27.10.2016 LÉČEBNÁ VÝŽIVA PŘI ONEMOCNĚNÍ TENKÉHO A TLUSTÉHO STŘEVA Mgr. Jana Spáčilová Mgr. Jana Petrová https://foodandhealth.com/blog/wp-content/uploads/2012/12/Screen-shot-2012-12-10-at-9.01.00-AM.png https://foodandhealth.com/blog/wp-content/uploads/2012/12/Screen-shot-2012-12-10-at-9.01.00-AM.png 2 zazivaci_trakt.jpg ANATOMIE A FYZIOLOGIE •Tenké střevo ▫Duodenum ▫Jejunum ▫Ileum ▫ •Ileocaekální chlopeň • •Tlusté střevo ▫Slepé střevo ▫Vzestupný tračník ▫Příčný tračník ▫Sestupný tračník ▫Rektum ▫Anus https://foodandhealth.com/blog/wp-content/uploads/2012/12/Screen-shot-2012-12-10-at-9.01.00-AM.png Apendix – červovitý výběžek slepého střeva 3 ANATOMIE A FYZIOLOGIE •1) TENKÉ STŘEVO 1) • Funkce: trávení a vstřebávání živin • •Délka 4-7 m, šířka 3-3,5 cm, vnitřní plocha asi 250 m2 ▫ •Stavba střevní stěny • •Slizniční vrstva –Poskládána do řas, tvoří klky, na povrchu pokryta enterocyty, které mají na povrchu kartáčový lem tvořený mikroklky (výběžky buněk) → další zvětšení povrchu střeva – •Podslizniční vrstva – cévní a nervové pleteně • •Svalová vrstva – cirkulární - vnitřní, longitudinální – vnější • •Serózní blána paleni-zahy.png https://foodandhealth.com/blog/wp-content/uploads/2012/12/Screen-shot-2012-12-10-at-9.01.00-AM.png 250 m2 – asi 140x více než je povrch těla (povrch lidského těla dospělého člověka činí 1,6-1,9 m2) 4 ANATOMIE A FYZIOLOGIE •3 části •Duodenum (12 palců g 25-30 cm) ▫ vývod pankreatu a žlučníku, řídí sekreci a vyprazdňování žaludku •Jejunum (3/5 délky) •Ileum (2/5) - vstřebávání žlučových kyselin a vitaminu B12 • •Střevní motilita •Regulována nervově a humorálně • •Nervové řízení ▫Sympatikus (zpomalení) a parasympatikus (zrychlení) ▫Reflexy ▫ •Humorální ▫Motilitu zvyšuje substance P, bombezin a neurotenzin ▫Motilitu snižuje somatostatin, GIP (gastrointestinální inhibiční peptid) https://foodandhealth.com/blog/wp-content/uploads/2012/12/Screen-shot-2012-12-10-at-9.01.00-AM.png Výsledek obrázku pro duodenum Substance P – polypeptid o 11 AMK s hormonálními účinky ve střevě a působí také jako neuropřenašeč v mozkové tkáni. Ve střevě vyvolává stahy hladké svaloviny. 5 ANATOMIE A FYZIOLOGIE •Střevní sekrece • •Střevní šťáva ▫Tvoří se v epiteliálních buňkách Lieberkühnových krypt ▫Mírně alkalické pH (7,5-8) ▫Množství 1,5-2 l ▫Rychle se reabsorbuje v klcích (porucha reabsorpce → masivní ztráta tekutin a iontů průjmovitou stolicí) ▫Rozpouštědlo pro vstřebávané živiny ▫ •Hlen ▫Brunnerovy žlázky lokalizované hlavně v duodenu ▫Ochrana sliznice ▫ •Střevní (trávicí) enzymy ▫Disacharidázy (dokončující štěpení S) ▫Peptidázy ▫Lipáza https://foodandhealth.com/blog/wp-content/uploads/2012/12/Screen-shot-2012-12-10-at-9.01.00-AM.png 6 ANATOMIE A FYZIOLOGIE •2) ILEOCAEKÁLNÍ CHLOPEŇ g Bauhinská • •Přirozené spojení tenkého a tlustého střeva •Brání překotnému vyprazdňování tenkého střeva • •Brání zpětnému pohybu tráveniny • •Zabraňuje přerůstání bakterií z tlustého do tenkého střeva 1) • 350px-Caecum_i_appendix.png https://foodandhealth.com/blog/wp-content/uploads/2012/12/Screen-shot-2012-12-10-at-9.01.00-AM.png http://www.surgicalspecialistsja.com/images/colon2.jpg 7 ANATOMIE A FYZIOLOGIE •3) TLUSTÉ STŘEVO 1) •Funkce: vstřebávání vody a iontů • skladování zbytků tráveniny • tvorba a vylučování formované stolice (defekace) • tvorba vitaminů • • •Délka 1,3-1,4 m, průměr 5-7 cm • •Části tlustého střeva ▫Slepé střevo (caecum) v pravé jámě kyčelní, nejširší část ▫Vzestupný tračník (colon ascendens) ▫Příčný tračník (colon transversum) ▫Sestupný tračník (colon descendens) ▫Sigmoideum ▫Rektum (konečník) ▫Anus (řitní otvor) figure 24-22a.jpg https://foodandhealth.com/blog/wp-content/uploads/2012/12/Screen-shot-2012-12-10-at-9.01.00-AM.png 8 ANATOMIE A FYZIOLOGIE • •Stavba střevní stěny ▫Sliznice – nemá klky, produkuje vazký hlen (ochrana před poškozením, pomáhá tvořit formovanou stolici) ▫Podslizniční vrstva – obsahuje cévní a nervovou pleteň, četné lymfatické uzlíky ▫Svalová vrstva (taenie, haustra) ▫Serózní blána • • • •Střevní mikroflóra ▫Fermentace vlákniny (zcela nebo částečně) ▫Vznik vitaminů – K, B12 - nevyužitelné ▫ • https://foodandhealth.com/blog/wp-content/uploads/2012/12/Screen-shot-2012-12-10-at-9.01.00-AM.png Výsledek obrázku pro haustra Taenie – pruhy ztluštělé longitudinální svaloviny, jdoucí od appendixu přes slepé střevo a tračník až ke konečníku, kde se spojují v souvislou vrstvu Haustra – výpuky, nacházejí se mezi taeniemi, v místech ochablé svaloviny, jejich rozmístění se neustále mění Lidský organismus je plně odkázán na příjem vitaminu B12 potravou, i přesto, že vitamin B12 je tvořen ve velkém množství střevními bakteriemi 9 ONEMOCNĚNÍ •Malabsorpční syndrom • •Nespecifické střevní záněty ▫Crohnova choroba ▫Ulcerózní kolitida • •Dráždivý tračník • •Zácpa • •Průjmovitá onemocnění • •Divertikulóza, divertikulitida •Nádorová onemocnění • https://foodandhealth.com/blog/wp-content/uploads/2012/12/Screen-shot-2012-12-10-at-9.01.00-AM.png 10 MALABSORPČNÍ SYNDROM • •není samostatná choroba •jde o klinický pojem označující soubor příznaků vyskytujících se u řady onemocnění, vedoucích ve svém průběhu k poruše některých funkcí trávicí trubice, především tenkého střeva •stavy, při nichž dochází k narušení vstřebávání živin a v širším pojetí i k narušení trávení • https://foodandhealth.com/blog/wp-content/uploads/2012/12/Screen-shot-2012-12-10-at-9.01.00-AM.png 11 MALABSORPČNÍ SYNDROM • •Primární – příčina je v samotné střevní sliznici ▫Celiakie ▫Tropická sprue ▫Selektivní malabsorpce (deficit disacharidáz – laktózová intolerance) • •Sekundární – ostatní stavy s příznaky malabsorpce ▫Redukce resorpční plochy (syndrom krátkého střeva) ▫Syndrom slepé kličky (průnik bakterií z tlustého do tenkého střeva) ▫Systémová onemocnění (sklerodermie, amyloidóza) ▫Postradiační enteritida ▫Zánětlivá střevní onemocnění – CN, UC ▫Nádorová onemocnění ▫Endokrinní choroby (onemocnění ŠŽ, nadledvinek, DM) ▫Porucha intraluminálního trávení (onemocnění slinivky břišní – zánět, nádor, cystická fibróza), hepatobiliární onemocnění (obstrukční ikterus, cirhóza) https://foodandhealth.com/blog/wp-content/uploads/2012/12/Screen-shot-2012-12-10-at-9.01.00-AM.png Syndrom slepé kličky - Bakterie v tenkém střevě mohou způsobovat různé trávicí obtíže, jako jsou plynatost a bolesti břicha. Důležitý je také fakt, že bakterie mohou narušit metabolismus a vstřebávání řady živin, což vede k podvýživě a k nedostatku živin. Dojde-li k narušení vstřebávání žlučových kyselin a tuků, objevují se průjmy. Poměrně častá je porucha vstřebávání vitaminu B12, což vede k jeho nedostatkuv těle. Sklerodermie – tvrdnutí kůže Amyloidóza - je onemocnění, při kterém se ve tkáních ukládá zvláštní látka, která má vláknitou složku (fibrilární, amyloidové fibrily) a nevláknitou proteinovou složku (amyloidový protein) Exsudát - výpotek 12 KLINICKÝ OBRAZ •Velmi pestrý, odvislý od vyvolávající příčiny •Nejčastěji přítomny tři příznaky: •Celková slabost •Hubnutí •Steatorea (objemné průjmovité stolice mastného vzhledu, výrazně zapáchající, se zbytky nestrávené potravy, přicházející během dne i v noci - na rozdíl od funkčních průjmů) • •Dyspeptické obtíže ▫nadýmání, flatulence (zvýšený odchod střevních plynů) •Známky nedostatečného vstřebávání vitaminů a minerálních látek ▫osteoporóza, anémie, krvácivé projevy •Extraintestinální obtíže ▫anémie, osteoporóza •Objektivní nález závisí na rozsahu a tíži střevního postižení ▫Celkové projevy malnutrice – astenie, hypotrofie svalstva ▫Patrné známky anémie, hypoproteinemie (otoky), kožní a slizniční změny (suchá kůže, měkké lomivé nehty, stomatitida, konjunktivitida) ▫ • https://foodandhealth.com/blog/wp-content/uploads/2012/12/Screen-shot-2012-12-10-at-9.01.00-AM.png Konjunktivitida – zánět spojivek MALABSORPČNÍ SYNDROM - léčba •1. Řešit vyvolávající příčinu!!! •2. Základní principy: ▫Dietní režim – strava energeticky hodnotná, s dostatkem všech živin (hlavních i vedlejších), zabránit dalšímu hubnutí ▫Příp. substituce vitaminů a minerálních látek ▫Indikace zavedení EV / PV (u pacientů s těžkými poruchami výživy, akutním průběhem či komplikacemi) 13 14 CELIAKIE …primární MS •Celoživotní autoimunitní onemocnění charakterizované trvalou intolerancí lepku • •Patologické změny střevní sliznice v důsledku abnormální imunitní reakce na lepek (v pšenici, ječmeni, žitu, ovsi), vznik protilátek g zánětlivý proces g destrukce enterocytů ▫atrofie klků, hypertrofie krypt, h střevní propustnosti, navození protilátkové odpovědi proti dalším antigenům potravy • •Dochází k malabsorpci v důsledku zánětlivých změn sliznice tenkého střeva • •Výskyt v kterémkoliv věku • • https://foodandhealth.com/blog/wp-content/uploads/2012/12/Screen-shot-2012-12-10-at-9.01.00-AM.png Celiakální sprue, glutenová enteropatie 15 afp20071215p1795-u3.jpg Villi Atrophy.jpg Střevní sliznice u zdravého jedince x u jedince postiženého celiakií https://foodandhealth.com/blog/wp-content/uploads/2012/12/Screen-shot-2012-12-10-at-9.01.00-AM.png 16 KLINICKÝ OBRAZ •Klasická forma ▫Projevy u dětí ▫Neprospívání, poruchy růstu, nadmuté bříško, průjmy ▫Projevy u dospělých ▫Steatorea, křečovité bolesti břicha, úbytek hmotnosti, choroba se může projevovat průjmy nebo naopak zácpou, netypickými bolestmi břicha, nemožností přibrat na váze, nebo může být bez příznaků • •Atypická forma ▫Např. metabolická osteopenie, nejasná anémie, váhový úbytek, únavový syndrom, alopecie, neplodnost, aftózní stomatitida atd. ▫ •Duhringova herpetiformní dermatitida ▫Kožní forma – puchýřkaté postižení ▫ • https://foodandhealth.com/blog/wp-content/uploads/2012/12/Screen-shot-2012-12-10-at-9.01.00-AM.png jak-se-projevuje-duhringova-nemoc-choroba-prizanky-projevy-symptomy 17 LÉČBA CELIAKIE •Celoživotní striktní dodržování bezlepkové diety! • •Pacienti v celiakální krizi (=nejtěžší forma celiakie projevující se těžkými průjmy, rozvratem minerálového hospodářství a ABR, dehydratací) ▫nutná léčba rozvratu vnitřního prostředí na JIP ▫intenzivní metabolická péče ▫rehydratace ▫TPV ▫ v další fázi g postupný přechod na enterální výživu a nakonec na bezlepkovou dietu • • https://foodandhealth.com/blog/wp-content/uploads/2012/12/Screen-shot-2012-12-10-at-9.01.00-AM.png 18 BEZLEPKOVÁ DIETA •Vyloučení pšenice, ječmene, žita, tritikale, ovsa a veškerých výrobků z nich připravených ze stravy ▫Mouka, pečivo, knedlíky, těstoviny, vločky, müsli, kroupy, krupky, kuskus, bulgur, špalda, graham, obilné klíčky ▫Seitan, klaso, Robi ▫Kávoviny,melta, Malcao, Bicava – pokud nejsou vyrobeny z čekanky, obsahují sladové výtažky • •Pokrmy, které mohou obsahovat lepek (nejsou-li označeny jako vhodné pro bezlepkovou dietu) ▫Pokrmy obalované ve strouhance, těstíčku ▫Polévky se zavářkou ▫Dietní párky a salámy ▫Sušenky, oplatky, zmrzlina, nanuky, různé cukrovinky - čokolády s náplní, plněné bonbony ▫Majonézy, tatarské omáčky, kečup, sójové omáčky (s výjimkou Tamari) ▫Ovocné přesnídávky ▫Zeleninové pomazánky, hotové zeleninové pokrmy https://foodandhealth.com/blog/wp-content/uploads/2012/12/Screen-shot-2012-12-10-at-9.01.00-AM.png 19 BEZLEPKOVÁ DIETA • •Základ bezlepkové diety tvoří tyto plodiny a výrobky z nich vyrobené ▫brambory ▫kukuřice ▫rýže ▫pohanka ▫jáhly ▫luštěniny včetně sóji ▫ovoce, zelenina ▫ořechy, olejnatá semena • •Další bezlepkové potraviny ▫výrobky z amarantu a quinoy jpg.aspx Quinoa Grain crop 027.jpg https://foodandhealth.com/blog/wp-content/uploads/2012/12/Screen-shot-2012-12-10-at-9.01.00-AM.png 20 LAKTÓZOVÁ INTOLERANCE •Nesnášenlivost mléčného cukru – laktózy. • •Někdy nesprávně zaměňována za alergii na bílkovinu kravského mléka! • •Příčinou je nedostatečná nebo žádná tvorba enzymu laktázy ve sliznici tenkého střeva. • •Typy laktózové intolerance: ▫vrozená - velmi ojedinělý výskyt ▫získaná primární – nejčastější, fyziologický pokles tvorby enzymu ▫získaná sekundární – souvisí s poškozením střevní sliznice např. zánětlivým onemocněním, po chirurgickém zákroku, obvykle přechodná https://foodandhealth.com/blog/wp-content/uploads/2012/12/Screen-shot-2012-12-10-at-9.01.00-AM.png •Druh mléka •Obsah laktózy v % hmotnosti •Kravské •4,8 •Kozí •4,4 •Lidské •7,2 •Ovčí •5,1 21 OSUD LAKTÓZY VE STŘEVĚ •Dochází k nedostatečnému trávení a vstřebávání laktózy v tenkém střevě • •Laktóza se dostává v nezměněné podobě až do tlustého střeva. • •V tenkém střevě nerozštěpená laktóza přitahuje vodu z krevní plazmy do střeva, dochází ke zvětšování obsahu střeva, trávenina v tenkém střevě pak rychle postupuje do střeva tlustého. • •V tlustém střevě dochází k rozkládání laktózy některými druhy bakterií - zdroj energie. • •Při štěpení bakteriálními enzymy dochází ve střevě k tvorbě různých produktů (např. mastných kyselin, metanu, oxidu uhličitého apod.), z nichž některé způsobují rozmanité zdravotní obtíže. • •Dochází k navýšení obsahu tlustého střeva, zvyšuje se tlak na jeho stěnu a to může vést až k vodnatému průjmu. https://foodandhealth.com/blog/wp-content/uploads/2012/12/Screen-shot-2012-12-10-at-9.01.00-AM.png 22 OSUD LAKTÓZY VE STŘEVĚ https://foodandhealth.com/blog/wp-content/uploads/2012/12/Screen-shot-2012-12-10-at-9.01.00-AM.png 23 KLINICKÝ OBRAZ •Výskyt a tíže příznaků je velice individuální. •Závisí na: •množství zkonzumované laktózy •citlivosti jedince •složení mikroflóry v tlustém střevě • •Průjmy •Plynatost •Subjektivní obtíže – pocity plnosti, škroukání, přelévání střevního obsahu, střevní křeče •Nevolnost, zvracení • •Příznaky se objevují obvykle v časovém odstupu půl až dvě hodiny po konzumaci laktózy. https://foodandhealth.com/blog/wp-content/uploads/2012/12/Screen-shot-2012-12-10-at-9.01.00-AM.png Diagnostika – pečlivá anamnéza, perorální toleranční test, dechový test, enterobiopsie 24 LÉČBA • •DIETNÍ OPATŘENÍ • •Závisí na míře toleranci laktózy • •Většina osob s laktózovou intolerancí snáší různě malá množství laktózy bez objevení se zdravotních obtíží, vyskytují se však také velice citliví jedinci mající obtíže i po nepatrném množství laktózy. • •Jedná se o úplnou nebo částečnou eliminaci mléka, mléčných výrobků a ostatních potravin obsahujících laktózu. • •Základním pravidlem je nekonzumovat velké dávky laktózy najednou, ale raději přijímat mléčné výrobky s nižším obsahem laktózy častěji během dne nebo je konzumovat v menších porcích. • • https://foodandhealth.com/blog/wp-content/uploads/2012/12/Screen-shot-2012-12-10-at-9.01.00-AM.png 25 LÉČBA – dietní opatření https://foodandhealth.com/blog/wp-content/uploads/2012/12/Screen-shot-2012-12-10-at-9.01.00-AM.png 26 CROHNOVA CHOROBA • •IBD (Inflammatory Bowel Disease) •nespecifické zánětlivé onemocnění GITu neinfekčního původu, dosud ne zcela vyjasněné etiologie a patogeneze (faktory významné pro vznik IBD: faktory prostředí – infekce, kouření, výživa, škodliviny; změna imunitního systému, dědičnost, střevní flóra) • •chronický průběh • •může postihnout kteroukoliv část trávicí trubice, nejčastěji oblast tenkého či tlustého střeva, hlavní místo výskytu terminální ileum • •postižení střevní stěny v celé šíři, tendence ke tvorbě píštělí a abscesů • •typicky střídání segmentů zdravé a nemocné tkáně • •úsek střeva je nápadný zúžením a není schopen plnit svoji funkci • •celoživotní onemocnění typické střídáním relapsů a remisí • •Epidemiologie: incidence v ČR 1,6-2,0/100000 obyvatel/rok, ž:m 1:1, max. postižení se objevuje mezi 15.-30. rokem věku. • E:\cojecrohn.jpg https://foodandhealth.com/blog/wp-content/uploads/2012/12/Screen-shot-2012-12-10-at-9.01.00-AM.png Incidence: počet nově hlášených nemocných jedinců za dané časové období (nových případů) a počtu všech jedinců ve sledované populaci Střevní flóra – složení střevní flory je odchylné od normy a je sníženo i zastoupení bifidobakterií. Velký význam má osídlení bifidobakteriemi v časném kojeneckém věku – KOJENÍ!!! 27 Endoskopické vyšetření střeva postiženého CN, UK https://foodandhealth.com/blog/wp-content/uploads/2012/12/Screen-shot-2012-12-10-at-9.01.00-AM.png Výsledek obrázku pro crohnova choroba 28 KLINICKÝ OBRAZ CN •podmíněn rozsahem, lokalizací a aktivitou onemocnění • •bolesti břicha • •průjmy (při postižení tlustého střeva), příměs krve ve stolici zřídka • •nadýmání • •nechutenství • •subfebrilie • •hubnutí • •extraintestinální projevy (erythema nodosum, ekzém, bolesti a záněty kloubů, zánětlivá postižení oka, stomatitida) https://foodandhealth.com/blog/wp-content/uploads/2012/12/Screen-shot-2012-12-10-at-9.01.00-AM.png Erythema nodosum – zánětlivé onemocnění podkožní tkáně 29 ULCERÓZNÍ KOLITIDA •idiopatická proktokolitida • • • • • •nespecifické zánětlivé onemocnění tlustého střeva (typicky rektum) • •postihuje pouze střevní sliznici • •nález rozsáhlých ulcerací, sliznice je překrvená a zduřelá • •šíří se kontinuálně od rekta na různě rozsáhlé oblasti tlustého střeva, které může být postiženo i v celém rozsahu • •periodický nárazový průběh, opakující se relapsy nejčastěji v jarních a podzimních měsících s nejvyšší incidencí v březnu a listopadu •Epidemiologie: incidence v ČR 6,8-8,0/100000 obyvatel/rok, m:ž (1,0:1,4), max. výskytu 20.-40. rok ▫ • E:\cojecrohn.jpg https://foodandhealth.com/blog/wp-content/uploads/2012/12/Screen-shot-2012-12-10-at-9.01.00-AM.png 30 ▫ • E:\MyBlueDay_com2_soubory\koloskopie_soubory\koloskopie03.jpg E:\colitis_urlc.jpg E:\MyBlueDay_com2_soubory\koloskopie_soubory\koloskopie02.jpg Kolonoskopické vyšetření střeva postiženého UC https://foodandhealth.com/blog/wp-content/uploads/2012/12/Screen-shot-2012-12-10-at-9.01.00-AM.png 31 KLINICKÝ OBRAZ UC •podmíněn rozsahem, lokalizací a aktivitou onemocnění • •tenezmy • •bolesti břicha • •průjmy s příměsí hlenu a krve • •u těžkého průběhu horečka • •extraintestinální projevy ▫kožní, kloubní, oční, jaterní, plicní, ledvinné •hubnutí • •průběh chronický kontinuální nebo chronický intermitentní (s remisemi a relapsy) https://foodandhealth.com/blog/wp-content/uploads/2012/12/Screen-shot-2012-12-10-at-9.01.00-AM.png Tenesmy – hlavní příznak onemocnění, nucení na stolici, pocit neúplného nebo nedostatečného vyprázdnění po defekaci. Někdy je tento pocit líčený až jako trýznivé nucení 32 http://www.wikiskripta.eu/images/thumb/1/13/Crohnova_choroba_vs._ulcer%C3%B3zn%C3%AD_kolitida.png/3 00px-Crohnova_choroba_vs._ulcer%C3%B3zn%C3%AD_kolitida.png 33 Metabolické důsledky CN a UC •malnutrice • •malabsorpce • •anémie • •osteoporóza • •poruchy růstu a opoždění puberty u dětských pacientů • https://foodandhealth.com/blog/wp-content/uploads/2012/12/Screen-shot-2012-12-10-at-9.01.00-AM.png 34 LÉČBA CN A UC •symptomatická komplexní terapie • •léčba akutního stadia a léčba udržovací • •konzervativní farmakoterapie ▫aminosalicyláty ▫glukokortikoidy ▫imunosupresiva ▫antibiotika ▫inflamatorní mediátory a jejich antagonisté ▫ •chirurgická terapie ▫po selhání konzervativní léčby • •nutriční podpora umělou výživou ▫enterální ▫parenterální ▫ •dietní opatření • https://foodandhealth.com/blog/wp-content/uploads/2012/12/Screen-shot-2012-12-10-at-9.01.00-AM.png 35 Dietní opatření při CN a UC •Hlavní zásady v období relapsu • •konzumace lehce stravitelných pokrmů v menších porcích 5-6x denně • •bezezbytková dieta – vyloučení potravin s obsahem nestravitelné vlákniny (v nemocnicích dieta č.5 s omezením zbytků) - při remisi není nutná • •vyhýbat se nadýmavým potravinám • •omezit používání dráždivých a pálivých koření • •dostatečný příjem tekutin, příjem tekutin oddělit od příjmu stravy • •strava s vyšším obsahem bílkovin, Fe, Ca, vitaminů rozpustných ve vodě •u mnoha pacientů dochází k vyšším ztrátám bílkovin, tekutin, vitaminů rozpustných ve vodě a elektrolytů • •vyhýbat se tučným potravinám • •u CN z důvodu možné intolerance laktózy vynechat konzumaci mléka • •v akutním stadiu možná umělá výživa – • https://foodandhealth.com/blog/wp-content/uploads/2012/12/Screen-shot-2012-12-10-at-9.01.00-AM.png 36 Dietní opatření při CN a UC •Nevhodné technologické úpravy • smažení, uzení, grilování • •Nevhodné potraviny •Tuky – přepalované, sádlo, škvarky •Maso a masné výrobky– tučné, smažené, uzené, nakládané, pikantní konzervy, uzeniny, slanina, vnitřnosti •Mléko – často nebývá tolerováno, plnotučné mléčné výrobky •Celozrnné výrobky, čerstvé kynuté pečivo, koblihy •Luštěniny •Zelenina – syrová, nadýmavá, nakládaná •Houby •Ovoce – syrové, s tuhými slupkami a zrníčky •Koření – pepř, pálivá paprika, chilli, tabasco, kari, hořčice, ocet •Ořechy a semena • •Nevhodné nápoje •Káva, alkohol, kolové nápoje, nápoje s CO2 • – • https://foodandhealth.com/blog/wp-content/uploads/2012/12/Screen-shot-2012-12-10-at-9.01.00-AM.png 37 Dietní opatření při CN a UC •Vhodné technologické úpravy •Šetřící úprava - vaření, vaření v páře, dušení, pečení • •Vhodné potraviny •Maso – libové bez kůže – kuřecí, krůtí, králičí, telecí •Ryby •Pečivo – bílé netučné pečivo, piškot •Příkrmy – vařené brambory, těstoviny, loupaná rýže, jemný knedlík, noky •Mléčné výrobky – nízkotučné, zakysané – jogurty, jogurtová mléka, tvaroh, tvarohové sýry •Zelenina a ovoce - zpracování do měkka, pyré, zeleninové a ovocné šťávy, ovocné kaše, rosoly • ▫ • • – • https://foodandhealth.com/blog/wp-content/uploads/2012/12/Screen-shot-2012-12-10-at-9.01.00-AM.png 38 Dietní opatření při CN a UC •Klidové období • • •individuální rozdíly •nejsou nutná striktní omezení • •každému pacientovi vyhovuje něco jiného a on sám si musí vytipovat potraviny, které může konzumovat bez rizika vzniku gastrointestinálních potíží jako je bolest břicha, nadýmání, průjmy • •obecně konzumace pokrmů v menších porcích 5-6x denně • •vhodné je vyhýbat se stravě tučné, nadýmavé, dráždivé • • •nedoporučuje se konzumace ořechů a olejnatých semen • https://foodandhealth.com/blog/wp-content/uploads/2012/12/Screen-shot-2012-12-10-at-9.01.00-AM.png 39 SYNDROM DRÁŽDIVÉHO TRAČNÍKU •IBS - irritable bowel syndrome •Patří do skupiny funkčních poruch trávicího traktu •Četný výskyt v gastroenterologické praxi •Výskyt u žen 14-24 %, u mužů 5-19 % (ženy 2x častěji) •Z dalších diagnostických zvláštností je zde i současný výskyt psychiatrického onemocnění – udává se, že až v 50 % jej provázejí depresivní syndrom a úzkostné stavy. • • https://foodandhealth.com/blog/wp-content/uploads/2012/12/Screen-shot-2012-12-10-at-9.01.00-AM.png 40 KLINICKÝ OBRAZ •Charakteristickým příznakem jsou tzv. debakly (náhle vzniklé urgentní defekace) •A) obtíže mohou být intermitentní, často při psychické zátěži • •B) velmi často jsou potíže rytmické, téměř každodenní – projevují se jako frakcionované ranní defekace (v krátkých intervalech dochází k opakovanému vyprázdnění stolice, jejíž konzistence postupně řídne) nebo postprandiální defekace, naléhavé nucení na stolici po konzumaci jídla ▫ •C) u některých pacientů obtíže trvalé, projevující se jako dolní dyspeptický syndrom – pocit plnosti, nadýmání, s flatulencí nebo bez, nepravidelná často řídká stolice ▫ – •Rozdělení na podskupiny dle predominantního typu vyprazdňování ▫obstipační typ ▫průjmovitý typ ▫alternující nebo smíšený typ https://foodandhealth.com/blog/wp-content/uploads/2012/12/Screen-shot-2012-12-10-at-9.01.00-AM.png 41 LÉČBA DRÁŽDIVÉHO TRAČNÍKU •Individuální • •Úprava životosprávy • •Psychoterapie • •Farmakoterapie ▫spasmolytika (uvolňující křeče) ▫antidiaroika ▫antidepresiva ▫prokinetika a laxativa • •Edukace pacienta ▫ • https://foodandhealth.com/blog/wp-content/uploads/2012/12/Screen-shot-2012-12-10-at-9.01.00-AM.png 42 Stravovací režim a dietní léčba •Konzumace stravy v klidném nerušeném prostředí • •Pravidelný příjem malých porcí • •Podávání vlákniny, s výjimkou pacientů, kterým vyvolává obtíže ▫Výhodné u obstipační formy – zrychluje tranzit time ▫Vazba žlučových solí, které mají vliv na kontraktilitu tračníku ▫ •Vyloučení potravin, které vyvolávají dyskomfort pacienta ▫Často jsou hůře tolerována více kořeněná jídla, mléko - zejména ve větším množství najednou, kvašené potraviny, pokrmy smažené a s větším obsahem tuku, nápoje s obsahem CO2 • •Výhodné je podávání probiotik a prebiotik k úpravě dysmikrobie • •Kontrola pitného režimu • https://foodandhealth.com/blog/wp-content/uploads/2012/12/Screen-shot-2012-12-10-at-9.01.00-AM.png Šetřící úprava 43 ZÁCPA • •Obtížné vyprazdňování tuhé stolice •Snížená frekvence stolic (< 3x za týden) •Subjektivní potíže • •Diagnostická kritéria (alespoň 2, pacient je musí pociťovat min. 3 měsíce v posledním roce, nejméně 25 % času): •Námaha při defekaci (při více než 1 ze 4 defekací) •Pocit nekompletního vyprázdnění po defekaci (při více než 1 ze 4 defekací) •Tvrdá nebo bobkovitá konzistence stolice (při více než 1 ze 4 defekací) •Stolice méně než 3krát týdně •Nutnost manuální evakuace stolice (při více než 1 ze 4 defekací) • •Pro vznik zácpy je, až na výjimky (např. anatomické anomálie rekta), rozhodující obsah vody ve stolici. Jakmile poklesne obsah vody ve stolici pod 70 %, stává se stolice tuhou a její průchod trávicím traktem vázne •Komplikace: hemeroidy, divertikulóza ▫ • https://foodandhealth.com/blog/wp-content/uploads/2012/12/Screen-shot-2012-12-10-at-9.01.00-AM.png 44 ZÁCPA - rozdělení • 1.Primární – zácpa jako samostatná nemoc ▫Akutní –při změně prostředí, výživy, horečnatá onemocnění – ▫Chronická - návyková, habituální –prostá (vzniká důsledkem dlouhodobého potlačování defekačního reflexu, je vratná) –spastická (při poruše uvolnění pánevního dna) –domnělá (lidé si psychicky navodí zácpu, pokud nemají denně stolici, stolice nemá správnou hustotu ani barvu apod., zbytečně užívají projímadla) • 2.Sekundární – příznak jiné nemoci či léčby ▫Mechanické překážky pasáže ▫Poruchy nervového zásobení střeva ▫Poruchy metabolismu, nedostatečná činnost štítné žlázy ▫Deprese, stav po CMP ▫Vedlejší účinky léčiv a toxické vlivy (antacida, anticholinergika, antiparkinsonika, antidepresiva, antiepileptika, cholestyramin, opiáty, morfium, kodein, preparáty železa, sedativa, spasmolytika), otravy olovem, arsenem • https://foodandhealth.com/blog/wp-content/uploads/2012/12/Screen-shot-2012-12-10-at-9.01.00-AM.png 45 LÉČBA ZÁCPY • •Komplexní (u některých pacientů včetně psychoterapie) • •Úprava životosprávy ▫Rozbor a úprava denního režimu ▫Nácvik defekačního reflexu, nikdy nepotlačovat nucení na stolici ▫Stravovací režim a dietní léčba ▫Pitný režim ▫Pohybová aktivita •h pohybovou aktivitu - chůze, běh, pravidelný pohyb • •Fyzikální terapie ▫břišní masáže • •Farmakologická léčba – laxativa 1. vytvářející objem stolice, 2. změkčující stolici, 3. osmotická, 4. salinická, 5. stimulační ▫hlavně u akutní zácpy ▫u chronické zácpy vysazení dráždivých laxativ ▫laktulóza (osmotické laxativum) • https://foodandhealth.com/blog/wp-content/uploads/2012/12/Screen-shot-2012-12-10-at-9.01.00-AM.png 46 LÉČBA ZÁCPY - laktulóza • •Disacharid (galaktóza, fruktóza) ve vodě rozpustný •V tenkém střevě se nevstřebává – beze změny prochází do tlustého střeva, kde je štěpena bakteriální flórou na MK s krátkým řetězcem, vodík, CO2 a metan ▫Stimulace střeva ke zvýšené peristaltice ▫Udržení obsahu vody ve střevním lumen ▫Snížení pH střevního obsahu ▫Zvýšení objemu střevního obsahu ▫Rozmnožení bakteriální mikroflóry ▫ ▫Účinek nastupuje do 24-48 hodin https://foodandhealth.com/blog/wp-content/uploads/2012/12/Screen-shot-2012-12-10-at-9.01.00-AM.png www.bio-medica.eu Lactulosa, Duphalac 47 DIETNÍ OPATŘENÍ • •Prostá zácpa •Pravidelná konzumace stravy v klidném nerušeném prostředí •Dostatečný příjem vlákniny ve stravě ▫Celozrnné výrobky, ovoce, zelenina, luštěniny, ořechy a semena •Konzumace potravin s přirozeným projímavým účinkem ▫Sušené ovoce – sušené ovoce: švestky, meruňky, datle, fíky; hrušky, zakysané mléčné výrobky, ořechy, luštěniny, želatina, káva •Zakysané mléčné výrobky •Vhodné je využití probiotik a prebiotik •Dostatečný příjem tekutin •Šaratica, Zaječická hořká •Psyllium – čištěné obaly semen rostliny Plantago ovata – indický jitrocel (tekutiny!!!) • • • • https://foodandhealth.com/blog/wp-content/uploads/2012/12/Screen-shot-2012-12-10-at-9.01.00-AM.png 48 DIETNÍ OPATŘENÍ • • •Zdravotní tvrzení Sušené švestky kultivarů „švestky domácí“ (Prunus domestica L.) •Sušené švestky přispívají k normální činnosti střev •Tvrzení smí být použito pouze u potravin, které poskytují přívod 100 g sušených švestek denně. Aby bylo možné tvrzení použít, musí být spotřebitel informován, že příznivého účinku se dosáhne při přívodu 100 g sušených švestek denně. •9,3 g vlákniny / 100 g (dle Nutridatabaze) •824 kJ •41,2 g S •24,8 g cukry • https://foodandhealth.com/blog/wp-content/uploads/2012/12/Screen-shot-2012-12-10-at-9.01.00-AM.png Sušené švestky Bio 49 VÝBĚR POTRAVIN •Vhodné potraviny •Celozrnné výrobky – otruby, ovesné vločky, výrobky z celozrnné mouky, graham, bulgur •Ovoce se slupkou – jablka, hrušky, třešně, švestky, meruňky, broskve, sušené ovoce, kompoty, ovocné rosoly •Zelenina – syrová i vařená •Mléko – individuálně • • • • •Nevhodné potraviny •Bílé pečivo a výrobky z bílé mouky •Potraviny zpomalující střevní činnost – kakao, čokoláda, vločkové a rýžové odvary, borůvky, pudinky, kaše, paštiky https://foodandhealth.com/blog/wp-content/uploads/2012/12/Screen-shot-2012-12-10-at-9.01.00-AM.png wiki.rvp.cz GRAHAM - směs bílé pšeničné mouky a celozrnné mouky s vyšším obsahem otrub 50 VÝBĚR POTRAVIN A NÁPOJŮ •Vhodné nápoje •Voda, ovocné a bylinné čaje, minerální vody se středním obsahem minerálních látek, ředěné ovocné džusy •Mléko dle individuální snášenlivosti • • • • • • • •Nevhodné nápoje •Slazené limonády •Silný černý čaj, kakao, čokoláda (zpomalují střevní průchod) • https://foodandhealth.com/blog/wp-content/uploads/2012/12/Screen-shot-2012-12-10-at-9.01.00-AM.png 51 VÝBĚR POTRAVIN A NÁPOJŮ Rozdělení potravin podle jejich působení na tlusté střevo (Kohout, 2005) https://foodandhealth.com/blog/wp-content/uploads/2012/12/Screen-shot-2012-12-10-at-9.01.00-AM.png 52 PRŮJMOVÁ ONEMOCNĚNÍ • •Průjem je časté (více než 3krát denně) vyprazdňování řídké stolice ▫Akutní - trvá obvykle 2–3 dny, za horní hranici jsou počítány nejčastěji 2 (– 4) týdny ▫Chronický - přesahuje svým trváním 4 týdny • •Nejzávažnější komplikací je dehydratace s následnými stavy, renálním a multiorgánovým selháváním • •Ohrožené skupiny – děti, senioři, nemocní jedinci • https://foodandhealth.com/blog/wp-content/uploads/2012/12/Screen-shot-2012-12-10-at-9.01.00-AM.png 53 PRŮJMOVÁ ONEMOCNĚNÍ - léčba • •Rehydratace – dostatečný příjem tekutin •u dospělých 3-4 l denně ▫Čaj mírně slazený, nesycené minerální vody ▫Perorální rehydratační roztoky, iontové nápoje ▫Polévky ▫Po malých dávkách • • • •Šetřící strava s omezením tuků a zbytků • •Farmakoterapie – adsorbencia (černé uhlí, Smecta), ATB, dezinficiencia, antimotilika • •Probiotika • https://foodandhealth.com/blog/wp-content/uploads/2012/12/Screen-shot-2012-12-10-at-9.01.00-AM.png WHO rehydratační roztok: 1 litr H2O, 3,5 g NaCl, 2,5 g NaHCO3, 1,5 g KCl, 20 g glukóza 54 PRŮJMOVÁ ONEMOCNĚNÍ - léčba • •Strava první dny při průjmu 1.den - čaj, suchary, čaj možno mírně přisladit (ne moc, cukr má projímavý účinek) 2.den – totéž jako 1. den s možností přidat: - mrkvový vývar (možno zahustit rýží), rýžová polévka (rýži rozvařit, možno přidat mrkev, osolit) - jemně strouhaná jablka, banán - dětské piškoty 3.den – totéž jako 2. den a navíc: - nemastná rýže, bílé pečivo (rohlík, houska) - nemastná dušená mrkev nemastná bramborová kaše rozšlehaná s vodou místo mléka 4.den – ke stávajícímu možno přidat: - libové maso - těstoviny, rajskou omáčku dietní (bez tuku) - jogurt • https://foodandhealth.com/blog/wp-content/uploads/2012/12/Screen-shot-2012-12-10-at-9.01.00-AM.png 55 DIVERTIKULITIDA • •onemocnění střeva, při kterém dochází • k zanícení střevních výchlipek – divertiklů •nemoc hromadného výskytu (související se zácpu) • • •Divertikly •vznikají působením zvýšeného intraluminálního tlaku na střevní stěnu •mohou vzniknout kdekoliv v průběhu tlustého střeva •nejvíce náchylná jsou často namáhaná a oslabená místa – sestupný tračník a esovitá klička •postihují 1/3 lidí >50 let ve vyspělých zemích •přítomnost divertiklů je obvykle bez příznaků •Příčina: nízký obsah vlákniny • 15810.jpg https://foodandhealth.com/blog/wp-content/uploads/2012/12/Screen-shot-2012-12-10-at-9.01.00-AM.png 56 DIVERTIKULITIDA • •Divertikulóza se nemusí příliš projevovat – častá zácpa •klinickými projevy divertikulitidy jsou horečka, výrazné křečovité bolesti břicha, průjem nebo zvracení • •Léčba •Konzervativní ▫Klid na lůžku ▫Dostatečný příjem tekutin ▫Dietní omezení nebo úplný zákaz příjmu potravy ▫Podávání ATB, spasmolytik • •Chirurgická – odstranění divertiklů • • https://foodandhealth.com/blog/wp-content/uploads/2012/12/Screen-shot-2012-12-10-at-9.01.00-AM.png 57 Dietní opatření při divertikulitidě • •Akutní stadium •Buď úplný zákaz příjmu stravy nebo dieta s omezením zbytků • •Po překonání akutního stadia → prevence zácpy •Pravidelný stravovací režim •Strava bohatá na vlákninu ▫Dostatek zeleniny, ovoce, celozrnných výrobků, luštěnin •Dostatečný příjem tekutin • ▫Zvětšení objemu stolice snáze spouští defekační reflex a zkracuje transit time [ snadnější vyprazdňování • https://foodandhealth.com/blog/wp-content/uploads/2012/12/Screen-shot-2012-12-10-at-9.01.00-AM.png 58 Na zopakování: Dieta s omezením zbytků (Dieta č. 5) •Složení: 90 g B, 70 g T, 360 g S, 60 mg vit. C, 10 200 kJ (dle FN Brno) • •Indikace: •Chronické onemocnění střev – akutní stadium CN, UC •Sy dráždivého tračníku •Chronická enteritida, kolitida, průjmy, funkční průjmy • •Hlavní znaky •Plnohodnotná •Šetření trávicího traktu, hlavně po stránce chemické a mechanické •Velmi omezený přísun ovoce a zeleniny (vit. C - sníženo) •dieta má II. večeři B charakteru (nahrazení zvýšených ztrát B průjmy) •Omezujeme podávání mléka – individuální snášenlivost •Potraviny obsahující vlákninu musí být lisované, strouhané, mixované •Vhodná úprava – vaření, dušení, pečení ve vodní lázni • https://foodandhealth.com/blog/wp-content/uploads/2012/12/Screen-shot-2012-12-10-at-9.01.00-AM.png 59 Výběr potravin •Maso – telecí, mladé odblaněné hovězí, vepřové pouze z kýty, kuře, drůbeží maso, králík, ryby, libová šunka, drůbeží párky, vnitřnosti – pouze játra •Mléko a mléčné výrobky – mléko se nepodává jako samostatný nápoj, vhodné jsou nízkotučné, zakysané mléčné výrobky, nízkotučné tvarohové sýry a krémy •Vejce – mohou se podávat i jako samostatný pokrm, v lehce stravitelné úpravě •Droždí – do polévek, pomazánek (nasucho opražené) •Pečivo – pouze bílé, netučné, ne zcela čerstvé –housky, rohlíky, veka, bílý toustový chléb, netučná vánočka, mazanec nebo starší chléb •Příkrmy – brambory (buď ve formě kaše, šťouchané), loupaná rýže, těstoviny, krupicové noky, jemný knedlík, tvarohový knedlík •Zelenina – vařená a lisovaná mrkev, ze syrové pouze šťáva např. do hotové polévky, rajčatová šťáva, protlak, špenát, malé množství lisované dýně (obsah pektinu), vývar z petržele, celeru, podle stavu pacienta mladé listy z hlávkového salátu https://foodandhealth.com/blog/wp-content/uploads/2012/12/Screen-shot-2012-12-10-at-9.01.00-AM.png 60 Výběr potravin •Ovoce – jablka (oloupaná, zbavená jádřinců, velmi jemně nastrouhaná), banán, pyré – jablečné, broskvové, meruňkové, kompoty, ředěné ovocné šťávy, ovocné kysely •Koření – petrželka velmi jemně sekaná, pažitka malé množství, kopr, mletý kmín nebo vývar z kmínu, citrónová šťáva •Nápoje – ovocné, bylinkové, černé čaje, ředěné ovocné šťávy, kysané mléčné nápoje, podle snášenlivosti mléko – bílá káva, ředěné kakao •Moučníky – nedoporučují se sladké pokrmy jako hlavní pokrm, listové a linecké těsto • • • https://foodandhealth.com/blog/wp-content/uploads/2012/12/Screen-shot-2012-12-10-at-9.01.00-AM.png 61 Výběr potravin •Nevhodné technologické úpravy • smažení, uzení, grilování • •Nevhodné potraviny •Tuky – přepalované, sádlo, škvarky •Maso a masné výrobky– tučné, smažené, uzené, nakládané, pikantní konzervy, uzeniny, slanina, vnitřnosti, salámy obzvlášť trvanlivé •Mléko – často nebývá tolerováno, plnotučné mléčné výrobky •Celozrnné výrobky, čerstvé kynuté pečivo, koblihy, buchty, kynuté knedlíky •Luštěniny •Zelenina – syrová, nadýmavá, nakládaná •Houby •Ovoce – syrové, s tuhými slupkami a zrníčky •Koření – pepř, pálivá paprika, chilli, tabasco, kari, hořčice, ocet •Ořechy a semena • •Nevhodné nápoje •Káva, alkohol, kolové nápoje, nápoje s CO2 https://foodandhealth.com/blog/wp-content/uploads/2012/12/Screen-shot-2012-12-10-at-9.01.00-AM.png 62 Děkuji za pozornost, přeji pěkný zbytek dne https://foodandhealth.com/blog/wp-content/uploads/2012/12/Screen-shot-2012-12-10-at-9.01.00-AM.png https://foodandhealth.com/blog/wp-content/uploads/2012/12/Screen-shot-2012-12-10-at-9.01.00-AM.png