Celková anestezie MUDr. L. Dadák ARK, LFMU, FNUSA http://www.youtube.com/watch?v=c1JzCDqt3BM Obsah lPerioperační období lPředoperační vyšetření lPremedikace lCelková anestezie Def: Anesteziologická péče lsoubor léčebných a diagnostických postupů, které umožňují provádět operační výkony, léčebné výkony a vyšetřovací metody v celkovém nebo regionálním znecitlivění. lJe poskytována v perioperačním období a zahrnuje podíl na přípravě k výkonu, samotné zajištění v jeho průběhu a nezbytnou péči navazující Historie – před eterem snaha odstranit bolest .. -3000 Egypt = komprese nervů (axila – ruka) alkohol + opium = 16.století 1874 opium + komprese (James Moore) Historie anestezie lZa skutečného zakladatele moderní anestezie je pokládán bostonský dentista William Thomas Green Morton, který podal 16. října 1846 éterovou anestezii Gilbertovi Abbotovi k vynětí nádoru dolní čelisti. l6. února 1847 podal první éterovou anestezii v Čechách mnich bratr Celestýn Opitz v nemocnici milosrdných bratří sv. Jana z Boha v Praze na Františku. Současnost anestezie v Vývoj počtu anestezií Slovník lanalgezie = odstranění bolesti lsedace = zklidnění odporu / neklidu pacienta lanalgosedace lanestezie = znecitlivění, zbavení bolesti (a vědomí) -celková (TIVA, inhalační, doplňovaná) -regionální -kombinovaná Celková anestezie: ldočasné vyřazení mozkových bb. z normální činnosti (vnímání a reflexy) luměle vytvořené, ŘÍZENÉ, zvratné koma Sedace - anestezie kontinuum Fáze CA: lpředoperační vyšetření lpremedikace lúvod do anestezie ludržovací fáze lvyvedení z anestezie lpooperační péče Předoperační vyšetření lAnamnéza, fyzikální vyšetření –d. cesty (OTI) –kardiovaskulární rizika. lLaboratorní vyšetření: –KO(Hb), ionty, urea, kreatinin, glykémie, AST, ALT, GMT, bilirubin, –Krevní skupina lEKG (zpravidla u pacientů starších 45 let). lRTG S+P (zpravidla u pacientů starších 60 let). lDle potřeby funkční a zátěžová vyšetření (kardiologické, plicní, nefrologické, hematologické, …) Smysl předoperačního vyšetření lomezení perioperačního rizika lvyšetření průvodních chorob + nastavení optimální léčby lodhad rizika lvolba anest. postupu lordinace premedikace lvyšetření dýchacích cest Vyšetření dýchacích cest lanamnéza: –byla obtížná intubace? –bude operován poprvé? !!! Nezamlčet pac. obtíže, kt. se staly během anestezie!!! lPohled: –možnost otevření úst (3 prsty ) –volné kariézní zuby –gotické patro –velký jazyk, malá ústa –hypoplastická dolní čelist, –antepozice hrtanu = mandibula-jazylka <3prsty –flexe, extenze hlavy –Mallanpati Mallanpati OTI snadno OTI obtížná TULIP •The Upper Lip Bite Test Očekávaná obtížná intubace: lMP III a IV lepiglotitida labsces (submandibulární, retrofaryngeální) ltetanus ltrauma krku, úst ltumory laryngu, faryngu lonemocnění temporomandibulárního kloubu lobezita Kardiovaskulární rizika lKlidové, zátěžové EKG lECHO, (katetrizace AP) lhypertenze (vzestup TK, srdeční práce, srdeční nedostatečnost) lICHS (AP, IM, rytmus) lCor pulmonale lchlopenní vady Profylaxe: lBeta blokátory, ponechat antihypertenziva Respirační riziko lklidová / zátěžová dušnost lspirometrie, krevní plyny lCOPD lAstma lchronická bronchitida Další rizika lDiabetes mellitus lJaterní onemocnění –porfyrie –selhání lOnemocnění ledvin lOnemocnění CNS –epilepsie –ICP Riziko anestezie - mortalita lTrend zvyšování bezpečnosti => klesá tolerance společnosti k anesteziologickým komplikacím Letalita v anestezii: l 1952 1 : 2 000 (Beecher, 1954) l 1982 1 : 10 000 (NCEPOD 1987) l 2001 1 : 50 000 – 220 000 (Brown, 2002) lRiziko úmrtí při leteckém neštěstí 1: 755 000 (1997) + Příčiny úmrtí lhypoxémie při poruše dýchání / UPV / intubace do jícnu loběhová nestabilita lvdechnutí / zatečení gastrického obsahu do plic lpředávkování léky lanafylaxe, interakce farmak !!! Velkému počtu (60%) úmrtí šlo zabránit !!! American Society of Anesthesists 7D mortalita I normální, zdravý pac 0,06% II lehké celkové onemocnění 0,47% III těžké, závažné celkové onemocnění, choroba s omezením funkční výkonnosti 4,39% IV těžké onemocnění, choroba ohrožuje život pacienta, ať se podrobí operaci či nikoli 23,48% V moribundní pac, lze očekávat smrt do 24h, ať se podrobní operaci či nikoli 50,77% E…. Označení neodkladných výkonů Předoperační pohovor s pacientem Cíl: linformovat o možných způsobech anestezie lzískat poučený souhlas s A. postupem lrozptýlit nadměrné obavy lDotazník před anestezií lSouhlas pacienta s anestezií Premedikace cíl: klidný, spolupracující pacient anxiolýza = medikamentózní zmírnění strachu a rozrušení před operací lUsnadnění úvodu do anestezie lSnižuje spotřebu anestetik lPoužívané léky: benzodiazepiny, antihistaminika, analgetika. lAnticholinergika (atropin i.m.) – již 15 let NE lZpravidla p.o. v předvečer a ráno před operací. př: Diazepam 0,1 mg/kg p.os Zásady předoperačního lačnění Dospělý: l24 h nekouřit l6-8 h před výkonem nejíst l4 h nepít (2h před výkonem zapít ranní med.) Kojenec: l4h kojení l2h tekutiny p.os Ideální anestetikum ldočasné vyřazení mozkových bb. lbez vlivu na kardiovaskulární a dýchací systém lbezpečné, levné, netoxické, ... lneexistuje Optimální anestezie – KV stabilita lfrekvence 50..90/min lSTK max 115% výchozího lDTK vyšší než 60 mmHg = perfuze myokardu lPAOP < 12 mmHg lzabránit anemii a hypovolémii Na OS ověřit: lkontrola anest. přístroje ltotožnost lvýkon a strana lalergie ldokumentace (doplněna, souhlas s A) lžilní vstup lmonitorace pacienta Anesteziologický přístroj lpodání O2/AIR/N2O, inhalačních anestetik lzajištění ventilace, monitorace 1. High pressure system 2. Low pressure system - směs plynů, inhalační anestetikum 3. Breathing circuit - vdech, výdech část 4.Ventilation systems (manual and mechanical) 5. Scavenging system - odtah anest.plynů Části anest. přístroje 1 2 3 4 5 > Základní monitorace Hloubka anestezie, oběh, dýchání, teplota lEKG lSp02 lNIBP lteplota ltlak v dýchacích cestách, vydechovaný objem Nedostatečné sledování je nejčastější příčinou úmrtí při anestezii. Monitor Ventilátor Ideální monitorace Rozšířená monitorace lInvaziní TK (MAP, b-to-b) lCVP; (plicnice) lanalýza dýchacích plynů (O2, N2O, anestetikum) lkapnometrie, kapnografie lspirometrie lhodinová diuréza lrelaxometr Kapnometrie EtCO2 Analýza vydechovaného vzduchu: lEtCO2 odráží PaCO2 lhodnocení ventilace lintubace do jícnu Anesteziologický stolek lzajištění dýchacích cest lzajištění žilních vstupů lléky i.v., spray linfuzní roztoky Úvod do CA 1 – 3 léky i.v. = lv letálních dávkách lnejúčinnější aplikační cestou => vyřazena sebekontrola, schopnost přivolat si pomoc, utlumeny vitální autoregulační mechanizmy (na dokonalou reziduální funkci pak už plně spoléháme) ldemaskovány dosud kompenzované poruchy (hypovolemie, hraniční dýchání, ..) Úvod do CA l30 až 60s z bdělého stavu vitálně závislý na anesteziologovi lSituace, kdy se může zásadně rozhodovat o dalším životě pacienta. P.S. K tomu všemu dal svým podpisem „poučený souhlas“ . Změny preferencí i.v. úvodu + Propofol: nižší nevolnost, menší bolest při aplikaci, ↓↓ cena - Thiopental: kardiodepresivní, delší odeznívání, bolestivá aplikace, stále stejně „drahý“ Zajištění DC lzáklon hlavy + obličejová maska llaryngeální maska lOrotracheální intubace, nasotracheální intubace lCricothyreotomie lTracheotomie - operační, punkční technikou INTUBATION - Always consider why you are exposing the patient to the risk, albeit small, of intubation- a.) protection from gastric aspiration and secretions b.)access and maintenance-in difficult airway and difficult surgical positions/procedures c.) provide positive pressure ventilation- can be done for shorter periods with a mask or LMA d.) oxygenation- to provide a controlled concentration of oxygen up to 100%, also provides for complete scavenging e.) secretions- facilitates removal of secretions via suctioning Obličejová maska Laryngeal Mask Intubation Úvod do CA s plným žaludkem = CRUSH = Rapid Sequence of Induction = rychlý úvod do anestezie lvysoké riziko regurgitace žaludečního obsahu do d.c.-plic regurgitace = díky hladké svalovině žaludku; selhání cardie; zvýšený intragastrický tlak Prevence regurgitace llačnění (2h tekutiny, 4h m.mléko, 6h strava) lNG sonda před výkonem zavést, odsát, vytáhnout. lcitrát p.os = neutralizace l(omeprazol = méně kyselá sekrece) l(prokinetika) RSI - indikace lurgentní operace lobézní ltěhotné ldiabetici s gastroparézou lNPB (ileus) RSI lpomůcky – odsávačka + Sellickův manévr tlak na prstencovou chrupavku li.v. přístup lpreoxygenace li.v. úvod – hypnotikum a HNED SCHJ (1,5mg/kg) ltlak na prstencovou chrupavku lNEventiluj lnástup SCHJ – OTI, nafouknout balónek, lpustit tlak na prstencovou chrupavku l(Nejde-li OTI – ventilace + tlak trvá) -- lObtížná intubace = OTI v LA+sedace Obtíže s ventilací / intubací – kdy vzniknou? Schéma celkové anestezie- doplňované Sedativa, hypnotika, inhalační anestetika Svalová relaxancia Analgetika -opiáty -N2O Vedení anestezie lmonitorace a udržování životních funkcí ločekávané chirurgické stimuly i.v.: -opiáty -infuze -sympatomimetika změna koncentrace inhalačního anestetika Intravenozní anestetika lPropofol lBarbituráty: Thiopental lEtomidat lKetamin lOpiáty: Fentanyl, Alfentanyl, Sufentanyl Remifentynyl, Morphin lBenzodiazepiny: Diazepam,Midazolam, lNeuroleptika: Dehydrobenzperidol ‘A drug, or combination of drugs, which will induce anaesthesia, safely and reversibly, when injected in sufficient doses and which could also be given intermittently or by infusion for maintenance’ - Dundee 1982 Barbiturates (Thiopentone, Methohexitone) Imidazoles (Etomidate) Phenols (Propofol) Steroids (Althesin, Pregnanolone) Eugenols (Propanidid) Svalová relaxancia lusnadňují intubaci, UPV, usnadňují či umožňují práci chirurga. lnejsou vždy nezbytná lmísto účinku - nervosvalová ploténka lhistoricky používané jihoamerickými indiány ldo medicínské praxe zavedeny 1942 ldepolarizující - succinylcholinjodid lnedepolarizující - Pancuronium, Vecuronium, Atracurium, Rocuronium,... Relaxancia cca 12500 „dávek“ Inhalační anestetika l(Halotan), Isofluran, Sevofluran, Desfluran laplikace pomocí speciálních odpařovačů lvstupní branou jsou plíce, hlavním místem účinku je mozek, šíří se ve směru gradientu parciálních tlaků. Spotřeba inhal. anestetik FNUSA [ litrů / rok ] lObměna anesteziologických přístrojů 2005 (low flow anestezie) - Halothan: hepatitida, kardiodepresivní ... Zentiva nevyrábí Maligní hypertermie lživot ohrožujících komplikace celkové anestezie l„farmakogenetické“ autozomálně dominantní onemocnění = po expozici tzv. vyvolávajícím substancím (volatilní anestetika a sukcinylcholin) lProjevy: -hypermetabolický stav svalové tkáně, - příčinou je porucha regulace metabolismu kalcia ve svalové buňce s nadprodukcí metabolitů, zejména CO2, laktátu a tepla. Vyvedení z anestezie Podmínky: lukončen operační výkon lnení známek chirurgického krvácení lstabilní ABC -dýchací cesty nejsou ohroženy otokem -normální tělesná teplota -normální vědomí před výkonem lobnovena svalová síla lvydýchána inhalační anestetika li.v. metabolizována / redistribuce / exkrece Pooperační péče Překlad -standardní oddělení -JIP, ARO Monitorace dle rozsahu operačního výkonu, kontrolní laboratorní vyšetření Léčba akutní bolesti, PONV, Infúzní terapie, korekce vnitřního prostředí, KO, koagulačních parametrů. Pooperační bolest dospělých lparacetamol 1000mg i.v. á 6-8 hodin lDipidolor (piritramid) i.v./i.m.; tramadol; lmorfin 10mg i.v. / s.c. (nástup 5/15 min) á 4h; zvyšovat o 5-10mg; lSufenta kontinuálně (5-10 ug/h i.v.) POZOR NA .....ý ú...m. Analgetika je nezbytné podávat lv dostatečném množství, ldostatečně dlouho lv časových intervalech odpovídajících biologickému poločasu. regionální anestezie Pooperační nevolnost a zvracení (POSTOPERATIVE NAUSEA AND VOMITING) Příčina multifaktoriální: lchemoreceptory – anestetika, bolest, hypovolemie loperace – chirurg -Gyn -ORL -Strabismus -Prso -Laparoscopy/Laparotomy -Craniotomy Epidemiologie – častěji ženy, mladší 30% CA Def: lNausea – subjektivní pocit potřeby zvracet. lZvracení – usilovné vypuzení žaludečního obsahu ústy. Léčba PONV: l5-HT3 receptor antagonists – Ondansetron lDopamine antagonists l(droperidol) lTorecan (thiethylperazinum) - antivertiginosum lDegan (metoklopramid) – prokinetikum + .. lAnticholinergic – Atropin – blokáda n. X. lAntihistamines – Prothazin (promethazine) - premed. lkortikoid – Dexamethasone Prevence: lbez N2O lbez dekurarizace, thiopentalu, etomidatu lregionální anestezie (“bez” opioidů) lbez hypotenze, hypovolemie Doporučené webové stránky lwww.gasnet.org lhttp://www.virtual-anaesthesia-textbook.com/ lwww.mhinfo.cz Virtual Anesthesia Machine: lhttp://www.anest.ufl.edu/vam/ nebo lwww.simanest.org