VEDENÍ NUTRIČNÍHO DEKURZU (dle FN Bohunice) LÉČEBNÁ VÝŽIVA – 3. ROČNÍK JANA SPÁČILOVÁ Nutriční dekurz -Co je to dekurz? -Kdo vede??? -U koho??? Co obsahuje ND? 1. Vstupní hodnoty nutričního stavu 2. Stanovení definitivního skóre rizika podvýživy (NRS) 3. Stanovení potřeby energie a bílkovin 4. Monitorování příjmu stravy 5. Monitorování nutričního stavu 6. Doporučení NT 1. Vstupní hodnoty nutričního stavu - obvyklá hmotnost (kg; měs/rok) - aktuální hmotnost - zhubnutí (%, za dobu) - výška - aktuální BMI - odhad příjmu stravy (% dřívějšího množství) Hodnocení stavu výživy zdravotní sestrou (primární screening) 0 bodů 1 bod 2 body Hodnocení BMI (kg/m2) < 70 let > 70 let 20,5 a více 22 a více 20,5-18,5 22-20 18,5 a méně 20 a méně Zhubnutí v posledních 6 měsících < 5 % 5-10 % > 10 % Celkový příjem stravy za den proti dřívějšímu plnému příjmu ¾ a více 75 % a více ½ 70-30 % ¼ a méně 25 % a méně SOUČET BODŮ=celkové skóre nutričního stavu (nabývá hodnot 0-6 b.) 2. Stanovení definitivního skóre rizika podvýživy (NRS) A – Nutriční stav podle sesterského screeningu 0 1 2-3 4-6 B – Nutriční stav podle definitivního screeningu 0 1 2 3 C – Riziko vyplývající ze základní choroby 0 1 2 3 NRS = B + C Riziko vyplývající ze základní choroby Skóre 0 -Bez závažné choroby -Chronické onemocnění kompenzované (DM, ICHS, vředová choroba gastroduodena provázená obtížemi) -Stav po operaci se zhojenou ránou -Nádor v remisi Skóre 1 -chronické onemocnění dekompenzované -chronická hemodialýza -běžný operační výkon, včetně plánovaného výkonu -trauma vyžadující hospitalizaci -popáleniny menšího rozsahu, neomezující příjem stravy -aktivní nádorové onemocnění -fraktura krčku femuru Riziko vyplývající ze základní choroby Skóre 2 -velké operace -těžký úraz (hlavy) -nehojící se rána -významné dekubity -popáleniny středně velkého rozsahu -závažné komplikace, zejména infekční (sepse, těžká pneumonie) -nádorové onemocnění s náročnou kombinovanou terapií (CHT, RT) Skóre 2 -závažné onemocnění GITu, omezující příjem stravy >1 týden -aktivní nádor horní části GITu -relaps nádoru nebo progrese nádoru při protinádorové léčbě -déletrvající hospitalizace >2 týdny -opakovaná hospitalizace v odstupu kratším než 2 týdny -autologní transplantace krvetvorných buněk Riziko vyplývající ze základní choroby Skóre 3 -intenzivní péče s předpokládaným pobytem na JIP >3 týdny -polytrauma -popálenina velkého rozsahu, vyžadující déletrvající nemocniční léčbu -multimodální protinádorová léčba (operace, CHT, RT) -alogenní transplantace krvetvorných buněk 3. Stanovení potřeby energie a bílkovin - lze vyjádřit obvyklým rozmezím hodnot vztažených na kilogram tělesné hmotnosti pacienta - potřeba upravit tělesnou hmotnost v některých případech: ◦Otoky ◦Obezita ◦Podvýživa Aktuální hmotnost Otoky Upravená hmotnost Potřeba energie Potřeba bílkovin kg 0-4 kg 105-145 kJ/kg kJ/den 1-1,5 g/kg g/den Hodnocení otoků a úprava hmotnosti pro výpočet energetické potřeby Bez otoku Otoky kotníků Lehký otok bérců Velké otoky až po kolena Otoky nad kolena Bodová hodnota 0 1 2 3 4 Redukce hmotnosti 0 -1 kg -2 kg -4 kg -8 kg Úprava hmotnosti pro výpočet potřeby energie a bílkovin Charakteristika nemocného Upravená hmotnost pro výpočet energetické potřeby Pacient bez otoků, BMI 20-30 kg/m2 Aktuální hmotnost Hubený pacient s BMI < 20 kg/m2 (Výška v metrech)2 x 20 Obézní pacient s BMI > 30 kg/m2 (Výška v metrech)2 x 30 Pacient s významnými otoky s BMI > 20 kg/m2 Redukce hmotnosti o 2-8 kg (dle tabulky – otoky) Výpočet potřeby energie (pravidla pro volbu hodnoty z uvedeného rozmezí) Poznámka: V akutní katabolické fázi choroby je sice výdej energie vysoký, ale obvykle není doporučeno jej zcela krýt. Dávka energie ve výživě se zvyšuje až v anabolické fázi, a to zejména pokud předcházelo zhubnutí a malnutrice Energetická potřeba = (105-145 kJ) x hmotnost = (25-35 kcal) x hmotnost nižší energetická potřeba vyšší energetická potřeba Věk > 70 let Žena Věk < 30 let Muž Absolutní klid na lůžku/pacient vůbec nevstává Pacient na ventilátoru Horečky, infekce, sepse, trauma, popálenina Intenzivní rehabilitace Stanovení celkové denní potřeby bílkovin Potřeba bílkovin Situace 0,8-1,0 g/kg Udržení stavu u nemocného bez zvýšeného rizika 1,0-1,5 g/kg NRS 3-4 b. bez těžké malnutrice 1,5-2 g/kg NRS 3-4 b. s těžkou malnutricí, zejména u onkologického pacienta 1,5-2 g/kg NRS 5-6 b. 0,6 g/kg Selhávání ledvin bez hemodialýzy 1,0-1,2 g/kg Nemocný s pravidelnou hemodialýzou 1,2-1,5 g/kg Akutní selhání ledvin s akutní hemodialýzou 4. Monitorování příjmu stravy Datum Dieta Příjem stravy Energie Bílkoviny kJ/den g/den Dietní přípravky + sipping Přípravek Energie Bílkoviny Název ml/den kJ/den g/den Celkový perorální příjem Energie Bílkovin kJ/den % g/den % 5. Monitorování nutričního stavu Datum Hmotnost kg BMI kg/m2 Otoky 0-4 OP cm KŘT mm Apetit 0-10 Dyspept. potíže 0-4 Příjem stravy % Alb g/l Prealb g/l CRP mg/l CB g/l Kreatinin µmol/l Glykemie mmol/l Při podezření na diabetes mellitus je třeba potvrdit diagnózu onemocnění standardním postupem. O diagnóze diabetu svědčí: a) přítomnost klinické symptomatologie provázené náhodnou glykémií vyšší než 11,0 mmol/l a následně glykémií v žilní plazmě nalačno rovnou nebo vyšší než 7,0 mmol/l (stačí jedno stanovení) b) při nepřítomnosti klinických projevů a nálezu glykémie v žilní plazmě nalačno rovné nebo vyšší než 7,0 mmol/l po osmihodinovém lačnění (ověřit aspoň dvakrát) c) nález glykémie v žilní plazmě za 2 hodiny při oGTT vyšší než 11,0 mmol/l. Dle Česká diabetologická společnost, 2016. 5. Monitorování nutričního stavu Apetit (0-10) 0=odpor k jídlu . . . 10=normální chuť k jídlu Dyspeptické potíže (0-4) 0=žádné DP, které by omezovaly příjem stravy 1=potíže lehce nebo občasně omezující příjem stravy 2=potíže středně těžké, omezující každodenně příjem některých jídel 3=výrazně a pravidelně omezující 4=velmi těžké potíže omezující příjem každého jídla 5. Monitorování nutričního stavu Hodnocení krevních bílkovin ve vztahu k výživě Norma g/l Lehké snížení g/l Střední snížení g/l Těžké snížení g/l Albumin 45-35 35-30 30-25 < 25 Prealbumin > 0,20 0,19-0,15 0,15-0,10 < 0,10 5. Monitorování nutričního stavu Měření obvodu paže (OP) Jak??? Jak souvisí obvod paže s BMI, resp. s tělesnou hmotností??? http://ciselniky.dasta.mzcr.cz/CD/hypertext/HKAAL_soubory/image001.gif 6. Doporučení NT – stanovení nutričního plánu Možnosti nutričního plánu -Úprava diety -Monitorování skutečného příjmu stravy -Stanovení potřeby energie a bílkovin -Doporučení přípravku pro sipping včetně jeho denního množství -Monitorování nutričního stavu -Doporučení sondové výživy -Doporučení PV tam, kde nelze zabezpečit potřebný příjem živin enterálně -Konzultace lékaře – člena NPT -Ambulantní nutriční kontrola po propuštění z nemocnice -Domácí nutriční podpora -Monitoring pitného režimu