Odvykání kouření „Ministerstvo zdravotnictví varuje: Váš lékař nebo lékárník Vám může pomoci přestat s kouřením.“ varování na krabičkách s tabákovými výrobky J Mgr. Jana Fialová, Ph.D. 2015 a) Teoretická znalost problematiky kuřáctví a možností zapojení lékařů i stomatologů do primární i sekundární prevence závislosti na tabáku. Definice, typy a stupně závislosti, mechanismus vzniku závislosti,… b) Schopnost zdravotnické veřejnosti zapojit se zejména do primární péče u závislosti na tabáku – postupy a strategie při odvykání kouření Nikotin •Nicotiana tabacum Nicotiana rustica L. • • • C:\Users\Mgr. Fialová\Desktop\Kouření\Kouření obrázky\Nicotiana_tabacum_Blanco1.36.png Nikotin – psychoaktivní látka způsobující závislost. Toxický vliv na vyšší živočichy, stejně jako mnohé ostatní rostlinné alkaloidy. Nicotiana tabacum - původ Mexiko, pravděpodobně kříženec planých druhů N. sylvestris a N. tomentosa. Nicotiana rustica L. – tabák selský – lidově Machorka. Další druhy (lilkovité – rajče, brambory, rulík, blín,…), i jiné rostlinné rody… Rozdíly v dřívějším a dnešním zpracování tabáku. Dnes: sušení + fermentace listů (vyšlechtěné odrůdy) = odstranění bílkovin, snížení obsahu nikotinu, tvorba tabákového aromatu… Způsoby užívání tabáku •1. Tabák určený ke kouření: •Inhalace tabákového kouře = kouření (cigarety, doutníky, dýmky, vodní dýmka) •2. Bezdýmý tabák •Žvýkací tabák (+ snus, dipping tobbaco) •Šňupací tabák • •Pití odvarů, nálevů z listů Prevalence kuřáctví v ČR •Celková prevalence kouření cigaret v posledních cca 15 letech: kolem 30% •Podle pohlaví muži 36%, ženy 26% •Podle věku kolem 15 let: až 33%,15-24 let: 43%, 25-44 let: 33%, 45-64 let: 28%, nad 65 let: 20% •Užívání jiných tabákových výrobků než cigaret kolem 2% Zdroj: SZÚ 2013: Užívání tabáku a alkoholu v ČR v roce 2012. Kdo je kuřák? •Pravidelný kuřák – nejméně 1 cigareta/den •Příležitostný kuřák – méně než 1 cigareta/den •Bývalý kuřák – v době šetření min 6 měsíců nekouří, během života vykouřil více než 100 cigaret/ byl pravidelným kuřákem déle, než 6 měsíců •Nekuřák – za celý svůj život nevykouřil víc než 100 cigaret • Zjišťování prevalence kuřáctví podle jednotných měřítek – nejčastěji používaná definice dle Mezinárodní unie proti rakovině (UICC) z roku 1976 (Lyon, 1976) Bývalý kuřák – nejméně 6 měs nekouří, předtím kouřil min. 1 cig/den déle než 6 měs po sobě jdoucích Nekuřák – nikdy nekouřil 1 a více cig/den déle než 6 měs po sobě jdoucích Většina kuřáků – po cca 100 cigaretách abstinenční příznaky Hodnocení koncentrace CO ve vydechovaném vzduchu – objektivní měření Kuřáctví je nemoc •Dg. F 17 dle Mezinárodního klasifikačního seznamu nemocí: „Poruchy duševní a poruchy chování způsobené užíváním tabáku“ •Chronické, recidivující a progredující onemocnění •Společensko-sociální podmíněnost • • • • • • Závislost na tabákovém kouři (někdy nazývána jako nikotinismus) zařazena jako psychiatrická diagnóza mezi ostatní drogové závislosti (F10 – alkohol, …, F 19 – závislost na více drogách zároveň) Abstinující kuřák = vyléčený alkoholik Kouření – pediatrický problém, období dospívání (kouří až 25% žáků 9. tříd) sociální droga – počátky téměř vždy společenským, skupinovým úkonem, nezřídka z donucení, působení vzorů (kouří přátelé, vrstevníci, kouří dospělí, kterým se děti chtějí podobat) U dětí a mladistvých – rychlý rozvoj fyzické závislosti (není plně dokončen vývoj mozku: limbické struktury=emocionální složka chování, frontální kortex=kognitivní složka, prokázaný kognitivní deficit v dospělosti – Durazzo TC et al., Drug Alcohol Depend 2011;doi:10.1016/j.drugalcdep.2011.09.019 - ve věku 30 – 60 let: Snížení audio-verbálního učení, snížení visuální prostorové paměti, snížení kognitivních schopností, snížení výkonných schopností, snížení obecné inteligence, snížení posturální stability a motorické obratnosti. Vznik a vývoj onemocnění •Psychosociální podněty •Upevňování „psychické závislosti“ •Vznik syndromu závislosti - u 60 - 80% kuřáků • • Syndrom závislosti - soubor behaviorálních, kognitivních a fyziologických fenoménů, který se vyvíjí po opakovaném užití látky a který typicky zahrnuje m.j. tzv. abstinenční příznaky. Závislost – typické rysy •Růst tolerance – zvyšování počtu cigaret •Abstinenční příznaky, především craving •Potíže s kontrolou dávek a dlouhodobá neúspěšná snaha o kontrolu •Věnování velkého množství času na obstarání a užívání •Užívání látky i přes vědomí její škodlivosti •Zanedbávání nebo omezování rodinných, pracovních a sociálních aktivit • Intenzita závislosti – dle typu nikotinového receptoru (čím více alfa-4-beta-2 receptorů, tím větší závislost). Vazba na melanin (?). Podstata působení nikotinu •Rychlost – do 10s se nikotin dostane do mozku, cca do 1min přijata biologicky aktivní dávka •Vazba nikotinu na cholinergní receptory •Důsledky dráždění receptorů: •Zvýšená aktivita trávicího traktu, zvyšování TK, zrychlení srdeční činnosti, stažení cév, aj. •Uvolňování neurotransmiterů - vyplavení DOPA v ncl. accumbens -> zvýš. produkce serotoninu, adrenalinu, NA, kortikosteroidů, atd. Inhalace – nejrychlejší N – vazba na cholinergní receptory (2 ze skupiny alfa, 2 ze skupiny beta) – většina v mozku. L-DOPA – L-3,4-dihydroxyphenylalanin Nikotin se poté váže na nikotinové receptory (normálně se na ně v těle váže acetylcholin) a dráždí je. Jde zejména o receptory v periferním, vegetativním nervovém systému, který řídí vnitřní orgány. Zde vyvolává zvýšenou aktivitu trávicího traktu: vzestup produkce slin a trávících šťáv, vzestup aktivity hladké svaloviny a zrychlení střevní peristaltiky doprovázené případným vyprázdněním (defekační efekt ranní cigarety). V první fázi působí nikotin stimulačně, později přichází fáze mírného útlumu. Nikotin dále zvyšuje krevní tlak, zrychluje činnost srdce, stahuje cévy, zvyšuje obsah mastných kyselin v krvi, inhibuje syntézu estrogenu, stoupá produkce potu a může dojít ke stažení zornic. Při dlouhodobějším užívání dochází k posílení syntézy endorfinů (nicméně za cenu vzniku závislosti). Podráždění receptorů ve svalech se může projevit křečemi lýtkových svalů. Důsledky aktivace receptorů – uvolnění neurotransmiterů – příjemné pocity. Bez kouření tyto pocity zažíváme také – jídlo, sex, potěšení z fyzické aktivity, z úspěchu, rodinné štěstí,… proto začínají kouřit děti, které jsou frustrované, ve stresu, šikanované,… N ale postupně způsobuje snižování produkce neurotransmiterů = abstinenční příznaky = potřeba dodání stimulantu = začarovaný kruh závislosti Působení Zdroj: Králíková E. Vareniclin, http://www.golias.cz/champix.pdf /cit. 28.3.2014/ „Kladné“ působení nikotinu: odbourání stresu, zvýšená schopnost soustředění (uvolňování adrenalinu), posílení paměti, tlumení příznaků Alzheimerovy choroby a Parkinsonovy choroby. Mechanismus působení nikotinu a vznik závislosti •Uvolňování neurotransmiterů – zvýšená produkce dopaminu, serotoninu, adrenalinu, NA, kortikosteroidů, atd. -> vyvolání žádoucích pocitů: menší dávky: stimulace, povzbuzení, soustředění; větší dávky: útlum, relax, uvolnění, pohoda…ODMĚNA •Při stejné dávce nikotinu - postupné snižování produkce dopaminu + zvyšování počtu acetylcholinových receptorů •Dynamický stereotyp - podobný mechanismus jako u závislosti na tvrdé droze (heroin, kokain) • Abstinenční příznaky •craving – bažení, nutkání, chuť •špatná nálada, deprese, podrážděnost až agresivita, zlost, frustrace, úzkost •nespavost, únava, bolesti hlavy •zvýšená chuť k jídlu •nevolnost, zácpa, plynatost •pokles TK, závratě •menší schopnost soustředění a zvládání stresových situací • První za 2h, maximum po 24-48h, doba trvání 3 týdny – 3 měsíce, ve vlnách, nejčastější příčina relapsu. Minnesotská škála abstinenčních příznaků – výběr léčby. Hodnocení závislosti Fagerströmův test 1.Jak brzy po probuzení si zapálíte první cigaretu? •do 5 minut (3 body) •za 6 – 30 minut (2 body) •za 31 – 60minut (1 bod) •za více než 60 minut (0 bodů) • 2.Je pro vás obtížné nekouřit tam, kde je kouření zakázáno? •ano (1 bod) •ne (0 bodů) • Fagerströmův test Proč? Odhad zdravotních rizik, zpřesnění diagnózy, prognóza. Nutné při přípravě na odvykání. •3. Které cigarety byste se nejméně rád vzdal? •první ráno (1 bod) •jakékoliv jiné (0 bodů) • •4. Kolik cigaret denně kouříte? •0 – 10 (0 bodů) •11 – 20 (1 bod) •21 – 30 (2 body) •31 a více (3 body) • •5. Kouříte více během dopoledne? •ano (1 bod) •ne (0 bodů) • •6. Kouříte i během nemoci, když musíte ležet v posteli? •ano (1 bod) •ne (0 bodů) • Výsledky testu •0 – 2 body: žádná nebo velmi nízká závislost •3 – 4 body: nízká závislost •5 bodů: střední závislost •6 – 7 bodů: vysoká závislost •8 – 10 bodů: velmi vysoká závislost • •Význam – odhad zdravotních rizik, zpřesnění diagnózy, prognóza vývoje zdravotního stavu 1) Bez NNT 2) Slabá NNT – hraniční stupeň při odvykání 3) Silnější NNT 4) Silná NNT + odborník 5) Silná NNT + odborník + vysoké riziko onemocnění Motivace k odvykání aneb Proč přestat? •Zdravotní důvody (nižší riziko smrtelných onemocnění, lepší kondice, lepší dýchání, méně infekcí DCD, lepší reprodukční zdraví a sexuální výkonnost) •Estetické hledisko (bělejší zuby, zdravější pleť) •Sociální důvody (partner, děti, práce) •Ekonomické důvody • Strach z navýšení tělesné hmotnosti po zanechání kouření – neopodstatněné: Aubin FH et al. Weight gain in smokers after quitting cigarettes: A meta analysis. BMJ 2012; 345: e 4439 Za 12 měsíců abstinence: 16 % bývalých kuřáků úbytek hmotnosti 37 % -“- přírůstek < 5 kg 34 % -“- přírůstek 5 – 10 kg 13 % -“- přírůstek > 10 kg Jednoduché počty •1 týden = 7 x 70 Kč = 490,- Kč •1 měsíc = 30 x 70 Kč = 2 100,- Kč •1 rok = 365 x 70 Kč = 25 550,- Kč •10 let = 3650 x 70 = 255 500,- Kč • •+ další nepřímé náklady C:\Users\Fiala\Desktop\Kouření\kouření a finance.jpg Délka a úspěšnost odvykání •Léčba min. 6 měsíců •Abstinence delší než rok •Samostatně a bez pomoci zvládnou tuto dobu abstinovat pouhá 2 - 3 % kuřáků •S poradenstvím (léčbou pod odborným dohledem) + psychoterapií = zvýšení úspěšnosti až na 30% •75 - 85% kuřáků by chtělo přestat •30 - 35% se o to (opakovaně) pokouší •5 - 10% kuřáků se to podaří • S každou podpůrnou metodou při odvykání se úspěšnost zvyšuje. S pomocí odborníků při volbě vhodné strategie a kombinaci léků, příp. NNT až 50%! INDIVIDUÁLNÍ PROCES! Předpoklady úspěchu: 1. pevné odhodlání a vlastní přesvědčení o správnosti odvykání 2. pomoc a podpora okolí 3. volba vhodné strategie – důležité je vyhnout se opakovaným neúspěšným pokusům (nejsilnější důvod k relapsu – nezvládnuté abst. příznaky) Lépe pozdě, než nikdy aneb změny v organismu během odvykání (krátkodobý horizont) •20 min – normalizace TF a TK •10 hod – hladina O2 se vrací k normě •24 hod – CO vyloučen z těla ven, vykašlávání nečistot s hlenem •48 hod – odbourání nikotinu, zlepšení čichu a chutě •72 hod – zlepšení plicních funkcí Lépe pozdě, než nikdy aneb Změny v organismu během odvykání (dlouhodobý horizont) •12 týdnů – lepší oběh, snazší dýchání •3 – 9 měs. – zlepšení příznaků postižení plic (kašel, dušnost, pískání) •do 5 let – riziko IM klesá na polovinu •do 10 let – riziko IM skoro jako u nekuřáka, riziko Ca plic poloviční oproti kuřákovi • Pomoc lékaře – program 5P (5A‘s for Smoking Cessation) •Ask (Ptát se) •Advice (Poradit přestat kouřit) •Assess (Posoudit ochotu přestat, příp. motivovat) •Assist (Pomoci – NNT, centra) •Arrange follow up (Plánovat kontroly) • Mimořádně důležitá – týká se všech lékařů i ostatního zdravotnického personálu – autorita, důvěra pacienta, znalosti, příležitost ovlivnit pacienta! Program 5A – u nás někdy zjednodušován na 4A – vynechání prostředního bodu První tři body – každý!!! Lékař, další dva – specialisté v centrech ASK – odběr kuřácké anamnézy – vždy se ptát, vždy vyjádřit nesouhlas s kouřením, ne až při klinické manifestaci následků kouření ADVICE – personifikovat riziko – na základě zdravotního stavu, rodinné anamnézy, sociálního postavení ASSESS – zvážit, co dál, zda pacient chce odvykat, jestli je schopen sám, zda půjde do specializovaného centra… ASSIST – stanovení intenzity závislosti, volba vhodné metody a doplňkové terapie, příprava na den D, … ARRANGE… - sledování nejméně po dobu 1 roku, zpočátku časté kontroly (2 týdny) – podpora motivace, překonání nejkrizovějšího období, příprava na život bez cigarety Jak na to? •Důkladná příprava na proces odvykání •List „Pro a proti“ •Den D •Osobní motto •Dechová cvičení •Změna návyků •Podpora okolí •Pohybová aktivita •Správná výživa •Odměny •Skupinová psychoterapie • Nejdůležitější předpoklad – pevné rozhodnutí, silné odhodlání, zvolení vhodné strategie. Vyhledat pomoc odborníků – lékaři v poradnách pro odvykání kouření, psychoterapie,… Rady pro pacienty: Mějte na paměti… •že když opravdu chcete, tak to dokážete. •že o pomoc máte žádat jen ty, od nichž se jí dočkáte. •že každý nával chuti na kouření pomine do dvaceti sekund. •že mnohé příznaky abstinence zmizí do deseti dnů. •že kouření vám z krize nepomůže. • Léčba abstinenčních příznaků •Farmakoterapeutická – Bupropion, Vareniclin •Substituční – náhradní nikotinová terapie (NNT) •Alternativní • Náhradní nikotinová terapie NNT • •minimalizuje abstinenční příznaky •KI (relativní): KV onemocnění, těhotenství, dětský věk – i v těchto případech vždy zdravější než kouření •NÚ: pálení v krku, škytavka, indigesce, nauzea, palpitace, bolesti hlavy • • NNT – dodání nikotinu ve snižujících se dávkách, délka podávání cca 3 měsíce, pak další 3 měsíce po 10-14 dnech postupné snižování dávek, celkem asi ½ roku Kontraindikace – původně kvůli předpokládaným vasokonstričním účinkům, pak se zjistilo, že nejsou . !Ale! – N prochází placentou – neuroteratogen, narušení vývoje dopaminergního a serotonergního systému = ADHD, poruchy chování, pozornosti Dlouhodobě – N se metablizuje na NNK (nitrosamin..) – nejpotentnější plicní karcinogen, promotor karcinogeneze i ostatních (dětských!) nádorů popř. jiná l - Vareniclin. 2x vyšší úspěšnost v odvykání, volně prodejné, max. 12 týdnů. Palpitace – bušení srdce. Formy NNT •Žvýkačky 2 mg, 4 mg (260,-) správná technika!!! •Náplasti Nicorette 5, 10, 15 mg, 16h (460,-) • Niquitin CQ 7, 14, 21mg, 24h (460,-) •Inhalátor 10, 15 mg (360 - 400,-) •Sublinguální tablety 2 mg •Ústní spray (novinka) 1 dávka 1 mg nikotinu, balení 150 mg roztoku (379,-) •Pastilky 1,5 mg, 4 mg •Nosní sprej •Liší se farmakokinetikou, možnost kombinovat •kontinuálně působící náplasti s jinými formami •ovlivňujícími peaky. • Žvýkačky – nejstarší forma NNT – od 60. let američtí námořníci v ponorkách. Vstřebávání v alkalickém ph dutiny ústní – rozžvýkat, 2-3min nechat, nepolykat, celk. doba 30-45min Náplasti – i nejslabší pro kuřáky od 10 cig./den! E-cigareta • • • • • • • •Ale: antimon, propylenglykol, glyoxal, methylglyoxal,… •http://www.mzcr.cz/Legislativa/obsah/informace-k-uvadeni-elektronickych-cigaret-na-trh_2991_11.htm l Electronic_Cigar_Hand Vyrobeno a patentováno v Číně 2006 Bez dehtu, bez plamene, bez znečištění, bez CO. ALE: antimon, propylenglykol, glyoxal, mathylglyoxal (mutageny) Mechanismus kouření: odpař. - tepelný zdroj n. ultrazvuk – inhalace vod. aerosolu a nikotinu. 4 var.: slabé (6-8mg na 1ml), stř. (10-14), sil. (16-18), extra s. (24-36) 10 ml e-liquidu odpovídá cca 10 krabičkám cigaret Bupropion •inhibitor reuptaku transportérů – zpětné vychytávání NA a DOPA = antidepresivum •Zyban, Wellbutrin, Elontril •Start 1 týden před dnem D – 1x150mg •Léčba 8 – 12 týdnů 2x150 mg •KI: křečové stavy, IMAO, anorexie, gravidita (+opatrnost u diabetiků) •NÚ: nespavost, sucho v ústech, změny chutí, nauzea, zácpa, vyrážka,… Oba preparáty pouze na lékařský předpis, ZYBAN – jakýkoli lékař, WELLBUTRIN – pouze psychiatr. Start 1x 150 mg 1 tý před dnem D; použití i u pacientů bez deprese. IMAO – inhibitor monoaminooxidázy – skupina antidepresiv. U diabetiků – zvýšené riziko křečí při hypoglykémii. Vareniclin (Champix®) •parciální agonista ACh receptorů •bez nikotinu •Start 1-2 týdny před dnem D 1x0,5-1,0 mg •12 týdnů 2x0,5 – 1,0 mg •NÚ: nevolnost, podrážděnost, deprese •Významná psychická a kardiovaskulární komorbidita (?) • Dvojí účinek – obsazením míst na receptorech tlumí abstinenční příznaky, při kouření se nemá N kam navázat („je obsazeno“), není „odměna“, druhá úroveň působení – stimulace uvolňování dopaminu – viz násl. Obrázek. Na recept, 1130,-/28tbl. 1mg, nevolnost – až 30% pacientů – hodně zapít, příp. snížit dávku významná psychická a kardiovaskulární komorbidita! – zvýšení incidence KV příhod a častější deprese a sebevraždy Až 3x více úspěšnější odvykání Behaviorální léčba •Psychosociální přístup •Poskytuje odborník •Nedílná a potřebná součást odvykacího procesu •Poradny pro odvykání kouření •Centra pro odvykání kouření Centra léčby závislosti na tabáku •Blansko, Brno, Břeclav, Česká Lípa, České Budějovice, Frýdek-Místek, Chomutov, Janov, Jeseník, Krnov, Liberec, Litoměřice, Nové Město na Moravě, Olomouc, Ostrava, Pardubice, Plzeň, Praha, Příbram, Strakonice, Zlín, Znojmo… Centra v Brně •Klinika nemocí plicních a TBC, FN Brno –Bohunice •Interní kardiologická klinika FN Brno – Bohunice •1. IKAK FNUSA (1. interní kardioangiologická klinika) •Masarykův onkologický ústav – Bakešův pavilon Za cenu poloviční sazby běžného hovorného v běžné dny od 11– 16 hod. Jiné metody •Hypnóza •Akupunktura •Biorezonance (BICOM) •Bez vědecky prokazatelného účinku! • •Vakcinace – růžová budoucnost? (USA, Švédsko) Vakcinace – u pacientů, kteří odvykají – podání očkovací látky, vytvoření protilátek kolujících v séru, po zapálení cigarety reagují s molekulami nikotinu v krvi, vytvoří velkou molekulu, která neprojde bariérou k AcCH receptorům – není „odměna“. Vakcinaci nutno obnovovat. Když se kuřák cigarety nevzdá… -Omezení počtu cigaret -Vhodný příjem ochranných antioxidantů a stopových prvků (vitamíny, především E,C, minerály Se, Mn, Ginkgo biloba - ?) -Správná výživa + pohybová aktivita •- Pravidelné návštěvy lékaře ! • Více informací najdete na: •http://www.kurakovaplice.cz •http://www.odvykani-koureni.cz •http://www.dokurte.cz/download/doporuceni_pro_lecbu_zavislosti_na_tabaku.pdf •http://slzt.cz/odborna-doporuceni •http://www.stop-koureni.cz Slzt – Společnost pro léčbu závislosti na tabáku Děkuji za pozornost! End