Právní odpovědnost ve zdravotnictví
4. přednáška
AZLP – zdravotnické právo a legislativa FEKT VUT
VLPMI – právní aspekty v medicíně LF MU
2015, Filip Křepelka

Předeslání k přednášce
►Téma by mělo kurs uzavírat po probrání primárních norem zdravotnického práva, neboť sankce jsou
významné až při nedodržení dispozic.
►Na konci semestru se ale nikdo nesoustředí.
►Témate se zabývají desítky univerzitních učitelů a badatelů, je záležitostí stovek právníků v
praxi.
►Nedokáži zde aspirovat na ve všech aspektech zcela fundovaný pohled na věc.

Péče lege artis
►Zdravotní péče má být poskytována kvalitně.
►§ 28 (2) ZZS: „Pacient má právo na poskytování zdravotních služeb na náležité odborné úrovni.“
►Co je kvalita v jednotlivých případech, ovšem neurčuje vesměs přímo právo. Není to prostě možné
vzhledem k vývoji vědy a techniky medicíny.
►Proto existuje koncept zdravotnického zákroku či péče lege artis: odpovídající péče, tj. péče na
úrovni doby (vzhledem k znalostem lékařské vědy) a místa a času.
►Péče, která je neodpovídající, je špatná, je to péče non lege artis, anglicky malpractice.

Role znalců při vymezení
►Co je lege artis péče, to určují vesměs sami lékaři povolaní jako znalci.
►Existuje určitá standardizace profesními asociacemi a v souvislosti s výukou.
►Soudce nebo úředník to mnohdy může jen uznat nebo odmítnout a vysvětlit proč.
►Právníci a veřejnost jsou tak zde do značné míry závislí na posudku lékařů (samozřejmě s výjimkou
nejjasnějších pochybení)

Právně neodpovídající péče
►Takovou péčí může jí být nejen špatně provedený zdravotnický zákrok
►Ale především nečinnost a nekonání, když se konat mělo.
►Právně problematická je ale též péče lege artis např. při právně významném nesouhlasu pacienta
nebo při nedostatečném poučení).
►Omezíme jen na zdravotníky v běžných situacích (tj. ve službě). Na jiné expertní a laickou první
pomoc se následně popisovaný rámec uplatní omezeně, pokud vůbec.

Nedbalost a úmysl
►Pochybení může být úmyslné (připomenout koncept úmyslu), je to však výjimečné.
►Obvyklé je pochybení nedbalostní (připomenout koncept nedbalosti).
►Nedbalost se bude obvykle předpokládat, naopak výjimečný zlý úmysl je třeba dokládat.
►Mnozí pacienti jsou však podezřívaví a lékařům a dalším zdravotníkům nekalý úmysl rádi připisují.
►Vraždy „ze soucitu či „z moci“, poškozování pacientů na zdraví či úmyslně odepíraná péče se
nicméně výjimečně také vyskytují vyskytují.

Nedbalost a omyl
►Některé právní řády výslovně a jiné podvědomě odlišují nedbalostní pochybení od tzv. běžného
omylu.
►Běžný omyl má být nepostižitelný. Příznaky chorob bývají nezřetelné. Lékař není neomylný. Kvůli
vzácnosti nelze očekávat jejich okamžitou identifikaci, neboť lékař nemá vždy potřebnou zkušenost.
►Proto však existují lékařské specializace. Překročení kompetence se špatnými následky je též
pochybením.
►Mezi omylem a pochybením je nezřetelná a v českém právu skoro nevytýčená hranice. Judikatura.

Význam omezených možností
►Lze vyvozovat důsledky z nemožnosti poskytnutí dokonalé péče kvůli finančním, personálním a
materiálním mezím poskytování zdravotní péče?
►Činí se tak velmi opatrně.
►Bezpochyby je to ale významné u první pomoci mimo zdravotnické zařízení či záchrannou službu. Zde
jsou ale právě proto jiné standardy.
►Je to však patrně příčinou určité zdrženlivosti při ukládání postihů stejně a přiznávání náhrad ve
srovnaní s  případy srovnatelné újmy způsobené jinde.

Význam soukromoprávní odpovědnosti ve zdravotnictví
►Soukromoprávní odpovědnost ve zdravotnictví je velké téma v řadě zemí, zejména v USA.
►Začíná být také v ČR vzhledem k judikatuře nižších soudů, ty začínají přiznávat vysoké náhrady
újmy. Otevírá NOZ ještě více prostor?
►Zvyšování majetkové odpovědnosti zdravotníků či zdravotnických zařízení má však ekonomické (cena
zdravotní péče), sociální (nedostupnost pro určité skupiny pacientů či na určitých místech),
psychologické (defensivní medicína, alibismus) a nakonec politické důsledky (snaha zajistit ochranu
zdravotnictví kvůli hospodářské udržitelnosti).

Jednotlivé aspekty soukromoprávní odpovědnosti (nejen) ve zdravotnictví
► (1) Kdo nese odpovědnost?
►(2) Za co se nese odpovědnost?
►(3) Jaké je peněžní hodnocení (ocenění) odpovědnosti, to jest především částky přiznané jako
odškodnění nebo zadostiučinění?
►(4)  Ve prospěch koho je taková odpovědnost (pacient, pozůstalí)?
►(5) Pojištění rizik, zejména odpovědnosti za újmu.

Základní odpovědnost poskytovatele
►Většina zdravotní péče je poskytována týmem zdravotníků: lékaři a dalším zdravotnickým a jiným
personálem.
►Lze ji  tak jen dílem personifikovat.
►Těmto poměrům vhodně odpovídá česká úprava, která připisuje odpovědnost obecně poskytovateli.
►Tím je obvykle právnická osoba.
►(Které osoby? Lekce 6 ČEZP)
►Individuální odpovědnost nese v ČR jenom lékař - provozovatel individuální privátní zdravotní
péče.

Omezená odpovědnost zdravotníka
►Odpovědnost zdravotníků-zaměstnanců za škodu způsobenou je v ČR jenom druhotná, na základě
pracovního práva (regres).
►Výjimka: exces. Co jím je ve zdravotnictví?
►Jaké jsou možné další postihy dle pracovního práva: mzdový postih, přeřazení, výpověď, resp.
okamžité ukončení pracovního poměru.
►U nedbalosti je omezena podle výše mzdy.
►Jak se štěpí regresní odpovědnosti mezi zdravotníky s ohledem na jejich spoluzavinění?
►Pojišťování odpovědnosti lékařů a dalších zdravotníků je tedy počin jen omezeně potřebný (újma
zaviněnou úmyslně se nepojistí, to je přece morální hazard).

Jiná možná řešení odpovědnostních důsledků vztahu zaměstnavatele a zaměstnanců
►V zahraničí tomu bývá leckde jinak: za osobní pochybení nese odpovědnost lékař.
►Zde pak je nutné v případě nemocniční péče složitě personifikovat tuto plnou odpovědnost.
►Příklady států, kde je ve větší míře než v ČR individuální odpovědnost lékařů – Německo.
►Eventuálně tuto odpovědnost může nést souběžně zdravotnické zařízení a jednotliví lékaři (USA).
►Pak vyvstává otázka, jestli je to společná (solidární) nebo dílčí odpovědnost.

Odpovědnost za chování a za výsledek
►Judikatura odmítá odpovědnost za neúspěch léčení
►(podobné řešení v Německu skrz povahu smlouvy o službě Dienstvertrag, resp. Behandlungvertrag).
►Lze to považovat za správné, vždyť to by nakonec každé úmrtí zakládalo odpovědnost.
►To by bylo absurdní, ekonomicky zatěžující a psychologicky kontraproduktivní.
►Jenom pochybení, tj. zaviněné nedodržení postupů lege artis představuje předpoklad soukromoprávní
odpovědnosti.

Zvláštní případy objektivní odpovědnosti
►Vedle subjektivní odpovědnosti za pochybení existuje ještě objektivní odpovědnost poskytovatele za
újmu způsobenou vadou věci použité při poskytování zdravotní péče (tj. léčiva, zdravotnického
prostředku).
►Poškozený nemusí dokládat zavinění. Stačí příčinná souvislost mezi vadou a újmou. Je ale možná
liberace (doložení nesouvislosti).
►Judikatura k OZ pojímala široce jako důsledek vlastnosti, škodlivé účinky, NOZ úmyslně zúžil.
►Otázka odpovědnosti za léčivo? Poskytla jako péči-zboží lékárna, lékař jen předepsal.

Odpovědnost výrobců
►Jak je to propojené s odpovědností výrobce, popř. distributora za újmu způsobenou vadou výrobku?
►V Česku byl zvláštní zákon (59/1998 Sb.) na základě nepříliš promyšlené transpozice práva EU.
►V každém případě není důvod spotřebiteli odnímat také tuto ochranu, která je přinejmenším – ovšem
v mezích legislativy, nikoli za špatné použití dobrého výrobku – souběžná.
►Jak je to s regresem zdravotnického zařízení vůči výrobci nebo dodavateli? Lze se ve skutečnosti
regresního nároku domoci?
►

Trendy odškodňování
►Praxe se posunula od socialisticky restriktivního pojetí k odpovídajícímu západnímu pojetí.
►Soudci opustili restrikci, snad kvůli zjevně neúnosně nízkým částkám tabulek.
►Bylo to ale vzhledem ke zdlouhavosti vícestupňového soudního řízení nepřehledné.
►Praxe odškodňování újmy způsobené ve zdravotnictví je zlomkem odškodňování újmy na zdraví.
►Praxe se tvoří hlavně při odškodňování obětí autonehod, do zdravotnictví se přenáší.

Dosavadní dvoukolejnost a nynější spojení
►Konkrétní česká právní úprava: pravidla příslušné části OZ, jež prošla určitou novelizací,
vyhláška o bolestném (440/2001 Sb.)
►Obecná klausule o osobnostní újmě - § 11 OZ – postupně se začala vykládat jako souběžný důvod pro
odškodňování.
►NOZ má dvojkolejnost odstranil.

Kalkulace újmy na zdraví (bolestné)
►NOZ odmítl legislativní, resp. legislativně exekutivní zakotvení sazebníku (tabulky).
►Aktivizovala se skupina pro vytvoření metodiky pro kalkulaci újmy na zdraví.
►Měření míry postižení z hlediska funkčnosti, nikoli újmy na jednotlivých orgánech podle
mezinárodních metodik.
►Stanovení částky 10 mil. Kč pro 100%.
►Záměr oslabit zvyšovací koeficienty.
►Má šanci se prosadit jako vodítko pro pojišťovny, úřad a soudy.

Způsob odškodnění
►V moderním světě je vyrovnání újmy peněžní. Ve zboží nebo ve službách je výjimečné, zpravidla se
vyžaduje souhlas odškodňovaného. Pro újmu způsobenou ve zdravotnictví by samozřejmě připadala
v úvahu nápravná zdravotní péče.
►V Česku se vzhledem k bezplatnosti financuje nápravná péče rovněž z veřejného zdravotního
pojištění, aniž by se nutně dovozovala odpovědnost. Jinde to může být rovněž odpovědnostní
záležitost.
►Veřejné zdravotní pojišťovny však mají regresní nároky vůči těm, co újmu, jejíž léčení
financovaly, zavinili či způsobili.

Přehled odškodňování pacienta
-dodatečně vzniklé náklady: zdravotní péče hrazená pacientem samotným či blízkými, nutné pomůcky,
vybavení bytu apod.
-- regresní cestou péče hrazená příslušné veřejné zdravotní pojišťovně.
►- ekonomické škody: ušlý  příjem (ušlá mzda, ušlý zisk – nedostatek dat)
►- bolestné: proměna kalkulace
-tzv. ztížení společenského uplatnění by mělo být pokryto bolestným.

Co se hradí u žijících poškozených a pozůstalým po zemřelém
►V případě úmrtí tady nějaké blízké oprávněné máme. Tak dalece ještě individualizace nedošla.
►OZ dokonce vymezuje jednoznačněji okruh dotčených pozůstalých a stanovil paušály.
►NOZ zase otevírá prostor pro posouzení.
►Vynaložené náklady na léčení...
►Výživné pozůstalým odkázaným na výživu...

Jednorázové odškodnění, renty
►Odškodňování jednorázové?
►Renta? Případná valorizace renty?
►Otázka pravidelného či příležitostného přezkoumávání zdravotního stavu poškozeného?
►Česká praxe zatím příliš s rentou nepracuje, bylo by to žádoucí. Co NOZ?
►Započtení veřejného invalidního důchodu?

Vývoj v jiných zemích - USA
►Odměňování advokátů podle výsledku (procenta).
►Obrovské náklady, dílem posun k faktické objektivní odpovědnosti za výsledek
►Tendence k odstrašujícímu pojetí náhrad (punitive damages)
►USA jako země práva bez silnější zásady přiměřenosti)
►To zvyšuje náklady, v některých státech a odvětvích na pokraj kolapsu.
►Proto legislativní omezování non-economic damages (obdoba naší osobnostní újmy) některými státy.
Čelí ovšem advokátské lobby.

Vývoj v západní Evropě
►Francie dílem kritický vývoj na základě nové legislativy.  Německo pošilhávající, ale zároveň
ostražitě se ohlížející do USA.
►Evropské soudy ale nemají tendenci přiznávat horentní odškodné a více zkoumají zavinění.
►Používání tabulek? V jednotlivých zemích velmi různé: státní či nestátní tabulky.
►Značné rozdíly v přiznávání bolestného, nevysvětlitelné pouze odlišnou hospodářskou a sociální
úrovní, ale také odlišnou politikou odškodňování.

Pojištění odpovědnosti
►Pojištění odpovědnosti za újmu: v ČR se nestátní poskytovatelé musejí pojišťovat na svou
odpovědnost.
►Státním zdravotnickým zařízením to uložené není, dlouho se ani pojišťovat nemohly.
►Dosud právní rámec pojištění odpovědnosti – zvláštní zákon 37/2004 Sb o pojistné smlouvě a
předpisy o pojišťovnictví.
►Nyní zpátky v NOZ.

Jednotlivé aspekty pojištění odpovědnosti
►Odpovědnost je neomezená. Pojištění ovšem nemůže být neomezené, smlouvy tedy stanoví rozsah
pojištění.
►Nebezpečné výluky nejen ve zdravotnictví (klausule claims made, výluky týkající se pochybení,
výluky týkající se odpovědnosti jiných, výluky týkající se zlého úmyslu zaměstnanců, zcela
nedostatečné pokrytí z hlediska rozsahu, přemrštěná spoluúčast apod.).
►Vhodnost angažmá ČLK či asociací poskytovatelů, odborných společností při vyjednání smluv s
pojišťovnami.
►

Veřejnoprávní odpovědnost
►V ČR podobně jako leckde jinde správní, kárná (disciplinární) a trestní.
►Odpovědnost za pochybení, obvykle za nedbalostní, nikoli objektivní odpovědnost.
►Uplatnění odpovědnosti má poskytovat společnosti ochranu, zadostiučinění a odrazovat od podobného
počítání.
► Souběžná soukromoprávní odpovědnost.

Správní odpovědnost
►  Pokutování a regulování včetně uzavírání jednotlivých poskytovatelů, neudělení, omezení či
odnětí povolení a oprávnění.
►Týká se jednotlivých poskytovatelů zdravotní péče (tedy vesměs právnických osob).
►Nyní nový licenční režim dle ZZS (přednáška 6).
►Mnozí poskytovatelé jsou veřejní či těžko zastupitelná vede ke zdrženlivosti.
►V prvním případě je nicméně možný zásah vůči manažerům za selhání.
►

Finanční odpovědnost?
Dosud prakticky nevyužíváno
►Postihování nekvalitní či protiprávní zdravotní péče může být postiženo kvazi-správně,
prostřednictvím smluvní politiky veřejných zdravotních pojišťoven.
►Kvůli jakým selháním a na základě jakého postupu smějí veřejné zdravotní pojišťovny vypovědět
smlouvy?
►Je představitelné vracení úhrady v případě soudy či úřady konstatovaného pochybení?
►Zatím se neužívá, problémy se značnou prodlevou a opravnými prostředky
►(o veřejném financování přednáška 7)

Kárná (disciplinární) odpovědnost
►Provádí Česká lékařská komora a další profesní komory dle zákona 220/1991 Sb.
►Zásadní postih je zákaz výkonu povolání v podobě vyloučení rozhodnutím Čestné rady Komory.
► Lze dokladovat rigoróznost,  adekvátní anebo falešnou profesní solidaritu?
►Pocity veřejnosti totiž nemusejí být spravedlivé, řada stížností je nedůvodných.

Trestní odpovědnost
►Nedbalostní ublížení na zdraví (se závažným následkem nebo následkem smrti) jako dlouhodobě
uplatňovaný nástroj „prosazování“ dobré péče.
►Proč? Ex offo vyšetřování, nevyžaduje zásadní vlastní součinnost poškozeného, rychlejší průběh
(než vleklé civilní spory), odstrašující účinky, větší zneuctění již v průběhu trestního řízení.

Kritika trestní represe
►Kolik je ale vůbec odsouzených lékařů a dalších zdravotníků?
►Volání po větším posunu k prosazování odpovědnosti soukromoprávní, jak je tomu ve vyspělejších
zemích.
►Nestává se toto ale vítězstvím Pyrrhovým?
►Asi ne, větší přísnost a částky se prosazují bez ohledu na trestní represi.

Prevence
►Snaha o učinění péče bezpečnější řadou organizačních opatření nad rámec standardů lege artis
(odborně náležité péče).
►Nyní samostatný byznys: správná zdravotnická praxe, systém kvality a bezpečnosti, certifikace
(ISO).
►V ČR existuje organizace zaměřující se na propagaci a kontrolu: Česká společnost pro kvalitu ve
zdravotnictví (MUDr. Marx).
►Impulsem mohou být pojišťovny zajišťující pojištění odpovědnosti.
►Impulsem by mohly být veřejné zdravotní pojišťovny.
►Kdy se standardy stávají povinné?

Příklady opatření:
►- jednoznačná identifikace pacientů
►- přesná identifikace částí těla k zákrokům
►- bezpečné způsoby dávkování, přípravy a podávání léčiv
►- odpovídající komunikace mezi profesionály
►- únosná zátěž profesionálů a její sledování.
►- standardy pro řešení mimořádných situací a jejich nacvičování
►- interní kontrolní mechanismy pro zabránění pochybení (kontrola operačního pole apod.)
►- řádná evidence při zákrocích apod.
►- používání moderních technologií (nahrávání, filmování…)