Intenzivní péče o pacienta; epidemiologická rizika IPK MIHYK011 - 1.r. 14.9.2016 mkolar@med.muni.cz Výskyt infekčních onemocnění v populaci Soužití člověka s mikroorganizmy je složitým stále se měnícím procesem vzájemného ovlivňování a adaptací. Dlouholeté zkušenosti, ale i řady epidemiologických studií a mikrobiologických objevů přispěly k poznání a dále objasňují tyto vzájemné vztahy. Bouřlivý rozvoj medicínských věd v posledních desetiletích prohloubil i poznatky z oblasti epidemiologie infekčních nemocí, jejich patogenetických mechanizmů, následků, terapie včetně možností prevence až vymýcení infekcí (např. pravých neštovic v roce 1977). Tento proces je však nekonečný, protože na druhé straně se stále objevují noví původci (borelie,HIV, priony) nebo se mění vlastnosti mikroorganizmů např. rezistence k antibiotikům a dezinfekčním prostředkům. Obecně platné zákonitosti ovlivňující cirkulaci infekčních agens je postavena na existenci 3 článků epidemického procesu:  a) zdroj nákazy,  b) cesty přenosu,  c) vnímavý jedinec •• PůvodceP ů v o d c e Zdroj nákazyZdroj nákazy Přenos původceP ř e n o s p ů v o d c e Vnímavý jedinecVnímavý jedinec == infekceinfekce Baktérie, viry plísně, priony parazité Člověk, zvíře konec ID akutní stadium nosičství Přímý – původce citlivý, - STD vč. HIV, VHB, VHC - i vertikální Nepřímý – původce rezistentní v zevním prostředí - spóry - i biologický Přirozená nespecifická imunita Získaná specifická imunita 1. Respiratory tract infections • Influenza • Avian influenza and other animal influenzas • Legionnaires’ disease • Severe acute respiratory syndrome (SARS) • Tuberculosis 2. Sexually transmitted infections, including HIV and blood-borne viruses  Chlamydia trachomatis infection  Gonorrhoea  Hepatitis B virus infection  Hepatitis C virus infection  HIV/AIDS  Syphilis 3. Food- and waterborne diseases and zoonoses • Anthrax • Botulism • Brucellosis • Campylobacteriosis • Cholera • Cryptosporidiosis • Echinococcosis (hydatid disease) • Shiga toxin/verocytotoxin-producing Escherichia coli (STEC/VTEC) infection • Giardiasis • Hepatitis A • Leptospirosis • Listeriosis • Salmonellosis • Shigellosis • Toxoplasmosis (congenital) • Trichinellosis • Tularaemia • Typhoid/paratyphoid fever • Variant Creutzfeldt–Jakob disease (vCJD) • Yersiniosis 4. Emerging and vector-borne diseases  Malaria  Plague (Yersinia pestis infection)  Q fever  Smallpox  Viral haemorrhagic fevers  Hantavirus  Crimean–Congo haemorrhagic fever  Dengue fever  Rift Valley fever  Ebola and Marburg virus  Lassa fever  Chikungunya fever  West Nile fever  Yellow fever 5. Vaccine-preventable diseases Diphtheria Invasive Haemophilus influenzae disease Invasive meningococcal disease Invasive pneumococcal disease Measles Mumps Pertussis Polio Rabies Rubella Tetanus 6. Antimicrobial-resistant pathogens and healthcareassociated infections o Antimicrobial resistance o Antimicrobial consumption o Healthcare-associated infections - HAI Zdroj nákazy Člověk nebo zvíře, který vylučuje původce infekčních nemocí (= baktérie, viry, plísně) prostřednictvím některého z infikovaných biologických materiálů (kapénky dýchacích cest, sliny, krev, stolice, moč, pohlavní sekrety). Zdrojem může být člověk v různých časových intervalech typických pro jednotlivé infekční nemoci:  koncem inkubační doby (ID)  v akutní fázi nemoci  může být nosič i celoživotní Např. VHA – 2 týdny před onemocněním + 1 den po začátku onemocnění VHB - 2 měsíce před onemocněním + akutní stadium + nosičství HIV - po uplynutí ID (cca 6 – 10 týdnů) od primárního netypického onemocnění do konce života Parotitis – 9 dnů před onemocněním + 9 dnů po onemocnění Chřipka – několik hodin před onemocněním + 5 dnů po začátku onemocnění Přenos původce A) Přímý = přenos původce citlivého na zevní prostředí od zdroje přímo k vnímavému jedinci. Např. sexuálně přenosné nemoci včetně HIV, VHB, VHC aj. Patří sem i vertikální přenos = z matky na dítě:  transplacentárně  perinatálně  postnatálně - kojení Přenos původce B)Nepřímý = přenos původce odolného a schopného, který je schopen přežít různě dlouhou dobu v zevním prostředí – kontaminací ploch, předmětů, prachu apod. K pokračování přenosu a vstupu k vnímavému jedinci dochází v různě dlouhých intervalech od vyloučení infekčního biologického materiálu a bez nutnosti kontaktu se zdrojem nákazy. Vnímavost populace -pacientů Vnímavost pacientů k infekcím je vyšší pro: *) věkovou predispozici - novorozenci, starší osoby *) oslabení organizmu - zákl. onemocněním a průvodním narušením obranných reakcí, - chronické metabolické a maligní choroby - těžké úrazy - operační zákroky a transplantace - poškození kožního krytu *) klinický průvodní stav - stáza moče, snížená ventilace, dlouhodobé ležení, destrukce tkání v okolí operat. zákroku *) diagnostické a terapeutické invazivní zákroky –katetrizace, intubace, endogenní protézy, *) terapie - radioterapie, chemoterapie, antibiotika, cytostatika, imunosupresiva V nemocničním prostředí dochází z epidemiologického hlediska ke specifické situaci: a) jsou zde extrémně často přítomny zdroje nákazy mezi pacienty v příčinné souvislosti s různými diagnosticko-terapeuticko-ošetřovatelskými postupy dochází snadno k přímému přenosu mezi pacienty nebo i ke kontaminaci prostředí a i nepřímému přenosu infekčních původců (často jsou rezistentní na ATB a necitlivé k dezinfekčním prostředkům) c) spolupacienti jsou extrémně vnímaví k infekčním původcům - odstupňovaně podle závažnosti dg, zdravotní kondice, zavedením tzv. nefyziologických vstupů (CŽK, PMK,UPV apod. Dojde-li k realizaci přímého nebo nepřímého přenosu v rámci zdravotní péče o pacienta – nazýváme tuto infekční komplikaci základního onemocnění a jeho léčby infekcí spojenou se zdravotní péčí ------- (HAI hospital acquired infection). b) INFEKCIOZITA BIOLOGICKÝCH MATERIÁLŮ – VÝSKYT ETIOPATOGENETICKÝCH AGENS 1. KREV, PLAZMA, KREVNÍ PRODUKTY. VHB, VHC, VHA (krátkodobá virémie), HIV, CMV, vzácně EBV, virus spalniček při virémii, kandidy-kandidémie, malárie - (plasmodia mohou v čerstvé plazmě přežívat při 3 – 5oC i 14 dnů), Toxoplasma gondii - (přežívá v konservované krvi až 56 dnů) INFEKCIOZITA BIOLOGICKÝCH MATERIÁLŮ – VÝSKYT ETIOPATOGENETICKÝCH AGENS 2. SPUTUM, NOSOHLTANOVÝ SEKRET Adenoviry, coronaviry, enteroviry, herpes viry, myxoviry (chřiipka), paramyxoviry,RSV, rhinoviry, Stafylokoky, streptokoky, meningokoky, Haemophilus Influenzae, Neisseria meningitis, Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis, Mycoplasma pneumoniae, Pneumocystis carinii, Kandidy INFEKCIOZITA BIOLOGICKÝCH MATERIÁLŮ – VÝSKYT ETIOPATOGENETICKÝCH AGENS 3. STOLICE Enteroviry (VHA, poliomyelitis), VHE, coxsackie viry, Adenoviry, Enterobactericeae (E.coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., Citrobacter, Enterobacter, Serratia apod) Listeria monocytogenes, Clostridium perfringens, Clostridium tetani, Pneumocystis carinii INFEKCIOZITA BIOLOGICKÝCH MATERIÁLŮ – VÝSKYT ETIOPATOGENETICKÝCH AGENS 4. MOČ Virus spalniček, příušnic, CMV, VHB, papovaviry, Listeria monocytogenes, Kandidy 5. MOZEK, LIQUOR HIV, různá etiologická agens meningitid 6. SLINY VHB, HIV, CMV, EBV, herpes virus hominis typ 1,2, virus spalniček, rubeola INFEKCIOZITA BIOLOGICKÝCH MATERIÁLŮ – VÝSKYT ETIOPATOGENETICKÝCH AGENS 7. SLZY, OČNÍ SEKRET VHB, HIV, adenoviry, Enterovirus typ 70, Coxsackie A 24, Staphylococcus aureus, hemophfilus, pneumokoky, moraxely, Chlamydie 8. VAGINÁLNÍ A CERVIKÁLNÍ SEKRET HIV, VHB, vzácně VHC, herpes virus hominis typ 1,2, Streptococcus agalactiae, Neisseria gonorrhoea, Haemophilus Ducreyi, Treponema pallidum, Trichomonas vaginalis, Chlamydia lymfogranulomatosis, Chlamydia trachomatis 9. EJAKULÁT VHB, HIV, vzácně VHC, CMV, Schopnost mikroorganizmů přežít v neživém prostředí: Životaschopnost mikroorganismů a jejich přežití ve vnějším prostředí závisí: a) na jejich vlastnostech b) na prostředí, ve kterém se nacházejí. (kombinací nízkých teplot, nižší vlhkosti, nepřítomnosti toxických látek, naopak přítomnosti koloidních látek, které mají ochranný vliv). Infekce spojené se zdravotní péčí - dříve nemocniční (nozokomiální) nákazy (NN) Infekce spojené se zdravotní péčí ústavní i ambulantní. Pro stanovení NN je rozhodující místo přenosu (!). NN nespecifické – odrážejí epidemiologickou situaci ve spádové oblasti. • Vyšší incidence respiračních onemocnění v populaci; chřipka; alimentární infekce; VHA. NN specifické – důsledek diagnosticko-terapeuticko-ošetřovatelských postupů. • A) endogenní NN (přenos původců z kolonizovaného místa pacienta) • B) exogenní NN (přenos rukama personálu, pacientů i návštěv; prostřednictvím kontaminovaných zdravotnických prostředků, ploch; nekvalitním vzduchem apod) = preventabilní dodržováním bariérové ošetřovatelské techniky. www.ecdc.europa.eu Surveillance infekcí spojených se zdravotní péčí na jednotkách intenzivní péče v Evropě, 2007: • 11 zemí (Austria, Belgium, France, Spain, Portugal, Italy, Luxembourg, Lithuania, Slovakia, Germany and Croatia) • 754 nemocnic • 888 JIP s nejméně 20 pacienty – nejč. multidisciplinární 446 • 55 988 pacientů • Střední doba hospitalizace 7,6 dnů Surveillance of healthcareassociated infections in intensive care units Pneumonie Incidence • z 55 988 pacientů hospitalizovaných déle než 2 dny na JIP 7.0% získalo pneumonii. • z toho 91,3 % bylo v návaznosti na intubaci pacientů Mikroorganizmy:  Pseudomonas aeruginosa  S. aureus  E. coli  Klebsiella spp.  Enterobacter spp.  Candida spp.  Acinetobacter spp.  Haemophilus spp.  S. maltophilia  Serratia spp. Surveillance of healthcareassociated infections in intensive care units Infekce krevního řečiště Incidence • z 55 988 pacientů hospitalizovaných déle než 2 dny na JIP 3,9 % získalo infekci krevního řečiště (BSI) od 1.9% v Luxembourg a Lithuania do 5.4% na Slovensku a v Portugalsku. Mikroorganizmy:  Coag. neg. staphylococci  S. aureus  Enterococcus spp.  Pseudomonas aeruginosa  Candida spp.  E.coli  Klebsiella spp.  Enterobacter spp.  Serratia spp.  Streptococcus spp.  Proteus spp. Surveillance of healthcareassociated infections in intensive care units Infekce močového traktu Incidence Pacienti hospitalizovaní déle 2 dny na 312 JIP průměr 6,8 % od 2,9 % - JIP s méně než 30% intubovaných pacientů do 8,5 % - JIP s 60 % a více intubovaných pacientů Mikroorganizmy:  E. coli  Enterococcus spp.  Candida spp.  Ps. aeruginosa  Klebsiella spp.  Enterobacter spp.  Proteus spp.  Coag.neg. staphylococci  Jiné kvasinky a houby  Citrobacter spp.  S. aureus  Acinetobacter spp. Eliminací minimálně jednoho nebo více článků epidemického procesu lze snížit míru rizika vzniku NN pro pacienty. V nemocničním prostředí je prevence postavena zejména na přerušení možných cest přenosu infekčních agens kvalitními :  Mytí rukou, dezinfekce rukou, používání rukavic při práci s biologickým materiálem  Používání dalších osobních ochranných pomůcek (ústenka, krytí vlasové pokrývky, pláště či empír, vhodná obuv apod. )  Zabránit křížení čistého a nečistého provozu (= důsledně odčlenit provoz směrem k pacientovi od manipulace s použitými zdravotnickými prostředky a odpady) při zacházení s jídlem, prádlem, převazech a dalších ošetřovatelských postupech.  Udržovat čistotu (úklid na vlhko) a dezinfekce ploch, předmětů v okolí pacienta přípravky s virucidní účinností, malování  Bezpečné ovzduší – větrání, vzduchotechnika až klimatizace  Dezinfekce = je soubor opatření ke zneškodňování mikroorganizmů pomocí fyzikálních, chemických nebo kombinovaných postupů, které mají přerušit cestu nákazy od zdroje ke vnímavé fyzické osobě.  Sterilizace = je proces, který vede k usmrcování všech mikroorganizmů schopných rozmnožování včetně spór, k nezvratné inaktivaci virů a usmrcení zdravotně nebezpečných červů a jejich vajíček.  .  .  .