ZÁKLADNÍ VYŠETŘOVACÍ METODY V CHIRURGII Katedra ošetřovatelství LF MU nbehar@med.muni.cz Osnova:  VYŠETŘOVACÍ METODY V CHIRURGII  FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ – TECHNIKY  VYŠETŘENÍ CELKOVÉHO STAVU  Anamnéza  Fyzikální vyšetření  Vitální funkce  Laboratorní vyšetření  Zobrazovací metody  Endoskopické vyšetřovací (terapeutické) metody VYŠETŘOVACÍ METODY V CHIRURGII  Osobní (všech dosavadních obtížích nemocného; status post; dispenzarizace…)  Alergologická  Farmakologická  Rodinná (HY, IM, CMP, CA, DM…)  Pracovní (hodnotí pracovní podmínky a rizika P/K)  Sociální (hodnotí životní podmínky nemocného)  Gynekologická  Abúzus (toxikol. anamnéza)  Nynější onemocnění ANAMNÉZA anamnésis = rozpomínání ne/přímá Rozsah anamnézy je závislý na akutnosti situace; řídí se potřebami a zvyklostmi oboru. FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ SESTROU  Schopnost pozorovat, slyšet, cítit, hmatat.  S minimálním využitím pomůcek.  Vhodné osvětlení  Vhodná poloha (dle možnosti a stavu P/K)  Intimita P/K  Nerušené prostředí Cíl: zapsat, co jsme zjistili u P/K prostřednictvím svých smyslů  POHLED (INSPEKCE, ASPEKCE)  POHMAT (PALPACE)  POKLEP (PERKUSE)  POSLECH (AUSKULTACE)  PER RECTUM  VYŠETŘENÍ ČICHEM (Foetor ex ore …)  Měření (kg, cm, objem a délka končetin) FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ  Vyšetření zrakem Přírodní osvětlení & Umělé osvětlení (přehlédnutí ikteru) & Nedostatečné osvětlení  Celkový pohled (hodnotíme- vzhledové abnormality, poúrazové deformity, zranění, rány, krvácení, otoky, jizvy, barvu kůže, stav výživy, upravenost, vlasy, nehty, chování) Postup vyšetření od:  hlavy, krku  hrudníku, břicha  končetin a kůže Hodnotíme pacienta svlečeného Nutný citlivý, taktní přístup při zachování intimity a soukromí P/K. Nejčastější chyby při vyšetření zrakem:  spěch  nedostatečné osvětlení  oblečený pacient POHLED (INSPEKCE, ASPEKCE)  vyšetření hmatem (bříšky prstů- povrchová palpace, rukama- hloubková)  Hodnotíme:  Povrch kůže – turgor, teplota, vlhkost  Prohmatání kůže, podkoží a břicho – orgány a útvary (rezistence) v kůži, podkoží, dutině břišní, jejich velikost, povrch, bolestivost, tvar, okraje ZÁSADY VYŠETŘENÍ POHMATEM:  Pro správnou lokalizaci bolesti - postupujeme od místa s nejmenší bolestivostí (nejvzdálenější bolestivé lokalizaci)  Teplé ruce s krátce střiženými a upravenými nehty  NEJČASTĚJŠÍ CHYBY PŘI VYŠETŘENÍ:  Studené ruce, dlouhé nehty  Nesystematická hluboká palpace  Vyšetřování nejprve v bolestivé oblasti POHMAT (PALPACE) POUŽITÍ PRSTŮ U PALPACE Nejedlá, M. 2006, s. 23 UKÁZKA HLUBOKÉ PALPACE BŘIŠNÍ KRAJINY ZÁSADY:  Prsty přikládáme mírně roztažené tak, aby lehce přitlačili na kůži  Poklepání provádíme třetím článkem prstu pravé ruky (levé)  Úder je veden kolmo na prst, položený na kůži  Úder je krátký a ihned prst oddálíme  Síla vychází ze zápěstí  Proveden 2x za sebou POKLEP (PERKUSE)  Plný, jasný: fyziologický nad zdravou plící  Ztemnělý (zkrácený): patologický, nalezen nad plícemi s pneumonií, malý výpotek  Temný: fyziologický nad solidní, nevzdušnou tkání (játra, slezina, naplněný močový měchýř); patologický nad výpotkem  Hypersonorní (škatulový): při zvýšené vzdušnosti tkáně patologický nad emfyzémem, pneumotoraxem  Bubínkový: fyziologický nad žaludkem a střevy; patologický nad dutinami v plicích POKLEP – DG. FENOMÉNY PŘI VYŠETŘENÍ PLIC POKLEP (PERKUSE) NEJČASTĚJŠÍ CHYBY PŘI VYŠETŘENÍ:  nepřitlačené prsty na kůži poklepu,  různá intenzita úderů,  nevyšetření všech poklepových míst Zásady správného poslechu:  P/K nemluví  Klidně zhluboka dýchá Nejčastější chyby:  Okolní hluk  P/K dýchá ústy  Mluvení  Nepoučený P/K  Přetočení zvonek – membrána  Nesedící/ špatně založený fonendoskop do zvukovodů POSLECH - AUSKULTACE  MEMBRÁNOVÝ (rozšíření s membránou) - lépe přenáší vysokofrekvenční zvuky (vyš. dýchacích šelestů) - nutno dobře přiložit  Zvonek (bez membrány) - k hrudníku přikládáme zlehka; - vhodný k poslouchání nízkofrekvenčních ozev a šelestů, (vyš. srdce) Fonendoskop 1. poslechové místo aortální chlopně - II. mezižebří vpravo u sterna 2. poslechové místo pulmonální chlopně - II. mezižebří vlevo u sterna 3. poslechové místo trikuspidální chlopně - IV. - V. mezižebří vlevo u sterna 4. poslechové místo mitrální chlopně - průsečík IV.- V. mezižebří a medioklavikulární čáry, oblast hrotu srdečního Auskultační místa na hrudníku:  FOETOR EX ORE – intraorální příčina kaseinifikace chrupu  úroveň hygieny dutiny ústní,  určující znak závažných onemocnění.  Halitóza- extraorální příčina zápachu VYŠETŘENÍ ČICHEM  POLOHA: genupektorální, gynekologická, na boku  Ukazovák dominantní ruky – jednorázové rukavice – gel  P/K vyzvat k zatlačení jako při defekaci  Po průniku svěračem palpovat dostupnou oblast  Po vytažení prohlídnout rukavici! VYŠETŘENÍ PER RECTUM  VF (VĚDOMÍ, DÝCHÁNÍ, TK, P, TT)  POLOHA, POSTOJ  STABILITA, CHŮZE, HYBNOST  KŮŽE, VLASY, NEHTY  VÝŽIVA  VÝRAZ TVÁŘE  ČITÍ  ŘEČ, HLAS VYŠETŘENÍ CELKOVÉHO STAVU  STAV BDĚNÍ A POZNÁVÁNÍ (orientace místem, časem, osobou= orientován) Hodnotíme:  Kvantitativně  kvalitativně VĚDOMÍ SNÍŽENÉ POZNÁVÁNÍ, BDĚNÍ  SOMNOLENCE (Letargie)  P/K je ospalý/spí, je možné jej probudit, odpovídá přiléhavě, i když pomaleji  SOPOR (Stupor)  hluboký spánek, vzbuzení na bolestivý podnět,  Bezprostředně po probuzení usíná  KOMA (bezvědomí)  Mělké- jsou zachovány reflexy (na algický podnět, ale P/K se neprobere)  Hluboké – reflexy jsou vyhaslé, P/K je inkontinentní, mohou být poruchy vitálních funkcí KVANTITATIVNÍ ZMĚNY VĚDOMÍ  OBNUBILACE (mrákotný stav)  P/K je prostorově orientován, neuvědomuje si své jednání, připomíná opilého V má nenápadné chování  Mohou cestovat, často bez omezení hybnosti  Např. u hypoglykémií  DELIRIUM (obluzené vědomí)  P/K může být zcela orientován v prostoru i čase, ale může se chovat zmateně, agresivně, dezorientovaně, familiárně, neklidný, nesoustředěný  Možné poruchy: - myšlení (bludy, bradypsychismus, tachypsychismus, myšlenkový záraz) - vnímání (halucinace, iluze) KVALITATIVNÍ PORUCHY PORUCHY NĚKTERÉ ZE SLOŽEK VĚDOMÍ– ZMĚNY VE VNÍMÁNÍ SEBE SAMA NEBO OKOLÍ  Hodnotíme otevírání očí, nejlepší slovní a motorická odpověď.  Max. bodů - 15, min. - 0 bodů.  Podle dosaženého počtu bodů hodnotíme poruchu vědomí jako lehkou středně těžkou a těžkou.  U nestabilních P/K hodnocení á 5 – 10´  U stabilních P/K á 4 hod. HODNOCENÍ VĚDOMÍ– GLASGOW COMA SCALE (GSC) (Teasdale G, Jemnět B (1976): Assesment of coma and impaired consiouness. Acta Neurochir. (Wien) 34:45) maximální počet bodů: 15 (lucidní – plné vědomí); minimální počet bodů: 3 (úplné bezvědomí) Glasgow coma scale  Vyšetřujeme pohledem Aktivní zaujímání polohy X Pasivní zaujímání polohy  Aktivní- poloha dobrovolná - poloha vynucená (úlevová poloha) POLOHA, POSTOJ POLOHA, POSTOJ – rozdělení POLOHA TYPICKÁ PRO Aktivní kompenzovaný stav, zdravý Pasivní bezvědomí, vyčerpání Ortopnoe levostr. srdeční selhání, respirační insuficience Úlevová poloha na boku pleuritida Úlevová poloha na zádech peritonitida Úlevová poloha „na všech 4“ pankreatitida, vředová choroba V klubíčku, měnící se kolika Opistotonus meningitida, tetanické křeče Převzato: Nejedlá, 2006 POLOHA, POSTOJ – rozdělení POSTOJ TYPICKÝ PRO Odlehčuje jednu DK Bolest (úraz, ischemie, zánět) Hemiparetický CMP Klidový třes Parkinsonismus Strnulý Onemocnění páteře Nejedlá, 2006  Stabilita ve stoje  Posouzení chůze  Hybnosti  Abnormální pohyby  Konstituce Další hodnocení: HODNOTÍME POHLEDEM, POHMATEM  BARVA  EXANTÉM (vyrážky)  KRVÁCENÍ do kůže  VLHKOST  TEPLOTA  TURGOR HODNOCENÍ KŮŽE HODNOCENÍ KŮŽE - BARVA BARVA ZNAČÍ PRO Růžová Fyziologická Červená Vazodilatace – horečka, alergie, intoxikace CO … Bledá Anémie, prochladnutí, ischemie Mramorová-cyanotická Ischemie – DK Žlutá, nažloutlá Ikterus, karotenóza (↑ vit. A bez žlutých sklér) Hyperpigmentace UV záření, těhotenství, pihy, ve stáří Depigmentace Lokální vitiligo, celkový albinismus Hyperpigmentace bérců http://www.lf2.cuni.cz/projekty/interna/foto/doplneni/pic01-20.jpg Ikterus sklér a kůže obličeje http://www.lf2.cuni.cz/projekty/interna/foto/doplneni/pic01-20.jpg Cyanóza obličeje - vrozená srdeční vada http://www.lf2.cuni.cz/projekty/interna/foto/doplneni/pic01-20.jpg Anemický obličej http://www.lf2.cuni.cz/projekty/interna/foto/doplneni/pic01-20.jpg  ZARUDNUTÍ, VYRÁŽKA EFLORESCENCE = ROZSEV NA VĚTŠÍ PLOŠE, ROZLIŠUJEME ZARUDNUTÍ: Alergické X Infekční HODNOCENÍ KŮŽE – EXANTÉM MAKULA = červená skvrnka, nevystupující PAPULA = pupen nad povrch kůže (kopřivka) PUSTULA = vřídek VEZIKULA = puchýř HODNOCENÍ KŮŽE – EXANTÉM HODNOCENÍ KŮŽE– KRVÁCENÍ VYŠETŘUJEME POHLEDEM CHARAKTER KRVÁCENÍ SVĚDČÍ PRO HEMATOM úraz, krvácivé choroby, léky (předávkování antikoagulancii) PETECHIE tečkovitá drobná krvácení, např. u infekčních chorob (meningokokové infekce) PURPURA mnohočetné petechie HODNOCENÍ KŮŽE– VLHKOST VYŠETŘUJEME POHLEDEM, POHMATEM ZNAK SVĚDČÍ PRO Vlhká, zpocená Hypertyreóza, horečka, vysoká teplota okolního prostředí Suchá Hypotyreóza, dehydratace HODNOCENÍ KŮŽE– TEPLOTA VYŠETŘUJEME POHLEDEM, POHMATEM ZNAK SVĚDČÍ PRO Chladná končetina Ischemie, hypotermie, patologická vasokonstrikce cév Teplá končetina Městnání krve u levostranného selhání srdce, zánět, vasodilatace HODNOCENÍ KŮŽE– TURGOR VYŠETŘUJEME POHLEDEM, POHMATEM  Mezi prsty uděláme z kůže na hřbetu ruky kožní řasu, kterou uvolníme.  Pokud se kůže vyrovnává pomalu = turgor je snížený, = P/K je dehydratovaný.  Varixy  Jizvy na kůži – po úrazech, operacích  Vyšetření vlasů, ochlupení, nehtů Další hodnocení: VÝRAZ TVÁŘE  facies febrilis  facies Hippokratica  facies mitralis  facies myxedematosa  facies tyreotoxica  facies adenoida  facies acromegalica  facies cushingoida  facies nefritica  facies parkinsonica  facies lupus erytematodes Nejedlá, 2009, Str. 59 facies mitralis facies adenoida facies acromegalica facies cushingoida  Poruchy hlasu  Poruchy tvorby V rozumění řeči ŘEČ, HLAS HODNOCENÍ STAVU VÝŽIVY BMI BMI Kategorie Zdravotní rizika méně než 18,5 podváha vysoká 18,5 - 24,9 norma minimální 25,0 - 29,9 nadváha nízká až lehce vyšší 30,0 - 34,9 obezita 1. st. zvýšená 35,0 - 39,9 obezita 2. st. (závažná) vysoká 40,0 a více obezita 3. st. (těžká) velmi vysoká  POPISUJE STAV VÝŽIVY P/K  HODNOTÍCÍ KRITÉRIA:  Obvyklá tělesná hmotnost (před 6 měsíci)  Nynější hmotnost  Váhový úbytek za posledních 6 měsíců  Výška + váha = BMI  Chuť k jídlu  Těžká traumata, polytraumata, stres  Enterální, parenterální výživa HODNOCENÍ STAVU VÝŽIVY - NUTRIČNÍ SCREENING  TK  TT  P  D  Vědomí FYZIOLOGICKÉ FUNKCE VYŠETŘENÍ KRVE  Biochemické  Hematologické  Hemokoagulační  Sérologické  Imunologické  Hemokultivační LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ  VYŠETŘENÍ MOČI  Biochemické  Bakteriologické  VYŠETŘENÍ STOLICE  na okultní krvácení  na zbytky  na bakteriologické vyšetření  na parazity LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ  Nativní rtg. snímek  Rtg. vyšetření za pomoci kontrastních látek  Usg. vyš.  Rtg. denzitometrie  CT  NMR  PET- pozitronová emisní tomografie  SPECT- emisní výpočetní tomografie  Radionuklidové vyš. metody  Termografie ZOBRAZOVACÍ METODY  Artroskopie  Bronchoskopie  Cystoskopie  Endoskopická biopsie  Endosonografie- vyš. GITu uzg. sondou  Enteroskopie  ERCP  NMRCP  Ezofagogastroduodenoskopie  Kapslová endoskopie  Kolonoskopie  Laparoskopie  Rektoskopie ENDOSKOPICKÉ VYŠETŘOVACÍ (TERAPEUTICKÉ) METODY Nejedlá, M., Fyzikální vyšetření pro sestry, Grada Publishing, Praha, 2006. Slezáková, L. Ošetřovatelství v chirurgii I. Grada Publishing, Praha, http://www.lf2.cuni.cz/projekty/interna/foto/doplneni/pic01-20.jpg http://joelisemiologiaquirurgica.blogspot.cz/2011/06/facies-parte- 2.html www.propedeutika Literatura: