Zajištění dýchacích cest Lukáš Dadák ARK FNUSA is.muni.cz/el/1411/podzim2015/VLCP0521c/um/ Praktické poznámky 1) Opisovat tuto prezentaci se trestá !! 2) Dnes se naučíte počítat v dýchacích cestách do pěti :-) 1; 1,5; 2; 2,5; 3; 4; 5 (do 5kg, do 10kg, do 20 kg, do 30kg, do 50kg; ženská; chlap; vše v ideální hmotnosti) 3)www.vortexapproach.org/ Výukový cíl: na konci cvičení budete na modelu umět zajistit dýchací cesty alespoň 2 ze 4 možných znát 3 nechirugické + 1 chirurgický postup Monitorace d.cest a dýchání •Auskultace plic (a krku) •pulzní oxymetrie •kapnograf / kapnometr •(arteriální) krevní plyny = Astrup •spirometrie, PV křivka ... SpO2 > 90% •1000 x za sekundu změřena absorbce světla CO2 CO2 pohlcuje záření Kapnograf Jsou jen 3+1 cesty urgentního zajištění d.cest Zajištění dýchacích cest l PP: l l l lobličejová maska + ambuing lvzduchovod llaryngeální maska lkombirourka lOTI, NTI lkoniotomie, koniopunkce ltracheostomie Zajištění dýchacích cest l PP: lzáklon hlavy lpředsunutí dolní čelisti, 3hmat lstabilizovaná poloha lobličejová maska + ambuing lvzduchovod llaryngeální maska lkombirourka lOTI, NTI lkoniotomie, koniopunkce ltracheostomie První pomoc - opakování Ventilace obličejovou maskou #1..#5 I: zástava dechu, dechová nedostatečnost ldýchání pozitivním přetlakem dechový objem 6ml/kg = pohyb hrudníku f 10/min 100% O2 1 ruka: lpalec, ukazováček. l3 prsty za čelist 2 rukama, 3 rukama Výzvy Difficult Airway Obtížná ventilace obličejovou maskou rozepětí žaludku  Compliance  gastrický tlak  posun bránice kraniálně  nitrohrudní objem  tlak v d.cestách  distribuce objemu plíce  břicho OroPharyngealAirway I: unconsciousness + airway obstruction with tongue Correct size OPA: distance angle of mouth --- ear Risk in mild unconsciousness: vomitus + aspiration LM Components of LM LM naléhá proti hlasivkám (kořen j., recessus piriformis, horní jícnový svěrač) Indikace: lmísto obličejové masky, místo OTI, v tísni. KI: lplný žaludek lhiátová hernie, lpotřeba vysokých inspiračních tlaků ldelší operace Tipy a triky i.v. / i.o. vstup před Airway managementem – nutnost. Dostatečnou hloubku anestezie ověř ještě před manipulací v dýchacích cestách …. Jaw trust Poslech plic a krku. Nejčastějším problémem je mělká anestezie. PCV je lepší než VCV. dýchá?? - EtCO2, pohyby hrudníku, poslech Příprava před zavedením Vizuální kontrola integrity&pre use check Preinflace manžety (udrží tvar a tlak) Deflace do tvaru lodičky(udrží tvar) Well lubricated – neutral gel, ne Mesocain - poop. komplikace Osa ústní (OA), Pharyngeální osa (PA) & Laryngeální osa (LA) musí splynout, aby se dala ozřejmit laryngoskopem glottis a intubovat. Hlava v neutrální poloze k zavedení LMA™ Hlava na podložce Krk flektován Hlava v extensi Obr. 1: Obr. 2: Diagrams courtesy of J.M. Rich, MA, CRNA Poloha neutrální vs. laryngoskopická Cuff inflation pressure < 60cm H2O Technika fixace Uložení Korektní uložení-ventrální část masky proti glotis, Vrchol DT leží za krikoidní chrupavkou proti hornímu jícnovému svěrači If the LMA-ProSeal™ is in the correct position, there is no air leak up the drain tube during PPV Large air leaks are audible or possibly may be felt with hand over drain tube opening Small air leaks can be detected using water-soluble gel or soap membrane over drain tube opening Developed by Stix and O’Connor If LMA-ProSeal™ is in the correct position, tapping the suprasternal notch (SSN) or cricoid cartilage will produce simultaneous movement of the soap membrane over the drain tube opening – Positive test If tip of cuff is folded back, there is no movement of soap membrane with SSN - Negative test Malpozice – glotis - totální obstrukce ProSeal LMA vrchol v glotis-obstrukce DC a úniku vzduchu drenážním tubusem není pohyb hrudníku, leak test nemožný,obstrukce DC,zhoršení při hlubším zasunutí,nelze NGS Při korektním uložení proseal otvor do DC leží před glottis,vrchol drenážního tubu je za krikoidní chrupavkou ve vstupu do jícnu. uložení vrcholu DT v glotis.Vede k obstrukci dých cest a air leaku drenážním tubem. Bubble formation when pressing on chest further confirms glottic placement. Video C Nedostatečná hloubka zavedení Únik vzduchu z drenážního tubu během přetlakové ventilace a špatná těsnost s nebezpečím regurgitace a aspirace. Optimální pohyb hrudníku, bubble test pozitivní, slyšitelný leak, bite block přílišná protruze, GS zavedena. První ,pokud není maska zavedena příliš hluboko,vrchol je v midpharyngu.Výsledkem je únik vzduchu z drenážního tubu během přetlakové ventilace a špatná těsnost s nebezpečím regurgitace a aspiraceIf the tip has not been inserted deeply enough, soap membrane bursts during PPV. Video D Folding over cuff Nebezpečně zvyšuje riziko aspirace lze předejít zavedením nasogastrické sondy, která ozřejmí korektní postavení masky. Plast, nabízí větší rigiditu než ProSeal. Vyšší úspěšnost zavedení na první pokus bez nutnosti vkládání prstů do úst pacienta. Airway rescue device. MRI Na jedno použití. LMA Supreme™ ü Semi-rigidní eliptická rourka lLze jednoduše zavést lZohledňuje anatomii lStabilní v ústech a odolná proti rotaci. ü Nezalomí se lSkoro nemožné ji zalomit! ü Protiskusová vložka lPrevence obstrukce dýchacích cest skousnutím LMA Supreme™ Velikost LMA Supreme™ Velikost LMA Supreme Ideální hmotnost Maximální objem vzduchu Max. velikost G sondy 1 Novorozenci do 5kg 5 ml 6 Fr 1.5 Děti 5-10kg 8 ml 6 Fr 2 Děti 10-20kg 12 ml 10 Fr 2.5 Děti 20-30kg 18 ml 10 Fr 3 Děti 30-50kg 30 ml 14 Fr 4 Dospělí 50-70kg 45 ml 14 Fr 5 Dospělí 70-100kg 45 ml 14 Fr Fixační plato udržení optimální pozice masky Přednastavené ZAKŘIVENÍ tvar C, podobně jako u Fastrach = snadnější zavedení Protiskusový blok (Bite block) Technika zavedení Supreme ... Další supraglotické pomůcky: lKombirourka lLaryngeální tubus lI-gel Kombirourka lJen 2 dospělé velikosti nouzová pomůcka místo OTI lI: difficult airway lKI: stenozující procesy laryngu a trachey Tracheální intubace Def: Zavedení rourky ústy / nosem hrtanem do trachey. I: lochrana DC před aspirací (GCS < 8) ltoaleta DC lzajištění ventilace při dechové nedostatečnosti nejužší místo DC – hlasivky – subglotický prostor (<8let) OTI, NTI - pomůcky: llaryngoskop lMagillovy kleště ltracheální rourky lzavaděč linj. stříkačka lbroncho- fibroskoskop lbužie Provedení OTI: • připrav pomůcky, (ventiluj) • poloha pacienta • anestezie / bezvědomí • přímá laryngoskopie • zavedení TR • těsnící manžeta • ověření polohy • fixace náplastí Head position Polohování obézního pacienta lzahnutá lžíce - Macintosh lrovná lžíce - Miller Laryngoskop: velikost Tracheální rourky ~ malíček > Laryngoskopický obraz: jazyk epiglotis hlasivky recessus piriformis plica aryepigottica tuberculum corniculatum zadní komisura … každý krk je jiný (Cormac & Lehane) Ověření polohy rourky: lposlechem lfibroskopicky lEtCO2 Komplikace TI - časné: lporanění zubů, měkkých tkání lchybná intubace do jícnu / endobronchiálně laspirace lkardiovaskulární - TK, f, arytmie l ICP llaryngospasmus, bronchospasmus Komplikace TI Pozdní: lpoškození hlasivek, trachey lsinusitida, otitida, ldekubity – rty, nos lucpání trach. rourky sekretem, krví lVentilátorová pneumonie (Ventilator Associated Pneumonia) Tracheální rourka s manžetou je ZLATÝ STANDARD v zabezpečení dýchacích cest Tracheální rourka s manžetou je ZLATÝ STANDARD v zabezpečení dýchacích cest ale pouze, je – li včas umístěna v průdušnici! Nerozpoznaná intubace do jícnu zabíjí Těsní tak, jak bychom si to přáli? Leakage of fluid around HiLo cuffs Leak volume around the cuff over 5 minutes at a intra cuff pressure of 20-40 cm H2O was 2.4-10 ml out of 10 ml T Asai, K Shingu 1/2001 4 different type of tubes Video - Asai Těsní nám TR dokonale? Která trachea kopíruje tvar balonku ? Provedení NTI: 1.anestezie, anemizace nosu 2.zavedení naslepo 3.usazení pod kontrolou zraku CAVE: deviace septa Kdo je připraven … není zaskočen: lMallanpati lTULIP – the upper lip bite test l3-3-2 Tracheostomie – zabezpeční přístupu do trachey na přední straně krku loperační lpunkční TS Jsou jen 3+1 cesty Koniotomie lurgentní výkon k zajištění průchodnosti DC lprotětí lig. cricothyreoideum (lig. conicum) Koniotomie Koniopunkce Trigrem k provedení je nemožnost zajistit dýchací cesty třemi nechirurgickými technikami Desaturace není trigrem, ale stresorem během provedení. Čas, který máme k dispozici než pacient desaturuje, je znám až retrospektivně. www.VortexApproach.org Koniopunkce lig. cricothyroideum, conus elasticus (lig. conicum) „to první měkké místo pod tím tvrdým“ „V“ z prstů, fixace kůže a trachey a záklon ve střední linii řez / punkci Koniopunkce lig. cricothyroideum, conus elasticus (lig. conicum) „to první měkké místo pod tím tvrdým“ „V“ z prstů, fixace kůže a trachey a záklon ve střední linii řez / punkci Koniopunkce identifikace místa fixace protnutí zavedení napojení Koniotomie identifikace místa fixace protnutí zavedení napojení B.A.C.T. dr.Michal Otáhal,VFN Praha Koniotomie lnejprve se pokusit o OTI obtíže: lnajít lig. conicum lobézní, krátký krk lneznámé pomůcky lživot zachraňující výkon, který zprůchodní d. cesty do 90s Obtíže s ventilací / intubací – kdy vzniknou? The LMA™ in a difficult airway algorithm Gilles Dhonneur Professor of Anesthesiology and Intensive Care Medicine Jean Verdier University Hospital of Paris, Bondy Paris XIII University, Bobigny School of Medicine Unexpected DAM in OR Induction Facemask ventilation Impossible Scenario 1 Ventilation/Oxygenation (V/0) Co teď? Induction Facemask ventilation Impossible Scenario 1 Ventilation/Oxygenation (V/0) Step 1 Rescue V/O LMA Supreme, ProSeal ... Cílem je ventilace a zlepšení oxygenace k přežití pacienta Call for HELP Unexpected DAM in OR Induction Facemask ventilation Impossible Scenario 1 Ventilation/Oxygenation (V/0) Step 1 Rescue V/O LMA Supreme, ProSeal ... Call for HELP Unexpected DAM in OR Obtížná intubace lstav, kdy zkušený anesteziolog není schopen na 3.pokus zavést TR mezi hlasivky l0,3..3% intubací lFatální následky / poškození pacienta hypoxií pro nemožnost zajištění d.cest 1 : 10 000 anestezií (nebo méně často ??) lvýznam preoxygenace (1000 ml vs 5000 ml O2) lkéž bych mohl vidět ty hlasivky Obtížná ventilace (obličejovou maskou) lnečekané obtíže s ventilací pacienta obličejovou maskou Can not intubate, can ventilate l3x a dost ltlak na hrtan (doprava+dolů) lpoloha hlavy – polštář pryč lzavaděč do TR – tvar ljiná lžíce laryngoskopu lbužije lvolej si pomoc lVENTILUJ maskou, zaveď LM, vzbudit linfo pacientovi a do dokumentace Can not intubate, can not ventilate l3x a dost ltlak na hrtan (doprava+dolů) lpoloha hlavy – polštář pryč lzavaděč do TR – tvar ljiná lžíce laryngoskopu lbužije lvolej si pomoc ldalší možnosti ventilace: l(maska), LM, CombiTube lkoniopunkce, koniotomie linfo pacientovi a do dokumentace