Autor: Mgr. Zuzana Krabáčová Listopad 2016 ¡Uložení: Retroperitoneálně na úrovni duodena ¡3 části: caput, corpus, cauda ¡Funkce: ▪Část endokrinní- glukagon, inzulin, somatostatin (Langerhansovy ostrůvky) ▪Část exokrinní – trávicí enzymy (aciny) Sekrece enzymů je řízena humorálními a nervovými mechanismy (zrak, čich, chuť, n. vagus, distenze žaludku, gastrin, HCl, vstup tráveniny do duodena-CHCK a sekretin, žluč a její soli a další) http://www.medicalook.com/systems_images/Pancreas_large.jpg ¡Denní produkce 1-1,5 l ¡Složení šťávy: ¡Trávicí enzymy : §Endopeptidázy (štěpí B)-chymotrypsin, trypsin, elastáza, karboxypeptidáza- neaktivní formy §α - amyláza (štěpí škrob a glykogen)- aktivní forma §Lipáza (štěpí TAG) - aktivita závislá na PH, současně s žluč. kys. se podílí na trávení tuků §fosfolipáza A a B, cholinesteráza, ribonukleáza, deoxyribonukleáza ¡Voda, HCO3-, Cl-, Na+, Ca2+, K+, Mg2+ P-Ch-hormone – pankreozymin-cholecystokinin- ovlivňuje produkci pankreatické šťávy http://t3.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQ30e9aBpH8O3q4AcXvBC7A1dIcLN6G7W2RDe7LXxpzlSAUq5kw ¡Definice: Akutní zánětlivé onem. slinivky břišní s variabilním postižením okolních a vzdálených orgánů ¡Patogeneze:autodigesce pankreatu a dalších tkání aktivovanými trávicími enzymy -> generalizovaná aktivace zánětl. změn ¡Vznik bezprostředně po vyvolávajícím impulzu ¡Projevuje se velmi silnou až šokující bolestí v břiše, zvracením, anorexií, poruchami střevní pasáže, průjmem (zpočátku), následuje atonie žaludku + střev s projevy paralytického ileu §Cholelitiáza (blokace vyústění žlučových a pankreatických cest) §Abúzus alkoholu (otok Vaterovy papily + stimulace zvýšené sekrece pankreatu) §Iatrogenní vlivy (léky >80 , ERCP ) §Hyperlipidemie,Hyperkalcemie §Idiopatická AP §Dietní chyba, úraz, infekce, šok.. §obstrukce vzniklé při poruchách vývoje pankreatu a žlučových cest (pancreas divisum, anomálie spojení žlučových a pankreatických cest, anomálie vyústění …) ERCP- endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie 1.Časná toxická fáze §Systémová zánětlivá reakce SIRS, velké přesuny tekutin, uvolnění aktivovaných enzymů a toxických substancí ze slinivky do systémového oběhu §může vyústit v multiorgánovou dysfunkci (MODS) 2.Pozdní nekrotická fáze §Vznik nekróz-ideální prostředí pro růst bakterií a jejich invazi ze střeva do lymfatického a krevního oběhu §hrozí sepse ¡Ransonova kritéria závažnosti (11b); >3b zvýšená péče ¡rozlišujeme AP §Lehká - Edematózní pankreatitida ▪80% všech pankreatitid § Těžká - Nekrotizující pankreatitida ▪20 % všech, komplikace ¡I pankreatitida s velmi mírnými klinickými příznaky a nevýrazným labor. nálezem může při nedostatečné léčbě přejít během několika hodin do těžkého stavu s fatálním koncem ¡Proto všechny pankreatitidy léčeny jako těžké Komplikace těžké AP: paralytický ileus, sekvestace tekutin do 3. prostoru, oběhové selhání, selhání ledvin, diseminovaný koagulopatie, infekce nekrózy- sepse 1.Vyloučení příjmu per os (zhoršená evakuace žaludku + paralýza střev) 2.Volumoresuscitace ¡základ konzervativní terapie ¡zlepší mikrocirkulaci, zabrání šokovému stavu ¡aplikace velkého množství infuzních roztoků do centrální nebo periferní žíly ¡Zpočátku 5–15 litrů denně, pak nezbytně nutné monitorovat bilanci tekutin ¡monitorace a korekce minerálového metabolismu na základě opakovaných laboratorních kontrol iontů, renálních parametrů a dle stavu dalších ukazatelů 3.Analgetika, ATB, prokinetika, antiulcerózní léčba ¡ 2. ¡ ¡ •Mírná AP - malý vliv na nutriční stav a metabolismus (Byla malnutrice přítomna již před vznikem AP?!) •Těžká AP – vysoká potřeba energie + proteinový katabolismus (u 80% pac.) •negativní dusíková bilance až 40 g /den! ¡Hypermetabolismus, zvýšení ZEV o 20 %, komplikace - až 158 % ZEV ¡Stresový faktor činí 20-40 % ¡Tuky- do 30 % CEP ¡Sacharidy 50 % CEP ¡Proteiny- 1-1,5 g /kg ¡Hladovění > 5 dní -> těžká protein-energetická malnutrice ¡U mírné AP není nezbytná, pokud pacient bude konzumovat normální stravu do 5 dní a není přítomna podvýživa ¡Zpočátku PV tekutiny a elektrolyty ¡Perorální příjem může být zahájen po krátkém období hladovění, pokud ustoupila bolest a hladiny amylázy a lipázy klesají ¡Dieta bohatá na sacharidy a proteiny, s omezením tuku (pod 30 % CEP) ¡Při dobré toleraci pozvolné navyšování potravy ¡ ¡ ¡U těžké nekrotizující pankreatitidy je EV indikována, pokud je to možné. Má být doplněna PV, je-li třeba. ¡ ¡hypokalorická sondová výživa je levnější a bezpečnější než PV a střevní klid u pacientů s AP ¡ ¡V praxi se využívá nejdříve standartních formulí, pokud nejsou tolerovány, přechází se na oligomerní preparáty ¡Možný deficit thiaminu a selenu -> suplementace ¡1.den: Snídaně + SV: čaj, 2 starší rohlík/ suchar ¡ Oběd+ Večeře: pol. rýžový odvar + 1 rohlík ¡2. den: ¡ Oběd: rýžový odvar s mrkvovou šťávou, br. Kaše BL ¡ Večeře: krupicová kaše BL, čaj ¡3.den: Oběd: pol. bramborová lisovaná, rýžová kaše + jablečný kompot ¡ Večeře: citrónová omáčka, br. Kaše ¡4.den: ¡ Oběd: pol. Kmínová, br. kaše, opečená houska ¡ Večeře: tvarohové nočky, ovocná omáčka ¡5. den: Dieta 4S ¡Nejprve se podávají jídla bez masa a mléčných výrobků ¡V dalším období přidáváme mléčné výrobky (pokrmy se sýrem…) ¡Následují pokrmy s masem ¡Poté začínáme s pokrmy obsahujícími volný tuk ¡Dále pak pokračuje podle pravidel léčebné diety při onemocnění žlučníku (4) ¡ ¡Přísná pankreatická dieta ¡ ¡1. den slabý čaj slazený cukrem po malých doušcích ¡2. den bílková pěna, škrobová moučka, jablečná šťáva nebo šťáva z kompotu ¡3. den + dietní suchar ¡4.–5. den + obiloviny vařené nebo dušené ¡6. den + tvaroh ¡7.–8. den + mletá vařená libová masa a lisovaná zelenina, od 8. dne již nemusí být kašovitá ¡9.–12. den + máslo, celé vejce, tuk se pozvolna zvyšuje ¡ ¡přechod na volnější dietu- pacient snáší dietu, nemá subjektivní obtíže, nejsou známky aktivity pankreatitidy, při návratu obtíží je třeba se vrátit k přísné dietě ¡ ¡Zdroj: Frühauf, P. PANKREATITIDY V DĚTSKÉM VĚKU. Pediatrie pro praxi, vol.3, 2003. http://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2003/02/05.pdf ¡E 7000 kJ, 35 g B, 10 g T, 350 g S (FNUSA) ¡E 8900kJ, 60 g B, 25 g T, 400 g S (FNB) ¡Postupný přechod na plnohodnotný perorální příjem ¡Chemicky i mechanicky šetřící strava, vše do měkka v kašovité úpravě ¡Neplnohodnotná, velmi omezený výběr potravin- pouze nezbytně dlouhou dobu ¡Převážně sacharidová strava, výrazně omezeny bílkoviny masa a ml. výrobků ¡Volné tuky zakázány ¡Polévky: šlemové z rýže, ovesných vloček, krupice, mrkve, vody a soli, popřípadě bramborová s mrkví ¡Omáčky: rajská, zeleninová, citronová, koprová(BL) ¡Příkrmy: brambory, br. kaše bez mléka, rýže, těstoviny, jemný knedlík ¡Ovoce: loupaná strouhaná jablka, banán, OP, kompoty (bez slupek a peciček), ov. pyré ¡Zelenina: dušená mrkev, malé množství kořenové zeleniny, špenát, rajský protlak ¡Mléčné výrobky: netučné zakysané ml.výr.,nízkotučné sýry, tvaroh, jogurt. Mléko jako samostatný nápoj NE! ¡Častý je sipping či modulární dietetika (Fantomalt – sacharidy, Protifar/ Fresubin protein powder – bílkoviny) ¡ ¡ ¡ ¡SN: vánočka 4pl, džem, čaj ¡SV: jablečné pyré ¡OB: šlemová vločková polévka, ¡ bílkovinná sedlina, brambor.kaše, ¡ kompot broskve ¡SV: 2rohlíky, med ¡Več: špenát, brambory ¡ ¡ ¡koprová omáčka, jemný knedlík ¡bílková sedlina, br. Kaše ¡rajská omáčka, knedlík ¡špenát, brambory ¡dušená mrkev+ brambory ¡zapečené těstoviny se šmakounem ¡mrkvový nákyp+ drůbeží maso+ br. Kaše ¡mrkvové rizoto ¡těstoviny s dušenými jablky ¡žemlovka s jablky ¡rýžový nákyp s ovocem ¡rýžová kaše s ovocem ¡pudink z vody s ovocem a piškotem ¡E 7500 kJ, 80g B, 35g T, 275 g S ¡ stejné zásady jako dieta 4S, omezení sacharidů ¡Více bílkovin a tuku ¡ na večeři/ II.večeři zařazeno vařené kuře ¡Navíc nízkotučný tvaroh, bílý jogurt ¡ ¡NEZAMĚŇOVAT S DIETOU 9S ! ¡SN: 2 rohlíky, bílý jogurt, dia džem ¡SV: pomeranč ¡OB: mrkvová polévka, koprová omáčka se šmakounem, br. kaše bez mléka ¡SV: 1 rohlík, nízkotučný tvaroh ¡Več: 2 rohlíky, dia pudink, jabl. Pyré ¡II.Več: vařené kuře, 1 rohlík ¡Složení diety: ¡ E 9500 kJ, 80g B, 55g T, 360g S ¡ ¡Pokročilejší stádium rekonvalescence ¡Strava je šetřící, lehce stravitelná, nenadýmavá, do měkka upravená ¡Pravidelná konzumace menších porcí (alespoň 5x denně) ¡Vhodná do domácího ošetření ¡vhodná technologická úprava – vaření, dušení, vaření v páře, zapékání/ pečení (bez kůrky) ¡zahušťuje se moukou opraženou na sucho, škrobem, strouhaným bramborem… ¡nevhodný je přepálený tuk - > přidává se až do hotového pokrmu (máslo, kvalitní oleje) ¡omezení potraviny, které vedou ke zvýšené tvorbě pankreatické šťávy ¡ Nevhodné potraviny §tučné potraviny včetně skrytého tuku(maso, uzeniny, sýry), přepálený tuk, tučná těsta § čerstvé pečivo, kynutá těsta, nadýmavá zelenina, luštěniny §celozrnné výrobky, ořechy, mák, semínka, zrníčka §ostrá, kořeněná jídla, sycené a kyselé nápoje, silná káva, kakao ¡ ¡Maso: libové- kuře, krůta, králík, ryby, hovězí, vepř. kýta ¡Uzeniny: omezeně, kvalitní (libová šunka, jemné párky…) ¡Vejce: žloutek se povoluje v množství do ½ ks/den jako součást pokrmů, bílky neomezeně ¡Mléko: polotučné/nízkotučné, pro přípravu pokrmů- dle snášenlivosti i samostatně ¡Mléčné výrobky: jogurty do 2 % tuku, netučný tvaroh, tvrdé sýry do 30 % t.v.s. , čerstvé sýry, zakysané ml. výrobky ¡Tuky: máslo, rostlinné tuky, kvalitní oleje ¡Pečivo: bílé, bez zrníček/semínek- houska, rohlík,, netučná vánočka, toustový chléb, piškot, starší chléb ¡Příkrmy: těstoviny, brambory, rýže, bram. knedlíky, kuskus, noky, houskový knedlík ¡Ovoce: mechanicky nebo tepelně upravené, syrové jen vyzrálé, event. oloupané (banány, jablka, broskve, meruňky, grep, pomeranče, ryngle, mandarinky nektarinky, meloun) ¡Zelenina: do měkka upravená - mrkev, celer, petržel, špenát, hlávkový salát, ledový salát, čínské zelí, zelené fazolky, červená řepa, mladá brokolice,rajčata oloupaná bez zrnek/protlak, dýně ¡Koření: natě/ bylinky (pažitka, petrželka, ¡ kopr, mladá celerová nať, bazalka, libeček, majoránka, saturejka), kmín, sůl, vanilka, citronová šťáva ¡Nápoje: nesycené, slabý černý čaj, ovocný, bylinný čaj, ředěná ovocná šťáva, přírodní minerální vody ¡Dezerty: piškotové, tvarohové, krupicové, odpalované těsto, pudinky, nákypy, ovocné rosoly, želé ¡ ¡Definice: ¡Chronický zánět slinivky s postupnou náhradou sekrečního parenchymu fibrózní tkání. Fibróza je ireverzibilní a většinou progreduje. ¡ ¡Příznaky: ne tak výrazné jako u AP ¡Postupné snižování sekrece enzymů má za následek maldigesci se steatoreou ( při zničení více než 90 % tkáně). ¡rozvoj diabetu (zánik B-buněk) ¡ ¡Výskyt: ¡V posledních letech zvýšený (Z Evropa, S. Amerika) ¡Zvýšená konzumace alkoholu + zlepšená diagnostika ? ¡Alkohol (70%) ¡Kritická dávka alkoholu 80g alkoholu/den pro muže a 40g/den pro ženy při délce expozice 5-15 let. ¡Genetika ¡Špatná strava ¡Zvýšený i snížený příjem tuků, ¡Kouření ¡Metabolické příčiny: hyperkalcemie a chronická urémie ¡Idiopatická chronická pankreatitida (15-35%) ¡Abnormality- pancreas divisum ¡Obstrukce (5%) ¡Protein-energetická malnutrice často v terminální fázi chronické pankreatitidy (anorexie indukovaná bolestí + pokračující konzumací alkoholu) ¡Následkem steatorey jsou deficity vitamínů A, D, E a K. Byly popsány i specifické deficity Ca, Mg, Zn, thiaminu a kyseliny listové. ¡Podvýživa je běžná, její tíže je jedním z největších faktorů predikujících komplikace a výsledky ¡Hlavním cílem je ovlivnit malabsorpci a předejít podvýživě. ¡Více než 80 % pac. může být léčeno adekvátně normální stravou doplněnou pankreatickými enzymy ¡Substituce vit. rozp. v tucích a dalších mikronutrientů při deficitu ¡Doplnění stravy o sipping/ EV, zejména při rozvoji DM ¡ nízký obsah vlákniny ve stravě (vláknina absorbuje enzymy a vede ke sníženému příjmu živin). ¡TAG se středním řetězcem (MCT), vstřebávají se nezávisle na lipáze (máslo) ¡Abstinence alhoholu ¡Terapie endokrinní insuficience – PAD, inzulin ¡Analgetika, prokinetika ¡Pravidelné strava, malé porce ¡Dobře rozkousat ¡Energie- 2500- 3000 kcal (10500-12600kJ) ¡Strava bohatá na S a B (1-1,5 g /kg) ¡Dle tolerance – vyloučit jednoduché cukry- projímají (sorbitol) ¡ ¡Zásady diety č. 4 ¡Při vzniku diabetu dieta 9S ¡8100kJ, 90g B, 60 g T, 250g S (FNB) ¡Plnohodnotná dieta, do domácí péče ¡Zásady jako dieta č. 4, bez jednoduchých S-> více bílkovin a tuku ¡ ¡Snídaně: 50g Lučina linie, 1,5 rohlíku, 125ml mléka do nápoje ¡Přesnídávka: pomeranč, ½ rohlíku, 10g másla ¡Oběd: vývar těstovinou ¡ roláda z krůtího masa, brambor. ¡ kaše, hlávkový salát ¡Svačina: 150g bílého jogurtu, pletýnka ¡Večeře: zapečené brambory s vepř. masem a zeleninou, červená řepa dia ¡II. Večeře: 200ml mléko + 40g pečiva, máslo 10g ¡ ¡Muž , 39 let, BMI 18,3, řidič trolejbusu ¡dg. K 850 Idiopatická AP, cystická formace hlavy pankreatu §Chronická pankreatitida §Horní dyspeptický syndrom GERD s karditidou a term. esophagitidou II.st. ¡V březnu 2014 poprvé hospitalizován ve FN Brno ¡ ¡ ¡13.3.2014 příjem s idiopat. AP, BMI 19,0, za hospit na BMI 18,3 ¡Laboratoř: AMS 16,7, CRP 11,6, Alb 36,1, Prealb 0,21, CB 55 ¡první fáze: ▪hydratace do periferie, tlumení bolesti, odběr nutr. parametrů ¡druhá fáze: rozjídání ▪18.3. dieta PI + sipping-fresubin energy protein 200ml ▪19.3. dieta PII (50-70 %, apetit 6/10 VAS) + sipping ▪20.3. dieta PIII (80 %, apetit 8/10 VAS) + sipping, doporučen přechod na dietu 4s a 4. Edukován do domácí péče. Pac propuštěn domů. ▪25.3. přijat k vyšetření, plný p.o. příjem s dobrou tolerancí, hmotnost 54kg, BMI 18,7 ¡22.4. přijat pro opakovanou iritaci pankreatu BMI 18,0 ¡Lab: AMS 9,6, CRP 3,2, Alb 37,7, Prealb 0,21, CB 60,3 ¡Zpočátku opět hydratace, analgetika ¡23.4. zavedena NJS, isosource fibre + PV nutriflex peri 2000 ml/ den ¡25.4. pokračuje PV + EV 25 ml/h ¡28.4. pro netoleranci EV změna na Nutrison multifibre, celk. dávka 1750 ml/ den (7570kJ,70 g B) ¡2.5. propuštěn na plné EV domů (pumpa) Nutrison standard fibre 1750ml, rychlost 120 ml/h ¡ ¡15. 5. opět hospitalizace ¡STOP EV, nutriflex peri 2000 ml ¡od 21.5. v péči JIP a ORIM- zaveden CVK a změna TPV na AIO ¡29.5. pokles amyláz, znovu zavedena NJS a start oligomerní EV Peptamen AF, cílová dávka 1200 ml ¡V červnu propuštěn domů s domácí EV Peptamen 2000ml/den, Plánována operace ¡10.7. pro hyperkalcémii změna EV na kombinaci 1000ml Peptamen + 1000 ml Nutrison /den ¡Od 24.4.-28.8. na plné EV, st. p. opakované drenáži stenóz žlučových cest ¡29.8. sonda vytažena, plánováno rozjídání ¡2.9.14 domů -strava + 2x 200ml Resouce 2,0 fibre ¡11.9.-17.9. přijat akutně pro akutní exacerbaci, ¡Lab: AMS 7,75, CRP 65,5, §Opět zavedena NJS, postupně navýšeno na plnou dávku s dobrou tolerancí- Nutrison MF 1750 ml, 120 ml/h, p.o. příjem vyřazen ¡ ¡ ¡31.10.14 přijat ke kontrolnímu CT, objektivizaci, zvažována operace ¡27.11.- naplánována operace- totální pankreatektomie, při zjištění hyperkalcemie upuštěno od operace, pokračuje plná EV 12/2014 – nutrison 2000ml/den ¡Leden 2015 – plná EV nutrison 1800ml/ den, objednán k extrakci sondy a postupnému pokusu o realimentaci ¡únor 2015 - pacient na stravě – dieta č. 4, omezení vápníku ve stravě + nutridrink compact protein 1x denně ¡Laboratoř AMS 2,95, alb 43,2, CRP<1, BMI 18.3 ¡ ¡V průběhu 2 let další 4 ataky AP ¡Zvažována částečná resekce pankreatu, pac. není plně rozhodnut ¡Pokračuje p.o. příjem- pankreatická dieta s přísným omezením alkoholu a kouření+ sipping- nutridrink 2x denně ¡Poslední návštěva NP 30.8.2016- BMI 18,3 ¡