Mikrobiologický pohled na infekce mimo oko II Mikrobiologie a imunologie BOMI0111s + BTMI0111p Týden 12 Ondřej Zahradníček Úskalí lásky Infekce očnice Obsah této prezentace [USEMAP] [USEMAP] [USEMAP] [USEMAP] [USEMAP] [USEMAP] Bakteriální infekce krevního řečiště Infekce krevního řečiště lPojem „infekce krevního řečiště“ (IKŘ) se používá zpravidla pro bakteriální, případně mykotické (kvasinkové) infekce lVirémie (přítomnost virů v krvi) je součástí různých virových nemocí, zejména hepatitid a HIV infekce (bude probráno v další části této prezentace) lMezi krevní parazity patří malarická plasmodia, trypanosomy a filárie. Jejich problematika je speciální, ostatně u nás se vyskytují jen jsou-li zavlečeni ze zahraničí. Přítomnost mikrobů v krvi lKrevní řečiště nepaří mezi části těla osídlené normální mikroflórou. V krvi jsou za normálních okolností bakterie přítomny nanejvýš přechodně. Dostanou se tam např. při čištění zubů, ale neuchytí se díky vlastnostem výstelky cév (endotelu) a srdce (endokardu). lPojem „infekce krevního řečiště“ (IKŘ) zahrnuje –Sepse – infekce krevního řečiště jako takového –Endokarditidy – zde jsou zánětlivé změny soustředěny na endokardu (nitrobláně srdeční). Typicky probíhají pomalu. Používají se pojmy endocarditis lenta nebo sepsis lenta – pomalá sepse se vznikem útvarů (tzv. vegetací) na chlopních Důležité pojmy lSepse (laicky „otrava krve“) je komplexní pojem, znamená přítomnost bakterií v krvi PLUS klinické příznaky (existují klinická kritéria, která musí být splněna: především horečka, plus některé z dalších příznaků, např. schvácenost, ztráty vědomí apod.) lBakteriémie (případně fungémie, tedy přítomnost kvasinek) je pouhé konstatování přítomnosti bakterií (hub) v krvi, bez hodnocení jejich klinického významu. Přechodná bakteriémie může být součástí šíření bakterií v organismu, aniž by šlo o IKŘ (například u zánětů v plicích nebo v ledvinách). lPseudobakteriémie je situace, kdy kultivace vzorku krve (hemokultivace) je pozitivní bez skutečné přítomnosti bakterií v krvi. Probereme dále. Druhy sepsí lPrimární sepse – některé baktérie mají sepse „v popisu práce“, třeba tyfové salmonely nebo do jisté míry i meningokoky lSekundární sepse – sepse následující po předchozím postižení nějakého orgánu, např.: –urosepse – sepse při onemocnění ledvin –sepse při onemocnění plic –sepse abdominálního (břišního) původu lZvláštní typy sepsí: –katetrová sepse – mikroby do těla „vyšplhají“ po katetru zavedeném do krve (často nemocniční nákaza, většinou způsobena stafylokoky) Jak se sepse projeví lhorečka, ale i hypotermie, často kolísání teplot lsnížený tlak a/nebo zrychlený tep lněkdy žloutenka (obstrukce žlučových cest) lporucha vědomí, meningeální dráždění, známky zánětu středouší lnálezy upozorňující na původ sepse: –plíce – známky zánětu –nitrobřišní abscesy, gynekologická ložiska –končetiny – septické artritidy, flebitidy, erysipel, ranné infekce –kůže – furunkly, záněty žilních vstupů, petechie –třísky pod nehty a jiná poranění Nejčastější původci sepsí lDnes patří k nejběžnějším stafylokoky, enterokoky, enterobaktérie, gramnegativní nefermentující tyčinky, popřípadě kvasinky „Klasičtí původci“ (tyfové salmonely, meningokoky, pneumokoky) jsou dnes méně častí lČastý je nemocniční (nozokomiální) původ sepsí, což vedle spektra původců (stafylokoky, pseudomonády) znamená také časté rezistence bakterií na antibiotika Stafylokoky v hemokultuře Hemokultura - mikroskopie 2. Klikni! www.medmicro.info Diagnostika sepse lhemokultury (viz dále) a další mikrobiologická vyšetření (vyměněný katetr, sputum, moč dle předpokládaného původního ložiska, lumbální punkce při podezření na meningitidu) lbiochemická laboratoř – zánětlivé ukazatele (CRP, prokalcitonin, diferenciální krevní obraz) llaboratorní známky tzv. diseminované intravaskulární koagulace (DIC nebo DIK): změny různých hematologických parametrů (znamenají, že dochází ke srážení krve uvnitř cév, což je velmi nebezpečné) lzjištění infekčních ložisek: RTG srdce a plic, ORL vyšetření, ultrazvuk (jícnový – ložiska na srdci), CT a další, někdy včetně pátrání po ložisku v oblasti úst Hemokultivace – odběr krve lJde o nesrážlivou krev, principiálně zcela odlišné vyšetření než vyšetření serologická (nejde o průkaz protilátky ani antigenu, mikrob musí zůstat živý a prokazuje se kultivačně, tj. pěstuje se) lDnes zpravidla odběr do speciálních lahviček pro automatickou kultivaci lNutno zabezpečit tak, aby se minimalizovalo riziko pseudobakteriémie a důkladně vypsat žádanku (čas odběru, odkud se odebralo – z odpichu / žilního katetru). Odběry musí být dva nebo lépe tři. lU dospělých se odebírá až 20 ml krve, u dětí zpravidla jen 1 ml (odběr je u dítěte náročný, a především u dětí jsou i z tohoto množství dostatečné výsledky) [USEMAP] Systémové virové infekce Infekční hepatitidy a HIV infekce lSystémové infekce jsou takové, které nepostihují jen určitý orgán, ale celý organismus lTypickým příkladem jsou infekční hepatitidy a AIDS lInfekční hepatitidy sice postihují primárně játra, ale jde o postižení celého organismu lAIDS a jeho předstupně postihují buněčnou imunitu à ovlivňují celé tělo Viry hepatitid lExistuje pět hlavních typů virových hepatitid VHA až VHE, které způsobují viry HAV až HEV. Každý patří do jiné skupiny, většina jsou RNA viry, ale virus hepatitidy B je DNA virus lVHA a VHE (pomůcka: samohlásky) se přenášejí fekálně orální cestou (špinavé ruce), nepřecházejí do chronicity lVHB, VHC a VHD – přenos krví, popř. sexuální (u VHC sexuální přenos dosud nebyl prokázán, ale předpokládá se), přecházejí do chronicity Virus HIV lPatří mezi tzv. retroviry, které disponují reverzní transkriptázou (enzym pro přepis RNA do DNA) lVirus HIV existuje ve dvou typech s tím, že většinu infekcí způsobuje první typ viru lPřenáší se krví, pohlavní cestou a také z matky na dítě lExistuje řada léků proti viru HIV, avšak jejich účinnost je omezená. Virus HIV – onemocnění lVirus postihuje především buněčnou imunitu lPo nespecifické primární infekci nastává dlouhé období, kdy se „nic neděje“. lPoté se postupně vyvíjí generalizovaná lymfadenopatie, objevují se postupně oportunní infekce a při určitém stupni infekce se již hovoří o rozvinutém onemocnění AIDS lAIDS má jen málo vlastních příznaků. Příznakem nemoci jsou oportunních infekcí (toxoplasmóza – i možnost reaktivace cyst, které byly neaktivní, pneumocystóza, různé mykózy aj.) a nádorů 69 virus-HIV-01 70 virus-HIV-02 http://vietsciences.free.fr/khaocuu/nguyenlandung/virus01.htm HIV infekce u nás [USEMAP] http://www.aids-pomoc.cz/info_statistiky.htm Neuro-infekce (nervového systému) Infekce nervového systému lPostižení periferních nervů (viry oparu rtů, genitálního oparu a pásového oparu) lInfekce centrálního nervového systému –Záněty mozkových blan (meningitidy) lHnisavé, akutní a chronické lBasilární meningitida (tuberkulózní původ, typicky na tzv. bazi lební – spodní část lebky) l„Aseptické“, většinou virové meningitidy –Encefalitidy (záněty přímo mozku) –Abscesy (opouzdřené hnisavé útvary) v mozku a v jeho okolí –Významné jsou i infekce, které nepostihují přímo nervový systém, ale vyskytují se např. mezi lebkou a mozkem (utlačují mozek) Mozkový absces 21 0286%20Brain%20abscess%201%20contrast http://www.aic.cuhk.edu.hk/web8/Hi%20res/0286%20Brain%20abscess%201%20contrast.jpg Akutní hnisavé meningitidy lZe všech neuroinfekcí jejich léčba nejvíc spěchá. Prvotní je obnova životních funkcí, antibiotická léčba až pak. Mezi nejčastější původce těchto stavů patří: lU novorozenců hlavně Streptococcus agalactiae, listerie, enterobakterie lU batolat dříve Haemophilus influenzae b, nyní díky očkování jeho podíl klesá lU teenagerů a mladých dospělých meningokok čili Neisseria meningitidis (skvrnky na kůži!) lU starších osob Streptococcus pneumoniae Projevy hnisavých meningitid lJak se projeví –rychlý rozvoj poruchy vědomí (90 % pacientů) –bezvědomí (různé úrovně dle skórovacích sytémů) –těžká sepse (sepse + orgánové selhání) lK čemu v těle dojde –zánět mozkových plen a otok mozku –poškození mozkových buněk toxiny –porušení hematoencefalické bariéry –zvýšený tlak v nitrolební dutině –zhoršené zásobení mozku kyslíkem Typická vyrážka u meningokokové meningitidy: nemusí být přítomna, ale může být i výrazně prokrvácená 10 NEME skin_rash_wellcometrust http://www.infektionsbiologie.ch/seiten/modellparasiten/seiten/neisseria/fotos/kultur.jpg Klonální kmeny Neisseria meningitidis 12 Neisseria meningitidis lPokud meningokok způsobuje meningitidy, sepse a jiné závažné stavy, vše se to týká tzv. klonálních kmenů. lJiné kmeny jsou ale docela nevinné a udává se, že asi deset procent populace má meningokoka v krku http://www.waterscan.co.yu Léčba hnisavých meningitid ludržení dýchacích cest (kyslík, umělá plicní ventilace) lléky proti otoku (manitol) lrychlý a šetrný transport do nemocnice (JIP) lvhodná antibiotika lkortikosteroidy (dexamethason) proti zánětu; významně snižují postižení sluchu u hemofilové meningitidu a smrtnost u pneumokokové lprotisrážlivé preparáty proti diseminované intravaskulární koagulopatii Ostatní nevirové neuroinfekce: mohou být také invazivní, ale neohrožují akutně život lChronické meningitidy lMnohem vzácnější než akutní, původcem může být Mycobacterium tuberculosis (meningitis basilaris), případně houby – aspergily, Cryptococcus neoformans lMozkové abscesy lU akutních: smíšená anaerobní a aerobní flóra – stafylokoky a streptokoky. lU chronických: Mycobacterium tuberculosis, nokardie, houby, někteří paraziti (boubele). lSpirochetální infekce (borrelióza, nervová forma syfilis) jsou průběhem více podobné virovým Takzvané „aseptické“ meningitidy lNázev vznikl v době, kdy bylo možno prokazovat běžně jen bakterie, ale ne viry a ani z bakterií ne všechny. lAseptické meningitidy se typicky projeví čirým (nezkaleným) mozkomíšním mokem a také jeho odlišným biochemickým složením. lPůvodci aseptických meningitid mohou být lnejčastěji viry – viz další obrázek lněkdy houby (aspergily a jiné) ltuberkulózní Viroví původci „aseptických“ meningitid lvirus klíšťové meningoencefalitidy ltzv. arboviry (= ARthropod BOrne, přenášené členovci) – například virus Ťahyňa lenteroviry (do těla vstupují střevem): virus dětské obrny, tzv. coxsackieviry, echoviry a další lvirus spalniček lvirus příušnic (většinou bezpříznaková infekce) lviry oparů, virus HIV, virus vztekliny lprionová agens ("nemoc šílených krav") Nejčastější původci encefalitid http://vietsciences.free.fr/khaocuu/nguyenlandung/virus01.htm 61 virus-Encephalitis-01 lvirus klíšťové meningoencefalitidy (na obrázku) lvirus prostého oparu lenteroviry lvirus příušnic [USEMAP] Polioviry lDětská obrna se již u nás a ve většině zemí světa nevyskytuje. Bohužel jsou země (i v Evropě, např. Rumunsko), kde se stále ještě občas nějaký případ najde lSkoro 95 % infekcí probíhalo bez příznaků, a jen 1–2 % infekcí se projevovalo paralytickou formou. Výjimečně pak mohlo dojít i k degenerativní svalové atrofii. lOčkuje se živou Sabinovou či usmrcenou Salkovou vakcínou lVirus lze pěstovat na tkáňových kulturách. Protilátky lze prokazovat KFR a neutralizací. Infekce ran Infekce ran lInfekce ran jsou poměrně nesourodá skupina (různý původ rány, různá lokalizace). V každém případě jde o závažné případy, protože mikroby pronikly přes tělní povrch na místa normálně sterilní. lSpecifickou situací je hnisavý zánět operační rány. Jeho prevence a léčba je jedním z důležitých témat pro chirurgy. (Dnes se používá pojem SSI – surgical site infection – „infekce v místě chirurgického výkonu) lHnisavé infekce ran vznikají tehdy, když je bakteriální infekce rány doprovázena infiltrací polymorfonukleárních granulocytů (v důsledku imunitní odpovědi hostitelského organismu) Infekce běžných povrchových poranění lNejběžnějším původcem infekcí je Staphylococcus aureus z kůže lStreptococcus pyogenes je nebezpečnější, může vyvolat růži (erysipel) a může vyvolat i ještě horší příznaky pokud je příslušný kmen vybaven mohutnými faktory virulence) lPodílet se mohou i hemolytické streptokoky jiných skupin (G, F, C aj.) lPři cizím tělísku v ráně (tříska, trn) a při hlubších bodných ranách (hlavně vidlemi od koňského hnoje) hrozí i Clostridium tetani Těžká poranění (se zhmožděním) lV případě válečných poraněních nebo těžkého zhmoždění (zemětřesení, zhroucení budov) mohou rány napadat tzv. klostridia anaerobních traumatóz / plynatých snětí (Clostridium perfringens, C. septicum, C. novyi, C. histolyticum). Podmínkou je průnik mikroba a zároveň vznik okrsku, kam neproniká krev (a tedy ani kyslík). Vzniká okrsek odumřelé tkáně (nekróza), který druhotně napadají mikroby (gangréna), a ty vytvářejí plynné produkty svého metabolismu (plynatá gangréna/sněť) Plynatá sněť 63 G http://pharmacie.univ-lille2.fr/recherche/labos/Bacteriologie/photos/index.php?album=7 Další původci hnisavých infekcí lV oblasti kolem dutin osídlených anaerobní flórou (břišní dutina, malá pánev, tvář, měkké tkáně krku) se často uplatňuje smíšená aerobně anaerobní flóra – obecně mikroby, které původně bezproblémově žily v dané dutině lSpeciální případ jsou infekce ran utrpěných ve sladké či slané vodě – tady lze čekat i méně běžné mikroby (aeromonády, tzv. halofilní vibria) lU ran po pokousání zvířetem můžeme očekávat různé mikroby dle druhu zvířete (u psa a kočky třeba pasteurely). U pokousání člověkem se mohou uplatnit složky jeho ústní mikroflóry Rána po pokousání 16 animalbite_fig1 http://www.assh.org/AM/PrinterTemplate.cfm?Section=Animal_Bites&Template=/CM/ContentDisplay.cfm&Con tentID=10637&FuseFlag=1 Pokousání – zajímavá kasuistika Hrani_s_medvedem Zdroj: řetězový mail, kolující po internetu Popáleniny lPopáleniny jsou plošné rány, které svým charakterem výrazně narušují přirozenou kožní bariéru lPůvodcem popáleninových infekcí může být takřka cokoliv, ale především jsou to tito původci: lPseudomonas aeruginosa a další gramnegativní nefermentující bakterie (např. burhkolderie) lStaphylococcus aureus lStreptococcus pyogenes ljiné streptokoky lenterokoky lkandidy a aspergily Druhotně kontaminované rány lBez ohledu na mechanismus vzniku může dojít druhotně (sekundárně) ke kontaminaci rány v prostředí, kde se pacient pohybuje lJe-li pacient v nemocničním prostředí, hrozí, že se do rány dostanou nozokomiální patogeny, rezistentní na antibiotika lProjeví se změnou charakteru rány (objeví se hnis, zápach apod.) Původci infekcí operačních ran lStaphylococcus aureus lkoagulázanegativní stafylokoky (hlavně Staphylococcus epidermidis) lenterobakterie (Escherichia coli, Proteus mirabilis) lStreptococcus pyogenes lanaeroby (Peptostreptococcus anaerobius, P. micros, Bacteroides fragilis) lv nemocničním prostředí také další bakterie, např. pseudomonády, klebsiely i další enterobakterie, korynebakteria a další Plošné rány (diabetické vředy, bércové vředy, proleženiny lČasto směs různých bakterií, pravděpodobná je účast bakteriálního biofilmu, léčba musí být hlavně lokální (rozbití biofilmu) a jen někdy i podpůrná celková antibiotická léčba lPůvodci, kteří jsou nejvýznamnější a jejich nález nejzávažnější, jsou Streptococcus pyogenes Staphylococcus aureus lMimo to jsou často nalézány bakterie, které ale spíše ránu jen kolonizují: Escherichia coli, Proteus mirabilis a další enterobakterie, Pseudomonas aeruginosa a kvasinky Infekce × kolonizace rány lNěkdy je obtížné odlišit, který mikrob má na svědomí invazivní infekci rány, a který ji pouze osídlil (a vytvořil v ní biofilm) lPři výrazném patogenním působení se obvykle nachází bakterie i hlouběji v těle, prokazuje se i např. v hemokultuře lPřípady kolonizace nemá význam léčit celkově antibiotikem, lokální léčba je ale většinou indikována, spolu s pečlivým ošetřováním rány i jejího okolí Odběry u hlubokých ložiskových infekcí (1) lJe-li v ložisku přítomen v dostatečném množství hnis či jiná tekutina (výpotek, obsah cysty a podobně), měla by být poslána tato tekutina ve zkumavce a nikoli pouze stěr lU podezření na anaerobních infekci (zejména hnis z dutiny břišní, ale i z některých abscesů v oblasti čelistí) je doporučeno zaslání ve stříkačce. K uzavření stříkačky (samotné, bez jehly) je vhodné použít tzv. kombi zátku (na obrázku) lZaslání stříkačky s jehlou zabodnutou do sterilní gumové zátky, které bylo doporučováno dříve, je již v podstatě zakázáno z bezpečnostních důvodů (manipulace s jehlou, hrozí ohrožení odebírajícího) Odběry u hlubokých ložiskových infekcí (2) lNení-li možno poslat tekutinu (je nedostatek tekutiny), je bezpodmínečně nutné použití soupravy s transportní půdou. V poslední době se používají tzv. E-swaby. lV některých případech je také vhodný nátěr, případně otisk tkáně na sklíčko (zachytí se i patogeny, které se nepodařilo vypěstovat) lV zvláště závažných případech může chirurg přizvat mikrobiologa i přímo na operační sál E-swab lE-swab obsahuje tekuté Amiesovo médium (bez aktivního uhlí, proto není černé). lMédium je vyrobeno tak, že na rozdíl od klasické soupravy s Amiesovou půdou ho lze použít i na PCR (neobsahuje nic, co by mohlo inhibovat amplifikaci, tj. vadit reakci) http://www.keywordpicture.com/keyword/e%20swab/ Odběry u povrchových ran lKlasickou metodou je opět stěr odběrovou soupravou s transportní půdou lOdběr je potřeba provést tak, aby byl zachycen předpokládaný patogen (je potřeba se dostat až k ložisku infekce) a zároveň nebyla zachycena kontaminace z okolí, zejména z kůže lJe také možné použití otiskové metody: na ránu plošného charakteru (např. diabetický vřed) se na několik vteřin přiloží čtvereček sterilní gázy a ten se pak přenese na kultivační půdu (krevní agar) a v laboratoři se přenese i na další půdy; tím se umožní lepší kvantitativní vyhodnocení nálezu Vyplnění žádanky u výtěrů z ran lOdebírající lékař (sestra) musí vždy pečlivě vyplnit žádanku, nestačí „stěr z rány“, ale specifikovat –typ (původ) rány – operační rána, rána po pokousání, bodná rána apod. –lokalizaci rány na těle –případně i požadovaná speciální vyšetření (i když např. u ran z břišní dutiny se anaerobní kultivace provede vždy, i pokud to na žádance napsáno není) lTaké důležité údaje o pacientovi (návrat ze zahraničí, práce v zemědělství) je užitečné na průvodku uvést Diagnostika infekcí ran lV laboratoři je u tekutých vzorků provedena mikroskopie vzorku, vždy pak jeho kultivace, bližší určení odhalených patogenů a vyšetření jejich citlivosti na antibiotika lU mikroskopie se hodnotí nejen mikroby, ale i množství leukocytů apod. lPři kultivaci je užitečné využívat pomnožovací tekuté půdy (kdyby bylo mikrobů málo) a také selektivní půdy (s NaCl na stafylokoky, s amikacinem na streptokoky), zejména u dekubitů apod. Výtěr z rány – interpretace nálezu lBěžná flóra: žádná tu není, takže vše, co se najde, se považuje za patogena (pro jistotu i to, o čem máme pochybnosti, není-li to náhodou kontaminace) lPatogeny: za patogena je považována v podstatě jakákoli bakterie nebo kvasinka, která je vykultivována, snad s výjimkou koagulázanegativních stafylokoků a korynebakterií u povrchových kožních ran Léčba hnisavých infekcí lDůležité je vždy lokální ošetřování rány (lokální aplikace různých preparátů, pravidelné čištění a převazování, podpora hojení, odstraňování nekróz – možností je zde i larvoterapie, tedy použití larev zvláštních mušek) lCelková léčba antibiotiky se používá tam, kde je zjevné, že nejde jen o kolonizaci, ale opravdovou rannou infekci, doprovázenou známkami zánětu lLingvistická poznámka: infekce jsou ranné; rané mohou být např. brambory (ale i sepse ve významu „časné“) [USEMAP] Infekce pohybového systému Infekce pohybového systému lInfekce kostí nejsou běžné, avšak často život ohrožující a obtížně léčitelné lInfekce kloubů se také vyskytují zřídka, je však nutno s nimi počítat lInfekce svalů a svalových obalů mohou ohrožovat i samotný život pacienta, zvláště u bleskového průběhu Infekce kostí – osteomyelitidy lZáněty kostí nepostihují minerální část kosti, ale kostní dřeň. Mluví se proto o osteomyelitidách. Do kosti se mikroby dostanou krevním řečištěm (= hematogenní cestou) lPůvodcem bývají nejčastěji zlaté stafylokoky, u diabetiků také anaeroby lK léčbě se používají zejména linkosamidová antibiotika, protože mají dobrý průnik do kosti lPři hlubokých zánětech v oblasti zubů (pulpitidy – záněty zubní dřeně) a dásní také hrozí postižení kosti Hnisavý zánět kostní dřeně 01 osteomyelitis 02 osteomyelitis rtg sitemaker.umich.edu/medchem1/files/pictures.htm http://myweb.lsbu.ac.uk/dirt/museum/margaret/461-3282a-2480250.jpg Infekce kloubů lInfekce kloubů – (hnisavé záněty kloubů – purulentní arthritidy) – nejsou příliš časté, ale zato jsou závažné. Zvláštním případem je zánět obratlové ploténky (spondylodiscitis) lKlouby mohou být postiženy infekcemi různého původu lNejčastější jsou zlaté stafylokoky lJe nutno nezapomenout ani na možnost kapavky (velké klouby) lZvláštním případem je spondylodiscitis – zánět obratlových plotének Hnisavý zánět kloubů 07 septická arthritis 06 odběr hnisu septická arthritis http://www.hawaii.edu/medicine/pediatrics/pemxray/v3c06.html Infekce svalů a fascií lInfekce svalů (myositidy) jsou vzácné a nemají společného jmenovatele lČastější jsou záněty svalových obalů – fasciitidy. Obávaná je zejména tzv. nekrotizující fasciitida, kdy mikrob postupuje podél svalu a mohou vznikat nekrotické okrsky. lNěkdy je potřeba končetinu amputovat a tím postiženému zachránit život. Nemoc. Může být vyvolána klostridii, případě Streptococcus pyogenes, který je infikován fágem (tzv. „masožravý streptokok“ bulvárních médií). Jinak se samozřejmě léčí antibiotiky Chirurgické řešení 10 abdominal-fig3 http://www.ispub.com/ostia/index.php?xmlFilePath=journals/ijps/vol2n2/abdominal.xml Anaerobní infekce lPod pojmem „anaerobní infekce“ rozumíme nákazy způsobované striktními anaeroby, tj. mikroby rostoucími pouze v prostředí bez kyslíku (na rozdíl od fakultativních anaerobů, které rostou bez kyslíku i s kyslíkem) lS výjimkou rodu Clostridium, který tvoří spory, je u anaerobních bakterií obtížný přenos z člověka na člověka – na vzduchu nevydrží. Většina infekcí je proto endogenní, tj. člověk nakazí sám sebe Odběry u anaerobních infekcí 1 lTekutý vzorek (hnis) má jednoznačně přednost před výtěrem z ložiska lNemáme-li k dispozici speciální zkumavky s CO2 (což u nás na rozdíl od USA nemáme) doporučuje se stříkačka s kombi zátkou lU výtěrů nutná transportní půda, popř. e-swab. Lze také dohodnout s mikrobiologem, že přijde na operační sál a vzorek přímo naočkuje na půdu a uzavře do anaerostatu lVždy důležitý je nátěr na sklíčko. Pokud už mikrob nepřežije, alespoň je na sklíčku Odběry u anaerobních infekcí 2 lNa průvodce označit požadavek anaerobní kultivace a napsat, o jaký vzorek jde a kde je zánět lokalizován lPočítat s tím, že diagnostika trvá déle než u aerobních infekcí – kultivace trvá nejméně 48 h, někdy (aktinomykóza) i déle (týden), + stejnou dobu citlivost lPočítat s tím, že zpravidla není vykultivován jeden původce – většinou jde o směs mikrobů („Veillonova flóra“) Diagnostika anaerobních infekcí lMikroskopie se provádí stejně jako u ostatních bakterií, je však důležitější – tvarové odlišnosti (zaoblené × špičaté konce) jsou u anaerobů časté. U klostridií bývají viditelné spory v různých místech lKultivace na pevných půdách vyžaduje odstranění kyslíku –Fyzikálně – anaerobní boxy (do boxu je vháněna směs plynů z bomby, případně sáčky, do kterých je plyn také vháněn –Chemicky – anaerostaty (pomocí generátoru je spotřebován kyslík a nahrazen H2 a CO2) lVL-bujón se přelévá parafinovým olejem Přelévání VL-bujonů parafinem Anae2 Foto: archiv Mikrobiologického ústavu Anae1 Foto: archiv Mikrobiologického ústavu Anaerostat Anae3 Palladiový kalalyzátor (pod víčkem) nezbytný pro druhou fázi reakce Generátor anaerobiózy (sáček s chemikáliemi) nutný pro celou reakci Foto: archiv Mikrobiologického ústavu Anaerobní bakterie 55 Prmelaboite 60 Clostridium-septicum [USEMAP] http://pharmacie.univ-lille2.fr/recherche/labos/Bacteriologie/photos/index.php?album=7 Infekce očnice Záněty očnice lBývají velice záludné a nebezpečné, někdy mohou vést ke ztrátě zraku, ale i k závažnému postižení zdraví až ke smrti lNe všechny záněty očnice jsou infekční: lMikrobiální infekce – exogenní i endogenní (původci – vizte dále) lImunitní reakce (alergie nebo tzv. hyperergie) – různé klinické projevy lEndorkinní orbitopatie – vzniká na autoimunitním podkladě Mikrobiální záněty očnice - rozdělení lOrbitocelulitida – neohraničený nehnisavý zánět orbitálního vaziva, vznikající přestupem z okolních struktur, zejména z paranasálních (přínosních) dutin. Pokud je infekční, je vyvolán méně virulentními mikroby lOrbitální flegmóna – neohraničený hnisavý zánět, vyvolaný virulentním mikrobem, případně i méně virulentním, který se do očnice dostal zvenčí (zraňující předmět, cizí těleso) lAbsces očnice – hnisavý ohraničený zánět Orbitocelulitida lZpravidla se rozděluje podle lokalizace (před nebo za septem, rozdělujícím obě očnice) lPreseptální celulitida – částá u dětí s infekcemi HCD, případně s oděrkami víček apod. Původci: stafylokoky, sreptokoky vč. pneumokoků, hemofily. Projevuje se otokem víček, někdy výrazným. Léčba: antibiotika podle citlivosti lRetroseptální celulitida – většinou ze zánětů dutin, občas pronikající poranění očnice. Velmi bolestivý stav. I zde doprovázeno otoky víček. Původci: u zánětů dutin pneumokoky, branhamely a hemofily, v případě poranění různí Orbitocelulitida levého oka http://www.zdn.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/zavazne-komplikace-paranazalnich-sinusitid-125805 Flegmona očnice lOd začátku těžký stav, často dramatický vývoj lČasto z plného zdraví, někdy krátká historie zánětu HCD, stomatologického problému nebo hnisavého zánětu v kůži obličeje lProjevy: třesavka, vysoká horčeka, schvácenost lMístní nález: otok víček bývá prknovitě tvrdž, kůže napjatá, zarudlá, spojivka překrvená lMožné komplikace: celková sepse, zánět lebečních žil, zánět mozkových blan, přechod na druhou očnici lDiagnostika: nutno najít mikrobiálního původce, ovšem výtěry z nosu nebo spojivkového vaku bývají bezcenné, nutno odebrat punktát či biopsii, popř. hemokulturu (krev na kultivaci) lLéčba: podle původce a jeho citlivosti na antibiotika Flegmona očnice http://www.orl-lfuk.sk/komplikacie_zapalov_pnd.php Orbitální absces lOd předchozích stavů se liší tím, že je ohraničený lČasto bývá exoftalmus (oko "vypadává z důlků"), protože absces utlačuje oko a okolní tkáně lPůvodci: nejčastěji stafylokoky, popřípadě anaeroby a další bakterie lV diagnostice důležité zobrazovací metody lLéčba: chirurgická + antibiotika Levostranný absces orbity http://www.zdn.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/zavazne-komplikace-paranazalnich-sinusitid-125805 Těžký absces s exoftalmem http://www.cbsnews.com/2300-204_162-10007019-5.html Další onemocnění očnice I lOsteomyelisis maxillae kojenců je vzácné, ale závažné onemocnění. Většinou u dětí 1 až 3 měsíce starých. Vysoké teploty, až později zduření tváže, otok se zarudlou, napnutou kůži. Řeší se chirurgicky (stomatochirurgové) lPeriostitis orbitae – zánět okostice v oblasti očnice. Vyskytovala se při TBC a syfilis. Dnes vzácná lOrbitální mykózy – většinou způsobeny pravými plísněmi (Mucor – plíseň hlavičková). Vzácné, ale velmi závažné Další onemocnění očnice II lParazitární infekce očnice – také vzácné a závažné. Původci: echinokok (tkáňová tasemnice), filárie, ale také např. larvy much. Léčba chirurgická lDakryoadenitida – zánět slzné žlázy, bývá vzádnou komplikací příušnic, spály, spalniček apod. Projeví se vzestupem teploty, otokem a zarudnutím horní poloviny víčka s typickou esovitou deformací oční štěrbiny Děkuji za pozornost 06 Clostridium_botulinum [USEMAP] http://de.wikipedia.org/wiki/Bild:Clostridium_botulinum.jpg