Zdravotnický výzkum, jeho etika a právo
AZLP FEKT VUT + VLPMI LF MU
2015, 9. přednáška
Filip Křepelka  krepelka@law.muni.cz

Uchopení zdravotnického výzkumu
nZdravotnický výzkum: promyšlené zkoumání zákonitostí týkajících se lidského těla, duše, postupů a
prostředků léčení nemocí a úrazů.
nNaopak:
-výuka a výcvik - zprostředkování již existujících poznatků, zkušeností a dovedností potřebných pro
poskytování zdravotní péče.
-zkušenosti získávané lidmi obecně a zdravotníky zvláště ohledně povahy, projevů, zvládání či
zmírňování onemocnění a úrazů.

Neintervenční výzkum
nZvláštní sledování a následné vyhodnocování stavu, jeho vývoje a běžných postupů, tedy zdravotní
péče.
nZnamená pouze shromažďování většího množství údajů – ochrana dat.
nZákladní laboratorní výzkum – „rozebrání“ biologického materiálu a jeho vyhodnocení.

Intervenční výzkum
nVyvolání zvláštního stavu na modelech, biologickém materiálu, zvířatech (laboratorní výzkum) a na
lidech (klinický výzkum)
-1) zátěžové testy (také mimo zdravotnictví, například v armádě, v podnicích)
-2) posuzování zdravotnických metod
-3) výzkum a vývoj zdravotnického materiálu:
n     3a) laboratorní a klinické hodnocení léčiv
n     3b) zkoušky zdravotnických prostředků

Význam zdravotnického výzkumu
nZdravotnický výzkum přispívá ke zlepšování zdravotní péče, je tedy prospěšný pacientům.
nHospodářsky, sociálně a politicky výzkum prospívá „systému“ (výrobci, výzkumné ústavy) a
„profesionálům“ (zkoušející lékaři, vědci).
nZejména laboratorní a klinické hodnocení léčiv je složkou jak zdravotnictví, tak také výzkumu.

Financování
nNáklady se hradí především z patentů – zisků zajištěných dočasným monopolem na vynalezený léčivý
přípravek, jeho podstatu, způsoby výroby či užití.
nFinancování následné (tedy splácení investice či do budoucna v případě dalšího vývoje)
nVýznam mají též státní peníze (granty).

Laboratorní fáze vývoje léků
nVývoj a stabilizace léčivé látky (laboratoře)
nLaboratorní hodnocení in vitro (v reakci s jinými látkami ve spojení s počítačovými modely)
nLaboratorní hodnocení in vivo (na zvířatech – etické a následkem toho též právní meze jsou někde
poměrně úzké: Velká Británie)

Základní biomedicínský výzkum
nVýzkum na poli molekulární biologie, biochemie, biofyziky.
nPoužití laboratorních postupů a jejich běžné počítačové zpracování.
nBiohazard a možnost zneužití výsledků, pokud jde o materiál lidského původu.
n

Klinická fáze lékového vývoje
-1. fáze: testování toxicity se zdravými dobrovolníky (probandi),
-nebo pilotní studie s pacienty.
-2. fáze: základní testování účinnosti s pacienty
-3. fáze: prohloubené testování účinnosti
nÚspěch je předpokladem registrace (přednáška 8)
nDalší hodnocení (též 4. fáze): testování účinnosti s pacienty, vědecké sledování zdravotní péče,
může být předpokladem pro další registraci, rozšíření indikace.
n

Statistické aspekty (klinického) hodnocení léčiv
nNutnost provádění hodnocení na odpovídajícím souboru probandů a pacientů kvůli statistické
významnosti.
nBiostatistika jako aplikovaná matematika a informatika (na Masarykově univerzitě působí samostatný
ústav – Institut biostatistiky a analýz).
nVhodnost srovnávání se stávajícími léčivy a s neléčením pro zjištění účinnosti

Zájem na omezení zaujatosti
nLidé mají sklon k přehnanému optimismu/pesimismu dle své povahy (tzv. bias)
nTo se může projevit v hodnocení průběžných výsledků, zvláště není-li objektivní měření výsledků,
nýbrž subjektivní hodnocení.
nMetody omezení: zaslepení studie (jedno-slepá, dvojitě-slepá studie): pacient, popř. pacient i
lékař nevědí o tom, zda jde o hodnocené vyvinuté léčivo, srovnávací běžně užívané léčivo nebo
zdánlivý lék (placebo).

Zkoušky zdravotnických prostředků
nZkoušky zdravotnických prostředků nemají s ohledem na jejich rozmanitost jednotný rámec.
nTechnické a laboratorních zkoušky – pevnost, spolehlivost, trvanlivost, neškodlivost.
nKlinické zkoušky – použitelnost člověkem.
nVesměs nelze lze provádět srovnávací studie.
nVýsledkem posouzení jsou podklady pro certifikaci zdravotnického prostředku v rámci jejich státní
kontroly.

Posuzování zdravotnických metod
nPosuzování zdravotnických metod – způsob laboratorního (in vivo, in mortuo) a klinického posouzení
vyplývá z povahy zdravotnické metody.
nNemusí být snadno odlišitelná od hodnocení léčiva nebo zdravotnického prostředku.
nVýsledkem je odborná literatura.
nV ČR chybí propracovaná právní úprava, protože ji nepožaduje právo EU.

Historie zdravotnického výzkumu
nZapočal v 18. a 19. století jako součást moderní (euro-americké) vědy s myšlenkovými základy
„klasiků“ antiky, středověku a raného novověku.
nPomalé ustavování metod biomedicínského výzkumu (metody se ale rozvíjejí též nadále).
nBěžný paternalismus lékaře-vědce, který výzkumem zachraňuje lidstvo.
nMalý respekt k autonomii pacienta nebo probanda, zvláště z okrajových skupin.
nNěkdy výzkum na sobě (autoexaminace).

Nelidský zdravotnický výzkum
nExperimenty v nacistických koncentračních táborech (zátěžové testy, některé zdravotnické metody a
léčiva): dílem pošetilá (rasová medicína), dílem užitečná (hypotermické testy, hojení ran). Právní
a politické odsouzení v norimberských procesech.
nPodobně válečné Japonsko (jednotka 731)
nDoklady nelidského výzkumu v Severní Koreji.
nJe etické citovat výsledky těchto výzkumů? Důvody pro a proti.

Bezohledný výzkum
nŘada případů výzkumu nerespektujícího autonomii pacientů v demokratických zemích, zejména v USA
(např. Tuskegee trial).
nKritika soudobé praxe tzv. safari research.
nVýzkumné „katastrofy“ v moderním farmaceutickém výzkumu – TGN 1412.

Norimberský kodex
nNorimberský kodex: stručný a naléhavý soupis zásad zdravotnického výzkumu, formulovaný při
odsuzování nacistických lékařů v jednom z norimerských procesů.
nKlade důraz na bezpečnost subjektu a jeho informovaný souhlas.
nVytvořen jednou provždy.
n

Helsinská deklarace
nHelsinská deklarace: opakovaně aktualizovaný kodex Světové lékařské asociace (WMA)
nRozlišuje přínosný a nepřínosný (pro pacienta) klinický výzkum, na výzkum se nahlíží jako na
zvláštní zdravotní péči.

Guidelines CIOMS
nCIOMS (rada mezinárodních organizací medicínských věd) stanoví propracované pokyny pro jednotlivé
situace ve výzkumu.
nVlastní směrnice doprovází komentáře pro jednotlivé situace v klinickém výzkumu.
n

Standardy ICH WHO
nInternational Conference on Harmonization of Technical Requirements for registration of
pharmaceuticals for human use.
nStandardy šestistranné konference (USA+ES+Japonsko: lékové úřady a farmaceutický průmysl): řada
standardů, nejedná se ale o mezinárodní smlouvy.

Právní regulace
n
nHarmonizační legislativa EU (směrnice 2001/20/ES)
nPasáže dříve v ZPZL (§27b), nyní v zákoně o specifických zdravotních službách (§§33-40) zákoně o
léčivech (§§ 51 – 59 pro humánní léčiva) a zákoně o zdravotnických prostředcích (§§ 8 – 16)  +
Podzákonné předpisy.

Odkazování práva na etiku
nHojné odkazování na zdravotnickou etiku, popř. přímo na jednotlivé etické kodex a
technicko-organizační dokumenty ICH WHO.
nLze v této souvislosti používat etické kodexy srovnatelně jako právní standardy?
nEtické kodex stanoví, co je dobré a co je špatné, přičemž vyjadřují ideál. Právo stanoví, co se
smí, musí a nesmí.
n

„Subjekti“ výzkumu
n„Subjekt“ je člověk, na kterém se výzkum provádí. Člověk nestával „objektem“.
nTermín je užíván jinak než v právu obecně.
nPacienti: účast na klinické studii (hodnocení léčiv apod.) pro ně má možný přínos, představuje
šanci na vyléčení Proto je potřeba uvažovat o zařazení těch, kteří nedokáží vyslovit souhlas nebo
čelí zvláštním rizikům
nProbandi (dobrovolníci): účast pro ně nepředstavuje přínos, proto se za účast platí.  Platba nemá
být přemrštěná, aby nelákala moc.

Zranitelní (vulnerabilní) „subjekti“
n Nezpůsobilí či málo způsobilí souhlasu: děti, popř. mládež, senioři, osoby v bezvědomí a v
kómatu, duševně nemocní: účast jen případě očekávaného přínosu při výzkumu nemožném s jinými
subjekty.
nDívky a ženy v plodném věku obecně a těhotné ženy zvlášť: riziko pro (možné) potomky.
nVězni, vojáci a studenti (medici): rozkaz, lákadlo zmenšení zátěže či snaha zalíbit se (též sobě).
nOsoby sociálně a intelektuálně zaostávající – nedostatečná spolupráce.

Důsledky selekce a kritika
nProvádění výzkumu na zdravých bílých dobrovolnících a inteligentnějších a disciplinovanějších
pacientech – mužích.
nKritika zařazování „bílého muže“ a léčení jeho nemocí (též kvůli možným ziskům)
nPřehlížení chudých, menšin, žen apod.

Informovaný souhlas a zastoupení
nSouhlas musí být dobrovolný, bez nátlaku.
nMusí být založen na vysokém stupni – vyšším než při běžné léčbě - informování o přínosech,
rizicích, alternativách klinické studie.
nPlná informovanost však není subjektivně ani objektivně možná. Proto se studie provádí.
nSouhlas musí být písemný.
nU nezpůsobilých subjektů, je-li jejich účast vůbec přípustná,  souhlas musí vyjádřit zákonný nebo
ustanovený právní zástupce.

Instituce klinického výzkumu
n(1) zadavatelé (sponsors): velcí výrobci léčiv (výzkumní výrobci, jež se pak těší patentové
ochraně léčiva) či subjekty zřízené ad hoc.
n(2) Poskytovatelé péče, resp. jejich pracoviště (centra). Běžně více center ve více zemích (tzv.
multicentrické a internacionální studie), neboť není snadné najít ochotné pacienty.
n(3) Smluvní výzkumné organizace (CRO) zajišťují  organizaci klinické studie zpravidla v jednom
státu se znalostí právního, kulturního, sociálního a ekonomického rámce a jazyka.

Organizace zkoušek zdravotnických prostředků a metod
nPodobné poměry (zadavatelé, provádějící zdravotnická zařízení) se mohou vytvořit též u
laboratorních a klinických zkoušek zdravotnických prostředků.
nMetody mohou lékaři (či výjimečně další zdravotníci) zkoušet individuálně nebo týmově, nejsou
větší investicí, smluvní rámec mohou tvořit granty poskytované státem nebo mezinárodními
organizacemi.

Smlouvy o organizaci
nSjednává zadavatel se zdravotnickým zařízením – včetně osobního souhlasu zkoušejícího lékaře.
nJedná se o smlouvy o kontrole: ověřování určitých skutečností se zákazem zohledňování přání
ohledně výsledku, neboť je veřejný zájem na jeho pravdivost.
nSmlouvy mají řadu úskalí (nábor subjektů a jeho oceňování, úhrady úkonů, řešení mimořádných
situací, osobní vztahy ke zkoušejícím lékařům)

Jednotliví výzkumníci
nV laboratořích pracují vědci různých specializací.
nU poskytovatelů pracují zkoušející lékaři se zvláštními povinnostmi (osobní získávání
informovaného souhlasu od pacienta či jeho zástupce) a další zdravotníci podílející se na klinické
studii.
nOdborníky pro organizaci a kontrolu laboratorního a klinického výzkumu zaměstnávají též zadavatelé
a CROs. Zvláštní kategorie: tzv. monitoři a auditoři.

Přínos pro pacienta
nKlinická studie bývá složkou (často okrajovou) zdravotní péče o pacienta.
nZapojení probanda je pro něj mimořádná záležitost, většina lidí nemá zkušenost.
nNa tom by se mělo zakládat posouzení různých souvislostí.
nÚčast přináší pro lékaře a další personál dodatečné výdělky, zkušenost a akademický věhlas, mají
tak zájem.
n

Právní rámec zdravotní péče
nDonedávna zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu.
nNyní zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování.
nPodrobnější pravidla pro informovaný souhlas a další provoz.
nNový občanský zákoník (89/2012 Sb.) vytváří nový smluvní typ „péče o zdraví“, řešící nejasnost
ohledně povahy péče.

Etické komise
nMají posuzovat etickou a legální složku navrhované studie na základě posouzení dokumentace
(protokol, brožura, CFR, vzory informovaných souhlasů) a po slyšení.
nDnes jsou vesměs právem předpokládanými orgány. V ČR pro klinické hodnocení léčiv a zkoušky
zdravotnických prostředků.
nBez souhlasu etické komise není studie (klinické hodnocení léčiva, posouzení metody, zkoušení
zdravotnického prostředku) přípustná.

Podoby etických komisí
nObecně: složení z lékařů, dalších odborníků, právníků, akademických etiků, duchovních, zástupců
veřejnosti.
nFrancie: komise jako oblastní agentury.
nUSA: institutional review boards, zřizují se v rámci výzkumných zdravotnických zařízení, důraz na
přítomnost laiků a outsiderů.
nNěmecko: etické komise se zřizují při zemských lékařských komorách.
nV ČR: napodobování USA (snaha co nejvíce uspořit odmítáním zřízení státních institucí)

Státní dozor
nV řadě států včetně ČR si ještě stát vyhrazuje povolování studie úřadem , etickým komisím se
příliš nevěří.
nV ČR Státní ústav pro kontrolu léčiv, Ministerstvo zdravotnictví

Civilní odpovědnost ve zdravotnickém výzkumu
nJe třeba rozlišovat civilní odpovědnost za újmu způsobenou rizikovou podstatou hodnoceného léčiva,
zkoušeného zdravotnického prostředku či posuzované metody od pochybení při poskytování zdravotní
péče.
nJe naopak vhodné odmítat právní odpovědnost za neúčinnost experimentální terapie.

Vymezení odpovědných
nJe sklon odpovědnost vázat na zadavatele a vyvazovat poskytovatele zdravotní péče.
nMám za to, že by to mělo být změněno. Pacient má největší vztah ke zdravotnickému zařízení
(nemocnici), studie je doplňková k další léčbě a zadavatel je vzdálen.
nJakou odpovědnost by mohli a měli nést zkoušející lékaři, etické komise, stát?

Správní, trestní, kárná odpovědnost
nJednotlivé předpisy o zdravotnickém výzkumu stanoví správní odpovědnost, tj. pokuty ukládané za
porušení povinností – zkoušejícím a zejména zadavatelům.
nOdnětí licencí netřeba, je možný zákaz jednotlivých studií.
nTrestní ani lékařské kárné právo nepočítá vyloženě s trestnými činy týkajícími se výzkumu, bylo by
možné uvažovat o omezení svobody, ublížení na zdraví apod.

Pojištění výzkumu
nPojištění by mělo dostatečně pokrývat skutečné hrozby vyplývající z klinické studie v dostatečné
míře (kauza TGN 1412).
nPokud má jít o pojištění odpovědnosti, tak musí být odpovědnost právem založena. Jinak by bylo asi
vhodnější volit pojištění újmy na zdraví. Právo EU dává na výběr, ČR zmatečně požaduje všechny
formy.
nJe tendence zajišťovat pojištění pro více zemí specializovanými mezinárodně působícími
pojišťovnami (ve střední Evropě např. Gerling).

Právní a etický import?
nSoudobé standardy klinického výzkumu se všemi podrobnostmi jsou v ČR dovozem vyvolaným zájmem
českých nemocnic
nPo jejich uplatňování chybí odpovídající společenská poptávka. Tomu odpovídá jejich uplatňování.
nMezinárodní standardy se ne vždy vhodně potýkají s právem jednotlivých států.

Reputace jako nástroj disciplíny institucí a profesionálů
nInstituce a profesionálové si jsou vědomi, popř. by si měli být vědomi ztráty či ohrožení
reputace.
nZvláště bulvární média by dokázala skandál vytěžit a diskreditovat instituce a profesionály v míře
přemrštěné.
nMohlo by to ohrozit zejména provádění klinického výzkumu v ČR.

Používání angličtiny v biomedicínském výzkumu
nAngličtina je obecný jednací jazyk lékařsko-vědecké komunity.
nUsnadňuje internacionalizaci laboratorních a klinických studií.
nNěkteré projevy užívání angličtiny jsou komické.
nPoužívá se tak intenzivně, že to někdy znesnadňuje obsluhu právního rámce.
n