VÝŽIVA PŘI ON. DÚ, HLTANU A JÍCNU Mgr. Nikola Trenzová nika.trenzova@gmail.com OSNOVA • ONEMOCNĚNÍ DÚ + VÝŽIVA • ONEMOCNĚNÍ HLTANU + VÝŽIVA • ONEMOCNĚNÍ JÍCNU + VÝŽIVA • DIETA Č. 0 • DIETA Č. 1 Incidence ZN 2009-2013 ČR www.svod.cz ZÁKLADNÍ FUNKCE DÚ • funkce související s trávením • příjem potravy • příprava pro další zpracování: rozmělnění → zvlhčení → alfa – amyláza (škrob) → úprava teploty • chuť • tvorba sousta (jazyk) a obalení mucinem (prevence poškození jícnu a hltanu) • prostředkování polykacího reflexu • funkce nesouvisející s trávením • nespecifická imunita – IgA, lyzozym – baktericidní účinek • artikulace (tvorba hlásek) ANATOMIE DÚ • malé slinné žlázy • velké slinné žlázy • Glandula parotis – serózní sekret • Glandula submandibularis (podčelistní žláza) – seromucinózní sekret • Glandula sublingualis (podjazyková žláza) – mucinózní sekret ONEMOCNĚNÍ DÚ • onemocnění a poranění chrupu a orofaciální oblasti • postižení jazyka a poruchy chuti • onemocnění slinných žláz • infekční onemocnění DÚ • zhoubná nádorová onemocnění DÚ • vrozené vady - rozštěpy • ostatní – neurochirurgičtí pacienti (hybnost, koordinace pohybů, svalová síla), mentálně postižení pacienti, psychicky nemocní pacienti, výživa – zubní kaz • patogenní mikroflóra • fermentace jednoduchých sacharidů i polysacharidů • plak • kyseliny – strava X žaludeční obsah • nedostatek slin – léky, radioterapie, nemoci slinných žláz • Prevence • hygiena • fluor • vápník a vitamin D • podpora sekrece slin • omezit příjem jednoduchých sacharidů on. a poranění chrupu a orofaciální oblasti • výživa: měkká, snadno pokousatelná strava • výživa: dieta č.1 (1S) a dieta č. 0 postižení jazyka • deviace - u cévních mozkových příhod, zdravá strana jazyka přetlačuje jazyk na stranu postiženou. • suchý jazyk - projev dehydratace organizmu při nedostatečném příjmu nebo velkých ztrátách tekutiny (zvracení, průjem, febrilie), nebo snížené sekreci slin. Posouzení je důležité pro orientaci o stavu hydratace organizmu ! • ragády jazyka – bolestivé trhliny • povleklý - souvisí s chorobami dutiny ústní nebo celkovými chorobami • malinový jazyk - u spály po odloučení povrchního povlaku. postižení jazyka • Hunterova glossitida, (vyhlazený zarudlý jazyk s atrofickými papilami) je obvyklým nálezem u perniciózní anémie - možná karence Fe, Zn, B12, kyseliny listové, niacinu (pelagra) • leukoplakie se manifestuje v podobě modrobílých nebo stříbrolesklých pruhů vyskytujících se na povrchu jazyka, na bukální sliznici (prekancerózní stav). • pokousaný na špičce nebo po stranách je u pacientů po grand mal • makroglosie se vyskytuje u akromegalie, myxedému, pozoruje se také při angioneurotickém edému a glositidě • pálení (glosopyróza) a bolesti (glosodynie) možná karence Fe, B12, k.listové • vyhlazený atrofický jazyk (atrofická glositida) on. slinných žláz • snížená salivace • časté vyplachovaní úst • správná hygiena DÚ – vyšší riziko zubního kazu • nedoporučuje se používat ústní vodu s obsahem alkoholu • jídlo je možné zapíjet mlékem • strava měkká, ne suchá • kyselé potraviny – podpora slin • žvýkačky, bonbóny, kostky ledu • umělé sliny • zvýšená salivace poruchy chuti • ústní hygiena před jídlem • kyselé potraviny • česnek, cibule, koření, hořčice – podle preference a snášenlivosti pacienta • při kovové chuti – plastové nádobí, včetně příboru • lepší tolerance studených potravin nebo pokrmů v pokojové teplotě • hojně střídat, pestrost • pokud pacient netoleruje chuť masa → jiné zdroje bílkovin! infekce DÚ • soor - původce Candida běžně v DÚ, jako infekce se projeví u imunosupresivních osob (AIDS, imunosupresiva), léčených ATB, v prediponujícím terénu (xerostomie) • mukositida – původce Herpes Simplex virus HSV , bolestivý zánět DÚ • afty – bělavé bolestivé slizniční léze: stres, virová infekce, přecitlivělost na streptokoky a autoimunitní mechanismy • výživa – dieta č.1 (1S), dieta č.0, tekutá výživná + tekuté nutriční doplňky u těžkých stavů nádorová on. DÚ • 2 % všech tumorů • nejčastěji Ca rtu a jazyka • kouření dýmek, žvýkání tabáku, konzumace destilátů, chronické infekce (herpex simplex), dlouhodobá pravidelná konzumace chilli papriček • výživa: záleží na rozsahu onemocnění a míry omezení příjmu stravy + další obtíže (změna vnímání chuti, ztráta chuti, bolest v ústech, suchost v ústech, nechutenství, nevolnost, zvracení) POLYKÁNÍ • složitý mechanismus, ovládaný vůlí, později reflex řízený z prodloužené míchy • ORÁLNÍ FÁZE (ústní) • FARYNGEÁLNÍ FÁZE (hltanová) • EZOFAGEÁLNÍ FÁZE (jícnová) BOLESTIVOST DÚ, BOLESTIVÉ POLYKÁNÍ • menší porce, často • strava vařená do měkka, kašovitá nebo tekutá • chladné pokrmy • pití ze slámky • NE suché, tuhé, dráždivé • správná hygiena DÚ ZÁKLADNÍ FUNKCE HLTANU A FYZIOLOGIE • primárně spojena především s posunem potravy do jícnu • rezonanční prostor – fonace ONEMOCNĚNÍ HLTANU • zánět – angina, parafaryngeální absces • nádory • porucha svalové kontrakce • nedostatek slin • neurologické onemocnění VÝŽIVA PŘI ON. HLTANU • výživa: dieta č.0, 1, 1S • měkké rozmělněné pokrmy, malá sousta, hojně zapíjet • pokrmy dobře uvařené až lehce rozvařené (vč. těstovin a knedlíků), vždy se zvlhčují šťávou, vývarem, přidávat tuk do pokrmu • někdy lepší tolerance tužší stravy, tekutiny vytékají nosem → tekutiny zahušťovat • NE: dráždivé, citrusové ovoce, džusy, slaná a kořeněná jídla, rajčata, papriky. ZÁKLADNÍ FUNKCE A FYZIOLOGIE JÍCNU • TRANSPORTNÍ FUNKCE • aktivní děj (i proti gravitaci) • 9 sekund • dolní jícnový svěrač → posun do žaludku ANATOMIE JÍCNU • v horní třetině jícnu převládá příčně pruhovaná svalovina, dále svalovina hladká ONEMOCNĚNÍ JÍCNU • refluxní choroba jícnu • obsah žaludku je pro jícen toxický • záněty = ezofagitidy • stenózy = zúžení • divertikly = výchlipky • achalázie = porucha nervového zásobení • jícnové varixy = důsledek portální hypertenze • nádory, Barrettův jícen → vázne sousto, vnímání sousta • poleptání jícnu = perforace • striktury = zúžení POJMY • DYSFAGIE • orofaryngeální • jícnová • paradoxní • ODYNOFAGIE • PYRÓZA • REGURGITACE REFLUXNÍ CHOROBA JÍCNU • refluxní ezofagitida – poškození sliznice jícnu • gastroezofageální reflux (GER) je proniknutí žaludečního obsahu do jícnu • nejčastější symptom – pyróza (pálení žáhy) • strava - šetřivý charakter • snížení TH u pacientů s nadváhou a obezitou • nekouřit • více porcí, často • individuálně – obezřetnost u cibule, česneku, čokolády, čerstvého pečiva, tuku, peprmintu, kolové nápoje, káva, čaj, citrusové plody, džusy • polohová opatření – neležet po jídle, vyvýšená poloha hlavy, nepředklánět se a nezvedat těžké předměty GER • fyziologický – u přecpání se jídlem, požití alkoholu → je to obranná záležitost, děje se jednou za čas • patologický – děje se několikrát týdně, 3x • Patologie • roztažení kardie a vsunutí žaludku do dutiny hrudní = brániční kýla = paraesofageální hernie • krátký jícen + vtažení žaludku • porucha motility jícnu – špatná, chabá motilita a ulpívání potravy na stěnách jícnu, jeho špatné očištění GER • forma erozivní • symptomy + esofagitida • forma nonerozivní • esofagitida není, ale jsou přítomny symptomy • forma - obraz ezofagitidy • ale bez výrazných symptomů • může probíhat ve spánku, nemocného neprobudí, ale dochází ke změnám sliznice = tzv. noční reflux VÝŽIVA PŘI ON. JÍCNU • závažné postižení, chronické stavy • stenozujícími procesy vedou k progresivnímu hubnutí!!! • výživa: měkká, hladká strava, perorální nutriční doplňky • vysoká nutriční hodnota stravy DYSFÁGIE • klíčová je prevence ASPIRACE! • určení správné konzistence pokrmů • obvykle zahušťujeme tekutiny DIETNÍ SYSTÉM ● DIETA Č. 0 ● DIETA Č. 1 ● DIETA Č. 14 DIETA Č. 0 - tekutá • 6000 KJ, 60 g B, 45 g T, 200 g S, 50 mg C • indikace: krátkodobě při poruchách polykání, po úrazech čelisti, po stomatologických operacích apod. • určena pro perorální příjem!!! • mechanická úprava stravy do tekuté podoby • neplnohodnotná, krátkodobé podání DIETA Č. 0 – tekutá • všechny pokrmy převedeny do tekuté formy • přísné chemické, mechanické (pouze vařené a dušené) a termické požadavky • polévky – zelenina, brambory, krupice, rýže, maso, mléko do polévky lze dát zavářku – krupice, rýže, strouhání, těstoviny • hlavní jídlo – hovězí a telecí maso šlehané, ragú, masové omáčky (hovězí, telecí, drůbeží, ryby NE), rajčatová o., koprová o., petrželková o., žloutková o., smetanová o, bešamelové o. DIETA Č. 0 – tekutá • používáme pouze vaření a dušení a potom po přidání tekutiny (mléko, smetana, ovocné šťávy, vývary z masa…) důkladně rozšleháme • důležitá chuť, pestrost, vzhled, teplota • zahušťujeme moukou opraženou nasucho (cca 30 min povařenou s tekutinou), bešamelem, záklechtkou • tuk dáváme až do hotových pokrmů • příkrmy nepodáváme (např. těstoviny pouze jako součást polévek), výjimkou je br. kaše na oběd DIETA Č. 0 – tekutá • základem studených jídel je mléko a tekuté mléčné výrobky, jako teplé pokrmy se používají krémové polévky, řídké kaše, omáčky apod. • při poruše laktózové tolerance je mléko nahrazeno čajem a ovocnými šťávami, mléko se nepoužívá k přípravě pokrmů-nahrazeno vývarem z masa, zeleniny, brambor • maso meleme a poté mixujeme, br.kaši šleháme (v jídelníčku max. 2- 3x týdně) • na svačinu namixovaný nápoj s pečivem, většinou jen nápoj bílkovinné DIETA Č. 0 - tekutá • moučník – pudinky, tvarohové krémy, rosoly, kysel • koktejly – s ovocem, kakaový, čokoládový, smetanový • ovoce – pouze ve formě pyré – jablkové, meruňkové, broskvové, ovocné šťávy • čaje – vlažné – ovocné, bylinkové, džusy ředěné • koření – citrónová šťáva, kopr, petrželka, pažitka, mletý kmín, vanilkový cukr DIETA Č. 1 - kašovitá • 9000 KJ, 80 g B, 70 g T, 320 g S, 90 mg C • indikace: poruchy žvýkání, poruchy polykání, úrazy, operace DÚ a horní části GIT, nádory, stenózy jícnu,... • plnohodnotná dieta • vhodná do domácího ošetření DIETA Č. 1 - kašovitá • energeticky, biologicky plnohodnotná, lehce realimentační charakter • šetřící, nedráždivá, nenadýmavá • většinou se podává na kratší přechodnou dobu, dlouhodobě u starých lidí s problémovým chrupem DIETA Č. 1 - kašovitá • podává se 5x denně (u vředových chorob až 6-8x v menších dávkách) • mechanicky, chemicky, termicky šetřící • používáme vaření, dušení, pečení, zapékání ve vodní lázni, vaření v páře • zahušťujeme nasucho opraženou moukou dobře povařenou, zavárkou • tuk podáváme do hotových pokrmů • vylučujeme hrubé části (šlachy, blány, chrupavky) • vylučujeme silné masové vývary, smažená, nakládaná masa, zabraňujeme tvoření kůrek, vylučujeme dráždivá koření • stravu upravíme doměkka krájením, sekáním, šleháním, lisováním, mletím DIETA Č. 1 -kašovitá • NEVHODNÉ • tučná masa • nadýmavé a dráždivé • zrníčka • čerstvé kynuté pečivo • ostré • alkohol, káva, čokoláda... • přepalované tuky DIETA Č.1 - kašovitá • Pomazánkové máslo, banán, veka, máslo • Ochucenný kefír, veka • Zeleninová polévka, krupičná kaše, kompot mandarinky • Šunková pěna, veka • Filé na zelenině, bramborová kaše, jablečný kompot • Tvaroh šlehaný VÝBĚROVÁ DIETA • speciální dietní postup • výběrová dieta u pacientů s malnutricí nebo s nutným individuálním přístupem • výběr pokrmů provádí NT spolu s pacientem • zohlednění doporučení lékaře a nutriční potřeby pacienta NUTILIS, nutricia • bezpečná výživa a hydratace u pacientů s dysfágií • zahušťovací prášek → různé konzistence pokrmů a nápojů podle individuální potřeby pacienta • rezistentní vůči amyláze → bezpečné polykání • sirup → krém → pudink TEKUTÁ VÝŽIVA • perorální nutriční suplementy (sipping) • sondová enterální výživa • modulární dietetika • Fantomalt, Protifar DRUH A CHARAKTERISTIKA • běžné typy přípravků → výhodou je nižší cena při dobrém obsahu živin • džusový typ → neobsahují tuk, ale mají málo bílkovin • s vysokým obsahem bílkovin → obsah bílkovin většinou kolem 20 g/balení • vysoce koncentrované → zvýšený obsah živin v malém objemu • konzistence krému → je možno vyzkoušet při průjmu po tekutých přípravcích • s obsahem vlákniny → vhodné při střevních potížích (zácpa nebo průjem) • pro diabetiky → nutné pouze pro špatně kompenzované diabetiky • přípravky speciálního složení → obohacené o vitaminy, omega-3 kyseliny apod. ZÁKLADNÍ ŘADA, nutridrink • objem: 200 ml • hustota: 1,5 kcal/ml → 300 kcal/balení • bílkoviny: 12 g/balení Kazuistika 1 • Muž, ročník 1963 • Karcinom distálního jícnu, dg. 3/2016 • MTS jater • Paliativní chemoterapie • Antropometrie: 113 kg, 183 cm, BMI 33,7 kg/m2 • Tělesná hmotnost stabilní • Velikost porce: ¾ - ½ porce • Zvládá dietu č. 3, suché potraviny zapíjí • Zavedené jejunostomie – pouze proplach Kazuistika 2 • Muž, ročník 1951 • Zhoubný novotvar léze přesahující orofarynx • Abúzus – kouří od mládí 20 cigaret/den, 5 piv denně, slivovice • Kurativní konkomitantní CHT/RT • Antropometrie: 80,5 kg, 184 cm, zhubnutí 10,6 % za 3 měsíce • Zhoršené polykací potíže, stravu musí zapíjet • Dieta č. 3, doporučena dieta č. 1, PEG pouze proplach