http://www.bezlepkovadieta.cz/data/articles/down_431.jpg
Kombinované diety při celiakii
Bc. Martin Krobot
Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU

http://www.bezlepkovadieta.cz/data/articles/down_431.jpg
Dotaz do poradny
•
•Dobrý den, mám 4letou dceru diabetičku
s celiakií, alergií na mléko a sóju. Potřebovala bych poradit, jak účinně doplnit vápník a další
prvky, poradit jídelníček. Děkuji.

http://www.bezlepkovadieta.cz/data/articles/down_431.jpg
Obsah
•stručný popis celiakie
•přehled problematiky čtyř kombinací
•CD + diabetes mellitus I. typu
•CD + laktózová intolerance
•CD + potravinové alergie
•CD + nespecifické střevní záněty
•kazuistiky

http://www.bezlepkovadieta.cz/data/articles/down_431.jpg
Celiakie
•Postižený orgán
•Etiopatogeneze
•Klinické projevy
•Diagnostika
•Léčba
?

Celiakie
a
DIABETES MELLITUS I. TYPU

http://www.bezlepkovadieta.cz/data/articles/down_431.jpg
Koincidence CD + T1DM
•2. nejčastější: 4,4 – 11,1 %
•ovlivnění věku diagnózy celiakie
•2 – 3 roky > 7 – 8 let
•DM dříve – čím dříve, tím spíš celiakie
•brzké zavedení lepku – autoimunita (?)

http://www.bezlepkovadieta.cz/data/articles/down_431.jpg
Screening
•děti s T1DM 16 % atTG, 6,2 % +histologie
•41,2 % vyvine celiakii do 6 měs. od DM
•
•vyšetření celiakie
•hned po diagnóze
•4 roky každý rok
•6 let každé dva roky
•pak v případě symptomů

http://www.bezlepkovadieta.cz/data/articles/down_431.jpg
Klinické příznaky
•převážně silentní, GIT obtíže 10 %
•příznaky neurčité
•vyčerpání, GIT potíže, pozvolné hubnutí
•nevysvětlitelné kolísání glykemie, pády do hypoglykemií
•potíže s růstem, opožděná puberta
•snížení denzity kostní hmoty
•
•po BLP dietě zlepšení (i retrospektivně)

http://www.bezlepkovadieta.cz/data/articles/down_431.jpg
Výživa při CD a T1DM
•cíl – dosáhnout optimální glykemie
•
•výměnné jednotky – různé S, glykemie
•vyšší glykemický index
•přirozeně BLP – upravit inzulin
•zhojování – upravit inzulin
•
•s ohledem na metabolické parametry

http://www.bezlepkovadieta.cz/data/articles/down_431.jpg
Konzultace
1.odstranit lepek
2.výměnné jednotky
3.skryté zdroje
•
•komplexně, ne separátně
•problematická compliance – adolescenti

Celiakie
a
LAKTÓZOVÁ INTOLERANCE

http://www.bezlepkovadieta.cz/data/articles/down_431.jpg
Koincidence CD + LI
•hypolaktázie kongenitální / primární / sekundární
•někdy jediný projev celiakie
•
•19 % celiaků mělo LI (norm. 5 – 10 %)
•24 % intolerantních mělo CD (norm. 1 %)

http://www.bezlepkovadieta.cz/data/articles/down_431.jpg
Výživa při CD a LI
•suplementace laktázy
•bezlaktózová dieta – 4 t. + znovuzavedení
•
•striktní BLP a BML postup 2 – 3 týdny
•+vodíkový test ještě 2 – 3 měsíce
•odlišení primární a sekundární
•bezlepkové a bezlaktózové výrobky
•h Na - h kalciurie
•

http://www.bezlepkovadieta.cz/data/articles/down_431.jpg
Rizikové nutrienty
•makronutrienty:
•plnohodnotné bílkoviny
•
•mikronutrienty:
•vitaminy B2, D
•Ca

Celiakie
a
POTRAVINOVÉ ALERGIE

http://www.bezlepkovadieta.cz/data/articles/down_431.jpg
Koincidence CD + PA
•atopie a celiakie předmětem výzkumu
•alergie protektivní / neutrální / riziková pro rozvoj celiakie
•zvýšení slizniční propustnosti (?)
•
•atopické potíže u 3,1 – 3,8 % celiaků (zvýšený výskyt i u příbuzných)
•BLP dieta zatím neprokazatelný vliv

http://www.bezlepkovadieta.cz/data/articles/down_431.jpg
Výživa při CD a PA
•striktní eliminační dieta – zátěž
•
•mléko – podobné jako LI
•sušené mléko, syrovátkový protein
•ovoce – zelenina + fortifikované BLP
•náplně, příchutě, jogurty, pečivo apod.
•kukuřice – významné omezení
•

http://www.bezlepkovadieta.cz/data/articles/down_431.jpg
Rizikové nutrienty
•mléko:
•MA – plnohodnotné bílkoviny
•MI – Ca, vit. B2, D
•ovoce:
•MA – vláknina
•MI – K, vit. C, antioxidační látky
•kukuřice:
•MA – sacharidy (komplexní)

Celiakie
a
m. CROHN
ULCER. KOLITIDA

http://www.bezlepkovadieta.cz/data/articles/down_431.jpg
Trocha genetiky…
•společné znaky onemocnění
•autoimunitní potenciace (23,5 % vs. 12,8 %)
•MYO9B – mutace při CD, až 40 % IBD
•CD + UC – tight junctions, h permeabilita
•
•CD rizikový faktor pro IBD a naopak (?)

http://www.bezlepkovadieta.cz/data/articles/down_431.jpg
Koincidence CD + IBD
•výsledky se rozchází
•riziko CD u pacientů s IBD normální
•kolísá kolem 1 %
•riziko IBD u pacientů s CD zvýšené
•zdraví do 2 % MC a do 2,5 % UC
•rel. riziko 8,49 pro MC a 3,56 pro UC
•příbuzní riziko 4,6 – 15x
•nižší u kuřáků – +efekt na UC, CD?

http://www.bezlepkovadieta.cz/data/articles/down_431.jpg
Výživa při CD a IBD – prev.
•protektivní faktory
•vláknina, PUFA, DHA, h n-3/n-6
•rizikové faktory
•mono- a disacharidy, >300 g sacharidů nebo >200 g škrobu denně
•nadměrné množství živočišných bílkovin
•západní styl stravování
•strava náchylná k bakteriální kontaminaci
•
•

http://www.bezlepkovadieta.cz/data/articles/down_431.jpg
Výživa při CD a IBD – prev.
•dostatek ovoce a zeleniny
•fortifikované BLP výrobky
•důraz na olivový olej, ryby, ořechy
•
•bezlepkové výrobky hodně škrobu
•až 60 %
•zařazovat přirozeně BLP potraviny

http://www.bezlepkovadieta.cz/data/articles/down_431.jpg
Výživa při CD a IBD
•malnutrice: 20 – 75 % pacientů
•nechutenství, katabolismus, průjmy, maldigesce, malabsorpce, resekce, bypass
•deficity
•Fe (krvácení), Ca (vstřebávání, mléko), Zn+Se (píštěle), B9 (bezezbytkové diety), B12 (resekce),
ADEK (malabsorpce MK)
•obezita
•prozánětlivé působení produktů adipocytů
•
•

http://www.bezlepkovadieta.cz/data/articles/down_431.jpg
Výživa při CD a IBD
•individualizace stravy
•vliv živin na remisi
•kombinace opatření
•prohloubení malnutrice – neznalost
•absence obilovin – deficity
•
•velmi žádoucí pravidelné návštěvy NT

http://www.bezlepkovadieta.cz/data/articles/down_431.jpg
Rizikové nutrienty
•makronutrienty:
•plnohodnotné bílkoviny, PUFA
•
•mikronutrienty:
•vit. A, B9, B12, D, E, K
•Ca, Fe, Zn, Se

KAZUISTIKY



http://www.bezlepkovadieta.cz/data/articles/down_431.jpg
Specifika pacientů s kombinací
•BLP dieta – eliminační charakter
•každá další dieta zátěž
•
•non-compliance, deprese
•nehodnotný či jednostranný jídelníček

http://www.bezlepkovadieta.cz/data/articles/down_431.jpg
Praktická část
•kazuistiky
•paní M., 28 let, CD + T1DM + alergie na BKM
•paní L., 26 let, CD + LI + obezita
•paní D., 28 let, CD + vícečetné alergie

http://www.bezlepkovadieta.cz/data/articles/down_431.jpg
Kazuistika 2 − paní L., 26 let
•celiakie, laktózová intolerance, obezita
•171 cm, 120 kg, BMI 41 kg/m2
•
•od 2009 po konzumaci lepku průjmy a křeče
•podzim 2014 návštěva PL, odeslána na alergologii
•12/2014 − alergologie, #atTG, slíbil doporučení
•kontaktovala PL − vynechat mléko a lepek
•po urgencích vydáno doporučení na 06/2015
•
•nepochopitelné zanedbání lékařské péče

http://www.bezlepkovadieta.cz/data/articles/down_431.jpg
Kazuistika 2 − paní L., 26 let
•strach z jídla − jízlivé poznámky o jejím vzhledu
•pocit neustálé časové zaneprázdněnosti
•poruchy spánku − spí asi 4 hodiny denně
•poruchy menstruačního cyklu
•hraniční hypothyreóza
•hypoproteinemické otoky
•
•kombinuje 6 různých doplňků stravy
•betaglukany, Nahrin Basico, Nahrin OsArTen, Favea Superželezo, Lymphomyosot, Enterosgel

http://www.bezlepkovadieta.cz/data/articles/down_431.jpg
Nutriční anamnéza
•velmi nepravidelná strava − 2−4x denně
•často vynechává oběd
•večeří velmi nepravidelně
•vynechává tučné a sladké pokrmy, omáčky, hovězí maso a bílé pečivo
•
•pohyb: 5x týdně alpining nebo kalanetika
•občas kolapsové stavy

http://www.bezlepkovadieta.cz/data/articles/down_431.jpg
Příklad denního jídelníčku
•Sn: 1 pl. žitného chleba, 10 g Lučiny, 40 g papriky
•Sv: −
•Ob: 0,2 l zeleninové polévky, 200 g dušené rýže, 50 g dušené zeleniny, 100 g okurkového salátu
•Sv: pomeranč
•Ve: 150 g salátu z červené řepy, 20 g hrášku, 20 g okurky, 20 g strouhaného Eidamu 30 % t. v s.

http://www.bezlepkovadieta.cz/data/articles/down_431.jpg
Hodnocení nutriční spotřeby
Doporučený přívod
Průměrný přívod
Energie
7 764 kJ
3 379 kJ
Bílkoviny
88 g
34,3 g
Tuky
max. 61,3 g
25,8 g
Sacharidy
225 g
119,6 g
Vitamin B9
400 μg
135,8 μg
Vitamin B12
3 μg
1,4 μg
Vápník
1 000 mg
479,2 mg
Železo
15 mg
7,8 mg

http://www.bezlepkovadieta.cz/data/articles/down_431.jpg
Nutriční diagnózy
•obezita
•nedostatečný příjem stravy z hlediska energie a makronutrientů •nedostatečný příjem vitaminů A, D,
E, skupiny B a minerálních látek
•nepravidelný příjem vlákniny
•nevyvážený příjem mastných kyselin
•nedostatečné zastoupení mléčných výrobků, ryb a luštěnin ve stravě •nevhodná skladba jídelníčku s
ohledem na plánované těhotenství

http://www.bezlepkovadieta.cz/data/articles/down_431.jpg
Nutriční intervence
•3 oblasti intervencí
•kompenzace celiakie
•normalizace jídelníčku
•redukce hmotnosti
•
•kompenzace celiakie
•vyloučení lepku ze stravy
•edukace pacientky ohledně BLP diety

http://www.bezlepkovadieta.cz/data/articles/down_431.jpg
Nutriční intervence
•normalizace jídelníčku
•zvýšení množství stravy
•zvýšení podílu mléčných výrobků (B, Ca)
•zvýšení podílu živočišných potravin (B, Fe, B12)
•zařazení ryb do jídelníčku (EPA, DHA)
•upravení poměru mastných kyselin
•zařazení alespoň 5 porcí O/Z denně
•zařazení modulačních dietetik (Protifar)
•edukace pacientky ohledně zásad správného stravování

http://www.bezlepkovadieta.cz/data/articles/down_431.jpg
Nutriční intervence
•redukce hmotnosti
•edukace pacientky ohledně redukčních postupů při zachování plnohodnotné stravy
•omezení nevhodných technologických postupů (smažení aj.)
•omezení jednoduchých sacharidů
•omezení tučných potravin, např. smetanových jogurtů, tučného masa a uzenin apod.
•redukce hmotnosti alespoň o 10 %, tj. na 108 kg (příp. méně − otoky)

http://www.bezlepkovadieta.cz/data/articles/down_431.jpg
Závěr
•teoretická část
•guidelines kombinovaných diet neexistují
•kombinace dietních opatření zvyšuje rizika karencí
•vytvoření doporučení pro jednotlivé kombinace
•
•praktická část
•prokázány deficity rizikových živin
•potřeba důsledné edukace
•dlouhodobý monitoring stravování