok
• 6 let každé dva roky
• pak v případě symptomů
Klinické příznaky
• převážně silentní, GIT obtíže 10 %
• příznaky neurčité
• vyčerpání, GIT potíže, pozvolné hubnutí
• nevysvětlitelné kolísání glykemie, pády do
hypoglykemií
• potíže s růstem, opožděná puberta
• snížení denzity kostní hmoty
• po BLP dietě zlepšení (i retrospektivně)
Výživa při CD a T1DM
• cíl – dosáhnout optimální glykemie
• s ohledem na metabolické parametry
Výživa při CD a T1DM
• cíl – dosáhnout optimální glykemie
• výměnné jednotky – různé S, glykemie
• vyšší glykemický index
• přirozeně BLP – upravit inzulin
• zhojování – upravit inzulin
• s ohledem na metabolické parametry
Konzultace
1. odstranit lepek
2. výměnné jednotky
3. skryté zdroje
• komplexně, ne separátně
• problematická compliance – motivace
Celiakie
a
LAKTÓZOVÁ
INTOLERANCE
Koincidence CD + LI
• hypolaktázie kongenitální / primární /
sekundární
• někdy jediný projev celiakie
• 19 % celiaků mělo LI (norm. 5 – 10 %)
• 24 % intolerantních mělo CD (norm. 1 %)
Výživa při CD a LI
Výživa při CD a LI
• suplementace laktázy
• bezlaktózová dieta – 4 t. + znovuzavedení
• striktní BLP a BML postup 2 – 3 týdny
• +vodíkový test ještě 2 – 3 měsíce
• odlišení primární a sekundární
• bezlepkové a bezlaktózové výrobky
•  Na -  kalciurie
Rizikové nutrienty
• makronutrienty:
• mikronutrienty:
Rizikové nutrienty
• makronutrienty:
• plnohodnotné bílkoviny
• mikronutrienty:
• vitaminy B2, D
• Ca
Celiakie
a
POTRAVINOVÉ
ALERGIE
Koincidence CD + PA
• atopie a celiakie předmětem výzkumu
• alergie protektivní / neutrální / riziková
pro rozvoj celiakie
• zvýšení slizniční propustnosti (?)
• atopické potíže u 3,1 – 3,8 % celiaků
(zvýšený výskyt i u příbuzných)
• BLP dieta zatím neprokazatelný vliv
Výživa při CD a PA
• striktní eliminační dieta – zátěž
• mléko – podobné jako LI
• sušené mléko, syrovátkový protein
• ovoce – zelenina + fortifikované BLP
• náplně, příchutě, jogurty, pečivo apod.
• kukuřice – významné omezení
Rizikové nutrienty
• mléko:
• ovoce:
• kukuřice:
Rizikové nutrienty
• mléko:
• MA – plnohodnotné bílkoviny
• MI – Ca, vit. B2, D
• ovoce:
• MA – vláknina
• MI – K, vit. C, antioxidační látky
• kukuřice:
• MA – sacharidy (komplexní)
Celiakie
a
m. CROHN
ULCER. KOLITIDA
Trocha genetiky…
• společné znaky onemocnění
• autoimunitní potenciace (23,5 % vs. 12,8 %)
• MYO9B – mutace při CD, až 40 % IBD
• CD + UC – tight junctions,  permeabilita
• CD rizikový faktor pro IBD a naopak (?)
Koincidence CD + IBD
• výsledky se rozchází
• riziko CD u pacientů s IBD normální
• kolísá kolem 1 %
• riziko IBD u pacientů s CD zvýšené
• zdraví do 2 % MC a do 2,5 % UC
• rel. riziko 8,49 pro MC a 3,56 pro UC
• příbuzní riziko 4,6 – 15x
• nižší u kuřáků – +efekt na UC, CD?
Výživa při CD a IBD – prev.
• protektivní faktory
• vláknina, PUFA, DHA,  n-3/n-6
• rizikové faktory
• mono- a disacharidy, >300 g sacharidů
nebo >200 g škrobu denně
• nadměrné množství živočišných bílkovin
• západní styl stravování
• strava náchylná k bakteriální kontaminaci
Výživa při CD a IBD – prev.
• dostatek ovoce a zeleniny
• fortifikované BLP výrobky
• důraz na olivový olej, ryby, ořechy
• bezlepkové výrobky hodně škrobu
• až 60 %
• zařazovat přirozeně BLP potraviny
Výživa při CD a IBD
• malnutrice: 20 – 75 % pacientů
• nechutenství, katabolismus, průjmy,
maldigesce, malabsorpce, resekce, bypass
• deficity
• Fe (krvácení), Ca (vstřebávání, mléko), Zn+Se
(píštěle), B9 (bezezbytkové diety), B12
(resekce), ADEK (malabsorpce MK)
• obezita
• prozánětlivé působení produktů adipocytů
Výživa při CD a IBD
• individualizace stravy
• vliv živin na remisi
• kombinace opatření
• prohloubení malnutrice – neznalost
• absence obilovin – deficity
• velmi žádoucí pravidelné návštěvy NT
Rizikové nutrienty
• makronutrienty:
• plnohodnotné bílkoviny, PUFA
• mikronutrienty:
• vit. A, B9, B12, D, E, K
• Ca, Fe, Zn, Se
KAZUISTIKY
Praktická část
• kazuistiky
• paní M., 28 let, CD + T1DM + alergie na BKM
• paní L., 26 let, CD + LI + obezita
• paní D., 28 let, CD + vícečetné alergie
Kazuistika 2 − paní L., 26 let
• celiakie, laktózová intolerance, obezita
• 171 cm, 120 kg, BMI 41 kg/m2
• od 2009 po konzumaci lepku průjmy a křeče
• podzim 2014 návštěva PL, odeslána na alergologii
• 12/2014 − alergologie, atTG, slíbil doporučení
• kontaktovala PL − vynechat mléko a lepek
• po urgencích vydáno doporučení na 06/2015
• nepochopitelné zanedbání lékařské péče
Kazuistika 2 − paní L., 26 let
• strach z jídla − jízlivé poznámky o jejím vzhledu
• pocit neustálé časové zaneprázdněnosti
• poruchy spánku − spí asi 4 hodiny denně
• poruchy menstruačního cyklu
• hraniční hypothyreóza
• hypoproteinemické otoky
• kombinuje 6 různých doplňků stravy
• betaglukany, Nahrin Basico, Nahrin OsArTen,
Favea Superželezo, Lymphomyosot, Enterosgel
Nutriční anamnéza
• velmi nepravidelná strava − 2−4x denně
• často vynechává oběd
• večeří velmi nepravidelně
• vynechává tučné a sladké pokrmy, omáčky, hovězí
maso a bílé pečivo
• pohyb: 5x týdně alpining nebo kalanetika
• občas kolapsové stavy
Příklad denního jídelníčku
• Sn: 1 pl. žitného chleba, 10 g Lučiny, 40 g papriky
• Sv: −
• Ob: 0,2 l zeleninové polévky, 200 g dušené rýže,
50 g dušené zeleniny, 100 g okurkového salátu
• Sv: pomeranč
• Ve: 150 g salátu z červené řepy, 20 g hrášku, 20 g
okurky, 20 g strouhaného Eidamu 30 % t. v s.
Hodnocení nutriční spotřeby
Doporučený přívod Průměrný přívod
Energie 7 764 kJ 3 379 kJ
Bílkoviny 88 g 34,3 g
Tuky max. 61,3 g 25,8 g
Sacharidy 225 g 119,6 g
Vitamin B9 400 μg 135,8 μg
Vitamin B12 3 μg 1,4 μg
Vápník 1 000 mg 479,2 mg
Železo 15 mg 7,8 mg
Nutriční diagnózy
• obezita
• nedostatečný příjem stravy z hlediska energie a
makronutrientů
• nedostatečný příjem vitaminů A, D, E, skupiny B a
minerálních látek
• nepravidelný příjem vlákniny
• nevyvážený příjem mastných kyselin
• nedostatečné zastoupení mléčných výrobků, ryb
a luštěnin ve stravě
• nevhodná skladba jídelníčku s ohledem na
plánované těhotenství
Nutriční intervence
• 3 oblasti intervencí
• kompenzace celiakie
• normalizace jídelníčku
• redukce hmotnosti
• kompenzace celiakie
• vyloučení lepku ze stravy
• edukace pacientky ohledně BLP diety
Nutriční intervence
• normalizace jídelníčku
• zvýšení množství stravy
• zvýšení podílu mléčných výrobků (B, Ca)
• zvýšení podílu živočišných potravin (B, Fe, B12)
• zařazení ryb do jídelníčku (EPA, DHA)
• upravení poměru mastných kyselin
• zařazení alespoň 5 porcí O/Z denně
• zařazení modulačních dietetik (Protifar)
• edukace pacientky ohledně zásad správného
stravování
Nutriční intervence
• redukce hmotnosti
• edukace pacientky ohledně redukčních
postupů při zachování plnohodnotné stravy
• omezení nevhodných technologických
postupů (smažení aj.)
• omezení jednoduchých sacharidů
• omezení tučných potravin, např. smetanových
jogurtů, tučného masa a uzenin apod.
• redukce hmotnosti alespoň o 10 %, tj. na 108
kg (příp. méně − otoky)
Dotaz do poradny
Dobrý den, mám 4letou dceru diabetičku
s celiakií, alergií na mléko a sóju.
Potřebovala bych poradit, jak účinně doplnit
vápník a další prvky, poradit jídelníček.
Děkuji.
Závěr
• teoretická část
• guidelines kombinovaných diet neexistují
• kombinace dietních opatření zvyšuje rizika karencí
• vytvoření doporučení pro jednotlivé kombinace
• praktická část
• prokázány deficity rizikových živin
• potřeba důsledné edukace
• dlouhodobý monitoring stravování