prstu kontaminaci mikrosraženinami. což vede k poklesu látek v krvi Komprese prstu tedy zkresluje výsledky vyšetření. Vhodným způsobem odberu je volné odtékáni kapilární krve do odberového zařízení, které zabezpečuje kapilára Pokud je nutné krev z. prstu vymačkávat, musíme myslet na tyto zásady: Vždy provádíme kompresi celé dlaně a postupujeme k prstům. Pak pokračujeme kompresí celého prstu smérem k místu vpichu. Béhem komprese nevyvíjíme nadměrný tlak. Nikdy nevymačkáváme krev pouze z místa vpichu. Zásadní je podpora vazodilatace před odběrem. Tab. 4 Ovlivnitelné faktory preanalitycké fáze při odběru venózní a kapilárni krve. Faktor Doporučení Zdůvodnění V uzavřených Transport transportních nádobách, vzorku šetrně, při konstantní teplotě. Krevní vzorky by měly být přepravovány v uzavřených odběrových nádobách. Transport materiálu by měl být rychlý, šetrný a při vhodné teplotě. Vyšetření by mělo být provedeno co nejrychleji po odběru krve. Specifické podmínky transportu ukládá laboratoř (např. krevní vzorek na vyšetření amoniaku - posíláme na tajícím ledu, apod). Uchováváni vzorku Odebrané vzorky krve uchováváme ve Po odběru je třeba nechat krev stát ve stojanu 5-10 minut, zejména po vertikální poloze (ve odběru srážlivé krve, neboť je lepší vzorek nechat srazit před stojánku) do doby Itransportem, jinak by mohlo dojít k hemolýze. vyšetření. Časový faktor Vyšetření krve na K * íNení-li umožněno vyšetření provést ihned, je třeba do 1 hodiny oddělit (analýza do 1 hod). sérum od krevního koláče zejména na vyšetření K +, u kterého jinak Ostatní analyty do 2 jdocházi ke zvýšení koncentrace. Pro ostatní analyty postačí vyšetření do hodin po odběru |2 hodin. Fyzikálni faktory [Nevystavujeme vzorek extrémním teplotám: při vyšší teplotě klesá Konstantní pokojová aktivita enzymů, někdy dochází až k jejich inaktivaci a klesá koncentrace teplota okolí. glukózy (nenechávat vzorky u topení). Nízká teplota způsobuje Mimo přímé sluneční i ihemolýzu. Adekvátní je pokojová teplota pro většinu vyšetření, umělé osvětlení. Nevystavujeme krev nadměrnému světlu: dochází k odbourávání jbilirubinu. Vyšetření nesprávně odebraného vzorku vede jednak ke zkreslené interpretaci výsledků, která se může nepřímo odrazit na pacientově zdraví a potenciálně prodloužit i jeho léčbu. Na druhou stranu může být příčinou odmítnutí realizovat analýzu vzorku laboratoří, protože vzorek je znehodnocen a výkon nelze provést. Obojí směřuje k vyšší spotřebě finančních prostředků. Závěr Odběru krve není často věnována dostatečná pozornost, je bagatelizován a existují i názory, že v jeho průběhu nelze nic pokazit. Samozřejmě, že jej určitým způsobem zajistí každá všeobecná sestra, otázkou však zůstává, do jaké míry zajistí svým postupem správné výsledky vyšetření, na které je odkázán lékař při dalším rozhodování o péči a také pacient. Je nezbytnou podmínkou, aby si sestry byly vědomy požadavků na účelné provádění odběrů jak venózní, tak kapilární krve. Stejně tak si musí být vědomy zejména rizik spojených s nesprávnou identifikací odchylek od normy v krevním vzorku a jejich následků v podobě prodloužení léčby, nesprávného dalšího postupu terapie apod. Sestry si rovněž musí být vědomy nezastupitelné role v edukaci nemocných před odběrem krve. Doporučené postupy k odběrům krve - prevence preanalytické variability Úvod Krev je snadno dostupný biologický materiál poskytující důležité informace o aktuálním stavu pacienta, které j sou nezbytné při rozhodování lékaře o diagnóze a následné terapii. Pro většinu laboratorních vyšetření je všeobecná sestra (VS) kompetentní odebírat venózní (žilní) nebo kapilární krev. K zajištění kvalitního vzorku krve je nezbytné, aby VS znaly a následně minimalizovaly všechny negativní faktory preanalytické fáze (doba předcházející vlastní analýze vzorku v příslušné laboratoři). Faktory preanalytické variability Faktory ovlivňující přesnost získaných výsledků sehrávají svou roli před odběrem (tab. I) a jsou součástí přípravy pacienta. Další faktory je nutné respektovat a vzít v potaz při vlastním odběru (tab. 2. 3a a 3b) a po odběru krve (tab. 4). Tab. I Ovlivnitelné faktory preanalitické fáze před odběrem krve. Faktor Doporučení Zdůvodnění Den před odběrem by pacient r , . , .... , , ™ u- • ., .. . . , Fyzická aktivita obecně mění koncentrace analytu v krvi. Dochází neměl vy vuet přehnanou i . . . . . , ... .. ., . . , f i. i.t xi a ivu ,i. zejména ke spotřebám substrátu - zejména glykemie a lipidu. Take ľ \ /ICkJÍ 1 yZ1CKOU 3Kt 1 V]tU. INCUOPl Míli K . . , , , , - ... , , . . • . .. ... „ ..... naopak vede ke zvvšeni celkove bílkoviny, hemoglobinu, aktivita odběru. Bezprostředně pred ■ . . i « • n u .x u. ... . ;,.„,„ . hematokntu, svalovvch en/vniu. laktatu a močovinv. Rozsah těchto odběrem dodržet 30minutovy . . , ľ . ' .' 1 ... izměn je závislý na délce, intenzitě zatěze a na trenovanosti ledince. Informování pacienta o Psychický výkonu s dostatečným stres předstihem. Vysvětlení významu a průběhu výkonu. Stres je častý doprovodný jev diagnostických i terapeutických výkonů, který významně ovlivňuje výsledky laboratorních vyšetření (zvyšuje vyplavování adrenalinu, nonadrenalinu, kortizonu aj.), jejichž účinkem je např. hyperglykémie, vzestup volných mastných kyselin apod. Významným stresem může být i probuzení, strach, neiformovanost o výkonu a jeho průběhu. Vliv stravy a tekutin Strava: Vynechat odpoledne a večer tučná jídla a dodržet maximální dvanáctihodinové lačnění. Dále záleží na okolnostech a typu vyšetření. Tekutiny: Pacient by se měl před odběrem krve napít vody. Nevhodná je především káva, alkohol, černý čaj a energetické nápoje. Strava značně mění koncentrace různých látek v krvi, vede např. k hyperglykémii,hypertriacylglycerolémii, vzestupu volných mastných kyselin, vzestupu močoviny a kyseliny močové v séru, poklesu fosforu, vyplaveni řady hormonů a enzymů během jídla. Tekutiny ovlivňují hustotu krve, a tím mění koncentraci některých látek v séru. Dehydratace vede ke snížení koncentrace bílkovin a hemoglobinu a znesnadňuje odběr krve. Nevhodná je konzumace kávy a alkoholu, které vyplavují katecholaminy, a tím působí hyperglykemicky. Vliv léků Po domluvě s lékařem vynechat ráno léky. pokud je to možné či pokud není jejich požití nezbytné (příp. doporučené pro daný odběr). Odběr provádět před ukončením aplikace infuzního roztoku nebo 1 hodinu po něm (zejména u energetických přípravků a iontových směsí). Léky maji významný vliv na změnu laboratorních hodnot a mohou tak výsledky zkreslovat. Jako léky jsou podávány i intuzní roztoky, např. glukóza, aminokyseliny, minerály aj. Při nepřiměřené rychlosti aplikovaného infúzniho roztoku může být změněna koncentrace látek v krví, i když jsme odběr provedli z jiné končetiny a cévy. Obecně ráno či během dne s Načasování tím, že na průvodku k odběru laboratornímu vyšetření vyznačíme přesný čas odběru. Odběr se běžně provádí v ranních hodinách, protože koncentrace látek v krvi se během dne mění. Odběr lze provést i během dne, je na to však třeba upozornit laboratoř, aby hodnoty byly porovnány k laboratorním referenčním hodnotám stanoveným k určitému času. i. Tak. 2 Ovlivnitelné faktory preanalitické fáze při odběru krve. Faktor Doporuěení Zdůvodnění Ověření dodržení doporučených zásad před odběrem krve u pacienta Bezprostředně před odběrem se přesvědčte, zda pacient doporuěení dodržel. Další postup se řídí ordinací lékaře. Pacient je před plánovaným odběrem poučen o zásadách, které musí před odběrem dodržet (lačnění, tekutiny, fyzická námaha, léky aj). V případě neplánovaného odběru je dotaz ohledně těchto faktorů nezbytný a musí být uveden na průvodce k vyšetření, anebo je dle dalších okolností odběr odložen. Řádné vyplnění průvodky k vyšetření Za vyplnění průvodky k laboratorní analýze odpovídá lékař. Sestra kontroluje správnost dat. Průvodka musí obsahovat: - identifikaci pacienta; - diagnózu pacienta; - identifikaci pracoviště požadujícího vyšetření krve; - identifikaci lékaře, který požaduje vyšetření; - identifikaci odebraného vzorku; - specifika nestandarně provedeného odběru; - přesný čas a datum odběru. Průvodka k vyšetření (žádanka)je objednávkou lékaře laboratorní analýzy, proto je za vyplnění žádanky odpovědný lékař. Všeobecná sestra kontroluje správnost vyplnění žádanky. Správně vypsaná žádanka k vyšetření je důležitým faktorem zabezpečujícím správnost laboratorní analýzy. Nesprávně vyplněné průvodky jsou důvodem k tomu, aby laboratoř odmítla provést vyšetření materiálu, což je v souladu se správnou laboratorní praxí. Neidentifikovatelný materiál je prakticky bezcenný. Vyplnění průvodky k laboratorní analýze se řídi vyhláškou č. 195/2005 Sb. Příprava pomůcek Odběr provádíme vždy do zkumavek předem označených identifikačním štítkem pacienta. Pomůcky k odběru připravíme na dostupné místo - zejména barel na ostrý odpad a emitní misku na ostatní odpad. Odběrové zkumavky označíme identifikačním štítkem pacienta. Identifikace pacienta Vyzvěte pacienta, aby vám sdělil celéjméno. Zkontrolujte také identifikační štítek pacienta. Rádná identifikace pacienta je prevencí záměny, a tím i nesprávné interpretace výsledků. Pokud se pacienta ptáme: „ Jste pan Novák?", může dojít k záměně. Kontrola odběrového materiálu Kontrola neporušenosti obalů a exspirace odběrového materiálu. Odběr krve provádíme sterilním jednorázovým odběrovým materiálem, což garantuje výrobce a distributor. Poloha pacienta Pro zachování standardních podmínek odběru zajistíme pacientovi polohu vsedě, a to po dobu 10-15 minut. Poloha pacienta při odběru významně mění koncentraci látek v odebírané krvi. Rozdíl koncentrací látek mezi polohou ve stoje a vleže je v rozmezi 10-20 %. Konkrétní poloha pacienta ovlivňuje distribuci tekutin, což ovlivňuje hustotu krve. Laboratorní referenční hodnoty jsou stanoveny na sed. Rukavice Jednorázové rukavice užíváme vždy jako součást naší ochrany. Podle vyhlášky MZČR č. 207/1992 Sb., § 6, o hygienických požadavcích na provoz zdravotnických zařízení, musí zdravotničtí pracovníci při odběru biologického materiálu používat povinné gumové nebo PVC rukavice, které slouží k jejich ochraně. Rukavice mohou použít pouze jednou. K vyšetřování a léčení mohou přistupovat až po omytí rukou. Dezinfekci rukou musí provést vždy po styku s biologickým materiálem. Dezinfekce místa vpichu Aplikace dezinfekčního Dezinfekce místa vpichu je povinou součástí odběru krve, prostředku na místo vpichu. neboť je prevencí přenosu infekce do pacientova krevního Dodržení potřebné doby ioběhu. K dezinfekci používáme preparáty obsahující 70% expozice. Nezaschlý alkohol či jódové preparáty. Dezinfekční prostředek musí dezinfekční prostředek je nutné působit potřebnou dobu k usmrcení mikroorganismů, kterou otřít (sterilním tampónem), aby udává výrobce. Pokud je expoziční doba kratší než doba nedošlo ke kontaminaci vzorku zaschnutí dezinfekčního přípravku, je nutné dezinfekci otřít dezinfekcí. sterilním tampónem jedním tahem shora dolů (prevence připadne kontaminace dezinfikovaného místa). Nikdy ;neuskutečňujeme odběr krve z místa mokrého dezinfekcí. Kontakt dezinfekčního prostředku s krví způsobuje její ihemolýzu (prasknutí červených krvinek s vylitím jejich obsahu l Po provedeni dezinfekce již. nepalpujeme místo vpichu. ľab. 3a Ovlivnitelné faktory preanalitické fáze při odběru venózní krve. Kaktor Zdůvodnění Výběr místa odběru Obvykle odebíráme venózní krev z žil v loketním ohbi nebo na hřbetu ruky a předloktí. Nevhodná je paže, na které jsou velké jizvy, hematomy, paže se zavedenou infúzi, strana těla, na které byla provedena mastektomie. Zatažení paže Přiložením turniketu neboli škrtidla usnadňuje výběr místa vpichu. Zatažení končetiny již po 1 minutě vede k významnému zvýšení koncentraci kalia v krvi a dalším změnám. Po nabodnutí žíly ihned turniket povolíme. Nikdy bychom neměli nabírat stojící, ale proudící krev. Pokud přiložíme turniket před odběrem za účelem výběru žíly a místa vpichu, lze jej pro vlastní odběr využit nejméně po 2 minutách uvolnění. Cvičení paží Cvičení paži spolu s jejím zatažením turniketem významně podporuje ovlivnění koncentrace kalia a jiných analytů. Odběrový systém Uzavřený odběrový systém (např. Sarstedt, Vacuntainer) zajišťuje ochranu pracovníků před kontaminací krví, protože krev odebíráme přímo do uzavřených vakuových plastových stříkaček, které následně slouží i jako sběrná zkumavka obsahující potřebnou chemickou substanci pro uchování krve ve správném poměru. Průsvit odběrové jehly Při odběru krve bychom měli používat jehlu dostatečného průsvitu, aby nedocházelo k hemolýze erytrocytu Výrobci uzavřených odběrových systémů poskytují i jehly vhodného průsvitu. Nasávání krve Měli bychom se vyhnout velkému podtlaku při nasávání krve pístem stříkačky. Nasávání krve pod přílišným tlakem může způsobovat mechanickou hemolýzu erytrocytu. Pořadí odběrových zkumavek Při ordinaci odběru krve na vice vyšetření je nutné dodržet správné pořadí odběrových zkumavek z. jednoho vpichu. Odběr krve na hemokultivaci, pokud je ordinován, je prováděn vždy jako první z odděleného vpichu pro vyšší pravděpodobnost záchytu mikroorganismů. Odběr krve k biochemickému stanoveni odebíráme vždy první, zvláště pokud užijeme turniket pro zatažení paže. Koagulační zkumavka je brána vždy jako druhá, protože se při venepunkci produkuje tkáňový faktor. Pokud zkumavku odebíráme samotnou, je nutné před tím odebrat zkumavku krve naprázdno ľab. 3b Ovlivnitelné faktory preanalitické fáze při odběru kapilárni krve. Faktor Zdůvodnění Výběr místa odběru Kapilární krev odebíráme u dospělého z vnitřní strany bříška prstů na horních končetinách, kde je prst nejlépe prokrven. Palec a malík nejsou pro odběr považovány za dostatečně prokrvené. U dětí do jednoho roku lze odběr kapilární krve provést z boční chodidlové plochy na patě nebo z chodidlové plochy palce na noze. Pro odběr nevolíme prsty s hematomem, puchýřem (po nabodnutí kontaminujeme vzorek jejich obsahem), málo prokrvené, chladné až cyanotické hemostázou (trápení pacientů, výsledky často nemohou být použity). Prokrvení místa vpichu lze zvýšit omytím horních končetin v teplé vodě či aplikací tepla - fyzikální terapie pro podporu vazodilatace cév. Jehly k provedení vpichu Pro odběr kapilární krve je vhodné využít odběrovou lancetu, která zajisti bezpečnou hloubku vpichu bez narušení podkožních struktur (kosti) a menší bolestivost pro pacienta. Opakované odběry z prstu jsou pro pacienta komfortnější oproti stereotypnímu užíváni klasických jehel. Otření první kapky První kapku je nutné vždy otřit, protože může být kontaminována antiseptikem nebo tkáňovým mokem a pak by vedla ke zkreslení výsledků vyšetření. Komprese Pokud je krev prudce vytlačována do zkumavky, dochází k jejímu naředěni tkáňovým mokem a