Hygienické podmínky provozu zdravotnického zařízení VS+PA+ZACHR. - podzim 2015 Kolářová Marie, mkolar@med.muni.cz Epidemiologie infekčních nemocí ÚOPZ LF MU Výskyt infekčních onemocnění v populaci Soužití člověka s mikroorganizmy je složitým stále se měnícím procesem vzájemného ovlivňování a adaptací. Dlouholeté zkušenosti, ale i řady epidemiologických studií a mikrobiologických objevů přispěly k poznání a dále objasňují tyto vzájemné vztahy. Bouřlivý rozvoj medicínských věd v posledních desetiletích prohloubil i poznatky z oblasti epidemiologie infekčních nemocí, jejich patogenetických mechanizmů, následků, terapie včetně možností prevence až vymýcení infekcí (např. pravých neštovic v roce 1977). Tento proces je však nekonečný, protože na druhé straně se stále objevují noví původci (borelie,HIV, priony) nebo se mění vlastnosti mikroorganizmů např. rezistence k antibiotikům a dezinfekčním prostředkům. Obecně platné zákonitosti ovlivňující cirkulaci infekčních agens je postavena na existenci 3 článků epidemického procesu:  a) zdroj nákazy,  b) cesty přenosu,  c) vnímavý jedinec •• PůvodceP ů v o d c e Zdroj nákazyZdroj nákazy Přenos původceP ř e n o s p ů v o d c e Vnímavý jedinecVnímavý jedinec == infekceinfekce Zdroj nákazy Člověk nebo zvíře, který vylučuje původce infekčních nemocí (= baktérie, viry, plísně) prostřednictvím některého z infikovaných biologických materiálů (kapénky dýchacích cest, sliny, krev, stolice, moč, pohlavní sekrety). Zdrojem může být člověk v různých časových intervalech typických pro jednotlivé infekční nemoci:  koncem inkubační doby (ID)  v akutní fázi nemoci  může být nosič i celoživotní Např. VHA – 2 týdny před onemocněním + 1 den po začátku onemocnění VHB - 2 měsíce před onemocněním + akutní stadium + nosičství HIV - po uplynutí ID (cca 6 – 10 týdnů) od primárního netypického onemocnění do konce života Parotitis – 9 dnů před onemocněním + 9 dnů po onemocnění Chřipka – několik hodin před onemocněním + 5 dnů po začátku onemocnění INFEKCIOZITA BIOLOGICKÝCH MATERIÁLŮ – VÝSKYT ETIOPATOGENETICKÝCH AGENS 1. KREV, PLAZMA, KREVNÍ PRODUKTY. VHB, VHC, VHA (krátkodobá virémie), HIV, CMV, vzácně EBV, virus spalniček při virémii, kandidy-kandidémie, malárie - (plasmodia mohou v čerstvé plazmě přežívat při 3 – 5oC i 14 dnů), Toxoplasma gondii - (přežívá v konservované krvi až 56 dnů) INFEKCIOZITA BIOLOGICKÝCH MATERIÁLŮ – VÝSKYT ETIOPATOGENETICKÝCH AGENS 2. SPUTUM, NOSOHLTANOVÝ SEKRET Adenoviry, coronaviry, enteroviry, herpes viry, myxoviry (chřiipka), paramyxoviry,RSV, rhinoviry, Stafylokoky, streptokoky, meningokoky, Haemophilus Influenzae, Neisseria meningitis, Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis, Mycoplasma pneumoniae, Pneumocystis carinii, Kandidy INFEKCIOZITA BIOLOGICKÝCH MATERIÁLŮ – VÝSKYT ETIOPATOGENETICKÝCH AGENS 3. STOLICE Enteroviry (VHA, poliomyelitis), VHE, coxsackie viry, Adenoviry, Enterobactericeae (E.coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., Citrobacter, Enterobacter, Serratia apod) Listeria monocytogenes, Clostridium perfringens, Clostridium tetani, Pneumocystis carinii INFEKCIOZITA BIOLOGICKÝCH MATERIÁLŮ – VÝSKYT ETIOPATOGENETICKÝCH AGENS 4. MOČ Virus spalniček, příušnic, CMV, VHB, papovaviry, Listeria monocytogenes, Kandidy 5. MOZEK, LIQUOR HIV, různá etiologická agens meningitid 6. SLINY VHB, HIV, CMV, EBV, herpes virus hominis typ 1,2, virus spalniček, rubeola INFEKCIOZITA BIOLOGICKÝCH MATERIÁLŮ – VÝSKYT ETIOPATOGENETICKÝCH AGENS 7. SLZY, OČNÍ SEKRET VHB, HIV, adenoviry, Enterovirus typ 70, Coxsackie A 24, Staphylococcus aureus, hemophfilus, pneumokoky, moraxely, Chlamydie 8. VAGINÁLNÍ A CERVIKÁLNÍ SEKRET HIV, VHB, vzácně VHC, herpes virus hominis typ 1,2, Streptococcus agalactiae, Neisseria gonorrhoea, Haemophilus Ducreyi, Treponema pallidum, Trichomonas vaginalis, Chlamydia lymfogranulomatosis, Chlamydia trachomatis 9. EJAKULÁT VHB, HIV, vzácně VHC, CMV, Přenos původce A) Přímý = přenos původce citlivého na zevní prostředí od zdroje přímo k vnímavému jedinci. Např. sexuálně přenosné nemoci včetně HIV, VHB, VHC aj. Patří sem i vertikální přenos = z matky na dítě:  transplacentárně  perinatálně  postnatálně - kojení Přenos původce B) Nepřímý = přenos původce odolného a schopného, který je schopen přežít různě dlouhou dobu v zevním prostředí – kontaminací ploch, předmětů, prachu apod. K pokračování přenosu a vstupu k vnímavému jedinci dochází v různě dlouhých intervalech od vyloučení infekčního biologického materiálu a bez nutnosti kontaktu se zdrojem nákazy. Přežívání klinicky významných bakterii na povrchu neživých objektů Bakterie Doba přežívání Escherichia coli 1,5 hodiny až 16 měsíců Enterococcus spp., včetně VRE, VSE 5 dnů až 4 měsíce Klebsiella spp. 2 hodiny až více než 30 měsíců Listeria 1 den až několik měsíců Neisseria gonorrhoeae 1 až 3 dny Pseudomonas aeruginosa 6 hodin – 16 měsíců, na suché podlaze 5 týdnů Staphylococcus aureus, včetně MRSA 7 dnů až 7 měsíců Streptococcus pneumonie 1 až 20 dnů Streptococcus pyogenes 3 dny až 6,5 měsíce Přežívání klinicky významných kvasinek na suchém povrchu neživých objektů Candida albicans 1 až 120 dnů Přežívání klinicky významných virů na suchém povrchu neživých objektů Adenovirus 7 dnů až 3 měsíce Cytomegalovirus 8 hodin KRAMER A., SCHWEBKE I., KAMPF G., BMC Infectious Diseases 2006, 130-162, volně přeložil a zkrátil Plesník V. (NE)Vnímavý jedinec Vnímavost - přirozená - získaná imunizace - přirozená - umělá * aktivní * pasivní V nemocničním prostředí dochází z epidemiologického hlediska ke specifické situaci: a) jsou zde extrémně často přítomny zdroje nákazy mezi pacienty v příčinné souvislosti s různými diagnosticko-terapeuticko-ošetřovatelskými postupy dochází snadno k přímému přenosu mezi pacienty nebo i ke kontaminaci prostředí a i nepřímému přenosu infekčních původců (často jsou rezistentní na ATB a necitlivé k dezinfekčním prostředkům) c) spolupacienti jsou extrémně vnímaví k infekčním původcům - odstupňovaně podle závažnosti dg, zdravotní kondice, zavedením tzv. nefyziologických vstupů (CŽK, PMK,UPV apod. Dojde-li k realizaci přímého nebo nepřímého přenosu v rámci zdravotní péče o pacienta – nazýváme tuto infekční komplikaci základního onemocnění a jeho léčby nemocniční nákazou (NN). b) Stavebně- techn. předpoklady Mikroklimatické podmínky Lůžko, Lůžkoviny, prádlo Strava, voda Hygienické zázemí pro pacienta Úklid, transport Specifické vstupy – zdravotnické prostředky Emise Odpadní vody Chemické odpady Radioaktivní odpady Komunální odpady Infekční odpady vč. ostrých Nemocniční péče Osoby, pacienti,, personál, studenti, návštěvy PROCES ŠÍŘENÍ NÁKAZY Protiepidemická opatření ZDROJ NÁKAZY PŘENOS VNÍMAVÝ JEDINEC Včasné rozpoznání a diagnóza nemoci Izolace v nemocnici Izolace v domácím prostředí Léčení Prevence: izolace zdroje nákazy: Způsob a stupeň izolace závisí na epidemiologických charakteristikách onemocnění, lokálních podmínkách a prostorových možnostech: 1.nejpřísnější izolaci zdrojů nákazy vyžadují vysoce nakažlivé nákazy (VNN). Pacienti jsou izolováni a ošetřování v izolačních boxech s řízenou klimatizací (negativní tlakový gradient odvádí vzduch od nemocného přes filtry). Ošetřující personál pracuje ve speciálních utěsněných kombinézách a celoobličejových maskách s dýchací jednotkou atd. – nemocnice v Praze na Bulovce.Transportní izolační boxy musí být také v podtlakovém režimu, dobře dekontaminovatelné. 2.V ČR – ve Vyhlášce 306/2012 Sb. v příloze č.2 je seznam infekčních onemocnění, při nichž se nařizuje izolace na lůžkových odděleních a jejichž léčení je povinné. 3.Izolace v domácím prostředí – u ostatních infekcí rozhodne ošetřující lékař o způsobu a případné izolaci v domácím prostředí 4.Infekční nemoci, u kterých nedochází k interhumánnímu přenosu (borelióza, klíšťová encefalitida, toxoplazmóza apod) není třeba izolace. 5.V nemocničních podmínkách plní základní izolační požadavky dodržování bariérových ošetřovatelských technik na všech pracovištích. Ke zpřísnění bariérového režimu je nutné přistoupit při rizikové epidemiologické situaci – výskyt významných patogenů (vč. rezistence na ATB), infekce přenosné vzduchem (TBC). Prevence: Základy izolačních opatření: a) mytí rukou b) používání rukavic c) ústní roušky, ochrana očí, obličejové štíty d) pláště a ochranné oděvy e) péče o zdravotnické prostředky f) monitoring mikroklimatických podmínek g) prádlo h) ochrana zaměstnanců i) izolace pacienta na samostatném pokoji Prevence: Bariérový režim na izolačním pokoji - příklad  označení izolačního pokoje  minimalizace vstupů na izolaci – vyčleněný personál  dodržovat zásadu zavřených dveří izolace – pokoje  individualizace pomůcek a přístrojů s uložením na pokoji  při rutinních posloupných činnostech (vizita, roznášení stravy, úklid) ponechat izolaci jako poslední  před vstupem na pokoj provést hygienickou dezinfekci rukou  vstup na pokoj pouze v ochranných pomůckách → jednorázový empír, ústenka, čepice, rukavice, návleky na obuv veškerý materiál, pomůcky na pokoji považovat za infekční  před odchodem z pokoje odložit použitý oděv a použité jednorázové pomůcky do nádoby s víkem a jsou označeny jako infekční odpad  před odchodem z pokoje nutná dezinfekce rukou alkoholovým dezinfekčním prostředkem  nástroje se dekontaminují dezinfekčními prostředky přímo na izolačním pokoji  osobní prádlo a lůžkoviny se ukládají igelitových pytlů  nádobí před vynesením z pokoje musí být dezinfikováno, zbytky jídla jsou podkládány za infekční odpad!!  průběžný úklid, včetně dezinfekce povrchů provádí osoba poučená 3x denně vyčleněnými úklidovými prostředky a pomůckami  po ukončení izolace se provede sanitární úklid pokoje PROCES ŠÍŘENÍ NÁKAZY V NEMOCNIČNÍM PROSTŘEDÍ ZDROJ NÁKAZY PŘENOS VNÍMAVÝ JEDINEC pacient pacient pacient zdravotník zdravotník pacient PROCES ŠÍŘENÍ NÁKAZY Protiepidemická opatření ZDROJ NÁKAZY PŘENOS VNÍMAVÝ JEDINEC MYTÍ , (DEZINFEKCE) RUKOU, Praní prádla, větrání, úklid na vlhko, malování Kvalitní pitná voda, tepelná úprava stravy, Likvidace odpadů, ……. Dezinfekce, sterilizace PACIENT PRANÍ, MYTÍ NÁDOBÍ, DEZINFEKCE, STERILIZACE ODPADA) JEDNORÁZOVÉ POMŮCKY B) Pomůcky pro opakované použití Prevence = přerušení cest přenosu: V nemocničním prostředí je prevence postavena zejména na přerušení možných cest přenosu infekčních agens kvalitními postupy:  Mytí rukou, dezinfekce rukou, používání rukavic při práci s biologickým materiálem  Používání dalších osobních ochranných pomůcek (ústenka, krytí vlasové pokrývky, pláště či empír, vhodná obuv apod. )  Zabránit křížení čistého a nečistého provozu (= důsledně odčlenit provoz směrem k pacientovi od manipulace s použitými zdravotnickými prostředky a odpady) při zacházení s jídlem, prádlem, převazech a dalších ošetřovatelských postupech.  Udržovat čistotu (úklid na vlhko) a dezinfekce ploch, předmětů v okolí pacienta přípravky s virucidní účinností, malování  Bezpečné ovzduší – větrání, vzduchotechnika až klimatizace  .  .  Dezinfekce = je soubor opatření ke zneškodňování mikroorganizmů pomocí fyzikálních, chemických nebo kombinovaných postupů, které mají přerušit cestu nákazy od zdroje ke vnímavé fyzické osobě.  Sterilizace = je proces, který vede k usmrcování všech mikroorganizmů schopných rozmnožování včetně spór, k nezvratné inaktivaci virů a usmrcení zdravotně nebezpečných červů a jejich vajíček. 24.11.2015 KOLMA, Oš+PA 26 Při bezprostřední péči o nemocného musí zaměstnanci vždy dodržovat tyto hygienické požadavky: K vyšetřování a léčení mohou zdravotničtí pracovníci přistupovat až po omytí rukou, bez šperků, s krátce střiženými nehty a bez výrazných laků. Dezinfekci rukou musí provést vždy po zdravotnických výkonech u osob s infekčním onemocněním, po manipulaci s biologickým materiálem a použitým prádlem. K utírání rukou se musí používat jednorázový materiál. 24.11.2015 KOLMA, Oš+PA 28 24.11.2015 KOLMA, Oš+PA 29 24.11.2015 30 24.11.2015 31 24.11.2015 32 24.11.2015 33 24.11.2015 34 * přičemž stejní pacienti představují mezi hospitalizovanými kumulaci vysoce vnímavých osob Vnímavost pacientů k infekcím je vyšší pro: *) věkovou predispozici - novorozenci, starší osoby *) oslabení organizmu - zákl. onemocněním a průvodním narušením obranných reakcí, - chronické metabolické a maligní choroby - těžké úrazy - operační zákroky a transplantace - poškození kožního krytu *) klinický průvodní stav - stáza moče, snížená ventilace, dlouhodobé ležení, destrukce tkání v okolí operat. zákroku *) diagnostické a terapeutické invazivní zákroky –katetrizace, intubace, endogenní protézy, *) terapie - radioterapie, chemoterapie, antibiotika, cytostatika, imunosupresiva PROCES ŠÍŘENÍ NÁKAZY Protiepidemická opatření ZDROJ NÁKAZY PŘENOS VNÍMAVÝ JEDINEC Zdravý životní styl - otužování, sport, pohyb, výživa, dostatek spánku , Imunizace aktivní Imunizace pasivní