Morfologická a funkční patologie I.
22. 11. 2016
Patofyziologie
endokrinního systému II.
Mgr. Petra Bořilová Linhartová, Ph.D.
plinhart@med.muni.cz
Štítná žláza
Fce
• ↑ metabolické aktivity tkání –↑ aktivity
Na+/K+ ATPázy, ↑ spotřeby O2 a ↑
produkce tepla
• pozitivní vliv na růst a vyzrávání tkání
• ↑ lipolýzy a resorpce glycidů z GIT
• ↑ exprese adrenergních receptorů např.
na myokardu
• v prenatálním vývoji důležitá při vývoji
skeletu (STH), nervového systému
Štítná žláza
• tyroxin (T4) – hlavní, fce: MTB, růst a vývoj
• trijodothyronin (T3) – 10x biologicky aktivnější
• vazba na nukleární receptory → ↑ exprese řady MTB enzymů
Syntéza tyroidních hormonů
• z Tyr vázaném v tyreoglobulinu ŠŽ
• počáteční krok je transpost jodu do folikulárních b. ŠŽ – jodidová
pumpa (c jodu vně b. je 25x < uvnitř b.)
Štítná žláza
Syntéza tyroidních hormonů
Štítná žláza
Kontrola syntézy a sekrece
• tyreotropin (TSH)
• ↑ aktivity jodidové pumpy
• stimulace endocytózy jodovaného tyreoglobulinu a následnou sekreci
proteolýzou uvolněného T3 a T4
• produkce TSH je stimulována TRH a regulovaná NZV tyroidními
hormony
Transport tyroidních hormonů krví
• 99,9 % T4 je vázáno na plazmatické bílkoviny
• T4 je převážně transportován TBG s afinitou pro T4 10x > pro T3
• další transportní proteiny: tyroxin vázající prealbumin, albumin
• v periferiích je částečně T4 dejodován na T3
Štítná žláza - endokrinopatie
Tyreopatie
• onemocnění ŠŽ tvoří kolem 90 % všech endokrinopatií
• postihuje 5 – 7 % české populace, ženy jsou postiženy 4 – 6krát
častěji než muži
• hlavní příčiny tyreopatií:
o nedostatek jódu a přítomnost strumigenů v potravě (látky
narušující vstřebávání a organifikaci jódu), infekční nemoci,
tumor, ozáření krku, traumata, genetická predispozice, vrozené
poruchy receptorů a enzymů …
Štítná žláza - endokrinopatie
Tyreopatie
Eufunkční struma
• zvětšení ŠŽ nad objemovou normu, která činí u žen 18 ml a u
mužů 22 ml
• hodnoty jsou geograficky závislé, existují endemické oblasti, kde
je nutno hodnoty upravovat
• při eufunkční strumě je produkované dostatečné
množství hormonů ŠŽ
• klasifikace dle struktury:
o difuzní, uzlovitá (uninodulární, polynodózní).
• klasifikace dle etiopatogeneze:
o dyshormonogenetická struma (porucha metabolizmu hormonů
štítné žlázy),
o endemická struma (vznik na podkladě nedostatku jódu v
potravě, zánět, nádor)
Štítná žláza - endokrinopatie
Tyreopatie
Hypofce
Kretenismus
• v dětství (i plod in utero) – porucha vývoje žlázy nebo endemický
deficit jódu
• poruchy růstu (kratší končetiny)
•poruchy intelektu, spavost, únava, svalová slabost
•zácpa, velké bříško
Štítná žláza - endokrinopatie
Tyreopatie
Hypofce
• v dospělosti
• struma, nesnášenlivost chladu
• KVS – zpomalená srdeční frekvence a smížená kontraktilita
• GIT – snížená motilita a sekrece, nárůst váhy
• NS – snížený svalový tomus a dráždivost, nespavost, zpomalené
reflexy a myšlení
• suchá studená kůže, myxedém
• MTB – hypercholesterolémie, porucha glycidového MTB
• myxedémové koma
Štítná žláza - endokrinopatie
Hypofce
Hashimotova tyreoiditida
• autoimunní
• defekt fce supresorových T
lymf, Th lymf pak stimulují
B lymf k tvorbě protilátek
(Tg Ab, TPO Ab, TSH-R
(block) Ab) proti antigenům
ŠŽ
• lymf uvolňují cytokiny,
rozvoj zánětu a destrukce
ŠŽ
Štítná žláza - endokrinopatie
Kazuistika
• autoimunní hypotyreóza
• atlet - biologický pas
• substituce - L-tyroxin
Štítná žláza - endokrinopatie
Hypofce Hyperfce
Bazální MTB
obrat
↓ ↑
Senzitivita na
katecholaminy
↓ ↑
Znaky rysy myxedému, hluboký
hlas, útlum růstu (v dětství)
exoftalmus, pomalé mrkání
c CHL ↑ ↓
chování mentální retardace,
bradypsychismus,
somnolence
neklid, iritabilita, úzkost,
hyperkineza, neschopnost
odpočívat
KVS ↓ srdeční výdej
bradykardie
↑ srdeční výdej
tachykardie a palpitace
GIT obstipace, ↓ chuť k jídlu diarhea
další lomivá a suchá kůže,
intolerance chladu, ↓
pocení
tenká a lesklá kůže,
intolerance tepla, ↑ pocení
Štítná žláza - endokrinopatie
Hyperfce
Hypertyreóza (tyreotoxikóza)
– např. Graves-Basedowova
nemoc
• autoimunitnní
• tvorba abnormálního
stimulátoru (TSHR(stim)Ab),
který se váže
na TSH receptory a aktivuje
adenylácyklázu, což
vyvolává hypersekreci
tyreoidních hormonů
• u mladších žen (5:1)
Štítná žláza - endokrinopatie
Hyperfce
Hypertyreóza (tyreotoxikóza) – např. Graves-Basedowova nemoc
• tyreotoxická krize
• endokrinní orbitopatie
Štítná žláza
• tyreokalcitonin - ↓ c Ca2+ a PO4- v krvi jejich ukládáním do kostí
(proti PTH)
• kalcitriol (játra, ledviny- vliv PTH) – aktivní forma vit. D, ↑ tvorbu
Ca vázajícího proteinu = zvýšení plazmatické hladiny Ca vázaného
ze střeva, ↑ reabsorbce PO4- v ledvinách (proti PTH) - kvalita kostí
a imunitní systém
• VDR – v mnoha tkáních, vit. D ovlivňuje transkripci stovek genů
• další fce vit. D - preventivní a terapeutické v souvislosti s
nádorovými a autoimunitními chorobami (T1DM), T2DM, KVS a
infekční choroby, neuropsychiatrické poruchy, HT a preeklampsie
Příštítná tělíska
Fce
• čtyři tělíska v „rozích“ štítné žlázy
• regulace hladiny ionizovaného Ca - reaguje na nízké hladiny
PTH
• ovlivňuje b.
o ledvin –↑ reabsorpce profiltrovaného Ca2+, ↓ reabsorpce PO4-,
↑ tvorby vitaminu D3
o kostí – uvolnění mobilizovaného Ca2+, aktivace osteoklastů
o střev – ↑ absorpce Ca2+
Příštítná tělíska
parathormon (PTH)
• ↑ c Ca2+ v krvi (z kostní tkáně), stimuluje tvorbu kalcitriolu
• ↑ vyplavování HPO4
2-
Příštítná tělíska
Poruchy fce
• primární poruchy – poruchy vlastní žlázy
• sekundární poruchy – způsobené změnami koncentrace
vápenatých iontů v důsledku jiných chorob
• terciární - při dlouhotrvající sekundární hyperparatyreóze, kdy
se jedno nebo více tělísek vymkne kontrole a začne autonomně
produkovat PTH
• poruchy reaktivity tkání pseudohypoparatyreoidismus
Příštítná tělíska
Poruchy fce
1. Hypofce
Hypoparatyreóza
• způsobuje hyperfosfatémii a hypokalcémii (s tím je spojena
tetanie), psychické poruchy
• primární – chirurgické odstranění, autoimunitní poškození
• sekundární – např. zvýšený příjem nebo zvýšená produkce vit.
D
Příštítná tělíska
Poruchy fce
2. Hyperfce
Hyperparatyreóza
• primární - příčinou je hyperplazie nebo adenom
o hyperkalciurie, úbytek kostní hmoty
• sekundární – příčinou je porucha , kt. snižuje koncentraci
ionizovaného Ca v plazmě a tk. moku
o hypovitaminóza vit. D, chronické selhání ledvin (nedostatečné
vylučování fosfátů) - osteodystrofie, hyperfosfatémie
Biochemie Ca2+
↓Ca2+
• Hypoparatyreóza (↓PTH, ↑HPO42-)
• Vitamin D3 deficience (↑PTH, ↓HPO4
2-)
• Pankreatitida
• Chronické selhání ledvin (↑PTH, ↑ HPO4
2-)
• Malnutrice (↑PTH, ↓Mg2+)
↑Ca2+
• Primární hyperparatyreóza (↑ PTH, ↓ HPO4
2-)
• Vit. D3 intoxikace (↓PTH, ↑ HPO4
2-)
• Insuficience kůry nadledvin (kortizol inhibuje resorpci Ca2+ ve
střevě)
• Malignity (ca prsu, bronchogenní ca, myelom) - (PTHrP, IL-6
nebo jiný cytokin)
• Imobilizace
• Sarkoidóza (tvorba 1,25-OH-D3 vit. v makrofázích)
Biochemie - endokrinopatie
Vyšetřovací metody
Bazální koncentrace
• Bazální plazmatické hladiny
• Diurnální dynamika hormonů
• Další cykly
• Koncentrace v moči
• Hormonální metabolity – močové a plazmatické
• Nepřímé hodnocení – měření MTB odpovědi (inzulín … glykémie
apod.)
Funkční testy
• stimulační
• inhibiční
Zobrazovací metody (SONO, CT, MRI atd.) a další (endoskopie atd.)
Biochemie - endokrinopatie
Bazální plazmatické hladiny
• jednorázové stanovení
Analyt Hormon, onemocnění
Na+, K+ aldosteron, kortizol, ADH, natriuretické peptidy, inzulín
Ca2+ PTH, vit. D, (kalcitonin)
FGP (glykémie) inzulín, glukagon, kortikoidy, STH, katecholaminy
CHL hypotyreóza, Cushigův sy
Biochemie - endokrinopatie
Plazmatické hladiny a diurnální
variabilita
• jednorázový odběr je u většiny
hormonů dostatečně validní
• hormony s diurnální variabilitou
(kortizol, STH) – opakované měření
v průběhu 24 h období (intervaly 4 -
6 h)
Kortizol
• fyziologický cirkadiální rytmus s
typickým nočním poklesem o více
než 50 % max. hodnot
Biochemie - endokrinopatie
Další hormonální cykly
• menstruaní cyklus – cyklické změny LH, FSH, estrogenů a
progesteronu
• odběry načasovány dle fází cyklu
Biochemie - endokrinopatie
Koncentrace v moči
• osmolarita/diuréza
o vodní diuréza – diabetes insipidus centralis/renalis, psychogenní
polydipsie
o osmotická diuréza – glykosurie (komp DM), kalciurie (hyperPTH,
kostní metastázy, sarkoidóza), natriurie (Addison sy)
• 24 h sběr moči
• alternativní metoda stanovení hormonů s výraznou cirkadiální
dynamikou (aldosteron) nebo pulzní sekrecí (katecholaminy)
Biochemie - endokrinopatie
Hormonální metabolity – plazmatické a močové
• př. C peptid
o vedlejší produkt při syntéze inzulínu
o dlouhý poločas a není degradován z portální krve játry → vyšší
plazmatické c → snazší stanovení
o c C peptidu reflektuje endogenní produkci inzulínu
(Diagnostické využití?) rozlišení T1DM a T2DM
Biochemie - endokrinopatie
Funkční testy
• bazální c hormonů často nedostačují pro diagnózu hypo/hyperfce
• principy
o NZV – využívá stimulaci/inhibici
o přímá stimulace/inhibice
Stimulační testy (suspektní hypofce)
• posouzení fční rezervy žlázy
Inhibiční testy (suspektní hyperfce)
• posouzení senzitivity žlázy k fyziol. inhibičním podnětů
Odběr
krve
v 0. min
Inzulín
i.v.
0,1 IU/kg
Stimulace
kontraregulačních
hormonů (STH,
ACTH, kortizol)
Odběr krve
v intervalech
hypoglykémie
FGP < 2,2 mmol/l
c STH, kortizolu
Biochemie - endokrinopatie
Stimulační testy
Inzulínový hypoglykemický test
• STH > 10 ng/ml
• P-kortizol > 18 μg/dl
•KI: DM, věk < 4 roky, !!! 10 % zdravých osob má FP
(Diagnostické využití?) Poruchy sekrece STH akromegálie
Biochemie - endokrinopatie
Stimulační testy
Test s levodopou
Argininový infuzní test
• dochází k ↑produkci STH
• bezpečnější než IHT
Clonidinový test
Metyraponový (metapironový) test
• blokace syntézy kortizolu, kortikosteronu a aldosteronu
metopironem
• NZV dochází k ↑produkci ACTH
• diagnostika Cushingova sy
GnRH test
CRH test
Biochemie - endokrinopatie
Stimulační testy
TRH test
• bazální c TSH mezi 0,1 - 0,3 mIU/L popř. 3,5 - 10 mIU/L → TRH test
• i.v., p.n., p.o. aplikace TRH evokuje odpověď TSH a PRL
• KI: gravidita
Odpověď TSH c T3 a T4 ŠŽ
c < 2 mIU/l
•OK
•↑
•↓
•začínající tyroidální autonomie, raná forma
G-B ch, terapie hormony ŠŽ
•potvrzení klinicky manifestované
hypertyreózy nebo dostatečné dávkování
hormonů při substituci
•sekundární hypotyreózu
2 – 25 mIU/l = OK •OK •vyloučení funkční poruchy
25 mIU/l
•OK
•↓
•latentní hypotyreóza, porucha využití jódu,
extrémní alimentární nedostatek jódu,
začínající stádium chronické tyreoitidy
•manifestní hypotyreóza
•
Biochemie - endokrinopatie
Inhibiční testy
Glukózový test
Test s dopaminergními látkami
Dexamethazonový test
• Cushingův sy - ↑ c GK (diagnostika po vysazení léč. preparátů a
HA – 6 týdnů před)
• princip: syntetický kortikoid – NZV na produkci ACTH a
následnou produkci GK
• overnight nebo 2 dny a podávání DEX
• sbíraná moč a stanovení U-kreatininu
•↓ c plazmatického kortizolu pod 50 % jeho bazální hodnoty hypofyzární
etiologie ACTH nadprodukce s přibližně 80%
spolehlivostí
• Falešně pozitivní – alkoholizmus, deprese, stres, gravidita …
• Falešně negativní – při hypothyreóze a chron. selhání ledvin
Biochemie - endokrinopatie
Testy na autoprotilátky
• autoimunitní tyreoiditidy - 4-8x častěji u žen, orgánově specifické
protilátky
• buněčná imunita je v patogenezi rozhodující, diagnostika využívá
markery humorální imunity (jejich patogenetická role je min., asi chrání
před působením cytotox Tlym obsazením cílových antigenů)
Tyreopatie
• auto-Ab proti TSH-R – váží se na různé epitopy:
→ růst strumy
→ stimulace - G-B ch
→ inhibice – hypotyreózní idiopat. myxedém
• Ab antimikrosomální proti tyreoidní peroxidáze (TPO) – chron. lymf.
tyreoiditida, Hashimotova tyreoiditida
• auto-Ab proti Tg - nejsou patogenetické
• auto-Ab proti T3 – u 40% autoimunitních tyreoiditid
Biochemie - endokrinopatie
Tyreopatie - rizikové skupiny a vyšetření
• těhotné ženy - TSH, FT4 a anti-TPO na začátku gravidity (c jódu v
krvi)
• pacientky s poruchou fertility – TSH a anti-TPO
• ženy nad 50 let - TSH 1x za 4 roky
• pacienti s jinými autoimunitními onemocněními (T1DM, celiakie
atd.) - TSH 1x ročně, stanovení anti-TPO, anti –Tg se doporučuje při
negativním nálezu 1x za 2-3 roky
• pacienti s manifestní ICHS, tachyarytmiemi - TSH 1x ročně
• pacienti s léky či léčbou indukující tyreopatie (amiodaron,
lithium, interferony gama i další, radioterapie v oblasti krku a
hrudníku) - při léčbě každých 6 měsíců vyšetření TSH
Biochemie - endokrinopatie
Hypertyreóza – schéma vyšetření
http://www.cskb.cz/res/file/doporuceni/thyreo/stitna-zlaza.pdf
Biochemie - endokrinopatie
Hypotyreóza – schéma vyšetření
http://www.cskb.cz/res/file/doporuceni/thyreo/stitna-zlaza.pdf
Reprodukční endokrinologie
Pohlavní hormony
• vývoj a fce reproduktivních orgánů a sexuální charakteristiky
• neurony hypotalamu produkují peptid gonadoliberin (GnRH) →
portální krví transportován do adenohypofýzy, kde na gonadotropních
buňkách aktivuje vlastní receptory (GnRHR) a stimuluje
tvorbu gonadotropinů: FSH a LT
• GnRH, FSH a LH produkovány v pulsech, jejichž síla a frekvence je u
mužů konstantní, u žen se frekvence pulsů cyklicky mění
Reprodukční endokrinologie
Pohlavní hormony
• FSH - vývoj folikulů, časná spermatogeneze
• LH - induktor ovulace, luteinizace zralých folikulů a v gonádách
stimulace produkce:
• pohlavních steroidů (zejména estrogenů: estradiolu a progesteronu)
• androgenů (zejména testosteronu) a
• nesteroidních hormonů (inhibinů, aktivinů, folistatinu)
Reprodukční endokrinologie
Pohlavní hormony
FSH
• u žen - stimulace vývoje folikulu a jeho růst (příprava na ovulaci) a
podpora produkce estrogenů v ovariu
• u mužů - vazba na Sertoliho b. – podpora syntézy androgeny vázajícího
proteinu = ABP (přenos testosteronu a estradiolu z Leydig. b. do
lumen semenotvorných kanálků – místo spermatogeneze)
LH
• u žen - napomáhá finálnímu vývoji folikulu a podmiňuje ovulaci,
ovlivňuje produkci progesteronu v ováriích
• u mužů - působí na Leydigovy buňky - ovlivnění produkce testosteronu
Reprodukční endokrinologie
Transport steroidních hormonů v krvi
Testosteron a estradiol
• vazba na SHBG (globulin vázající pohlavní hormony)
• afinita SHBG k testosteronu 5x vyšší než k estradiolu
• před pubertou je c SHBG stejná u mužů i žen, v pubertě u mužů
klesá více než u žen → zajištění dostatku volných biologických
hormonů
Progesteron
• vazba na transkortin
Reprodukční endokrinologie
Pohlavní žlázy muže
Testes
• Sertoliho b.
o dihydrotestosteron - většinou konverzí z testosteronu mimo testes
o 17beta-etradiol - inhibice syntézy testosteronu
o inhibin - inhibice FSH
o anti-Müllerský hormon – c AMH v seminální tekutině koreluje s
koncentrací spermií, sexuální diferenciace lidského plodu, i v ovariích
• Leydigovy b.
Testosteron
• od puberty (androsteron – od narození), i v ovariích
•↑ bazální MTB, produkci ery a svalové hmoty
Reprodukční endokrinologie
GnRH
FSH
Sertoliho b
inhibin ABP
LH
Leydigovy b
testosteron
Pohlavní žlázy muže - regulace
Endokrinopatie - muži
•↓c androgenů – výskyt s civilizační onemocnění (obezita, inzulinová
rezistence, dyslipidemie, HT, metabolický sy, DM nebo KVS choroby
• příznakem DM nebo KVS choroby je erektilní dysfunkce (časný
projev poškození endotelu … fyzické cvičení!!!)
• hypotyreóza - ↓ apetenci a oslabuje ejakulační reflex
• hypertyreóza - ↑ pravděpodobnost předčasné ejakulace a zhoršuje
erektilní funkci
• gynekomastie - prolaktin
• hypogonadismus – př. Klinefelterův syndrom – XXY
• poruchy sexuální diferenciace – pravý hermafroditismus
Reprodukční endokrinologie
Endokrinopatie - muži
Diagnostika
• AMH v séru - marker spermatogenní odpovědi při dlouhodobé léčbě
gonadotropiny u mužského hypogonadotropního hypogonadizmu
• AMH a inhibin B v séru - nedetekovatelné u pacientů s anorchií
• u centrálního hypogonadizmu jsou testikulární markery nízké - léčba
FSH vyvolává ↑AMH, léčba ↑hCG vzestup testosteronu (při postižení
jen Leydigových b → AMH a inhibin B v normě)
Reprodukční endokrinologie
Reprodukční endokrinologie
Pohlavní žlázy ženy
Ovaria
• granulosové b. folikulu
o estrogeny – 17beta-estradiol, estriol – distribuce podkožního tuku,
růst kostní tkáně, vazodilatace, proliferační fáze menstruačního cyklu
o AMH - hladina souvisí s počtem vajíček
o inhibin - inhibice FSH
• b. theca interna
o androgeny (jinak v kůře nadledvinek) – aromatizace v periferii (u
postmenopauzálních žen – estron)
• žluté tělísko (u Graafova folikulu)
o gestageny - progesteron – po ovulaci, příprava a udržení těhotenství,
sekreční fáze menstruačního cyklu
Reprodukční endokrinologie
Pohlavní žlázy ženy
Placenta (v těhotenství)
• estradiol, progesteron – udržení těhotenství, rozvoj mléčné žlázy
• choriový gonadotropin (hCG) – řídí MTB a vývoj placenty (trofoblast)
• choriový somatotropin (hCS) – fce jako STH a prolaktin –
proteoanabolické úč.
• placentální laktogen (hPL)- má galaktogenní a luteotropní funkci,
podporuje růst plodu - lipolýzy
Reprodukční endokrinologie
• 25 – 35 dní (28)
• folikulární fáze: FSH, LH, estradiol – proliferace děložního
myometria, vaginálního epitelu a mlékovodů, aktivace receptorů
pro progesteron
• ovulace: LH
• luteální fáze (14): progesteron - vývoj acinů mléčné žlázy, přechod
do sekreční fáze (děloha)
• menstruace – po zániku žlutého tělíska ischemická fáze
• po implantaci - místo LH působí hCG placenty
Menstruační cyklus
Cykly
https://www.youtube.com/watch?v=NHWNFwJnyp8&list=PLFVeF9430LAcbLr3MgDHV7XXktzurcBIc
Reprodukční endokrinologie
GnRH
FSH
b. zona granulosa
inhibin estrogeny
LH
b. theca foliculi
androgeny
Pohlavní žlázy ženy – regulace: folikulární fáze
Reprodukční endokrinologie
GnRH
FSH
b. zona granulosa
progesteron estrogeny
LH
b. theca
foliculi
androgeny
Pohlavní žlázy ženy – regulace: před ovulací
Reprodukční endokrinopatie
Poruchy menstruačního cyklu
• dysfunkce některé z části hypotalamo-hypofyzo-ovariální osy
• anatomický defekt, poruchy sexuální diferenciace, jiná endokrinní
onemocnění či multifaktoriální příčiny (syndrom polycystických
ovarií)
Anovulace
• dochází k tvorbě folikulů, ale nedochází k uvolnění vajíčka z ovaria
• příčiny
o nedokonalá funkce hypofýzy, ve které neprobíhá odpovídající
tvorba gonadotropinů
o zvýšená hladina prolaktinu
o porucha fce ŠŽ
Reprodukční endokrinopatie
Poruchy menstruačního cyklu
Amenorea (nepřítomnost krvácení)
• poruchy délky a intenzity krvácení (včetně dysfunkčního krvácení)
Diagnostika poruch menstruačního cyklu
• zjištění anamnézy, celkové a gynekologické vyšetření, případně
ultrasonografické vyšetření dělohy a hormonální cytologie,
a hormonální vyšetření z krve (tzv. hormonální profil)
• vzorek krve pro hormonální vyšetření se odebírá ve specifický den
menstruačního cyklu, při amenoree možno odebrat kdykoli
• při hormonální léčbě se odběr provádí 7. den po vysazení léků
Reprodukční endokrinopatie
Diagnostika poruch menstruačního cyklu
• nejjednodušší je stanovení TSH, prolaktinu a FSH (v normě =
anatomický defekt → ↑ c testosteronu v séru = syndrom
androgenní necitlivosti), potom doplnit další vyšetření hormonů
TSH
↑ nebo ↓
Tyroidální
poruchy
Endokrinní
vyšetření
Prolaktin
↑
Hyperprolak
tinémie/
prolaktinom
hypotyr
MRI
FSH
↓
Chronická
anovulace
(PCOS,
hypotalam.
amenorea)
FSH
↑
Gonadální
dysgeneze
→Ovariální
selhání
Menopauza
Reprodukční endokrinopatie
Diagnostika poruch menstruačního cyklu
Hypotalamická amenorea
• Fyz Kdy? (před pubertou)
• Pat Kdy? (rapidní ↓ hmotnosti, stres, ↑ fyz. zátěž)
Hypoandrogenémie
• snížení až ztráta libida, redukce svalové hmoty a tělesného ochlupení,
změna poměru tukové a netukové tkáně a distribuce tuku
• únava a snížení pocitu pohody (well-being), ↑riziko osteopenie a
osteoporózy
• ovarektomie, ovariální selhání, poléková: kortikoidy, estrogeny
Diagnostika
• index volných androgenů (FAI) = poměr testosteronu k SHBG x100
• výpočet biologicky dostupného testosteronu (BAT) s pomocí c
albuminu, testosteronu a SHBG a jejich asociačních konstant
Reprodukční endokrinopatie
Hyperandrogenémie
• maskulinizace, virilizace
• ovariální nebo adrenální nadprodukce androgenů - vrozené, změny
regulace produkční žlázy, nádory, změny metabolizace androgenů
nebo zvýšené aktivace receptorových mechanizmů
• příznak metabolického sy
• v 82 % PCOS
Diagnostika
• c testosteronu a DHEA
• v diferenciální diagnóze jsou nejdůležitější kongenitální adrenální
hyperplasie (CAH) a PCOS
• CAH - adrenální enzymopatie s váznoucím posledním krokem
biosyntézy glukokortikoidů, neonatální screening
Reprodukční endokrinopatie
PCOS
• 5 - 15 % žen v reprodukčním věku
• příčinou poruchy je nerovnováha v produkci mužských a ženských
pohlavních hormonů (↓ FSH … a ↑ LH → ↑ mužských pohl. hormonů)
• 2 ze 3 kritérií: menstruační dysfunkce, hyperandrogenémie a
polycystická ovaria
• → hyperandrogenémie, poruchy fertility, ↑ inzulinová rezistence
Endokrinní systém
Substituční hormonální terapie (HRT)
• pouze steroidní hormony a deriváty AA pro p.o. terapii
• klimakterický sy, estrogen deficitní sy
• KI: neléčený karcinom prsu, endometria, hluboká žilní trombóza,
těžké poškození jater
• u mužů – proč a KI?
Hormonální antikoncepce
• trend snižování estrogenů v p.o. HA, jinak gestageny nebo kombi
• p.o., topické vaginální aplikace formou vaginálního kroužku nebo
transdermální systém v podobě náplasťového preparátu, nitroděložní
atd.
Reprodukční medicína
Major histocompatibility complex peptide ligands as olfactory cues in human body
odour assessment.
Milinski M1, Croy I, Hummel T, Boehm T.
Proc Biol Sci. 2013 Mar 22;280(1755):20130381.
Abstract
In many animal species, social communication and mate choice are influenced
by cues encoded by the major histocompatibility complex (MHC). The mechanism by
which the MHC influences sexual selection is a matter of intense debate. In
mice, peptide ligands of MHC molecules activate subsets of vomeronasal
and olfactory sensory neurons and influence social memory formation; in sticklebacks,
such peptides predictably modify the outcome of mate choice. Here, we examine
whether this evolutionarily conserved mechanism of interindividual communication
extends to humans. In psychometric tests, volunteers recognized the supplementation
of their body odour by MHC peptides and preferred 'self' to 'non-self' ligands when
asked to decide whether the modified odour smelled 'like themselves' or 'like their
favourite perfume'. Functional magnetic resonance imaging indicated that 'self'peptides
specifically activated a region in the right middle frontal cortex. Our results
suggest that despite the absence of a vomeronasal organ, humans have the ability to
detect and evaluate MHC peptides in body odour. This may provide a basis for the
sensory evaluation of potential partners during human mate choice.
Reprodukční medicína
Partner Choice, Relationship Satisfaction, and Oral Contraception: The
Congruency Hypothesis.
Roberts SC, Little AC, Burriss RP, Cobey KD, Klapilová K, Havlíček J, Jones
BC, DeBruine L, Petrie M.
Psychol Sci. 2014 May 12;25(7):1497-1503.
Hormonal fluctuation across the menstrual cycle explains temporal variation in
women's judgment of the attractiveness of members of the opposite sex. Use of
hormonal contraceptives could therefore influence both initial partner choice
and, if contraceptive use subsequently changes, intrapair dynamics. Associations
between hormonal contraceptive use and relationship satisfaction may thus be
best understood by considering whether current use is congruent with use when
relationships formed, rather than by considering current use alone. In the study
reported here, we tested this congruency hypothesis in a survey of 365 couples.
Controlling for potential confounds (including relationship duration, age,
parenthood, and income), we found that congruency in current and previous
hormonal contraceptive use, but not current use alone, predicted women's sexual
satisfaction with their partners. Congruency was not associated with women's
nonsexual satisfaction or with the satisfaction of their male partners. Our results
provide empirical support for the congruency hypothesis and suggest that
women's sexual satisfaction is influenced by changes in partner preference
associated with change in hormonal contraceptive use.
Reprodukční medicína
Infertilita
• neschopnost otěhotnět po jednom roce pravidelného
nechráněného styku (u žen nad 32 let - již po půl roce)
• jedna příčina nebo kombinace faktorů
• u 10% párů není možno jednoznačně určit příčinu neplodnosti
Neplodnost
muž
žena
oba
Reprodukční medicína
Infertilita ženy
• ovariální faktor hormonální poruchy - nemohou ve vaječnících
dozrávat folikuly a nedochází k ovulaci, se zvyšujícím věkem (po 35.
roku) přirozeně klesá počet vajíček
• tubulární faktor - jedná se o příčinu sterility způsobenou uzávěrem
vejcovodů (nejčastěji u žen po prodělaných gynekologických
zánětech nebo s endometriózou) nebo nepřítomností vejcovodů
• endometrióza - přítomnost ložisek děložní sliznice mimo její
obvyklou lokalizaci (neprůchodnost vejcovodů, srůsty, poruchy IS)
• imunologický faktor - přítomné imunologické protilátky negativně
ovlivňují pohyb spermií, oplodnění a vývoj časného embrya
• genetické poruchy - poruchy v chromozomální výbavě
Reprodukční medicína
Infertilita ženy
Diagnostika
• UZ, hysteroskopie, laparoskopie, RTG
• c FSH, LH, AMH (info o množství vajíček), PRL, TSH, fT4, protilátky
proti spermiím, vajíčkům a embryím, antifosfolipidové protilátky,
vyšetření buněčné imunity (NK buňky), genetické vyšetření
In vitro fertilizace
1. fáze – stimulace ovarií a vyvolání ovulace
• hormonální preparáty (ovariální hyperstimulační syndrom)
Reprodukční medicína
Infertilita muže
• nízký počet spermií (oligospermie) - méně než 15 miliónů spermií na
jeden mililitr spermatu
• nedostatečná pohyblivost spermií (astenospermie) - spermie nejsou
schopny dostat se k vajíčku a oplodnit ho
• špatný tvar (morfologie) - spermie nemohou proniknout obalem vajíčka
• nepřítomnost spermií v ejakulátu (azoospermie) - příčinou je chybějící
produkce spermií nebo poruchy jejích transportu
• problémy s pohlavním stykem - může jít o potíže s ejakulací nebo
impotenci
• genetické poruchy - poruchy ve chromozomální výbavě, cystická fibróza…
• neplodnost u mužů po zánětech, operaci, úrazech, onkologické terapii…
Reprodukční medicína
Infertilita muže
Diagnostika
• spermiogram, kultivace spermatu, vyšetření integrity akrozomu spermií,
DNA fragmentace spermií
• andrologické a hormonální vyšetření, imunologické a genetické vyšetření
Reprodukční medicína
Ovulační test – KTERÝ HORMON SE STANOVUJE? (LH)
Těhotenský test
• test využívá monoklonální protilátky specifické k hCG v
jednokrokovém imunochromagrafickém testu k přesné detekci
hCG v hladinách blízkých nebo vyšších než je 25 IU/ml
Reprodukční medicína
• testovací proužek obsahuje:
1) podušku obsahující myší monoklonální anti-hCG
protilátky konjugované ke koloidnímu zlatu
2) nitroceluozovou membránu obsahující testovací a
kontrolní linii
• Linie T je potažena anti-hCG protilátkami – vazba hCG
ze vzorku na konjugát protilátka-zlato ještě v polštářku
a poté putuje podél proužku - hCG se váže k vazebné
protilátce nanesené v linii T a způsobí objevení
karmínově červené linie
• Linie C je potažena kozími anti-myšími protilátkami,
které by se měly vázat na konjugát protilátka-zlato a
vytvořit karmínově červenou linii bez ohledu na
přítomnost hCG
Prenatální diagnostika
Těhotenský test
• vzorek musí být odebrán do čisté nádoby a uchováván max. 8
hodin při teplotě 15-30°C nebo 3 dny při teplotě 2-8°C
• test při pokojové teplotě - na 10 s – horizontální poloha vyhodnocení
do 2-3 minut (5), neodečítat po 10 minutách!
Prenatální diagnostika
• ↓ c hCG = ↑ pravděpodobnost spontánního potratu
a doprovázejí 99 % mimoděložních těhotenství
• ↑ c hCG = vícečetné těhotenství, placentární a testikulární
nádory
+ stanovením c AFP a uE3 (↓)→ včasná diagnóza Downova sy
Prenatální diagnostika
triple test
• 16. týden
• věk, hmotnost těhotné a přesná délka
gestace, velikost plodu dle sonografie
• výpočet individuálního rizika Down sy a
NTD
• falešně pozitivní (záchyt jen 65 %)
• při pozitivitě – amnio nebo kordocentéza
(Down sy), UZ (NTD)
• skutečné postižení