Farmakoterapie akutního koronárního syndromu a ICHSkoronárního syndromu a ICHS PharmDr. Milan Juhás Farmakologický ústav LF MU FN u sv. Anny v Brně ČO JE CIEĽOM ZDELENIA ?ČO JE CIEĽOM ZDELENIA ? • STRUČNE O „AKS“ ? • POSTUP LIEČBY • BENEFITY A POTENCIÁLNE RIZIKÁ• BENEFITY A POTENCIÁLNE RIZIKÁ FARMAKOTERAPIE – evidence-based • Na záver kazuistika ? AkoAko vzniká AKS ?vzniká AKS ? • Komplikácie AKS – Ďalší AKS, iktus, angina pectoris – Renálna insuficiencia, zlyhanie srdca, arytmie, náhla smrť •• AKUTNÝ KORONÁRNY SYNDROMAKUTNÝ KORONÁRNY SYNDROM –– INFARKT MYOKARDU (STEMI, NSTEMI)INFARKT MYOKARDU (STEMI, NSTEMI) •VYSOKÁ DYNAMIKA KARDIOMARKEROV •STENÓZA LUMINU KORONÁRNEJ TEPNY •RIZIKO MYOKARDIÁLNEJ NEKRÓZY A NESKORŠÍCH KOMPLIKACIÍ •• AKUTNÝ KORONÁRNY SYNDROMAKUTNÝ KORONÁRNY SYNDROM –– NESTABILNÁNESTABILNÁ ANGINA PECTORISANGINA PECTORIS • SPASMUS KORONÁRNEJ TEPNY • PODIEL ATEROSKLEROTICKEJ STENÓZY+KALCIFIKÁCIE • DYNAMIKA KARDIOMARKEROV NÍZKÁ • TROMBOLÝZA – indikácia ? • CABG •• dPCIdPCI –– directdirect percutaneouspercutaneous coronarycoronary ZÁKLADNÉ TERAPEUTICKÉZÁKLADNÉ TERAPEUTICKÉ POSTUPY U AKSPOSTUPY U AKS •• dPCIdPCI –– directdirect percutaneouspercutaneous coronarycoronary interventionintervention –– rozvoj modernej antiagregácie • Základom úspešnej liečby AKS je kvalitná antiagregačná liečba DIREKTNÁ PERKUTÁNNA KORONÁRNADIREKTNÁ PERKUTÁNNA KORONÁRNA INTERVENCIAINTERVENCIA dPCI na kmeni ACS dPCIdPCI DETERMINUJEDETERMINUJE FARMAKOTERAPEUTICKÝ POSTUPFARMAKOTERAPEUTICKÝ POSTUP • TYP ANTIAGREGÁCIE – Dual therapy – Triple therapy ? – u komplikácií AKS • DĹŽKU ANTIAGREGÁCIE – 3-12 MESIACOV – Trvale ? dPCI DETERMINUJEdPCI DETERMINUJE FARMAKOTERAPEUTICKÝ POSTUP (1)FARMAKOTERAPEUTICKÝ POSTUP (1) •• BAREBARE--METAL STENT (BMS)METAL STENT (BMS) dPCI DETERMINUJEdPCI DETERMINUJE FARMAKOTERAPEUTICKÝ POSTUP (2)FARMAKOTERAPEUTICKÝ POSTUP (2) •• DRUGDRUG--ELUTING STENT (DES)ELUTING STENT (DES) dPCI DETERMINUJEdPCI DETERMINUJE FARMAKOTERAPEUTICKÝ POSTUP (3)FARMAKOTERAPEUTICKÝ POSTUP (3) •• KORONÁRNY SCAFFOLDKORONÁRNY SCAFFOLD •• ZALIEČENIE V AKÚTNEJ FÁZI (1)ZALIEČENIE V AKÚTNEJ FÁZI (1) – ANTIKOAGULANCIA (heparin ... ) – ANODYNA (fentanyl, morfin) – β-BLOKÁTORY (metoprolol ...) – ANTIEMETIKA – ANXIOLYTIKA •• ZALÉČENIE V AKUTNEJ FÁZI (2)ZALÉČENIE V AKUTNEJ FÁZI (2) – HEPARIN V DÁVKE 70 – 100 J/KG IV BOLUS – SUBSTITÚCIA ANTITROMBINU III – ZÁSADNE I.V. – alebo LMWH i.v. - enoxaparin – AKCELERÁCIA PROTEOLYTICKÝCH REAKCIÍ ANTITROMBINU III ZÁKLADNÉ SKUPINY FARMÁKZÁKLADNÉ SKUPINY FARMÁK POUŽÍVANÝCH K LIEČBE AKS A ICHSPOUŽÍVANÝCH K LIEČBE AKS A ICHS • Antiagreganciá • β-blokátory • Inhibítory ACE (sartany)• Inhibítory ACE (sartany) • Hypolipidemiká AntiagreganciáAntiagreganciá (1)(1) • Kyselina acetylsalicylová – CARDEGIC 500 mg i.v. – Aspirin 100 mg p.o. • Inhibitory receptoru P2Y12 pre ADP – Klopidogrel – Prasugrel – Ticagrelor KyselinaKyselina acetylsalicylováacetylsalicylová (1)(1) • Farmakodynamická aktivita závislá na dávke – 25 – 375 mg - antiagregans – 500 mg - antipyretikum – 1000 mg – antiflogistikum– 1000 mg – antiflogistikum • V súčastnosti je ASA nezastupiteľné antiagregans, v iných FD účinkoch obsolentná KyselinaKyselina acetylsalicylováacetylsalicylová (2)(2) • Inhibícia agregácie trombocytov – Ireverzibilná acylácia L-serínu v molekule – COX-1,COX-2 a COX-3 • Zložka duálnej antiagregačnej terapie – Zníženie rizika rezistencie KyselinaKyselina acetylsalicylováacetylsalicylová (3)(3) • Loading dose 500 mg i.v. • Udržovacia dávka 100 mg p.o. – Sekundárna prevencia po AKS • Primárne preventívne štúdie nepreukázali benefit, len zvýšené riziko toxicity • Nežiadúce účinky ? InhibitoryInhibitory receptoru Preceptoru P22YY1212 pre ADPpre ADP • Klopidogrel • Prasugrel • Ticagrelor• Ticagrelor InhibitoryInhibitory receptoru Preceptoru P22YY1212 pre ADPpre ADP • Kombinácia s ASA po indikovanú dobú duálnej antiagregačnej liečby • Metóda testovania agregácie a vylúčenie rizika rezistencie na DAPTrezistencie na DAPT – MULTIPLATE • REZISTENCIA NA DAPT PODMIENENÁ – FARMAKOLOGICKY – GENETICKOU PREDISPOZÍCIOU KlopidogrelKlopidogrel -- farmakodynamikafarmakodynamika Klopidogrel a AKS • Loading dávka 600 mg • Udržovacia 75 mg KLOPIDOGRELKLOPIDOGREL -- farmakokinetikafarmakokinetika Sangkuhl K., Klein T.e., Altman E.B.: Clopidogrel pathway; Pharmacogenet Genomics. 2010: 20: 463 - 465 •• CLOPIDOGRELCLOPIDOGREL – NEVYHNUTNÁ AKTIVÁCIA Z PROLIEČIVA POMOCOU CYP P450 2C19 – OVPLYVNENIE RÝCHLOSTI KONVERZIE– OVPLYVNENIE RÝCHLOSTI KONVERZIE KLOPIDOGRELU URČUJE RIZIKO ZLYHANIA DUÁLNEJ ANTIAGREGÁCIE LIEKOVO PODMIENENÉ ZLYHANIELIEKOVO PODMIENENÉ ZLYHANIE DAPT LIEČBYDAPT LIEČBY • cytochromoxidáza p450 2C19 – Induktor • karbamazepín – Inhibitor y– Inhibitor y • Fluoxetin • Fluoxamin • Omeprazol • Paroxetin • topiramát Zieglmeier M., Hein T. 2006 •• CLOPIDOGRELCLOPIDOGREL –– NEŽADÚCE ÚČINKYNEŽADÚCE ÚČINKY – EPISTAXIA – MOZGOVÉ KRVÁCANIE – TROMBOCYTOPENIA InhibitoryInhibitory receptoru Preceptoru P22YY1212 pre ADPpre ADP •• PrasugrelPrasugrel – Ireverzibilný inhibitor receptoru pre ADP – Loading 60 mg – Udržovacia dávka 10 mg (redukcia ???)– Udržovacia dávka 10 mg (redukcia ???) – Prodrug s nutnosťou aktivácie (p450 2C19) – Zatiaľ bez klinicky významných interakcií InhibitoryInhibitory receptoru Preceptoru P22YY1212 pre ADPpre ADP PrasugrelPrasugrel vsvs clopidogrelclopidogrel -- účinnosťúčinnosť PrasugrelPrasugrel vsvs clopidogrelclopidogrel -- bezpečnosťbezpečnosť InhibitoryInhibitory receptoru Preceptoru P22YY1212 pre ADPpre ADP •• TicagrelorTicagrelor – Priamo FD účinný bez nutnosti aktivácie – Natívna molekula a metabolit sú ekvipotentné – Reverzibilná inhibícia receptoru pre ADP– Reverzibilná inhibícia receptoru pre ADP – Nevýhoda dávkovania 2x denne – Loading dávka 180 mg – Udržovacia 2x 90 mg InhibitoryInhibitory receptoru Preceptoru P22YY1212 pre ADPpre ADP TicagrelorTicagrelor vsvs clopidogrelclopidogrel -- účinnosťúčinnosť TicagrelorTicagrelor vsvs clopidogrelclopidogrel -- bezpečnosťbezpečnosť NOVÉ ANTIAGREGANCIÁ U AKSNOVÉ ANTIAGREGANCIÁ U AKS Angiolillo D.J. et al.: Optimizing platelet inhibition in Clopidogrel poor metabolizers; JACC: Cardiovascular Intervention; 2011:4 HypolipidemickáHypolipidemická terapie AKSterapie AKS •• InhibítoryInhibítory HMGHMG--CoACoA--reduktázy (reduktázy (statinystatiny)) – Fluvastatin – Simvastatin (4S; HPS) – Atorvastatin (MIRACL, ALLIANCE – agresivni dávka)– Atorvastatin (MIRACL, ALLIANCE – agresivni dávka) – Rosuvastatin (JUPITER) • Fibráty – fenofibrát, klofibrát • Inhibítory NPC1L1-proteinu - Ezetimib • Inhibítory proteinkinázy SK-9 - Evolocumab STABILIZÁCIA HEMODYNAMIKY USTABILIZÁCIA HEMODYNAMIKY U AKSAKS • β-BLOKÁTORY – Metoprolol – Bisoprolol– Bisoprolol – Nebivolol – Carvedilol • Cieľom je udržať TF 65-75 /min STABILIZÁCIA HEMODYNAMIKY USTABILIZÁCIA HEMODYNAMIKY U AKSAKS –– remodelaceremodelace myokardumyokardu • INHIBÍTORY ACE – Perindopril – Ramipril – Trandolapril– Trandolapril • SARTANY – Telmisartan – Losartan – irbesartan • Ďakujem za pozornosť • milan.juhas@fnusa.cz