PREVENCE PROLEŽENIN „Vznik dekubitu je považován za významný problém ošetřovatelské péče. Výskyt dekubitů vede k utrpení pacientů, k pocitu selhání sester, prodlouženému pobytu v nemocnici a výrazným dodatečným nákladům na péči.“ DEFINICE • Proleženina je poškození kůže a podkožních tkání, které je způsobeno tlakem na hmatné kostní výčnělky povrchu těla, na nichž spočívá největší váha nemocného. Jsou to například: obratle krční páteře, lopatky, křížová kost a patní kosti při poloze na zádech. Proleženinami trpí zpravidla pacienti dlouhodobě upoutaní na lůžko a pacienti se sníženou hybnosti. Proleženina -příčiny vzniku • Hlavní příčinou vzniku proleženin je stlačení měkkých tkání mezi kostí a tvrdou podložkou, kdy dochází k nedostatečnému prokrvování. Pokožka a svaly jsou nedostatečně vyživovány a chybí jim kyslík, postupně nastává odumírání tkáně. • Na vznik proleženin má vliv: – věk pacienta a stav pokožky a svalů, – ochrnutí těla různého rozsahu, – zapaření a macerace pokožky způsobená například inkontinencí (únik moči i stolice), nebo větším pocením, – neupravené, vlhké lůžko se shrnutým prostěradlem způsobuje dráždění pokožky a vznik otlaků, – špatná výživa vedoucí k vymizení podkožního tuku a k celkové sešlosti/zhubnutí organismu, – obezita při níž se tvoří opruzeniny v oblasti kožních záhybů, kdy může docházet až k maceraci kůže, nadměrná hmotnost pacienta ztěžuje polohování. Celkové faktory, které zvyšují možnost vzniku dekubitů • poruchy inervace a cirkulace v ohrožené oblasti • poruchy výživy • imobilita, • inaktivita, • inkontinence, • alterovaný psychický stav, • špatné nutriční faktory (dochází k porušení imunity, zhoršení schopnosti regenerace tkáně). • nízká tělesná hmotnost, • kouření a užívání některých léků, jako jsou kortikoidy nebo cytostatika, • existuje i řada chorob, u kterých je riziko vzniku dekubitů větší, např.: – anémie, – periferní cévní onemocnění, – cukrovka, – mozkové cévní příhody, – malignity, – demence, – infekční onemocnění s vysokými teplotami, – edémy, – paraplegie, koma. • Proleženiny se tvoří velmi rychle, v některých případech vznikají řádově v hodinách. • Ve statistikách se udává, že dvě třetiny všech dekubitů vzniklých u ležících pacientů se objeví v prvních čtrnácti dnech imobility. • 50 % všech proleženin postihuje pacienty starší sedmdesáti let. • Riziko úmrtí stoupá s výskytem proleženin čtyřnásobně. • Dekubitus neboli proleženina je rána vyvolaná tlakem. Zatížená tkáň vlivem neprůchodnosti kapilár odumírá. Kritická hodnota tohoto tlaku je 4,27kPa (32mmHg). Abychom snáze pochopili tento tlak, vystačíme si s popisem situace, kdy ležíme tak dlouho, až je nám takové ležení nepříjemné. Zdravý člověk takovou situaci zaznamená jako pálení zatížených míst a jednoduše se otočí, aby zatíženým místům ulevil. • • Člověk upoutaný na lůžko vlivem svého zdravotního stavu nebo tlumení (atp.) tento pocit nezaznamená. Rychlost vzniku proleženiny pak závisí na několika faktorech a je skutečně individuální - u někoho nemusí proleženina vzniknout vůbec, u jiného jde o pouhé desítky minut. Nejčastější místa vzniku dekubitů přibližuje obrázek. Vznik dekubitů závisí na: • celkovém stavu organizmu z hlediska zdravotního, výživy a hydratace. • intenzitě tlaku • době působení tlaku • odolnosti organismu na tlak • zevních podmínkách jako jsou - mechanické vlivy - chemické vlivy - infekce • K tomu, abychom dokázali reagovat včas je vytvořena celá řada tabulek, tou nejpoužívanější je stupnice podle Nortonové. • S pomocí bodů zjistíte rizikovost u konkrétního člověka a můžete jednat. • Prevence by měla nastoupit v podobě kvalitní a komplexní terapie již v okamžiku, kdy člověk začne lůžko využívat převážnou část dne a noci bez ohledu na jeho věk. Proleženina - projevy • První příznakem, který nelze podceňovat, je začervenání pokožky. • Pacient si může stěžovat na bolestivost místa, pálení nebo mravenčení. • V dalších stádiích se tvoří puchýře a postupně odumírá pokožka a svaly. • V nejtěžších stádiích proleženin může být postižena i kost. Proleženina - stupně • "Předstupněm" vzniku proleženin je zarudnutí pokožky, které při tlaku bledne. V této fázi je ještě velká naděje na to, že se podaří vzniku proleženiny zabránit. STUPNĚ DEKUBITŮ dle klasifikace Evropské společnosti pro léčbu dekubitů (EPUAP), I. stupeň – erytém, není porušena kontinuita kůže. Jedním z prvních příznaků je bolest (pálení) v postižených místech, která je záhy doprovázena ohraničeným zarudnutím postižené oblasti. Tzv. neblednoucí zarudnutí. Dochází k lehkému zduření. STUPNĚ DEKUBITŮ dle klasifikace Evropské společnosti pro léčbu dekubitů (EPUAP) II. stupeň – objevují se puchýře naplněné čirou tekutinou, které se zvětšují, praskají, rána více nebo méně secernuje. Okraje jsou navalité, je zánět kůže. Anatomicky se jedná o poškození epidermis a dermis. Pacient uvádí bolest. III.stupeň - dekubity se zničením všech vrstev tkání stlačených mezi kostí a podložkou Poškození zasahuje podkožní vrstvy, v nichž může docházet k odumírání tkáně. Tvoří se hluboký vřed, který je často kryt suchou černohnědou krustou (strup) z odumřelých buněk nebo vlhkým žlutohnědým povlakem. Objevuje se teplota a nechutenství jako jedny z mnoha odpovědí lidského těla na probíhající zánět. STUPNĚ DEKUBITŮ dle klasifikace Evropské společnosti pro léčbu dekubitů (EPUAP), IV.stupeň - dochází k rozsáhlé destrukci, odumírá svalová tkáň, poškozena je i kost. I tato rána může být pokryta černohnědou krustou z buněk odumřelé tkáně. STUPNĚ DEKUBITŮ dle klasifikace Evropské společnosti pro léčbu dekubitů (EPUAP) Klasifikace dekubitů dle Hibbsové (Fribertová 2003) • I. stádium • překrvení, které přetrvává po stisku i po 5 minutách, bez porušení celistvosti kožního krytu ( tzv. neblednoucí zarudnutí). Tyto změny jsou reverzibilní, po odlehčení exponované oblasti se prokrvení kapilár do 30 minut obnoví. • II. stádium • částečná ztráta kůže, objevuje se puchýř nebo mělký důlek, mokvavá plocha (klinicky: odřenina, puchýř, mělčí kráter) • III. stádium • úplná ztráta kůže i podkoží, šedá, černá krusta (klinicky: nekróza, hluboký kráter). Hluboké měkké tkáně (fascie,svaly) jsou intaktní. • IV. stádium • ztráta kůže s rozsáhlým poškozením hlubokých funkčních struktur, fascií, cév, nervů, svalů a přiléhajících kostí, nekróza tkáně (podminování: kombinace u stupně III. a IV.) rozsáhlé tlakové léze komplikované penetrací do sousedních dutin a kloubů. Je přítomna šířící se nekróza tkáně s podminováním okolí. • { Syndrom diabetické nohy a rozdělení typů ran podle barvy na spodině rány} Proleženina – ošetřování • Prvním krokem je čištění rány a odstranění odumřelé tkáně. Mrtvou tkáň je nutno odstranit proto, aby bylo usnadněno hojení proleženiny. Odstraňuje se tak i prostředí, které je náchylné ke vzniku infekce. • Moderní krycí materiály udržují v ráně stabilní teplotu, která podporuje rychlejší hojení. Zajistí komfort v léčbě vzhledem ke snadné manipulaci a bezbolestné snímatelnosti. Některé obvazy pohlcují nepříjemný zápach. • Předností moderních krycích materiálů je to, že udržují v ráně vlhké prostředí a zamezují "přilepení" obvazu k ráně. Nedochází tak k opakovanému poranění rány tím, že se při častých převazech strhne nově vytvořená tkáň. Krycí materiál by měl být ponechán na místě co nejdéle v souladu s doporučením výrobce 3-7 dní. Proleženina – životospráva pacienta • pacienta s proleženinou je třeba "polohovat", to znamená, v pravidelných intervalech měnit jeho polohu, aby poškozená nebo ohrožená místa byla namáhána co nejméně (střihový efekt při posouvání pacienta!!!) • pokožku je třeba udržovat čistou a suchou, neužívat nadměrné množství mýdla a citlivá místa při mytí "nedřít" • při špatné výživě probíhá hojení ran velmi pomalu, je velmi důležité, aby strava pacienta obsahovala dostatek bílkovin, vitamínu C, železo a zinek • důležitý je i pitný režim, pacient by měl denně vypít asi 1,5 litru tekutin (čaj, minerálka, ovocné šťávy), pokud ošetřující lékař nedoporučí jiné množství Proleženina – rehabilitace jako důležitá součást léčby • Podmínkou úspěšné pohybové léčby je dostatečná motivace a aktivní spolupráce klienta, ale i osobní zainteresovanost fyzioterapeuta i rodinných příslušníků. Léčebná rehabilitace zvyšuje kvalitu života klienta. Komplikace • zvýšení tělesné teploty • změny celistvosti kůže • změna velikosti, sekrece, zápachu dekubitu • lokální infekce, alergická reakce • sepse Proleženina - prevence • Prevence proleženin je velmi důležitou součástí péče o ležícího pacienta. Existují jednoduché a osvědčené způsoby péče, které vzniku proleženin zpravidla zabrání. Jsou to: – aktivní změny polohy pacienta či jeho pasivní polohování na lůžku ve 2 hodinových intervalech – používání pomůcek, antidekubitálních matrací, které chrání riziková místa pokožky před vznikem proleženiny, (zmírnění tlaku v místě kostních výčnělků - vyvýšenin), – důsledná péče o suchou a čistou pokožku, používání prostředků určených k promašťováním pokožky – na místa, která jsou ke vzniku proleženin zvláště náchylná (paty, oblast křížové kosti a hýždí) lze používat "preventivní krytí" v podobě ochranných filmů nebo hydrokoloidů – používání vhodných absorpčních pomůcek (vložné pleny, plenkové kalhotky) při inkontinenci moči a stolice – výživu a pitný režim - strava by měla být bohatá především na bílkoviny a vitamíny, denní příjem tekutin by se měl pohybovat kolem 1,5 litru (čaj, ovocné šťávy, minerálky) SHRNUTÍ OŠ. PÉČE 1. kontrolovat denně stav kůže a sliznice 2. věnovat pozornost kostním výčnělkům, nemasírovat je aktivizovat nemocného, udržet rozsah pohyblivosti kloubů 3. minimalizovat poranění kůže 4. polohovat nemocného dle harmonogramu 5. používat statické matrace (vzduchové nebo dynamické - tlakové, s proudícím vzduchem) 6. provádět hygienickou péči u nemocného dle jeho individuálních potřeb 7. minimalizovat kontakt nemocného s vlhkostí způsobenou inkontinencí či pocením 8. sledovat příjem potravy 9. dieta bohatá na bílkoviny a vitamíny Cíle obecné konzervativní léčby proleženin - eliminace tlaku - odstranění nekróz - boj proti infekci - odstranění bolesti - podpora granulace - podpora epitalizace Pomůcky • antidekubitní madrace a podložky • polohovací lůžko • antidekubitní pomůcky • Dekubity patří mezi základní indikátory kvality ošetřovatelské péče, jejich výskyt je pečlivě monitorován. • Nemocnice mohou být vystaveny žalobám za nedostatečnou kvalitu péče v případě rozvoje dekubitů. • Například ve Velké Británii představovala podobná úspěšná žaloba náklady ve výši 100 000 liber (149 000 EUR). • Ve Fakultní nemocnici u sv. Anny v Brně (Česká republika) provádějí celoroční sledování dekubitů od roku 1997. Jejich výskyt klesl v letech 2004 a 2005 o 22%. Nemalou roli v pozitivním trendu podle vedení nemocnice sehrálo stálé vzdělávání sester v problematice prevence a v péči o dekubity. Zlepšení stavu přinesly rovněž investice do preventivních pomůcek - pasivních a aktivních antidekubitních matrací. • V roce 2008 se realizoval projekt Sledování dekubitů jako indikátoru kvality ošetřovatelské péče na národní úrovni, který předložila společnost Software Production s.r.o. Výstupem z tohoto projektu je Metodika prevalenčního sledování rizika a výskytu dekubitů, která je uveřejněna ve Věstníku MZ ČR č. 6/2009 a na portálu kvality a bezpečí MZ v sekci Měření kvality zdravotních služeb – metodické dokumenty ke stažení. DEKUBIT - HLAVA DEKUBIT – SAKRÁLNÍ OBLAST SAKRUM