8.11.2013 1 PODÁVÁNÍ LÉKŮ PARENTERÁLNÍ CESTOU Co je injekce? • Jde o vpravení sterilního roztoku do organismu pomocí injekční jehly a injekční stříkačky. • SOUVISLOSTI Z HISTORIE • W. Harwey (1628) - objev krevního oběhu • J.S.Elholtz (1665) - podání injekce do žíly stříbrnou kanylou s měchýřkem naplněným vínem, šťávou, pivem • Ch.G.Provaz (1853) - francouzský chirurg, vynalezl stříkačku se šroubovacím pístem • A.Wood z Edinburgu aplikoval morfium stříkačkou bez šroubu • Hunter – anglický chirurg – popsal celkový účinek takto podaných léků • Účel injekce • preventivní • léčebný • diagnostický • MÍSTA PODÁNÍ • Intarkutánně, intardermálně i.c. do kůže • Subkutánní s.c. pod kůži • Intarmuskulárně i.m. do svalu • Intravenózně i.v. do žíly • Intraarteriálně i.a. do tepny • Intrakardiálně i.ca. do srdce • Intraoseálně i.o. do kostní dřeně • Intrathekálně i.t. do páteřního kanálu • Intraperitoneálně do břišní dutiny • Intraartikulárně do kloubu • Injekční stříkačky – z plastu • na jedno použití • otvírání systém PEEL-BACK !! • Složení – kónus – válec – píst • ZE SKLA A KOVU • kombinované stříkačky, používají se v případě inkompatibility léku či vakcíny s plasty • léky se dodávají v naplněných stříkačkách s jednotlivou dávkou léku a s nasazenou jehlou v ochranném plastovém (gumovém)krytu. • jsou určeny na jedno použití (např. Fraxiparin. • VLASTNOSTI STŘÍKAČEK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 8.11.2013 2 Stříkačka má být: • celistvá • mít přehledný válec s dobře čitelnou a nesmývatelnou stupnicí • mít dobře pohyblivý píst s těsněním • mít bezpečnou zarážku pístu • sterilní • Speciální stříkačky subkutánní, inzulínová, tuberkulínová, Janettova • Velikost stříkaček • obvykle • 2 ml dělení po 0,1 ml • 5 ml dělení po 0,2 ml • 10 ml dělení po 0,5 ml • 20 ml dělení po 1 ml • 50 ml dělení po 1 ml Injekční jehly • jsou vyrobeny z nerezavějící oceli, běžně používané jsou určeny k jednomu použití • jsou baleny jednotlivě • otvírají se systémem PEEL-BACK • SLOŽENÍ • konus • tělo • šikmý hrot – ostře seříznutý (dlouhý) – tupě seříznutý (krátký) • VLASTNOSTI JEHEL Každá injekční jehla má být: • ostrá • sterilní • průchodná • s hladkým povrchem LÉKY PODÁVANÉ INJEKCEMI • v ampulkách • v lahvičkách se speciálním uzávěrem FORMY LÉKŮ URČENÝCH PRO INJEKČNÍ APLIKACI • vodné roztoky • oleje • prášek (suspenze) Příprava práškové formy : • vodou pro injekce • fyziologickým roztokem 10 11 12 13 14 15 16 8.11.2013 3 • • 5% glukózou • roztokem, který je součástí balení • • INTRADERMÁLNÍ INJEKCE (i.c.; i.d.) Aplikace malého množství injekční látky, 0,1 – 0,5 ml • Místa vpichu • ramena v oblasti musculus deltoideus • horní část hrudníku v oblasti musculus pectoralis major • oblast předloktí • v oblasti lopatek • vnější strana stehen Účinek se objeví za individuálně dlouhou dobu. Pomůcky • Stříkačka • jehla ( krátká a tenká) • buničité čtverečky k dezinfekci kůže • dezinfekční roztok • ordinovaný lék • 2 emitní misky APLIKACE i.d. • Jehlu zavedeme pod úhlem 5-15°, těsně pod povrch kůže, seříznutím nahoru, prakticky kousek za seříznutí, aspirujeme, zvolna aplikujeme látku. Při aplikaci látky se v místě vpichu vytvoří „pupen“. (ozn. místa) Provedeme záznam o aplikaci. Komplikace • celkové – alergická reakce na podaný lék nebo dezinfekční prostředek • místní – bolestivá aplikace – hematom – zanesení infekce – vytlačení látky ven nebo hlouběji • SUBKUTÁNNÍ INJEKCE – s.c. • Pod kůži se podávají léky ve vodném roztoku o obsahu do 2 ml. • Účinek se dostavuje za 10-20 minut. • Resorpce léku je pomalá. • Nejčastěji se podává inzulín a antikoagulancia. • Inzulínky, tuberkulínky MÍSTA VPICHU (S.C.) - zevní strana paže - zevní strana stehen - oblast břicha - oblast dorzogluteální 17 18 19 20 21 22 23 24 8.11.2013 4 Příprava léku • provedeme hygienickou dezinfekci rukou • vybereme správný lék dle lékařské ordinace • zkontrolujeme název, koncentraci, množství, exspiraci, vzhled přípravku a to, zda je lék určen k předepsané aplikaci • injekci připravujeme těsně před podáním • označíme injekční stříkačku jménem pacienta, názvem a dávkou léku • Připravíme si podnos s léčivem, emitní miskou, des.roztokem, čtverečky z buničiny, případně náplastí. • Aplikace • identifikujeme pacienta dotazem „Jak se jmenujete, prosím?“ • zkontrolujeme, zda není v injekční stříkačce vzduchová bublina • provedeme dezinfekci místa vpichu a dodržíme expoziční dobu dezinfekčního roztoku • upozorníme pacienta na vpich • vytvoříme kožní řasu • injekční jehlu zavádíme pod úhlem 45° (90°stříkačka s fixní jehlou) • aspirujeme a při negativní aspiraci pomalu lék aplikujeme • přiložíme čtvereček buničiny a rychle vytáhneme jehlu • místo vpichu můžeme lehce masírovat (výjimkou je aplikace antikoagulancií a inzulinu) • místo vpichu přelepíme polštářkovou náplastí • během výkonu sledujeme stav pacienta, v případě jakékoliv reakce informujeme lékaře • zaznamenáme podání ordinovaného léku do dokumentace, stvrdíme podpisem, případně razítkem, zajistíme úklid pomůcek • KOMPLIKACE •  aplikace do žíly (při špatné technice) •  aplikace do svalu (při špatné technice) •  povrchní aplikace (při špatné technice) •  hypertrofie podkožního pojiva (nestřídá-li se místo vpichu) •  lipodystrofie (nestřídá-li se místo vpichu) •  atrofie kůže (nestřídá-li se místo vpichu) •  infikování místa vpichu APLIKACE HEPARINU • 1 lahvička 5 ml /25 tic. j.) 1 ml obsahuje 5000 j. • Heparin forte – 1 ml obsahuje 25 000 j. • místo vpichu nemasírujeme • místo vpichu vzdálené od velkých svalů, které se nezúčastňují na svalové činnosti jako např. končetiny – sníží se riziko vzniku hematomu, obvykle do břicha • Při přípravě přidat 0,1 ml vzduchu do stříkačky – zabrání se úniku Heparinu do intradermálních vrstev při vpichu a vytahování jehly – tím snížíme riziko vzniku hematomu • přednaplněné sety – neprostřikujeme, vzduchová bublinka, po celou dobu aplikace, držíme kožní řasu • Neaspirovat, střídat místa vpichu • kontrolovat koagulaci (APTT) • 25 26 27 28 29 8.11.2013 5 • Nízkomolekulární heparin • má malou molekulu a dobře se stanovuje a hlídá jeho hladina v krvi, proto se může podávat i pro léčení doma Kdy se podávají!? K indikacím patří akutní žilní trombóza, příp. plicní embolizace, opakování žilní trombózy, resp. plicní embolizace, prevence trombózy, antifosfolipidový syndrom (jiné označení pro kardiolipinový syndrom), různé poruchy srážlivosti /třeba během operace a po ní/. – Clexan – Fragmin – Clivarin – Fraxiparin – Zibor (nejnovější na trhu) Možné vedlejší účinky: krvácení, heparinem indukovaná trombocytopenie /málo destiček v krvi/ s nebo bez trombózy, osteoporoza a alergie. • • Technika podání • injekci aplikovat nejlépe u ležícího pacienta • aplikovat do kožní řasy vytvořené střídavě na levé a pravé anterolaterální části břicha • neodstřikovat vzduchovou bublinu vytvořenou ve stříkačce • vpich vést kolmo do tkáně – celou délku jehly • řasu udržovat po celou dobu aplikace • aplikovat pomalu • INTRAMUSKULÁRNÍ INJEKCE I.M. APLIKACE • Podání roztoku, suspenze nebo emulze či olejového roztoku do svalu • Objem 1 – 20 ml • Nástup účinku – 5-10 minut Výhody intarmusculárního podání léku : • Rychlost vstřebání léku je rychlejší než při subkutánní injekci, protože krevní zásobení svalů je větší. • Svaly mohou obvykle přijmout větší množství tekutiny, bez pocitu dyskomfortu, než podkožní tkáně. Toto kolísá v závislosti na svalové hmotě a kondici pacienta. • Léky, které dráždí podkožní tkáně můžeme bezpečně podat nitrosvalově. Místa vpichu • střední hýžďový sval (m.gluteus medius) • velký hýžďový sval (m.g.maximus) • stehenní sval (m.guadriceps femoris – m.vastus medius) • deltový sval • GLUTEÁLNÍ svaly se vyvíjejí chůzí, proto by se tato lokalita neměla využívat na injekce u dětí do 3 let. Místo vpichu musíme dobře zvážit, abychom nenapíchli sedací nerv (nervus ischiadicus), větší cévu nebo kost. • Postup vyhledání místa vpichu 30 31 32 33 34 35 36 8.11.2013 6 OBLAST MUSCULUS RECTUS FEMORIS • Přímý sval stehna - na přední straně stehna. • Vhodný pro aplikace u dětí i dospělých. • Výhodou je jeho snadná přístupnost. • Hlavní nevýhodou tohoto místa je, že aplikace injekce je poměrně bolestivá. Postup vyhledání místa vpichu : • Místo pro vpich je střední třetina svalu – oblast mezi trnem lopaty kosti kyčelní a čéškou • OBLAST DELTOVÉHO SVALU – musculus deltoideus • Deltový sval leží na boční straně horní části ramena. • Na intramuskulární injekce se u nás často nevyužívá, protože je svalem relativně malým a v blízkosti probíhá pleteň nervů a cév. Postup vyhledání místa vpichu : • 4 prsty položíme křížem přes sval, první prst leží na nadpažku , místo leží na šířku 3 prstů • Postup (i.m.) 1 • zvolené místo odezinfikujeme (8x8 cm) • dezinfekci necháme zaschnout • sejmeme ochranný kryt z jehly – pozor na kontaminaci jehly • Tzv. technika vzduchového uzávěru ( vzduchové bubliny) - ze stříkačky vytlačíme přebytečný vzduch, ponecháme asi 0,2 ml vzduchu – to zabrání úniku léku do citlivé podkožní tkáně – lék se při vpichu nedostane do kontaktu s koncem jehly , při obrácení stříkačky jehlou dolů, vzduchová bublina „přeplave“ k vnitřnímu konci pístu a potom injektovaná za lékem „vyčistí“ jehlu od léku. • dominantní rukou držíme stříkačku mezi palcem a ukazovákem kolmo dolů ( jako psací pero) k místu vpichu, přičemž prostředníkem přidržujeme kónus jehly • nedominantní rukou napneme kůži ( zpevňuje to kůži a usnadňuje vpich) • • Postup (i.m.) 2 • rychlým pohybem propíchneme kůži pod úhlem 90º a zasuneme jehlu hluboko do svalu ( rychlý pohyb zmírňuje bolest při vpichu) u dětí a kachektických nemocných vytváříme kožní řasu a jehlu vedeme pod úhlem 60º • přehmátneme si tak, že konus jehly spolu s válcem stříkačky držíme nedominantní rukou a rukou dominantní aspirujeme → pokud se ve stříkačce objeví krev, vytáhneme jehlu, spolu se stříkačkou odložíme do odpadu a připravíme si novou injekci • pokud se krev neobjeví, můžeme lék pomalu rovnoměrně injektovat (pomalá aplikace umožňuje, aby se lék rozptýlil do svalu a snižuje tak nepříjemné pocity klienta) • na místo vpichu přiložíme suchý čtvereček, jehlu se stříkačkou zvolna vytáhneme, místo lehce promasírujeme • během aplikace sledujeme celkový stav klienta • provedeme záznam o aplikaci injekce do dokumentace • uklidíme použité pomůcky 37 38 39 40 41 42 43 44 8.11.2013 7 • Podání injekce metodou Z – traktu • takto podáváme léky, které vysoce dráždí podkožní a kožní tkáně, nebo s obsahem pigmentující látky (Fe) • postup je téměř stejný jako u standardní i. m. injekce, rozdíl je pouze v tom, že před aplikací léku nedominantní rukou posuneme kůži a podkoží asi o 2,5cm od místa vpichu • následuje postup aspirace a následně poté aplikace léku (neobjevila-li se ve stříkačce krev) • po vytažení jehly necháme kůži vrátit do původního stavu Z-trakt Možné komplikace i.m. aplikací • celkové – alergická reakce na podaný lék nebo dezinfekční prostředek • místní – bolestivá aplikace – zanesení infekce – hematom – nabodnutí kosti – nabodnutí sedacího nervu – vpravení léku do podkoží nebo žíly – zalomení jehly – mikroembolizace – zanesení dezinfekčního roztoku do organizmu • Intravenózní aplikace léků ( i.v) Intravenózní aplikace léků ( i.v) • nitrožilní vpravení léku výhradně ve formě vodných roztoků ! • účinek injekce je do 1 min. • podávají se za účelem terapeutickým • diagnostickým Místa vpichu – nejčastější • v. mediana a v. basilica v loketní jamce • v. cephalica v loketní jamce ( méně často) • v. saphena magna před vnitřním kotníkem • vény na hřbetu ruky a předloktí • vény v temenní a temporální oblasti ( kojenci a batolata) POMŮCKY • injekční jehla ( dlouhá 4-5 cm, s krátce zabroušeným hrotem) • injekční stříkačka • čtverečky buničiny • dezinfekční roztok • ordinovaný lék • Esmarchovo škrtidlo (turniket) • buničitá vata a gumová podložka na podložení 45 46 47 48 49 50 51 8.11.2013 8 • • emitní misky • rukavice • náplast • poloha při aplikaci – vleže • POSTUP I.V. APLIKACE • Identifikujeme pacienta a uložíme do vhodné polohy • podložíme končetinu gumovou podložkou s buničitou vatou • přiložíme Esmarchovo škrtidlo asi 5 cm nad místem vpichu ( klient zatne pěst a několikrát ohne ruku v loketním kloubu – tím se zvýší žilní náplň) • Vyhmatáme vhodné místo vpichu • vezmeme si rukavice • dezinfikujeme místo vpichu, vyčkáme do zaschnutí dezinfekčního roztoku • zavedeme jehlu do žíly, aspirujeme a po nasátí krve uvolníme škrtidlo • pomalu injektujeme lék do žíly, sledujeme účinek léku i místo vpichu • vytáhneme jehlu a místo vpichu komprimujeme přiložením čtverečku buničiny • je-li potřeba přelepíme místo vpichu náplastí • provedeme záznam o aplikaci • uklidíme použité pomůcky MOŽNÉ KOMPLIKACE • místní – paravenózní podání – hematom – zánět žíly – flebitida – alergická reakce na dezinfekční prostředek • celkové – vzduchová embolie – katétrová sepse – příznaky rychlého podání – alergická reakce na podávaný lék – záměna léku • ZAJIŠTĚNÍ PERIFERNÍHO ŽILNÍHO VSTUPU ( KANYLACE) - podávání léků i.v., infúzí, transfúzí, .... - periferní žilní kanyly, periferní žilní katétry - nelze podávat vysokoprocentní koncentrované roztoky, mohly by poškodit cévní stěnu Místa vpichu - postupujeme od hřbetu ruky směrem k tělu Volba kanyly podle: - předpokládaný terapeutický postup - poměry periferního žilního systému Výběr místa zavedení • Postup směrem od hřbetu ruky k loketní jamce • Vhodné žíly - velké, měkké, rovné (na délku katétru), nedominantní končetina • Nevhodné žíly - paretická končetina, místa zlomenin a jiných poranění, místa předešlé katerizace, tuhé sklerotické žíly, žíly na dolních končetinách, malé, viditelné, ale nehmatatelné žíly, místo v ohybu (loketní jamka) Periferní žilní kanyla 52 53 54 55 56 8.11.2013 9 Pomůcky POSTUP 1 • provedeme hygienickou dezinfekci rukou • identifikujeme pacienta • zajistíme vhodnou polohu končetiny a vypodložíme podložkou • přiložíme Esmarchovo obinadlo na vybranou končetinu přibližně 5 cm nad předpokládaným místem vpichu • upřesníme místo vpichu • navlékneme si gumové rukavice • místo vpichu dezinfikujeme, necháme zaschnout • upozorníme pacienta na vpich • zavedeme kanylu, zkontrolujeme, zda je krev v komůrce kanyly, povytáhneme zaváděcí jehlu a dál zasunujeme pouze samostatný plastový katetr • uvolníme škrtidlo • POSTUP 2 • stiskneme žílu nad místem vstupu kanyly a odstraníme zaváděcí jehlu • na kanylu napojíme spojovací hadičku naplněnou F 1/1 a propláchneme a vyzkoušíme návrat krve do kanyly • sledujeme místo nad zavedením kanyly a zjišťujeme reakci pacienta • spojovací hadičku uzavřeme heparinovou zátkou nebo napojíme infúzi • Fixujeme speciálním lepením, fixujeme spojovací hadičku • provedeme označení i.v. vstupu dle zvyklostí pracoviště (datum zavedení, datum převazu, jméno sestry provádějící zavedení nebo převaz vstupu) • zaznamenáme výkon do dokumentace • VPICH ZASUNUTÍ SAMOTNÉ KANYLY PŘIPICHOVACÍ PORT ZAJIŠTĚNÍ PRŮCHODNOSTI péče po výkonu • pravidelně kontrolujeme místo vpichu (dle zvyklostí pracoviště nebo standardu oš. péče) a hodnotíme dle klasifikace Maddona • Uzávěr PŽK Druhy uzávěrů: • 1) mandrén - na jedno použití • 2) Heparinová zátka – 1,8 ml F1/1 + 0,2 ml Heparinu ve spojovací hadičce + Combi zátka (sterilní uzávěr na jedno použití), alternativa, pokud není k dispozici mandrén – před aplikací do PŽK roztok Heparinu odsajte • 3) proplach fyziologickým roztokem + Combi zátka - na krátkodobé uzavření (do 6 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 8.11.2013 10 • hodin) Provedení záznamu do dokumentace • Zaznamenejte uzavření PŽK do dokumentace • • 1) Hodina • 2) Způsob uzavření • 3) Podpis sestry • PROPLACH MOŽNÉ KOMPLIKACE • Alergická reakce na des., krytí • propíchnutí žíly; hematom • napíchnutí arterie • paravenosní aplikace léku; otok • vzduchová embolie; • flebitida v místě vpichu; • u dlouhodobě zavedených katetrů: trombóza, infekce až katetrová sepse. • Aplikace léků i.v. přes PŽK Pomůcky: – podnos, ordinovaný lék – stříkačka, jehla, čtverečky, dezinfekce, injekční stříkačka s fyziologickým roztokem (proplach), mandrén či F1/1 s heparinem, emitní miska Postup: – Desinfekce spojení, zalomení spojovací hadičky, rozpojení, napojení stříkačky s lékem, pomalá aplikace za stálého sledování reakce pacienta, aplikace heparinové zátky, uzavření spojovací hadičky, záznam do dokumentace. Péče o PŽK - sledovat místo vpichu ( zánětlivé reakce, podání paravenózní), průchodnost, dobu zavedení - aseptické převazy dle standardu oddělení ( po 24,48 hod) Převaz- podnos, dezinfekce, tampóny sterilní, lepení, emitní miska, dokumentace - přepich dle standardu ( po 72 hod, výjimky) Přerušení kanylace – podnos, emitní miska, rukavice, sterilní tampóny, náplast, dokumentace Heparinové zátky kanyly Mandrény Odběr krve z PŽK Povinnosti před výkonem – Připravte si podnos s pomůckami , zastavte případné infuze – Poučte pacienta o výkonu a spolupráci způsobem přiměřeným jeho věku a chápání – Uložte pacienta do pohodlné polohy Povinnosti při výkonu: – Proveďte hygienickou dezinfekci rukou – Nasaďte si rukavice (nesterilní) 68 69 70 71 72 73 74 75 8.11.2013 11 – – Odsajte u dospělých 5-10 ml krve, u dětí 0,3-1 ml, pokud nekapala kontinuální infúze, jinak odsajte 3 ml – Vyměňte stříkačku a odeberte požadované množství krve – Po odběru katétr propláchněte F 1/1 – Katétr uzavřete nebo pokračujte v infúzní terapii ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ • Výměna infúzního setu a ostatních komponent infúzního systému (spojovací hadičky, trojcestné kohoutky a pod.): – 1x za 24 hod – 1x za 48 (max. 72 hodin) při uzavřeném infúzním systému s bakteriálními filtry • 76