Fyziologické funkce
R.W.


Oš. proces při sledování pulsu
l
lPULS (tep) = tlaková vlna vyvolaná vypuzením krve z levé srdeční komory do aorty a šířící se odtud
na periferní tepny

Faktory ovlivňující frekvenci P
-Věk, pohlaví
-Tělesná kondice, změna polohy
-TT
-Léky
-Krvácení, přidružená onemocnění
-Psychika
l

Místa měření P
lA. temporalis
lA. carotis
lHrot srdce
lA. brachialis
lA. radialis
lA. femoralis
lA. dorsalis pedis

Způsob měření P
lPalpačně - 2-3 prsty
lAuskultačně (fonendoskop)
lUZ stetoskop
l

Hodnocení P
lFrekvence
-Novorozenec - 120-140 P/min
-Kojenec – 100-120
-Dítě 10 let – 90
-Dospělí – 70-80
-↑ TT o 1°C - ↑ P o 10/min
-!Tachykardie, bradykardie !

Hodnocení P
lRytmus
-Pravidelný
-Nepravidelný (dysrytmie)

Hodnocení P
lKvalita
-Hmatný
-Nehmatný
-Plný
-Slabý
-Nitkovitý
l

Hodnocení P
lRozdílnost
-Bilaterálně stejný
-Shoda P a kontrakcí srdce (pulsový deficit)

Postup měření P
-Před měřením klid 10-15 min
-Pohodlná poloha – sed, leh
-P vyhmatáme mírným tlakem na tepnu

Postup měření P
1)Získávání informací o stavu klienta:
-Citové rozpoložení
-Předchozí aktivita
-Sledujeme barvu a teplotu kůže

Postup měření P
l2) Příprava pacienta:
-Vhodné místo k měření
-Vhodná poloha

Postup měření P
l3) Hodnocení frekvence  a kvality P:
-Pravidelný P – 30s
-Nepravidelný P – 60s !

Postup měření P
l4) Záznam:
-Datum a čas měření
-Hodnota + kvalita P
-Změny hlásit lékaři
-Zápis 20.9.2005 12°°hod 72´

Oš. proces
lZískávání informací, analýza
-Pozorování
-Rozhovor
-Fyzikální vyšetření
l

Oš. proces
lOšetřovatelská dg.
-Snížení srdečního výdeje z důvodu …
-
lCíl oš. péče
l- Pacient má fyziologický puls
l

Oš. proces
lPlán + aktivity sestry
-Sledování celkového stavu
-Monitoring – P
l                     - barva , teplota kůže
-Zklidnění pacienta ,zmírnit, odstranit bolest
-Zlepšit srdeční výdej, prokrvení (farmaka)
-Úprava arytmií (farmaka)

Oš. proces
lHodnocení
l-  V rozhovoru s pacientem hodnotíme jeho pocity, úpravu nebo zmírnění poruch srdečního rytmu

Oš. proces při sledování TK
l= tlak, kterým krev působí na stěnu tepen
l
l-  Zdrojem TK je práce srdce pumpujícího krev do aorty, která slouží jako pružný rezervoár krve

Základní fáze činnosti srdce
lSystola = stah srdeční síně nebo komory
l   (krev ze síně do komory, z PK do plicnice,
l    LK do aorty)
lDiastola = období srdečního cyklu mezi 2 systolami

Systolický tlak
-vyvolaný kontrakcí srdeční komory (LK)
-Ovlivňuje jej :
-srdeční výdej
-horečka
-stres
-krvácení(snížení objemu kolující krve)

Diastolický tlak
l= tlak krve při diastole
-Ovlivňuje jej:
-periferní odpor krevního oběhu
-poddajnost (kompliance) arterií – ve stáří poddajnost klesá a roste diastolický TK
-malý průsvit, viskozita
-ateroskleróza, obezita, venkovní teplo*

*
lTeplé prostředí – vazodilatace
lStudené prostředí – vazokonstrikce
l(↑ odporu = ↑TK)

Faktrory ovlivňující TK
-Věk, pohlaví
-Tělesná kondice
-Psychika (emoce, stres)
-Léky
-Onemocnění
l
-

Hodnocení TK
lNormotenze = 120/80 mmHg(torr)
l
lHypertenze = ↑ 140/90
l
lHypotenze = ↓ 100/60
l
lArteriální hypertenze = ↑160/90

Pomůcky k měření TK
lRtuťový tonometr (tlakoměr)
l+ manžeta s nafukovacím vakem (dle obvodu paže – úzký vak - ↑TK, široký - ↓TK)
lDigitální tonometr
lFonendoskop (poslechový, UZ stetoskop)

Místa měření TK
lHKK - paže
l            - předloktí
lDKK - stehno (a.tibialis)
l
l

Dokumentace
-Zápis dle zvyklostí oddělení
-Datum a čas
-Další info – PHK, LHK
l1.10.2005 12°°hod
l120/80

Metody měření
1)Invazivní měření (přímé měření) – zavedený katetr do a. radialis, a. brachialis, a.femoralis
2)Neinvazivní měření (nepřímé) –
-Auskultační metoda
-Palpační metoda
-Metoda zčervenání (tonometr+elast.ob.) –
l-měří se střední TK

Monitorace TK
-Dle ordinace lékaře
-Dle stavu pacienta
-Ve stejné poloze, stejným tonometrem, ve stejnou dobu
-Ambulantní monitorování
-Holterovské monitorování
-Domácí monitorování = selfmonitoring

Oš. proces při měření TK
lZískávání informací
lPředchozí činnost :
l-  30min. před - nepít kávu, silný čaj
l                       - nekouřit
l                       - pobyt v klidu
l                       - duševní pohoda
l

Oš. proces při měření TK
-Kontrola správnosti výběru manžety
-Citové rozpoložení – strach, stres…
-Bolest
-Krvácení z nosu
-Nevolnost, zvracení
-Závratě
-medikace

Oš. proces při měření TK
lOš.dg.
l   Deficit informací o důvodech a způsobu měření TK a informací o chování nemocného před měřením.
l   Snížení srdečního výdeje z důvodu…

Oš. proces při měření TK
lPlán oš. péče
l   Klient nemá projevy hypertenze nebo hypotenze.
l   Klient má TK v mezích normy.
l   Klient je informován o důvodech a způsobu měření TK (spolupracuje).

Oš. proces při měření TK
lAktivity sestry
-Monitorovat TK, objasnit důvod měření
-Použít vhodnou metodu měření
-Zklidnit klienta při stresu, strachu
-Odstranit, zmírnit bolest
-zajistit normovolémii, snížit (zvýšit) přísun solí
-Zdravotní výchova (edukace) - nadváha