Moderní metody hojení chronických ran v terénní praxi MUDr. Sabina Švestková, Ph.D. Dermatovenerologická klinika LF MU a FN Brno G:\Dokumenty G\Dovednosti G\Hojení ran\scan1002.jpg Chronické rány ¡Jako chronická rána se označuje sekundárně se hojící rána, která i přes adekvátní léčbu nemá po dobu 6-8 týdnů tendenci se hojit. ¡ Chronické rány se hojí výstavbou nové tkáně (hojení „per secundam“) s odpovídající anatomickou strukturou, proto doba hojení je zpravidla dlouhá a individuálně podmíněná příčinou a rozsahem poškozené tkáně. ¡ Chronické rány ¡Chronické rány mohou vzniknout i z ran akutních. Častou příčinou komplikací hojení akutní rány a vzniku rány chronické je působení infekce nebo neadekvátní ošetřování. ¡Chronické rány se také objevují v terénu patologicky změněných tkání. Za jejich vznikem pak stojí nejčastěji lokální poruchy výživy kůže, působení tlaku, poškození cévního systému (tepen nebo žil) nebo systémové onemocnění (infekční, nádorové, krevní apod.). Chronické rány Ulcus cruris venosum ¡Typicky lokalizován v oblasti vnitřního kotníku, event. proximálně nad ním ¡Většinou plochý, s okraji v niveau ¡Střední až silná sekrece ¡Na spodině četné granulace ¡Pocit tíhy v končetinách, bolesti vředu mírné, zlepšují se v elevované poloze ¡Všude v okolí symptomy chronické žilní choroby: hemosiderinové pigmentace, varikózně rozšířené žíly, flebektazie kolem kotníku, suchá kůže, varikózní ekzém, otok končetiny ¡Hmatná perif. pulzace ¡ Ulcus cruris arteriosum ¡Typicky lokalizován v oblasti zevního kotníku, nad tibií, nad prsty, na nártu ¡Většinou hluboký, “vykousnutý“ navalité okraje ¡Suchá spodina, slabá sekrece ¡Na spodině nekrotická tkáň ¡Silné bolesti vředu, klaudikace, noční bolesti, horší při elevaci končetin ¡Tenká, lesklá, suchá kůže v okolí ¡Nehmatná perif. pulzace Diabetický vřed Neuropatický vřed ¡nebolestivý ¡lokalizace na plantě nad kostními prominencemi ¡hyperkeratózy ¡deformace kostí ¡ztráta vibrační percepce ¡hmatná periferní pulsace ¡akra jsou teplá ¡ Neuropatický vřed Diabetický vřed Ischemický diabetický vřed viz arteriální vřed končetiny suchá gangréna Diabetický vřed Neuroischemický vřed ¡bolestivý ¡lokalizace hlavně na palci ¡oslabená až nehmatná periferní pulsace ¡ dia vřed palec Zevní terapie ¡nové léčebné postupy a tzv. moderní krytí jsou používány v souladu s fázovým hojením rány ¡debridement – odstranění nekrózy a vyčištění rány ¡vytvoření adekvátně vlhkého prostředí rány ¡respektování výměny plynů a vodních par ¡udržování stabilní teploty ¡nepropustnost krytí pro mikroorganismy ¡bezpečnost krycích prostředků ¡jednoduchá aplikace a snímatelnost ¡analgetický účinek ¡Na rozdíl od běžné náplasti nebo obvazu vlhké krytí v ráně vytváří vlhké prostředí. ¡Materiál reaguje s tekutinou, jež vytéká z rány, a vytváří místo strupu vlhký gel. ¡Díky vlhkosti mohou nové buňky snáze tvořit novou pokožku a její regenerace je tak rychlejší. ¡Gel se postupně vstřebává, a proto se (na rozdíl od suchého strupu) netvoří nepěkná jizva. ¡ india_4_feb_08_mon_clinic_136x hypertrophic%20scar ¡Výhodou tohoto krytí je, že je ho možné nechat na ráně i několik dnů, aniž by se přilepilo k poškozené tkáni. Pro hojení je totiž důležité, aby převazy nebyly příliš časté – výměna obvazu narušuje prostředí, jež rána ke svému hojení potřebuje. cuts%20grazes%20knee1 ¡Některé prostředky vlhkého krytí navíc pacientovi velmi brzy po přiložení na ránu uleví od bolesti: Při poranění se obnažují nervová zakončení, a pokud ránu chrání speciální vrstva, která tkáň nevysušuje, nervy nejsou drážděny, takže pacient bolest nepociťuje. Obvaz také účinně brání proniknutí infekce zvenčí a chrání ránu před opětovným poraněním. ¡ Přehled moderních prostředků •hydrokoloidní krytí •hydropolymerová •hydrogely •polyuretanové pěny •hydroaktivní krytí •alginátová krytí •krytí z hydrovláken •absorpční krytí •absorpční s aktiv. uhlím •mokré krytí •síťová krytí •transparentní polyuretanová •enzymatické prostředky •antiseptické a antibakter. •prostředky s kyselinou hyaluronovou •růstové faktory •inhibitory proteol.enzymů ¡ ¡ Použití krytí dle typu rány ¡ Suchá, nekrotická rána Hydrokoloidy, hydrogely, mokrá terapie Lehce povleklá rána se střední sekrecí Hydrokoloidy, pěny, algináty, hydrovlákna, mokrá terapie Povleklá rána s výraznou sekrecí Mokrá terapie, hydrokoloidy, pěny, algináty, hydrovlákna necrotic_l Použití krytí dle typu rány Povrchová, granulující, epitelizující Filmy, síťová krytí, tenké hydrokoloidy, hydropolymery Čistá epitelizující rána s mírnou sekrecí Filmy, síťová krytí, tenké hydrokoloidy, pěny Čistá rána se střední až vyšší sekrecí Hydrokoloidy, hydrogely, pěny Zapáchající rána Aktivní uhlí, stříbro, algináty Bolestivá rána Hydrokoloidy, pěny Macerace okolí rány Neadherentní krytí Obtížně hojitelná rána Antiseptika, povidone jod, stříbro Infikovaná rána Aktivní uhlí, stříbro, antiseptika, povidone jod, ATB systémově Použití krytí dle typu rány Snímek 070.jpg ke zkoušení2.jpg Kučera 1.9.09 02.jpg ¡Základní léčba onemocnění žilního a mízního systému. ¡ ¡ Přímá aplikace graduovaného tlaku na tkáňové struktury za účelem fyziologických změn v oblasti žilní a mízní cirkulace. ¡ ¡ graduovaná komprese Kompresivní terapie Indikace kompresivní terapie ¡Všechna stadia chronické žilní poruchy ¡ ¡Varixy ¡Projevy chronické žilní nedostatečnosti, ulcus cruris venosum a prevence jeho recidivy ¡Akutní žilní trombóza a posttrombotický syndrom ¡Povrchová flebitida ¡Operace varixů, skleroterapie ¡Otoky: žilní, mízní, posttraumatické, pooperační, lipedém ¡Prevence otoků v graviditě ¡Angiodysplazie (např. Klippel-Trenaunay syndrom) ¡Prevence TEN ¡Jizvy po popálení ¡ Kontraindikace kompresivní terapie ¡Absolutní ¡dekompenzovaná srdeční insuficience ¡septická flebitida ¡phlegmasia coerulea dolens ¡ ¡Relativní ¡ischemická choroba dolních končetin s hodnotou periferních tlaků pod 80 mm Hg ¡periferní neuropatie ( při diabetes mellitus) ¡akutní fáze bakteriální infekce kůže a podkoží Kompresivní terapie ¡Pasivní (rigidní materiál) ¡Aktivní (elastický materiál) ¡Pasivní komprese ¡Rigidní materiál ¡(obinadla nepružná) ¡V léčebné fázi ¡ oVysoký pracovní tlak oLepší efekt na hluboký žilní systém oNízký klidový tlak oU imobilních pacientů oMůže zůstat více dnů oU nemocí perif.tepen, diabetických neuropatií oPřiložení zkušeným personálem oPři špatně přiložené bandáži možnost poškození ¡Aktivní komprese ¡Elastický materiál ¡(KEP, obinadla pružná) ¡V udržovací fázi ¡ oNízký pracovní tlak oSlabší efekt na hluboký žilní systém oVysoký klidový tlak oNevhodné u imobilních pacientů oKontraindikovaná u nemocí periferních tepen, neuropatií ! oPřikládá sám pacient oKdykoliv lze svléknout oPokud KEP padnou, potom bezpečná aplikace Fáze kompresivní terapie ¡Léčebná fáze ¡(krátkotažná obinadla) ¡ ¡Neléčené otoky DKK ¡Akutní trombóza ¡Akutní projevy CVI ¡Udržovací fáze ¡(KEP) ¡ ¡Při stabilizaci stavu onemocnění ¡Chronické projevy CVI ¡Další dlouhodobá léčba ¡Pouze chodící pacienti ¡ Možnosti kompresivní terapie ¡ Bandáže: ¡ jednoduchá (krátkotažná obinadla) + polstrovací vatový obvaz ¡ vícevrstevná (bavlněný tubulární obvaz + polstrovací vatový obvaz + kompresivní krátkotažná obinadla ¡ ¡Mohou zůstat přiložené na končetině i více dnů (až 72 hodin) ¡ ¡ Důležitý je výběr obinadla a technika bandáže !!!! střevíček2 Kompresivní třídy a indikace KEP I.KT 18-22 mm Hg mírná komprese počínající varixy, otoky po námaze, gravidita II.KT 23-33 mm Hg středně silná komprese onemocnění žilního systému (varixy, flebedém, změny na kůži) III.KT 34-46 mm Hg silná komprese choroby žilního systému (flebolymfedém, lipodermatoskleróza), ulcus cruris venosum a prevence jeho recidivy, postrombotický syndrom IV.KT nad 49 mm Hg extra silná komprese Posttrombotický syndrom, fibrotizace podkoží, lipodermatoskleróza nožky3