Výživa a hojení ran Ing. Bc. Gabriela Janíčková PEK KOD FN Brno o.s. DEBRA Gabriela.janickova@debra-cz.org Definice rány •porušení kožní integrity, ke které může dojít z mnoha příčin •Akutní rána x chronická rána •Akutní = působení zevního činitele • Rozdělení: • 1.mechanické (traumatické rány), které mohou být zavřené, povrchové, perforující • 2.termické • 3.chemické • 4.radiační •Ulcerace = stav, kdy dochází k místní poruše trofiky tkání například angiopatie, neuropatie, působení tlaku nebo rozpadem zánětlivého ložiska. •Chronická rána = dochází k poruše reparativního procesu. Chronická rána se vyznačuje také tím, že při adekvátní terapii nedochází ke zlepšení po dobu 6-9 týdnů. Chronické rány vznikají vždy s dalším přidruženým onemocněním. Chronická rána •Delší zánětlivá fáze •Opakované traumatu nebo ischemie à zmnožení neutrofilů, makrofágů a mastocytů à IL-1 a TNF-α (udržují zánět) •↑ produkci proteáz à poškozují extracelulární matrix •Nedostatek růstových faktorů àzhoršení hojení rány Klasifikace chronických ran dle Knightona •I. Stadium: povrchová rána (epidermis, dermis) •II. Stadium: hluboká rána (zasahuje do subcutis) •III. Stadium: postižení fascií •IV. Stadium: postižení svalstva •V. Stadium: postižení šlach, vazů, kostí •VI. Stadium: postižení velkých dutin Nejčastější chronické rány: •bércové vředy (projev chronické žilní insuficience) •arteriální kožní vředy (projev ICHDK) •dekubity •neuropatické kožní vředy (důsledek DM) •kožní vředy u lymfedému Fáze hojení ran •4 základní fáze hojení •Jakékoli narušení má za následek špatné hojení ran (hojení per secundam) nebo prodloužení léčby • • Hemostáza à zánět à proliferace (granulace) à remodelace (epitelizace) tkáně Hemostáza •kontrakci endotelu cév •trombocyty a koagulační systém à fibrinová sraženina •leukocyty adherují na cévní stěnu. Jelikož dochází k rozvolňování spojů mezi endotelovými buňkami pronikají leu do extravaskulárního prostoru. •do intersticia proniká tekutina bohatá na bílkovinu tzv. zánětlivý exsudát à edém Zánětlivá fáze •Významný podíl imunitního systému •Krevní zátka je složena z kolagenu, destiček, trombinu a fibronektinu à uvolňování mediátorů zánětu (cytokinů, růstových faktorů…) à vyšší koncentrace mediátorů zánětu přitahuje do rány neutrofily = zahájení zánětlivé odpovědi •Neutrofily jsou stimulovány produkty bakterií k migraci do rány dále interleukinem IL-1, TNF-a, TGF-b. •Během 24-48 hodin neutrofily vyčistí ránu od bakteriálních a buněčných pozůstatků. •Makrofágy (48-96 hodin po zranění) se výrazně podílejí angiogenezi, syntéze NO a vytvoření fibrózní tkáně, produkci enzymů kolagenáz, které čistí ránu od odumřelých buněk. •Dále produkují interleukiny, TNF-a, který stimuluje fibroblasty a podněcuje angiogenezi, TNF-b, který stimuluje keratinocyty. Růstové faktory jsou zodpovědné za vznik nové tkáně. Proliferace •Fáze: •angiogeneze, epitelizace, granulace, vytvoření tkáně a ukládání kolagenu. •vznikají nová cévní řečiště, která zásobují krví buňky granulační tkáně. Fibroblasty produkují glykosaminoglykany, které se usazují na vlákna kolagenu. Nově vytvořený kolagen se stahuje a uzavírá okraje rány. •Proces za podpory růstových faktorů Remodelace •Tato fáze může začínat první týden po zranění nebo dokonce i po roce •Hlavní bílkovinou – kolagen •Kolagen – fce zpevnění rány •Pevnost rány zvyšuje z 20 % na 70 % až 80 %. •Syntéza a degradace kolagenu = kolagenáza •Pokud nedochází k odstranění příčiny zánětu, hojení rány se prodlužuje à zvýšení teploty, produkce laktátu (uzavření cév a ↓kyslíku. •Uvolněné oxidanty àpoškození vlastních buněk organismu a leukocytů à nekrózy tkáně Shrnutí Faktory ovlivňující hojení ran •Lokální faktory • •dobré prokrvení s dodávkou substrátů a kyslíku •trofika tkáně (žilní insuficience) •vyřazení místního tlaku •kontrola infekce • •Systémové faktory • •Věk •Pohlaví •Hormony •Ischemie •DM, Obezita •Medikamentózní léčba: glukokortikoidy, chemoterapie, protizánětlivé léky •Poruchy imunity: rakovina, HIV, radioterapie, imunodeficience •Stres •Výživa a výživový stav Nutriční podpora při hojení ran •Proces hojení ran zkomplikován při malnutrici nebo při překrmení overfeeding sy. •Pacienti s chronickou nebo neléčitelnou ranou často nedostatečná výživa, nedostatek speciálních nutrientů •Pokud zdravotní stav pacienta nedovolí přijímat nic per os nebo jen omezeně à zahajujeme EV nebo PV Tekutiny •Častá dehydratace pacienta (zvláště senioři) •Hospodaření s tekutinami ovlivněno zdravotním stavem pacienta (např. chronická onemocnění ledvin a jater ) •Negativně ovlivňují hojení ran kvůli nedostatečnému hospodaření tekutin a nedostatečné tvorbě koagulačních faktorů. •Ztráty tekutin: průjmy, drenáž rány, diuretika, diabetická ketoacidóza nebo otevřené rány (popáleniny, dekubity) •Dehydratace organizmu ohrožuje hojení ran à výrazně klesá krevní objem a okysličení rány a doprava živin do místa potřeby. •Potřeba tekutin pro dospělého člověka by se měla pohybovat od 30 do 35 ml/kg/d Malnutrice – stresové hladovění •Vzniká u akutní infekce, zranění nebo kombinace katabolických stavů •Charakteristické -pokles prealb, transf, alb, TAG a chol, RBP, cholinesteráza a rozvoj edému •Postižení permeability kapilární stěny à přechod proteinů a Na do intersticia •↑ katecholaminů à stimulace lipolýzy à vzniká glukózová intolerance (stresový DM) •Glukoneogeneze à katabolizmus tělesných bílkovin (sval, vazivo, viscerální tkáň) à ↑ tvorba PAF v játrech •Vzniká hyperglykemie (kortizol) •Při malnutrici dochází k prodloužení zánětlivé fáze, ke snížení proliferace fibroblastů a tvorbě kolagenu. Dochází k útlumu fkcí T- buněk a fagocytů à komplikace hojení pooperačních ran • SIRS = systémová zánětová odpověď organismu MODS = multiple organ dysfunction syndrome Overfeeding sy •Většinou spojeno s PV •Absolutní overfeeding se vyznačuje nadměrným přívodem živin a je častý u katabolických pacientů, kteří však nemají výrazné projevy malnutrice. •Relativní overfeeding je typický pro malnutriční pacienty, kteří nedostávali živiny po delší dobu. •Rizika: • zvýšená produkce CO2 à zvýšená ventilace hyperglykemie • hypertriglyceridemie • jaterní steatóza • metabolická acidóza Určení energetického výdeje •Energetická potřeba pacienta se řídí celkovým energetickým výdejem • •Nepřímá kalorimetrie – přesná metoda • V praxi funguje tak, že se sbírají plyny do tzv. kanopy (plastiková komora) ve které má pacient hlavu. V průběhu měření nesmí být pacient nijak stresován a před samotným měřením se doporučuje 30 minutový klid. Získané hodnoty se odečítají z monitoru. Jde o hodnoty respiračního kvocientu a KEV. • •Harris – Benediktova rovnice • Muž: 66,47 + 13,75 x hmotnost (kg) + 5 x výška (cm) – 6,75 x věk (roky) • Žena: 655,09 + 9,6 x hmotnost (kg) + 1,86 x výška (cm) – 4,86 x věk (roky) Nejčastěji užívané •sběr moči à vypočítat odpady N • • Když zjistíme, že pacient má denně odpad cca 5 g N – Kolik denně ztrácí bílkoviny resp. svalu? PAMATOVAT!!! •Bílkoviny obsahují průměrně 16 % N •Množství bílkovin a svalu spočítáme: • •1 g N = 6,25 g bílkovin = 25 g svalu •Př.: Odpad 5 g N = 31,25 g bílkovin = 125 g svalu • • Bilance dusíku •Rozdíl mezi enterálně a parenterálně přijatými aminokyselinami a bílkovinami a dusíkem vyloučeným močí, stolicí a dalšími sekrety • •Močovina (urea) je hlavním katabolitem bílkovin a její množství vyloučené za 24 hod. je ekvivalentem ztrát dusíku Ztráty dusíku •Ztráty dusíku (g/24 hod.) = dU-urea (mmol/24 hod.) * 0,028 + 4g •Norma: 10 g / den •1g dusíku = cca 6,25 g bílkovin •0,028 = přepočet z mmol urey na g dusíku urey •4g = předpokládané neměřené ztráty dusíku (kreatinin a KM v moči, dusík v potu, vlasech, kůži, stolici) Dusíková bilance •Příjem dusíku (g/24 hod) = přijaté množství bílkovin nebo aminokyselin (g/24 hod) : 6,25 • •Ztráty dusíku (g/24 hod) - viz. výše • •Dusíková bilance = příjem - ztráty •Výpočet není spolehlivý při renální insuficienci, průjmech, GI píštělích apod. Index kreatinin-výška (KVI) •Močová exkrece kreatininu za 24 hod. je přímo úměrná objemu svalové hmoty jedince •Očekávané hodnoty pro zdravého člověka: • MUŽI ŽENY •160 cm 11,7 mmol 8,4 mmol •170 cm 13,0 mmol 9,5 mmol •180 cm 14,5 mmol 10,7 mmol Hodnocení KVI •> 80% normy ...adekvátní svalová hmota •60-80 % ...nedostatečná svalová hmota •< 60% ...závažný deficit svaloviny •Faktory ovlivňující KVI: –přesnost 24 hod sběru moči –hmotnost pacienta a tělesná konstituce –konzum masa –těžká renální insuficience Imunitní systém •Při malnutrici klesá počet cirkulujících T-lymfocytů • •Norma: 1500-5000/mm3 •Suspektní proteinový deficit: •< 1500/mm3 Prognostické nutriční indexy •Index dle Mullena (PNI) –Vysoká hodnota znamená pravděpodobnost vysokého procenta komplikací v pozdějším průběhu onemocnění – –PNI = 158-1,66*ALB-0,78*KŘT-20*TF-5,8*Kr – •ALB = plazmatická hladina albuminu (g/l) •KŘT = kožní řasa nad tricepsem v mm •TF = plazmatická hladina transferinu •KR = kožní reakce při kožních testech: • 0-non reaktoři; 1-indurace < 5 mm; 2-indurace > 5 mm Prognostické nutriční indexy •PINI index (prognostic inflammatory and nutritional index) •Při stresu a zánětu jsou: –orosomukoid (ORO) a CRP produkovány ve větší míře –albumin (ALB) a prealbumin (PREALB) méně • •PINI = [ORO * CRP] (mg/l) / [ALB * PREALB] (g/l) • •pod 1 bez známek akutního onemocnění •1- 10 nízké riziko •11 - 20 střední riziko •21 - 30 vysoké riziko •nad 30 ohrožení života Co je to orosomukoid? J •Orosomukoid = α1- kyselý glykoprotein (AGP), je glykoprotein krevní plazmy •protein akutní fáze •nejintenzivněji studovaná bílkovina krevního séra •koncentrace vzrůstá při patologických stavech à indikátor potenciálních patologických stavů Hodnocení PINI •PINI < 1 ...pacient bez známek akutního zánětu či onemocnění, s dobrým nutričním stavem, bez známek probíhajícího bílkovinného katabolismu, s nulovým rizikem vitálního ohrožení a dobrou prognózou •PINI 1-10; 11-20; 21-30 •PINI > 30 ...těžké, akutně probíhající zánětlivé onemocnění, těžká malnutrice s funkčními projevy, bezprostřední ohrožení života Energetické substráty - sacharidy •hlavní zdroje energie pro vytvoření ATP, který poskytuje energii pro angiogenezi a syntézu kolagenu •S poskytují buňkám energii potřebnou pro proliferaci a fagocytární aktivitu. •Denní potřeba sacharidů je 3 – 6 g/kg/d. Nižší dávky sacharidů snižují lipolýzu tukové tkáně a katabolismus bílkovin ve svalech. •rychlost podání S v umělé výživě à u stabilizovaných pacientů je rychlost 3 – 5 mg/kg/min a u pacientů ve stresu je rychlost 1,5 – 2,0 mg/kg/min • Tuky •EMK - V rámci hojení ran mají EMK vliv na modulaci zánětu a imunitní odpověď. •v mnohých zdrojích se uvádí protichůdné údaje o dávkách a účincích ω-3 a ω-6 •V raných fázích hojení ran mohou protizánětlivé účinky ω-3 a jiných směsích lipidů hojení oddálit. •U popálených pacientů byla naměřena nižší hladina kyseliny arachidonové a ω-3 MK •u pacientů v hypermetabolickém stavu velkým přínosem suplementace ω-3 mastných kyselin Nedostatek x nadbytek •Nedostatek • à negativní energetické bilance à zhoršení hojení ran, imunosupresi à podvýživě • Další možností nedostatečného příjmu tuků je parenterální výživa bez tuku. V těchto případech glukóza podána parenterální výživou inhibuje uvolňování MK z tukové tkáně •Nadbytek • Při nadbytečném příjmu sacharidů a tuků à ztukovatění jater • Dieta s vysokým obsahem tuků a nízkým obsahem sacharidů à ↑ ketogenních látek ( CAVE! - onemocnění ledvin a jater) • Zvýšený příjem ω-3 NMK - protizánětlivé účinky à účinky potlačující imunitu. Tento fakt je komplikací u pacientů, kteří bojují s lokální nebo systémovou infekcí nebo také u popálených jedinců. • • Přebytek ω-6 MK mohou zhoršit zánět • Nicméně přebytek nebo nerovnováha MK mají značný vliv na imunitní systém a hojení ran Příjem tuků •Hodnoty pro muže a ženy se liší •Optimální poměr ω-6: ω-3 pro hojení ran zatím není přesné znám. Závisí na povaze zranění, fázi hojení a přítomnosti různých chorob • •Na základě doporučených množství byl stanoven poměr • ω-6: ω-3 • pro muže do 50 let je poměr 10,6:1 ( 17 g/ D ω-6) • nad 50 let 8,75:1 (14 g/D ω-6 ) a 1,3 g/D ω-3 • • Pro ženy do 50 let je poměr 10,9:1 ( 12 g/ D ω-6) • ženy nad 50 let je poměr 10:1 ( 11 g/ D ω-6) a 1,1 g/D ω-3 • •Doporučená dávka v umělé výživě je 0,5 – 2,0 g/kg/d a rychlost podání by neměla přesáhnout 0,15 g/kg/hod. Poměr tukových emulzí ω-3/ω-6 je 1:2 nebo 1:4. Podávání tuků je nutné kontrolovat, aby nedocházelo ke komplikacím • Bílkoviny •Nízké hladiny bílkovin à prodloužení zánětlivé a remodelační fáze •Osoby s nízkou bílkovinou v séru (< 65 g/l) nebo s nízkou hladinou albuminu (< 35 g/l) měly „křehčí“ a slabší ránu než osoby s vyšší hladinou bílkovin v séru •Vysokobílkovinná dieta se pojí s hojením chronických ran (př. dekubity). Vysoké dávky bílkovin (2,1 ± 0,9 g / kg) po dobu 8 týdnů à zmenšení povrchu rány ve srovnání s těmi, kteří dostávali nízké dávky bílkovin (1,4 ± 0,5 g / kg) •Doporučený příjem proteinů pro hojení ran je zaměřen k dosažení pozitivní dusíkové bilance nebo na udržení rovnováhy dusíku •Různá onemocnění nebo zranění vyžadují odlišná množství bílkovin •např. chirurgický zákrok může zvýšit požadavky bílkovin až o 10 % x u dekubitů o 56 až 88 % Nadbytek bílkovin – pozor! •Při nesprávném dávkování bílkovin může dojít k závažným metabolickým komplikacím, které ohrožují pacienta na životě. •Zvýšené nároky na vyšší dávky bílkovin mají pacienti s polytraumaty, popáleninami a dekubity •Pokud je dávka vyšší než 1,5 g/kg/den dochází ve zvýšení koncentrace močoviny a amoniaku •Přebytek bílkovin může ohrozit také metabolismus kostí zvýšenou hyperkalciurií, což je důsledek nedostatečné resorpce vápníku v tubulech ledvin •Hlavní komplikací je vznik acidózy a azotémie. •Značná produkce močoviny s čímž se pojí také zvýšené vylučování vody. Aminokyseliny •Methionin - proliferaci fibroblastů a syntéza kolagenu. •Cystein - syntéza kolagenu - kofaktor. •VLI - traumata a popáleniny. Jsou hlavním zdrojem dusíku pro syntézu glutaminu a alaninu ve svalech. Glutamin •Energie pro dělící se buňky - enterocyty, hepatocyty a buňky imunitního systému. •Ochrana před toxickými účinky amoniaku à odvádí amoniak do jater •Prekurzor glutathionu, argininu, taurinu a je stavebním kamenem DNA a RNA. •Potřeba vyšších dávek glutaminu je za podmínek zahrnující trauma, sepsi, velký chirurgický výkon, popáleniny, transplantace kostní dřeně a u pacientů v katabolickém stavu. •Při výrazném snížení hladiny glutaminu dochází ke snížení buněčné proliferace, poruše imunitního systému a snížení integrity střevní sliznice. •X Vysoké dávky glutaminu mohou být nebezpečné pro pacienty s onemocněním jater nebo ledvin! •Dávky 0,3 g/kg per os nebo 0,57 g/kg/d intravenózně po dobu 30 dnů jsou bezpečné • Arginin •Množství argininu v běžné stravě je obvykle dostatečné k udržení svalové hmoty a pojivové tkáně. Nicméně v období stresu je endogenní syntéza nedostačující. •je zdrojem oxidu dusnatého (NO), který způsobuje vazodilataci působením na hladkou svalovinu •nezbytný pro usmrcení fagocytovaných bakterií v makrofázích •Je prekurzorem polyaminů, látek důležitých pro proliferaci imunitních buněk •Denní dávka argininu byla stanovena na cca 5 – 6 g/d. •Ostatní doporučení závisí na momentálním stavu pacienta. K zamyšlení •potřeba určitého substrátu pro zhojení nemusí vyhovovat každé ráně! •Existují totiž akutní rány (např. chirurgické, trauma a popáleniny), které vyžadují jiný léčebný režim než rány chronické. •pacienti s chronickou ránou mají většinou přidružená onemocnění jako diabetes, obezita a nebo jde o geriatrické pacienty. •Chronické rány jsou charakteristické zvýšeným poměrem alantoinu a kyseliny močové, což je významný marker oxidativního stresu Obézní pacient a hojení ran •↓ trofika a prokrvení tkáně •Častý výskyt infekcí •Protrahované hojení rány (častý rozpad ran) •Tuková tkáň = zdroj protizánětlivých cytokinů, (TNF-alfa, IL-6, leptin a adiponektin) • DM a hojení ran •Perzistentní hyperglykémie bývá spojena s špatně se hojící ranou a imunitou •Nadměrné množství glukózy pozitivně koreluje se zvýšenou produkcí CO2 a jaterní cirhózou u traumatizovaných a septických pacientů •Vitamíny a minerální látky Vitaminy skupiny B •Vitaminy sk. B, hrají důležitou roli během zánětlivé fáze a při odstraňování poškozené tkáně •proliferace a remodelace tkáně •účast na syntéze kolagenu a tvorbě cév • •Riboflavin - výrazný vliv na pevnost rány a obsah kolagenu •Kyselina pantothenová - růst tkání a udržování rezistence slizničních membrán proti infekci, regenerační schopnost hojení ran a epitelizace •Pyridoxin - nedostatek způsobí nežádoucí rozšíření zánětu v ráně •Folát – dělení buněk, sy DNA •Bohužel některé z těchto vitaminů (niacin, kyselina listová a biotin) nebyly dostatečně prozkoumány v oblasti hojení ran. •Obecně lze říci, že všechny vitaminy B spolu spolupracují a navzájem se ovlivňují během reparace rány Příjem vitaminů B pro kriticky nemocné ve srovnání se zdravým mužem a ženou Vitamín Kriticky nemocný pacient Zdravý muž (RDA) Zdravá žena (RDA) Vitamín B1 10 mg/d 1,5 mg/d 1,1 mg/d Vitamín B2 10 mg/d 1,7 mg/d 1,3 mg/d Niacin 200 mg/d 19,0 mg/d 15,0 mg/d Vitamín B6 20 mg/d 2,0 mg/d 1,6 mg/d Kyselina pantotenová 100 mg/d 5,0 – 7,0 mg/d 5,0 – 7,0 mg/d Vitamín B12 20 mg/d 2,0 mg/d 2,0 mg/d Biotin 5 mg/d 30,0 – 100,0 mg/d 30,0 – 100,0 mg/d Kyselina listová 2 mg/d 200 mg/d 180 mg/d Vitamin C •v enzymatických reakcích funguje jako kofaktor, kde se stává elektronovým donorem •redukční činidlo - metabolismus volných kyslíkových radikálů •Kofaktor syntézy kolagenu, proteoglykanu a dalších organických složek intracelulární matrix tkání jako jsou kosti, kůže a kapilární stěny •Při syntéze kolagenu je důležitá pro hydroxylaci prolinu a lysinu. •Deficit vitaminu C se projevuje pomalým hojením ran a zlomenin, fragilitou cév, kurdějemi a sníženou imunitou. Nízké hladiny vitaminu C v séru se často manifestují u kriticky nemocných pacientů •Doporučená dávka pro zdravé jedince nebo lehce zraněné osoby je od 500 – 1000 mg. Velké popáleniny a polytraumata by měla být suplementována dávkou od 1000 - 2000 mg/d. •Nathens et al. doporučuje pro mnohočetná poranění dávku 1000 mg/d rozdělenou do třech dávek stejně jako vitamin E Retinol (A) •je důležitý pro epiteliální růst, syntézu glykoproteinů, proteoglykanů a buněčnou imunitu, hojení otevřených ran •Pro dospělého člověka je určena dávka 900 – 1000 ug/d Cholekalciferol (D3) •Velké kožní rány jako jsou popáleniny nebo jizvy mohou narušit proces epidermální syntézy vitamínu D. •Takto porušená tkáň má pětinásobně sníženou schopnost transformovat 7 – dehydrocholesterol na vitamin D3 •schopnost regulovat růst a diferenciaci jiných typů buněk včetně nádorových, B a T lymfocytů, melanocytů, fibroblastů a makrofágů •1,25 – dihydroxykalciferol D3 inhibuje atrofii epidermis způsobenou účinky kortikosteroidů •Nedostatek vitaminu D má za následek nedostatečnou střevní absorpci a renální reabsorpci vápníku a fosforu à snížení sérové koncentrace vápníku a fosfátu a dále ke zvýšení alkalické fosfatázy. Jako odpověď na nízkou hladinu vápníku v séru může dojít k hyperparatyreóze. •Nízké hladiny vitaminu D jsou spojovány s nepříznivými účinky na kosterní, neuromuskulární, endokrinní a imunitní systémy. Vitamin E •Termínem vitamin E se označuje skupina osmi sloučenin α-, β-, γ- a δ- tokoferolů a α-, β-, γ- a δ- tokotrienolů. •nejvyšší biologickou aktivitu má α-tokoferol •Po požití vitaminu E se absorbuje pouze 20 až 40 % •Absorpce se zvyšuje v přítomnosti lipidů. •Vitamin E je významným antioxidantem, brání peroxidaci lipidů, ke kterému dochází např. v období nemoci při úraze a zánětu •Hodnoty doporučených dávek se v každé zemi liší. •V ČR dávka vitaminu E činí 12, 5 mg/d. Ovšem vyšší dávky od 100 – 200 mg se používají při malabsorpci, atrofii sliznic nebo onemocnění kůže Vitamin K •Význam vitaminu K při hojení ran spočívá v jeho funkci srážení krve, která je předpokladem pro správné hojení ran. •denní příjem pro všechny věkové skupiny by se měl pohybovat kolem 1 mg/kg, což by u muže vážícího 80 kg bylo 80 mg/d •Pozor na terapii warfarinem! Zinek •Nedostatek zinku může narušit proces hojení ran. Pokud je absence zinku velká, naruší se proliferace fibroblastů a syntéza kolagenu, což vede ke snížení pevnosti rány a opoždění epitelizace rány. •Dále je postižena buněčná a humorální imunitaàzvýšená náchylnosti vůči infekcím v ráně. •V průběhu akutní fáze je vhodné podávání zinku přerušit kvůli horečce •Suplementace zinkem je vhodná u pacientů s protein-energetickou malnutricí, průjmy, malabsorpcí a při hypermetabolických stavech (stres, sepse, popáleniny a jiná poranění). •Doporučená množství zinku v době hojení ran je 40 mg (176 mg síranu zinečnatého) po dobu 10 dnů. •Doporučená denní dávka zinku pro zdravého člověka je 10 – 15 mg/d. •Podávání dlouhodobě vysokých dávek zinku, zasahuje do vstřebávání železa a mědi Železo •Železo spolu s mědí je důležité v průběhu hydroxylace prolinu a lysinu. •Nedostatek obou prvků může vyústit v nedokonalou tvorbu kolagenu. •Nedostatek železa může být také spojen s nadměrnou ztrátou krve nebo s malabsorpcí. •Doporučená dávka je 10 – 18 mg/d Měď •začlenění železa do hemoglobinu •Je součástí metabolismu kolagenu a elastinu. •Měď je kofaktorem cytochromoxidázy a superoxiddismutázy, která katalyzuje spojování kolagenu. Pokud je tento enzym nějakým způsobem omezen, dojde k porušení tvorby kolagenu, což se projeví na kvalitě rány. •Doporučená dávka je 2 – 5 mg/d •Děkuji za pozornost!