PD A VÝŽIVA/PALIATIVNÍ PÉČE Mgr. Nikola Trenzová kontakt: nika.trenzova@gmail.com OBSAH PREZENTACE ● obecné poznatky o PD – etiologie ● nutriční problémy a intervence u PD ● kazuistiky ● závěr o PD ● paliativní péče, terminální stádium ● kvalita života, výkonnostní stav ● výživa v paliativní péči ● dotazníkové šetření pacientů v paliativní péči - onko PARKINSONOVA CHOROBA (PD) DEFINICE PD ● chronické progresivní neurodegenerativní onemocnění ● deficit dopaminu ● motorické a nemotorické příznaky ● individualita ● nevyléčitelné onemocnění → paliativní péče DOPAMIN ● neurotransmiter ● katecholamin ● substantia nigra – dopaminergní neurony ● tyrozin HISTORIE ● Ayurveda ● De tremor ● An Essay on the Shaking (paralysis agitans) ● Jean – Martin Charcot a William Gowers ● onemocnění v oblasti mozku ● deficit dopaminu – L-dopa ● Benserazin a karbidopa ● MPTP EPIDEMIOLOGIE ● incidence 5 – 24 případů/ 100 000 obyvatel/ rok ● prevalence 1 z 1000 obyvatel → nad 60 let až 1 % ETIOLOGIE ● idiopatické onemocnění ● multifaktoriální on. (prostředí a genetika) ● endogenní/exogenní teorie ETIOLOGIE A VÝŽIVA ● čaj – černý/zelený ● káva ● alkohol ● mléčné výrobky – urikemie ● kouření cigaret KLINICKÝ OBRAZ ● motorické (kardinální) – tremor – bradykineze – rigidita – posturální poruchy ● nemotorické LÉČBA ● multidisciplinární ● symptomatologická ● farmakologická ● neurochirurgická ● fyzioterapeutická NUTRIČNÍ INTERVENCE A PROBLÉMY ● není dieta ● ketogenní dieta ● pestrost a tekutiny ● proteiny!!! CO OVLIVŇUJE NUTRIČNÍ STAV? ● motorické příznaky ● terapie – farmakologická – neurochirurgická ● poruchy výživy a metabolismu – gastrointestinální dysfunkce – metabolismus ● senzorické dysfunkce ● deprese a demence Zdroj obrázek: BARICHELLA, Michela, Emanuele CEREDA a Gianni PEZZOLI. Major nutritional issues in the management of Parkinson’s disease. Movement disorders: official journal of the Movement Disorder Society. říjen 2009, roč. 24, č. 13, s. 1881–1892. ISSN 1531-8257. VLIV TERAPIE NA VÝŽIVU ● farmakologická – L-dopa – vstřebávání, AK, pyridoxin, nauzea a vomitus – Pramipexol – anticholinerní léčba (parasympatolytický účinek) ● hluboká mozková stimulace – nárůst TH PORUCHY GIT ● problémy v oblasti úst ● dysfagie ● gastroezofageální reflux ● gastroparéza ● obstipace PROBLÉMY V OBLASTI ÚST ● suchost x nadměrné „slinění“ ● 78 % pacientů problém s nadměrným množstvím slin ● poruchy žvýkání ● zvýšený výskyt problémů v oblasti úst → častý screening a hygiena DYSFAGIE ● 84 % pacientů ● znemožňující příjem stravy ● malnutrice, dehydratace, aspirace ● tuhé potraviny i tekutiny ● logoped!!! ● poloha pacienta u jídla a nutriční doporučení ● umělá výživa GASTROEZOFAGEÁLNÍ REFLUX ● sekundární porucha motility – dolní jícnový svěrač ● dysfagie a poruchy v oblasti žaludku ● antirefluxní opatření (nutriční a polohová) GASTROPARÉZA ● pro tuhou stravu 87,5 % pacientů ● pro tekutiny 37,5 % pacientů ● snížení chuti k jídlu ● Domperidon ● tenké střevo OBSTIPACE ● rizikový faktor vzniku PD ● prevalence 80 % ● špatně řešitelný problém ● běžné opatření v rámci obstipace (nácvik defekačního reflexu) METABOLISMUS ● malnutrice ● energetický výdej ● neuroendokrinní dysregulace ● dopaminergní medikace SENZORICKÉ DYSFUNKCE VE VZTAHU K VÝŽIVĚ ● hyposmie ● chuťové dysfunkce DEPRESE A DEMENCE ● odmítání stravy → váhový úbytek ● úbytek tělesné hmotnosti a demence (Alzheimerova choroba) EV ● modulární dietetika – Nutisil (Nutricie) ● perorální nutriční suplementy ● perkutanní endoskopická gastrostomie (PEG) RADY A SPECIÁLNÍ POMŮCKY PŘI STRAVOVÁNÍ KAZUISTIKY ● tři případy ● nutriční problémy způsobené PD METODIKA ● sběr dat duben – prosinec 2012 ● konzultace ● anamnestické šetření ● nutriční diagnóza a cíl ● intervence ● motivace ● hodnocení KAZUISTIKY ● anamnéza osobní ● nynější onemocnění ● farmakologická anamnéza ● rodinná anamnéza ● pracovní a sociální anamnéza ● nutriční anamnéza –třídenní záznam přijmu stravy –hodnocení stravovacích návyků –nutriční potřeba a spotřeba –nutriční péče, diagnoza, cíl a intervence ● hodnocení ● dlouhodobý nutriční program KAZUISTIKA A ● Ž, 61 let, TH 68 kg, TV 168 cm, BMI 24,1 kg/m2 ● problémy: omezení příjmu živin, pyróza, dyspepsie po léčivech, snížená chuť k jídlu, nedostatek bílkovin ve stravě ● cíl: udržení tělesné hmotnosti, odstranění pyrózy, odstranění dyspepsie a zvýšení chuti k jídlu, zvýšení příjmu bílkovinných potravin ZÁZNAM HODNOCENÍ ● prokazatelné zlepšení pyrózy ● dyspepsie v přijatelné mezi pro pacienta ● dysfagie nezměněna ● úbytek váhy nebyl zaznamenán KAZUISTIKA B ● M, 69 let,TH 120,3 kg, TV 186 cm, BMI 34,8 kg/m2 ● diagnoza: chronická zácpa, obezita I. stupně, DM II. typu ● cíl: pravidelná defekace, pozvolné snížení TH ● intervence: pitný režim, nácvik defekačního reflexu, pohyb, sušené ovoce - švestky, omezení dráždivých laxativ, změna stravovacích návyků, snížení CEP, snížení množství lipidů ve stravě ● hodnocení: pravidelná defekace, TH dlouhodobý problém KAZUISTIKA C ● M, 66 let, TV 180 cm, OP 35 cm ● diagnoza: neschopnost přijímat živiny per os, zvýšená potřeba proteinů a mikronutrientů potřebných pro hojení a prevenci dekubitů ● cíl: příjem umělé výživy přes PEG bez komplikací a správná péče o sondu, zamezit rozvoji dekubitů, příjem plnohodnotné stravy s vyšším obsahem bílkovin a mikronutrientů podporujících hojení dekubitů, udržení ideální tělesné hmotnosti ● intervence: změna množství (1500 ml → 1650 ml) a druhu EV (Nutrison standart pack → Nutrison advanced cubison pack) ● hodnocení: intervence neakceptována → komunikace s lékařem předepisující EV → návrh kombinace na základě ceny EV DISKUZE ● komunikační bariéra – zkreslená data ● 24 – hodinový recall, frekvenční dotazník → rozhovor, rodina, atlas porcí ● malý zájem o stravování ● špatná akceptovatelnost změn ZÁVĚR ● navržené intervence → udržení či zvýšení kvality života ● neexistuje obecné doporučení → individualizace → udržení dobrého nutričního stavu → kvalita života ● multidisciplinární tým – NT ● malý zájem o problematiku v ČR PŘESTÁVKA VÝŽIVA PŘI PALIATIVNÍ PÉČI DEFINICE ● PALIATIVNÍ PÉČE – nevyléčitelně nemocní pacienti – samostatný lékařský obor – holistický přístup: bio-psycho-socio-spirituální jedinec – saturace potřeb – orientace zaměřena na kvalitu života ● TERMINÁLNÍ STÁDIUM – poslední dny – hodiny před smrtí – umírání – mělo by být rozpoznáno ÚVOD ● PALIATIVNÍ PÉČE je samostatný, komplexní a aktivní lékařský obor, který se věnuje nevyléčitelně nemocným pacientům. ● KACHEXIE a ANOREXIE se vyskytuje u více než 80 % pacientů s pokročilým nádorovým onemocněním. ● Za cíl nutriční podpory obvykle považujeme zlepšení nutričního stavu, jeho udržení nebo pouze ZPOMALENÍ PROGRESE. ● Orientace je zaměřena především na udržení KVALITY ŽIVOTA. ● KVALITA ŽIVOTA (WHO): „Kvalita života je to jak jedinec vnímá svoje postaveni v životě v kontextu kultury a hodnotových systémů, v nichž žije a ve vztahu ke svým cílům, očekáváním, normám a obavám“. QoL A PERFORMACE STATUS ● VÝKONNOSTNÍ STAV – performance status – zhodnocení celkové fyzické aktivity nemocného PALIATIVNÍ PÉČE V ONKO ● PACIENTI S PROTINÁDOROVOU LÉČBOU – přežití v řádu let – cíl: standardní nutriční péče → léčba a podpora – vše ● PACIENTI S POUZE SYMPTOMATICKOU PALIATIVNÍ PÉČÍ V RELATIVNĚ STABILIZOVANÉM STAVU – přežití v řádu měsíců – cíl: udržení stávajícího nutričního stavu, udržení funkčního stavu, zlepšení nebo udržení kvality života – poradenství, dieta, sipping, umělá klinická výživa individuálně ● PACIENTI S POUZE SYMPTOMATIKCKOU PALIATIVNÍ PÉČÍ S PROGRESIVNÍM ZHORŠENÍM – TERMINÁLNÍ STÁDIUM – přežití v řádu dnů – cíl: zmírnění diskomfortu – poradenství, dieta, sipping PERORÁLNÍ VÝŽIVA ● chuť k jídlu a schopnost jíst → důležitý aspekt kvality života ● pomáhá udržet psychický stav pacienta ● PRVNÍ VOLBA → PERORÁLNÍ VÝŽIVA PODLE DIETNÍ RADY ● Úprava diety může byt zvlaště významná u nemocných s nechutenstvím, vleklými polykacími potížemi, suchosti v ústech nebo chronickou nevolnosti, při anorexii může byt apetit stimulován malým množstvím alkoholického nápoje. K ZAMYŠELNÍ... ● AGRESIVNÍ NUTRIČNÍ PODPORA V POKROČILÉM STÁDIU ONEMOCNĚNÍ? ● KONTROLA NUTRIČNÍHO STAVU PACIENTA? ● VÝŽIVA JAKO PSYCHICKÝ ZDROJ NAPĚTÍ? EV A PV ● individuálně - sondová enteralní vyživa, včetně perkutanní endoskopické gastrostomie ● příkladem uspěšneho použiti PEGu je progredující nádor v oblasti krku ● parenterální výživa indikována na základě jejího očekávaného přínosu (zlepšení kvality života) ● parenteralní výživa by neměla byt používána k prodlužování života, nezbytná je přitom podrobná diskuze s nemocným i jeho rodinou a jejich jednoznačně pozitivní přístup HYDRATACE VS.DEHYDRATACE VÝŽIVA PŘI PALIATIVNÍ PÉČI U ONKOLOGICKÝCH PACIENTŮ praktická část DP CÍL ● Zhodnocení nutričního stavu, posouzení kvality života a zkoumání VZTAHU mezi nimi. ● KVALITA ŽIVOTA A VÝKONNOSTNÍ STAV je ovlivnitelný NUTRIČNÍM STAVEM ● VÝZNAM VÝŽIVY pro pacienta METODIKA ● sběr dat 3 – 11/2014 ● metoda sběru pomocí DOTAZNÍKOVÉHO ŠETŘENÍ s oporou o zdravotnickou dokumentaci a odběrem antropometrických hodnot ● rozšířené sledování (telefonní konzultace) 40 50 60 70 80 0 2 4 6 8 10 12 KARNOFSKÉHO INDEX ČETNOST MATERIÁL ● onkologičtí pacienti se symptomatickou paliativní péčí, heterogenní skupina diagnóz ● amb, hosp - MOÚ ● soubor 30 pacientů ● 9 M, 21 Ž ● věk 70 let ● KI 59 VÝSLEDKY – POPISNÁ STATISTIKA ● BMI 23,9 kg/m2 ● OP 25,8 cm ● 63 % OTOKY/ASCITES ● 93 % V NUTRIČNÍM RIZIKU ● 73 % klinicky významné zhubnutí ● medián hodnoty CRP 50 mg/l ● albumin 33,3 g/l ● celková bílkovina 69 g/l < 5 % 5 – 10 % 10 – 15 % >15 % žádné 0 2 4 6 8 10 12 14 četnost kategorie zhubnutí Početpřípadů 20% 23% 57% 0 1 2 GPS, VELIKOST PORCE GPS GPS Velikost porce > 75 % < 75 % 50 % < 25 % 0 1 2 3 0 1 2 1 3 1 2 0 3 7 7 celkem 3 6 13 8 10% 20% 43% 27% > 75 % < 75 % cca 50 % > 25 % 27% 7% 3% 3% 7% 3% 3% 47% základní řada džusové s vlákninou diabetické neví "Compact" s n - 3 MK bez sippingu PERORÁLNÍ NUTRIČNÍ SUPLEMENTY ● ONS ano – BMI 22,1 kg/m2 ● ONS ne – BMI 26 kg/m2 40 50 60 70 80 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 PF QoL Karnofského index Průměryhodnot KVALITA ŽIVOTA A VÝKONNOSTNÍ STAV ● kvalita života (QoL) – průměr 44 % – medián 50 % ● výkonnostní stav (PF) – průměr 38 % – medián 27% BMI > 22 kg/m2 BMI < 22 kg/m2 QoL 50 % 37 % PF 40 % 36 % PRŮMĚRNÉ HODNOTY SYMPTOMŮ NV=nauzea a vomitus NV obstipace únava nespavost dyspnoe bolest anorexie 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% HYPOTÉZY 1. Hypotéza: Mezi procentuálním zhubnutím a kvalitou života existuje statisticky významná korelace. rs = 0,288; P = 0,123 2. Hypotéza: Mezi procentuálním zhubnutím a výkonnostním stavem existuje statisticky významná korelace. rs = 0,219; P = 0,245 3. Hypotéza: Kvalita života u pacientů popíjejících sipping je statisticky významně rozdílná než u pacientů bez sippingu. t = -0,482; sv = 28; P= 0,634 4. Hypotéza: Výkonnostní stav u pacientů popíjejících sipping je statisticky významně rozdílná než u pacientů bez sippingu. t = 1,578; sv = 28; P= 0,126 5. Hypotéza: Mezi ztrátou chuti k jídlu a kvalitou života existuje statisticky významná korelace. rs = -0,149; P = 0,432 6. Hypotéza: Mezi ztrátou chuti k jídlu a výkonnostním stavem existuje statisticky významná korelace. rs = -0,557; P = 0,001 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 bolest únava nevolnost deprese úzkost utlumenost chuť celkový pocit dušnost ROZŠÍŘENÍ SLEDOVÁNÍ ● 8 pacientů ● ESAS - Edmonton Symptom Assessment System ● symptomy se rychle vyvíjí ● 1.osobní setkání ● 1. telefonní konzultace ● 2. telefonní konzultace ● 3. telefonní konzultace ● 2.osobní setkání ● GRAF: pacient číslo 7 – ESAS formulář 1 2 3 4 5 6 7 8 0 5 10 15 20 25 30 35 BMI před 3m BMI 1 BMI 2 případy hodnotaBMI VÝVOJ INDEXU TĚLESNÉ HMOTNOSTI MODRÝ SLOUPEC: 3 MĚSÍCE PŘE 1. OSOBNÍM SETKÁNÍM ZELENÝ SLOUPEC: 1. OSOBNÍ SETKÁNÍ (rozdíl 3 měsíce s předchozím sloupcem) ŽLUTÝ SLOUPEC: 2. OSOBNÍ SETKÁNÍ (rozdíl cca 55 dní s předchozím sloupcem) DISKUZE ● odlišné výsledky – hodnot QoL, PF – potvrzení hypotéz ● velikost souboru, kontrolní skupina, délka sledování ● škály ● compliance ● chybějící údaje – hlavní důvod nechutenství – doba užívání sippingu – léčiva, orexigenní medikace, MK n-3 – maximální síla stisku ruky – údaje o nutričních intervencích ZÁVĚR - DOPORUČENÍ ● Hlavním nutričním doporučením je LÉČBA ANOREXIE. ● PRAVIDELNÉ SLEDOVÁNÍ nutričního stavu a dalších symptomů. ● V rámci screeningu je vhodné se zaměřit na pacienty s GPS 2. ● U nutričního screeningu je nutné uvážit přítomnost EDÉMU. ● S výhodou lze využít perorálních nutričních přípravků s MASTNÝMI KYSELINAMI n-3. ● VÝZNAM VÝŽIVY byl nad očekávání vysoký – MOTIVACE DĚKUJI ZA POZORNOST