AAK_logo.jpg mapa_2.jpg Nutriční režim u nemocných s CKD při konzervativní terapii Olga Mengerová, NTR Page 1 AAK_logo.jpg 2 HLAVNÍ ZÁSADY § Úprava příjmu energie § § Úprava příjmu makroživin § § Úprava příjmu elektrolytů a minerálních látek § § Úprava příjmu tekutin § § AAK_logo.jpg 3 OMEZENÍ BÍLKOVIN NA 0,8 g/kg TH/DEN § § Bílkoviny - 0,8 g/kg TH/den (50% s vysokou biologickou hodnotou) § Energie - 140 – 150 kJ (33,5 – 35,8 Kcal)/kg TH/ den § Fosfáty - 1 – 1,2 g (33 – 40 mmol)/den § Kalcium - s ohledem na aktuální hladiny § Natrium - volně, omezení jen při otocích a hypertenzi § Kalium - volně, omezení při hyperkalemii § Tekutiny - volně, dle diurézy § AAK_logo.jpg 4 OMEZENÍ BÍLKOVIN NA 0,6 g/kg TH/DEN § § Bílkoviny - 0,6 g/kg TH/den (70% s vysokou biologickou hodnotou) § Energie - 150 kJ (35,8 Kcal)/kg TH/ den § Fosfáty - do 0,8 g (27 mmol)/den § Kalcium - 0,5 – 1,0 g/den dle aktuální hladiny § Natrium - 80 – 100 mmol/den § Kalium - 55 – 65 mmol/den § Tekutiny - dle vodní a elektrolytové bilance § AAK_logo.jpg 5 (OMEZENÍ BÍLKOVIN NA 0,4 g/kg TH/DEN) § § Bílkoviny - 0,4 g/kg TH/den (70% s vysokou biologickou hodnotou) § Energie - 150 – 160 kJ (35,8 – 38,2 Kcal)/kg TH a den § Fosfáty - do 0,6 g (27 mmol)/den § Kalcium - 0,5 – 1,0 g/den na aktuální hladiny § Natrium - 80 – 100 mmol/den ( dle bilance Na) § Kalium - 40 – 50 mmol /den (dle aktuální kalémie a hodnot exkrece K) § Tekutiny - dle vodní a elektrolytové bilance § AAK_logo.jpg 6 ENERGIE Celkové množství potřebné energie je nutné stanovit dle pohlaví, tělesné hmotnosti a výšce, věku, fyzické aktivitě, stupni CKD, přítomnosti dalších nemocněních a faktorech §Příjem energie se pohybuje u těchto diet od 140 kJ do 160 kJ (cca 33,5 – 38,2 Kcal na 1 kg TH, což představuje 9800 – 11200 kJ (2340 - 2680 Kcal) na den pro nemocného s TH 70 kg. §Příjem energie by měl být rozložen tak, aby odpovídal zásadám správného stravování a dennímu režimu nemocného. AAK_logo.jpg 7 BÍLKOVINY §Příjem bílkovin je upraven na 0,8 g – 0,6 g (0,4 g) na 1 kg TH, což představuje (28 g) 42 g - 56 g bílkovin na den pro nemocného s TH 70 kg §U diety 0,8 g B/ 1kg TH/den má být 50%, u diety 0,6 g B/1 kg TH/den má být 70% bílkovin o vysoké biologické hodnotě. §Brambory, pro obsah nezbytných aminokyselin v nich, v těchto dietách řadíme do potravin s obsahem bílkovin s vysokou biologickou hodnotou. Neobsahují však bílkoviny plnohodnotné! §Příjem bílkovin, zejména s vysokou biologickou hodnotou, by měl být rozdělen alespoň do tří denních dávek. AAK_logo.jpg 8 ZDROJE KVALITNÍCH BÍLKOVIN §Nejlepším zdrojem kvalitních bílkovin jsou ryby, libová masa drůbeží bez kůže (kuře, krůta), králičí maso, dále masa výseková (libové hovězí, telecí, libové vepřové), z pernaté (holoubě, bažant) a zvěře (srnčí, zajíc). §Ryby zařazujeme 2krát až 3krát za týden §Jako zdroj kvalitních bílkovin nelze přehlédnout tvaroh, vhodné druhy sýrů a zakysané zakysané mléčné výrobky. Kritériem pro zařazení do jídelníčku je obsah sodíku a dále poměr bílkoviny/vápník/fosfor §Velmi cenné jsou bílkoviny vejce §Další zdroje - sója AAK_logo.jpg 9 NEVHODNÉ ZDROJE KVALITNÍCH BÍLKOVIN §Tučná masa (husa, kachna, kuře a krůta s kůží, prorostlé a tučné maso vepřové, hovězí, skopové apod.), uzená masa, masné výrobky (konzervované i mražené) §Uzeniny (zdroj sodíku, fosforu, kancerogenních látek, živočišných tuků, cholesterolu, rostlinných bílkovin) §Různé průmyslově vyráběné saláty, nejsou vhodné pro obsah dalších, pro tyto diety nevhodných, potravin. Také pro obsah soli, kořenících a jiných přísad. Totéž platí pro různé konzervované výrobky. AAK_logo.jpg 10 TUKY §Tuky jsou u těchto diet ve vyšším procentuálním zastoupení než u zdravého jedince, proto je třeba dbát na jejich správný výběr. §Upřednostňujeme tuky rostlinného původu, především kvalitní rostlinné oleje a kvalitní margariny. §Příjem transmastných kyselin by měl být do 10% doporučené denní dávky tuků. Tyto kyseliny jsou obsaženy v přírodní formě v hovězím a skopovém masu, mléku a mléčných výrobcích. AAK_logo.jpg 11 SACHARIDY §Sacharidy jsou v nutričním režimu CKD nemocných s konzervativní terapií, stejně jako u zdravých jedinců, největším zdrojem energie. §Z hlediska správné výživy jsou nejvhodnější polysacharidy. Potraviny, v nichž jsou polysacharidy obsaženy, jsou většinou i zdrojem rostlinných bílkovin, sodíku, draslíku a fosforu. Proto ne vždy vhodné pro diety s omezením bílkovin. Toto se týká zejména celozrnných výrobků a výrobků ze žita a jiných druhů obilovin. Zařazením NB (nízkobílkovinných) potravin dosáhneme správný poměr bílkovin v dietě. AAK_logo.jpg NÍZKOBÍLKOVINNÉ POTRAVINY NB potraviny.jpg 12 AAK_logo.jpg 13 CHOLESTEROL §Doporučené množství je 100 mg/1000 Kcal/den. Při hyperlipidemii doporučujeme příjem ještě nižší §Největším zdrojem cholesterolu, jsou kromě vaječného žloutku vnitřnosti, zvláště mozek, játra a ledvinky, rybí jikry, kaviár, humr, mořské plody §Vaječné žloutky však ze stravy nevylučujeme, pouze regulujeme, protože jsou pro organizmus důležitým zdrojem lecitinu, fosfolipidů a vitamínů rozpustných v tucích. Doporučená dávka vaječných žloutků je 7 ks za týden, bílky prakticky neomezujeme (na 1 žloutek 3 bílky) §Vepřové sádlo obsahuje méně cholesterolu. Proto je menším proviněním, pokud si pacient namaže chléb sádlem než máslem AAK_logo.jpg 14 VLÁKNINA §Doporučené množství vlákniny je 25 (- 40 g)/den §Potraviny, které jsou dobrým zdrojem vlákniny obsahují většinou velké procento draslíku a fosforu §Obiloviny, chléb, pečivo s vyšším obsahem vlákniny též obsahuje vyšší procento rostlinných bílkovin než druhy s nižším obsahem vlákniny Pro je nutné, při případném omezení draslíku respektive fosforu v dietě, si uvědomit, zda je menší zlo nedostatečného množství vlákniny nebo vysoký příjem draslíku, fosforu a nesprávný poměr bílkovin AAK_logo.jpg 15 SODÍK §Rozmezí doporučeného množství příjmu sodíku na den je odlišné dle stupně omezení bílkovin respektive stupně CKD §Příjem sodíku je rozdílný u jednotlivých nemocných s konzervativní terapií a závisí především na diuréze, schopnosti ledvin vyloučit sodík a na krevním tlaku nemocného. § §Optimální příjem je určován dle laboratorních parametrů AAK_logo.jpg 16 SŮL A SODÍK §Kuchyňskou sůl a příjem potravin s vyšším obsahem soli, respektive sodíku, je třeba výrazně omezovat u nemocných s vysokým krevním tlakem a otoky. Není však vhodné přísné omezení – vznik nechutenství §Ostatní nemocní mohou mírně solit, pokud nezařazují nebo omezují v jídelníčku potraviny s vysokým obsahem soli ( např. některé druhy sýrů, uzeniny, slané pečivo, slané nálevy a pod) §1 g soli (NaCl) obsahuje 387 mg sodíku (Na), §1 mg Na = 0.0435 mmol Na §1 mmol Na je 23 mg Na AAK_logo.jpg 17 DRASLÍK §Rozmezí doporučené množství příjmu draslíku na den je odlišné dle stupně omezení bílkovin respektive stupně CKD § §Příjem draslíku je rozdílný u jednotlivých nemocných konzervativní terapií a závisí především na diuréze a na schopnosti ledvin vyloučit draslík §Z hlediska vysokého příjmu draslíku je nebezpečné zejména ovoce a zelenina (draslík není doprovázen bílkovinou a proto zůstává v krvi, kde jeho hladina prudce stoupá) § AAK_logo.jpg 18 TEKUTINY §Přívod tekutin ( a soli) je rozdílný u jednotlivých nemocných a závisí především na diuréze, schopnosti ledvin vyloučit sůl a na krevním tlaku nemocného. Optimální příjem je určován dle laboratorních hodnot a hodnot krevního tlaku §V případě omezeného příjmu tekutin je třeba si uvědomit, že i "suchá" strava obsahuje 500 - 750 ml tekutin §Polévky a potraviny s vyšším obsahem vody je nutné připočítat do příjmu tekutin AAK_logo.jpg 19 VÁPNÍK §U diet s konzervativní terapií je většinou potřeba vápník doplňovat medikamentózně, protože není možné vždy zajistit jeho dostatečný přísun v potravinách §Při výběru mléčných výrobků zohledňujeme kromě obsahu bílkovin i poměr vápník/fosfor a procento sodíku v těchto potravinách §Velké procento vápníku je obsaženo v sýrech Ementálského typu. V těchto sýrech bývá množství fosforu nižší než množství vápníku. Tyto sýry většinou obsahují i menší procento soli respektive sodíku (do 800 mg soli respektive do 310 mg sodíku na 100 g sýra) než v ostatních polotvrdých sýrech AAK_logo.jpg 20 FOSFOR §Doporučovaný příjem je od 600 mg (dieta na 0,4 g B/kg TH/den) do 1200 mg (dieta na 0,8 g B/kg TH/den) §Fosfor je prakticky obsažen ve všech potravinách. Je vhodné potraviny vybírat dle poměru bílkovina/fosfor ( u potravin s převahou kvalitních bílkovin) a množství energie/fosfor (u potravin s převahou sacharidů) §Potraviny s koncentrovaným množstvím rostlinných tuků a olejů a potraviny s koncentrovaným množstvím sacharidů (cukr řepný, ovocný, hroznový apod.) převážně fosfor neobsahují. Ořechová jádra, která obsahují přibližně 50% tuků obsahují jak vysoké procento fosforu, tak i draslíku AAK_logo.jpg 21 KONTRAINDIKACE KONZERVATIVNÍ TERAPIE §Nemocní v terminálním stadiu (nutná dialyzační léčba) § §Nemocní s uremickými komplikacemi (polyneuropatie, perikarditida, medikamentózně nekorigovatelná hypertenze, těžká metabolická acidosa) § §Nemocní s těžkými známkami retence vody a elektrolytů § §Nemocní se špatnou kompliancí k dietě s omezením bílkovin respektive k nízkobílkovinné dietě AAK_logo.jpg ENTERÁLNÍ VÝŽIVA Enterální výživa.jpg 22 AAK_logo.jpg ENTERÁLNÍ VÝŽIVA 23 Suplena.png AAK_logo.jpg 24 INDIVIDUALIZACE NUTRIČNÍHO REŽIMU §Nemocného lze dlouhodobě udržet v dobrém metabolickém stavu pokud má individuálně upraven nutriční režim. §Nemocný je schopen dlouhodobě dodržovat individualizovaný nutriční režim, pokud je realizovatelný v jeho podmínkách. §Individuálně upravený dietní režim s omezením některých živin a minerálních látek má velký vliv na prognosu nemocného. §Při realizaci je proto nutné si uvědomit, zda je ordinace diety proveditelná. AAK_logo.jpg 25 INDIVIDUALIZACE NUTRIČNÍHO REŽIMU §Vždy však, u takto nutričně komplikovaných nemocných je při ordinaci diety nutná spolupráce lékaře s erudovanou nutriční terapeutkou. §Pokud nutriční terapeutka zjistí, že jde o požadavek u daného pacienta nerealizovatelný, předloží objektivní důvody (nejde o nevůli z její strany) s návrhy na řešení. § AAK_logo.jpg mapa_2.jpg Děkuji za pozornost o.b.mengerova@volny.cz 26