Celková anestezie
MUDr. L. Dadák
ARK, LFMU, FNUSA
http://www.youtube.com/watch?v=c1JzCDqt3BM
Obsah

Perioperační období

Předoperační vyšetření

Premedikace

Celková anestezie

pooperační
• Bolest
• Nevolnost a zvracení
Def: Anesteziologická péče

soubor léčebných a diagnostických postupů, které
umožňují provádět operační výkony, léčebné
výkony a vyšetřovací metody v celkovém nebo
regionálním znecitlivění.

Je poskytována v perioperačním období a
zahrnuje podíl na přípravě k výkonu, samotné
zajištění v jeho průběhu a nezbytnou péči
navazující
Anestezie historie – před eterem
snaha odstranit bolest ..
-3000 Egypt = komprese nervů
(axila – ruka)
alkohol + opium = 16.století
1874 opium + komprese (James Moore)
Historie anestezie

Za skutečného zakladatele moderní anestezie je
pokládán bostonský dentista William Thomas
Green Morton, který podal 16. října 1846
éterovou anestezii Gilbertovi Abbotovi k vynětí
nádoru dolní čelisti.

6. února 1847 podal první éterovou anestezii
v Čechách mnich bratr Celestýn Opitz
v nemocnici milosrdných bratří sv. Jana z Boha
v Praze na Františku.
Důvody úspěchu éteru
●
Snadná příprava a skladování (vs. N2O)
●
fyzikální vlastnosti - inhalace
●
nízká koncentrace – není hypoxie
●
minimální deprese oběhu
●
pomalý úvod – bezpečný pro začátečníky
●
snadné podání – nasáklou gázou, po kapkách
Po éteru
1940's Curare, SCHJ,
neostigmin, thiopental
1950's – halothan
1960's – enflurane, isoflurane,
etomidat, ketamin
propofol 1977 ..Cremofor anafylaxe
.. 90's .. lecitin+sojový olej
1993: mivacurium
1994: rocuronium, sevoflurane
Současnost anestezie v
Vývoj typu anestezií
Slovník

analgezie = odstranění bolesti

sedace = zklidnění odporu / neklidu pacienta

analgosedace

anestezie = znecitlivění, zbavení bolesti
(a vědomí)
− celková (TIVA, inhalační, doplňovaná)
− regionální
− kombinovaná
Celková anestezie:

dočasné vyřazení mozkových bb. z normální
činnosti (vnímání a reflexy)

uměle vytvořené, ŘÍZENÉ, zvratné koma
Sedace - anestezie .... kontinuum
●
Minimální (anxiolýza) - pacient reaguje na slova,
kognitivní fce sníženy, ochranné reflexy d.cest
zachovány, bez vlivu na ventilaci či oběh.
●
Sedace při vědomí – cílená reakce na slovní
podněty může být nutná taktilní stimulace
●
Hluboká sedace – reaguje jen na opakovanou /
bolestivou stimulaci; ohrožena průchodnost d.
cest, možná neadekvátní ventilace
●
Celková anestezie – ztráta vědomí, bez rce na
bolest. Nutnost zajistit d. cesty a ventilaci.
Fáze CA:
●
předoperační vyšetření

premedikace

úvod do anestezie

udržovací fáze

vyvedení z anestezie

pooperační péče
Předoperační vyšetření
●
Anamnéza, fyzikální vyšetření
– d. cesty (OTI)
– kardiovaskulární rizika.
●
Laboratorní vyšetření:
– KO(Hb), ionty, urea, kreatinin, glykémie, AST, ALT,
GMT, bilirubin,
– Krevní skupina
●
EKG (zpravidla u pacientů starších 45 let).
●
RTG S+P (zpravidla u pacientů starších 60 let).
●
Dle potřeby funkční a zátěžová vyšetření
(kardiologické, plicní, nefrologické,
hematologické, …)
Smysl předoperačního vyšetření

omezení perioperačního rizika

vyšetření průvodních chorob
+ nastavení optimální léčby

odhad rizika

volba anest. postupu

ordinace premedikace

vyšetření dýchacích cest
Vyšetření dýchacích cest
● anamnéza:
– byla obtížná intubace?
– bude operován poprvé?
– !!! Nezamlčet pac. obtíže, kt. se staly během anestezie!!!
● Pohled:
– možnost otevření úst (3 prsty)
– volné kariézní zuby
– gotické patro
– velký jazyk, malá ústa
– hypoplastická dolní čelist,
– antepozice hrtanu = mandibula-jazylka <3prsty
– flexe, extenze hlavy
– Mallanpati
Chrup
●
bezzubí – snadnější intubace, obtížná ventilace
●
kariézní – riziko ulomení a vdechnutí
●
prominující horní – obtížná intubace
Gotické patro
Jazyk, tonzily
●
překážka ventilaci, intubaci, LM
Mallanpati
OTI snadno OTI obtížná
Očekávaná obtížná intubace:

MP III a IV

epiglotitida

absces (submandibulární, retrofaryngeální)

tetanus

trauma krku, úst

tumory laryngu, faryngu

onemocnění temporomandibulárního kloubu

obezita
Kardiovaskulární rizika

Klidové, zátěžové EKG

ECHO, (katetrizace AP)

hypertenze (vzestup TK, srdeční práce, srdeční
nedostatečnost)

ICHS (AP, IM, rytmus)

Cor pulmonale

chlopenní vady
Profylaxe:

Beta blokátory, ponechat antihypertenziva
Respirační riziko

klidová / zátěžová dušnost

spirometrie, krevní plyny

COPD

Astma

chronická bronchitida
Další rizika

Diabetes mellitus

Jaterní onemocnění
– porfyrie
– selhání

Onemocnění ledvin

Onemocnění CNS
– epilepsie
– ICP
American Society of Anesthetists
7D mortalita
I normální, zdravý pac 0,06%
II lehké celkové onemocnění 0,47%
IIItěžké, závažné celkové onemocnění, choroba
s omezením funkční výkonnosti 4,39%
IV těžké onemocnění, choroba ohrožuje
život pacienta, ať se podrobí operaci či nikoli
23,48%
V moribundní pac, lze očekávat smrt
do 24h, ať se podrobní operaci či nikoli
50,77%
E…. Označení neodkladných výkonů
Riziko anestezie - mortalita

Trend zvyšování bezpečnosti => klesá tolerance
společnosti k anesteziologickým komplikacím
Letalita v anestezii:

1952 1 : 2 000 (Beecher, 1954)

1982 1 : 10 000 (NCEPOD 1987)

2001 1 : 50 000 – 220 000 (Brown, 2002)

Riziko úmrtí při leteckém neštěstí 1: 755 000
(1997)

Příčiny úmrtí

hypoxémie při poruše dýchání / UPV / intubace do
jícnu

oběhová nestabilita

vdechnutí / zatečení gastrického obsahu do plic

předávkování léky

anafylaxe, interakce farmak
!!! Velkému počtu (60%) úmrtí šlo zabránit !!!
Předoperační pohovor
s pacientem
Cíl:

informovat o možných způsobech anestezie

získat poučený souhlas s A. postupem

rozptýlit nadměrné obavy

Dotazník před anestezií

Souhlas pacienta s anestezií
Premedikace
cíl: klidný, spolupracující pacient
anxiolýza = medikamentózní zmírnění strachu a
rozrušení před operací

Usnadnění úvodu do anestezie

Snižuje spotřebu anestetik

Používané léky: benzodiazepiny, antihistaminika,
analgetika.

Anticholinergika (atropin i.m.) – již 15 let NE

Zpravidla p.o. v předvečer a ráno před operací.
př: Diazepam 0,1 mg/kg p.os
Zásady předoperačního lačnění
Dospělý:

24 h nekouřit

6-8 h před výkonem nejíst

4 h nepít (2h před výkonem zapít ranní med.)
Kojenec:

4h kojení

2h tekutiny p.os
Ideální anestetikum

dočasné vyřazení mozkových bb.

bez vlivu na kardiovaskulární a dýchací systém

bezpečné, levné, netoxické, ...

neexistuje
Optimální anestezie – KV stabilita

frekvence 50..90/min

STK max 115% výchozího

DTK vyšší než 60 mmHg = perfuze myokardu

PAOP < 12 mmHg

zabránit anemii a hypovolémii
Na OS ověřit:

kontrola anest. přístroje

totožnost

výkon a strana

alergie

dokumentace (doplněna, souhlas s A)

žilní vstup

monitorace pacienta
Anesteziologický protokol
●
Stav pacienta před výkonem
●
monitorace vit. fcí
●
ABCD
●
Stav pacienta po výkonu,
ordinace, monitorace
záznam komplikací
Anesteziologický přístroj

podání O2/AIR/N2O, inhalačních anestetik

zajištění ventilace, monitorace
1. High pressure system
2. Low pressure system - směs plynů, inhalační
anestetikum
3. Breathing circuit - vdech, výdech část
4.Ventilation systems (manual and mechanical)
5. Scavenging system - odtah anest.plynů
Základní monitorace
Hloubka anestezie, oběh, dýchání, teplota

EKG

Sp02

NIBP

teplota

tlak v dýchacích cestách, vydechovaný objem
Nedostatečné sledování
je nejčastější příčinou úmrtí při anestezii.
Monitor Ventilátor
Rozšířená monitorace

Invaziní TK (MAP, b-to-b)

CVP; (plicnice)

analýza dýchacích plynů (O2, N2O, anestetikum)

kapnometrie, kapnografie

spirometrie

hodinová diuréza

relaxometr
Kapnometrie
EtCO2
Analýza vydechovaného vzduchu:

EtCO2 odráží PaCO2

hodnocení ventilace

intubace do jícnu
Anesteziologický stolek

zajištění dýchacích cest

zajištění žilních vstupů

léky i.v., spray

infuzní roztoky
Zajištění DC

záklon hlavy + obličejová maska

laryngeální maska

Orotracheální intubace, nasotracheální intubace

Cricothyreotomie

Tracheotomie - operační, punkční technikou
Obličejová maska
Laryngeal Mask
Intubation
Úvod do anestezie s plným
žaludkem
CRUSH
Rapid Sequence of Induction / Intubation
= rychlý úvod do anestezie
●
vysoké riziko regurgitace žaludečního obsahu do
d.c.-plic
regurgitace = díky hladké svalovině žaludku; selhání
cardie; zvýšený intragastrický tlak
Prevence regurgitace kyselého
žaludečního obsahu
●
lačnění (2h tekutiny, 4h m.mléko, 6h strava)
●
NG sonda před výkonem zavést, odsát, vytáhnout.
●
citrát p.os = neutralizace
●
(omeprazol = méně kyselá sekrece)
●
(prokinetika)
RSI - indikace
●
urgentní operace
●
obézní
●
těhotné
●
diabetici s gastroparézou
●
NPB (ileus)
RSI
●
pomůcky – odsávačka + Sellickův
manévr tlak na prstencovou chrupavku
●
i.v. přístup
●
preoxygenace
●
i.v. úvod – hypnotikum a HNED SCHJ (1,5mg/kg)
●
tlak na prstencovou chrupavku
●
NEventiluj
●
nástup SCHJ – OTI, nafouknout balónek,
●
pustit tlak na prstencovou chrupavku
●
(Nejde-li OTI – ventilace + tlak trvá)
--
●
Obtížná intubace = OTI v LA+sedace
Obtíže s ventilací / intubací
Úvod do CA
1 – 3 léky i.v. =

v letálních dávkách

nejúčinnější aplikační cestou
=> vyřazena sebekontrola, schopnost přivolat si
pomoc, utlumeny vitální autoregulační
mechanizmy (na dokonalou reziduální funkci pak
už plně spoléháme)

demaskovány dosud kompenzované poruchy
(hypovolemie, hraniční dýchání, ..)
Úvod do CA

30 až 60s z bdělého stavu vitálně závislý na
anesteziologovi

Situace, kdy se může zásadně rozhodovat o dalším
životě pacienta.
P.S. K tomu všemu dal svým podpisem „poučený
souhlas“ .
Změny preferencí i.v. úvodu
+ Propofol: nižší nevolnost, menší bolest při aplikaci
- Thiopental: kardiodepresivní, delší odeznívání,
bolestivá aplikace, stále stejně „drahý“
Schéma celkové anestezie-
doplňované
Sedativa, hypnotika,
inhalační anestetika
Svalová
relaxancia
Analgetika
-opiáty
-N2O
Vedení anestezie

monitorace a udržování životních funkcí

očekávané chirurgické stimuly
i.v.:
− opiáty
− infuze
− sympatomimetika
změna koncentrace inhalačního anestetika
Intravenozní anestetika

Propofol

Barbituráty: Thiopental

Etomidat

Ketamin

Opiáty: Fentanyl, Alfentanyl, Sufentanyl
Remifentynyl, Morphin

Benzodiazepiny: Diazepam,Midazolam,

Neuroleptika: Dehydrobenzperidol
Inhalační anestetika

(Halotan), Isofluran,
Sevofluran, Desfluran

aplikace pomocí speciálních
odpařovačů

vstupní branou jsou plíce,
hlavním místem účinku je
mozek, šíří se ve směru
gradientu parciálních tlaků.
Spotřeba inhal. anestetik FNUSA
[ litrů / rok ]

Obměna anesteziologických přístrojů 2005
(low flow anestezie)
- Halothan: hepatitida, kardiodepresivní ... Zentiva
nevyrábí
Maligní hypertermie

život ohrožujících komplikace celkové anestezie

„farmakogenetické“ autozomálně dominantní
onemocnění = po expozici tzv. vyvolávajícím
substancím (volatilní anestetika a sukcinylcholin)

Projevy:
− hypermetabolický stav svalové tkáně, - příčinou
je porucha regulace metabolismu kalcia ve
svalové buňce s nadprodukcí metabolitů,
zejména CO2, laktátu a tepla.
Svalová relaxancia

usnadňují intubaci, UPV, usnadňují či umožňují
práci chirurga.

nejsou vždy nezbytná

místo účinku - nervosvalová ploténka

historicky používané jihoamerickými indiány

do medicínské praxe zavedeny 1942

depolarizující - succinylcholinjodid

nedepolarizující - Pancuronium, Vecuronium,
Atracurium, Rocuronium,...
Relaxancia
cca 12500 „dávek“
Vyvedení z anestezie
Podmínky:
●
ukončen operační výkon
●
není známek chirurgického krvácení
●
stabilní ABC
– dýchací cesty nejsou ohroženy otokem
– normální tělesná teplota
– normální vědomí před výkonem
– obnovena svalová síla
●
vydýchána inhalační anestetika
●
i.v. metabolizována / redistribuce / exkrece
Pooperační péče
Překlad
− standardní oddělení
− JIP, ARO
Monitorace dle rozsahu operačního výkonu,
kontrolní laboratorní vyšetření
Léčba akutní bolesti, PONV,
Infúzní terapie, korekce vnitřního prostředí, KO,
koagulačních parametrů.
Pooperační bolest dospělých

paracetamol 1000mg i.v. á 6-8 hodin

Dipidolor (piritramid) i.v./i.m.; tramadol;

morfin 10mg i.v. / s.c. (nástup 5/15 min) á 4h;
zvyšovat o 5-10mg;

Sufenta kontinuálně (5-10 ug/h i.v.)
POZOR NA .....ý ú...m.
Analgetika je nezbytné podávat

v dostatečném množství,

dostatečně dlouho

v časových intervalech odpovídajících
biologickému poločasu.
regionální
anestezie
Pooperační nevolnost a zvracení
(POSTOPERATIVE NAUSEA AND VOMITING)
Příčina multifaktoriální:
●
chemoreceptory – anestetika, bolest, hypovolemie
●
operace – chirurg
– Gyn
– ORL
– Strabismus
– Prso
– Laparoscopy/Laparotomy
– Craniotomy
Epidemiologie – častěji ženy, mladší
30% CA
Definice:
●
Nausea – subjektivní pocit potřeby zvracet.
●
Zvracení – usilovné vypuzení žaludečního obsahu
ústy.
Léčba PONV:
●
5-HT3 receptor antagonists – Ondansetron
●
Dopamine antagonists
●
(droperidol)
●
Torecan (thiethylperazinum) - antivertiginosum
●
Degan (metoklopramid) – prokinetikum + ..
●
Anticholinergic – Atropin – blokáda n. X.
●
Antihistamines – Prothazin (promethazine) -
premed.
●
kortikoid – Dexamethasone
Doporučené webové stránky

www.gasnet.org

http://www.virtual-anaesthesia-textbook.com/

www.mhinfo.cz
Virtual Anesthesia Machine:

http://www.anest.ufl.edu/vam/
nebo

www.simanest.org