Farmakoterapie akutního koronárního syndromu a ICHS PharmDr. Milan Juhás Farmakologický ústav LF MU FN u sv. Anny v Brně ČČO JE CIEO JE CIEĽĽOM ZDELENIA ?OM ZDELENIA ? • STRUČNE O „AKS“ ? • POSTUP LIEČBY • BENEFITY A POTENCIÁLNE RIZIKÁ FARMAKOTERAPIE – evidence-based • Na záver kazuistika ? Ako vznikAko vznikáá AKS ?AKS ? • Komplikácie AKS – Ďalší AKS, iktus, angina pectoris – Renálna insuficiencia, zlyhanie srdca, arytmie, náhla smrť •• AKUTNÝ KORONAKUTNÝ KORONÁÁRNY SYNDROMRNY SYNDROM –– INFARKT MYOKARDU (STEMI, NSTEMI)INFARKT MYOKARDU (STEMI, NSTEMI) •VYSOKÁ DYNAMIKA KARDIOMARKEROV •STENÓZA LUMINU KORONÁRNEJ TEPNY •RIZIKO MYOKARDIÁLNEJ NEKRÓZY A NESKORŠÍCH KOMPLIKACIÍ •• AKUTNÝ KORONAKUTNÝ KORONÁÁRNY SYNDROMRNY SYNDROM –– NESTABILNNESTABILNÁÁ ANGINA PECTORISANGINA PECTORIS • SPASMUS KORONÁRNEJ TEPNY • PODIEL ATEROSKLEROTICKEJ STENÓZY+KALCIFIKÁCIE • DYNAMIKA KARDIOMARKEROV NÍZKÁ • TROMBOLÝZA – indikácia ? • CABG •• dPCIdPCI –– direct percutaneous coronarydirect percutaneous coronary interventionintervention –– rozvoj modernej antiagregácie • Základom úspešnej liečby AKS je kvalitná antiagregačná liečba ZZÁÁKLADNKLADNÉÉ TERAPEUTICKTERAPEUTICKÉÉ POSTUPY U AKSPOSTUPY U AKS DIREKTNDIREKTNÁÁ PERKUTPERKUTÁÁNNANNA KORONKORONÁÁRNA INTERVENCIARNA INTERVENCIA dPCI na kmeni ACS dPCI DETERMINUJEdPCI DETERMINUJE FARMAKOTERAPEUTICKÝ POSTUPFARMAKOTERAPEUTICKÝ POSTUP • TYP ANTIAGREGÁCIE – Dual therapy – Triple therapy ? – u komplikácií AKS • DĹŽKU ANTIAGREGÁCIE – 3-12 MESIACOV – Trvale ? dPCI DETERMINUJEdPCI DETERMINUJE FARMAKOTERAPEUTICKÝ POSTUP (1)FARMAKOTERAPEUTICKÝ POSTUP (1) •• BAREBARE--METAL STENT (BMS)METAL STENT (BMS) dPCI DETERMINUJEdPCI DETERMINUJE FARMAKOTERAPEUTICKÝ POSTUP (2)FARMAKOTERAPEUTICKÝ POSTUP (2) •• DRUGDRUG--ELUTING STENT (DES)ELUTING STENT (DES) dPCI DETERMINUJEdPCI DETERMINUJE FARMAKOTERAPEUTICKÝ POSTUP (3)FARMAKOTERAPEUTICKÝ POSTUP (3) •• KORONKORONÁÁRNY SCAFFOLDRNY SCAFFOLD •• ZALIEZALIEČČENIE V AKENIE V AKÚÚTNEJ FTNEJ FÁÁZI (1)ZI (1) – ANTIKOAGULANCIA (heparin ... ) – ANODYNA (fentanyl, morfin) – β-BLOKÁTORY (metoprolol ...) – ANTIEMETIKA – ANXIOLYTIKA •• ZALZALÉÉČČENIE V AKUTNEJ FENIE V AKUTNEJ FÁÁZI (2)ZI (2) – HEPARIN V DÁVKE 70 – 100 J/KG IV BOLUS – SUBSTITÚCIA ANTITROMBINU III – ZÁSADNE I.V. – alebo LMWH i.v. - enoxaparin – AKCELERÁCIA PROTEOLYTICKÝCH REAKCIÍ ANTITROMBINU III ZZÁÁKLADNKLADNÉÉ SKUPINY FARMSKUPINY FARMÁÁKK POUPOUŽŽÍÍVANÝCH K LIEVANÝCH K LIEČČBE AKS A ICHSBE AKS A ICHS • Antiagreganciá • β-blokátory • Inhibítory ACE (sartany) • Hypolipidemiká AntiagreganciAntiagreganciáá (1)(1) • Kyselina acetylsalicylová – CARDEGIC 500 mg i.v. – Aspirin 100 mg p.o. • Inhibitory receptoru P2Y12 pre ADP – Klopidogrel – Prasugrel – Ticagrelor Kyselina acetylsalicylovKyselina acetylsalicylováá (1)(1) • Farmakodynamická aktivita závislá na dávke – 25 – 375 mg - antiagregans – 500 mg - antipyretikum – 1000 mg – antiflogistikum • V súčastnosti je ASA nezastupiteľné antiagregans, v iných FD účinkoch obsolentná Kyselina acetylsalicylovKyselina acetylsalicylováá (2)(2) • Inhibícia agregácie trombocytov – Ireverzibilná acylácia L-serínu v molekule – COX-1,COX-2 a COX-3 • Zložka duálnej antiagregačnej terapie – Zníženie rizika rezistencie Kyselina acetylsalicylovKyselina acetylsalicylováá (3)(3) • Loading dose 500 mg i.v. • Udržovacia dávka 100 mg p.o. – Sekundárna prevencia po AKS • Primárne preventívne štúdie nepreukázali benefit, len zvýšené riziko toxicity • Nežiadúce účinky ? Inhibitory receptoru PInhibitory receptoru P22YY1212 pre ADPpre ADP • Klopidogrel • Prasugrel • Ticagrelor Inhibitory receptoru PInhibitory receptoru P22YY1212 pre ADPpre ADP • Kombinácia s ASA po indikovanú dobú duálnej antiagregačnej liečby • Metóda testovania agregácie a vylúčenie rizika rezistencie na DAPT – MULTIPLATE • REZISTENCIA NA DAPT PODMIENENÁ – FARMAKOLOGICKY – GENETICKOU PREDISPOZÍCIOU KlopidogrelKlopidogrel -- farmakodynamikafarmakodynamika Klopidogrel a AKS • Loading dávka 600 mg • Udržovacia 75 mg KLOPIDOGRELKLOPIDOGREL -- farmakokinetikafarmakokinetika Sangkuhl K., Klein T.e., Altman E.B.: Clopidogrel pathway; Pharmacogenet Genomics. 2010: 20: 463 - 465 •• CLOPIDOGRELCLOPIDOGREL – NEVYHNUTNÁ AKTIVÁCIA Z PROLIEČIVA POMOCOU CYP P450 2C19 – OVPLYVNENIE RÝCHLOSTI KONVERZIE KLOPIDOGRELU URČUJE RIZIKO ZLYHANIA DUÁLNEJ ANTIAGREGÁCIE LIEKOVO PODMIENENLIEKOVO PODMIENENÉÉ ZLYHANIEZLYHANIE DAPT LIEDAPT LIEČČBYBY • cytochromoxidáza p450 2C19 – Induktor • karbamazepín – Inhibitor y • Fluoxetin • Fluoxamin • Omeprazol • Paroxetin • topiramát Zieglmeier M., Hein T. 2006 •• CLOPIDOGRELCLOPIDOGREL –– NENEŽŽADADÚÚCECE ÚÚČČINKYINKY – EPISTAXIA – MOZGOVÉ KRVÁCANIE – TROMBOCYTOPENIA Inhibitory receptoru PInhibitory receptoru P22YY1212 pre ADPpre ADP •• PrasugrelPrasugrel – Ireverzibilný inhibitor receptoru pre ADP – Loading 60 mg – Udržovacia dávka 10 mg (redukcia ???) – Prodrug s nutnosťou aktivácie (p450 2C19) – Zatiaľ bez klinicky významných interakcií Inhibitory receptoru PInhibitory receptoru P22YY1212 pre ADPpre ADP Prasugrel vs clopidogrelPrasugrel vs clopidogrel -- úúččinnosinnosťť Prasugrel vs clopidogrelPrasugrel vs clopidogrel -- bezpebezpeččnosnosťť Inhibitory receptoru PInhibitory receptoru P22YY1212 pre ADPpre ADP •• TicagrelorTicagrelor – Priamo FD účinný bez nutnosti aktivácie – Natívna molekula a metabolit sú ekvipotentné – Reverzibilná inhibícia receptoru pre ADP – Nevýhoda dávkovania 2x denne – Loading dávka 180 mg – Udržovacia 2x 90 mg Inhibitory receptoru PInhibitory receptoru P22YY1212 pre ADPpre ADP Ticagrelor vs clopidogrelTicagrelor vs clopidogrel -- úúččinnosinnosťť Ticagrelor vs clopidogrelTicagrelor vs clopidogrel -- bezpebezpeččnosnosťť NOVNOVÉÉ ANTIAGREGANCIANTIAGREGANCIÁÁ U AKSU AKS Angiolillo D.J. et al.: Optimizing platelet inhibition in Clopidogrel poor metabolizers; JACC: Cardiovascular Intervention; 2011:4 HypolipidemickHypolipidemickáá terapie AKSterapie AKS •• InhibInhibíítory HMGtory HMG--CoACoA--reduktreduktáázy (statiny)zy (statiny) – Fluvastatin – Simvastatin (4S; HPS) – Atorvastatin (MIRACL, ALLIANCE – agresivni dávka) – Rosuvastatin (JUPITER) • Fibráty – fenofibrát, klofibrát • Inhibítory NPC1L1-proteinu - Ezetimib • Inhibítory proteinkinázy SK-9 - Evolocumab STABILIZSTABILIZÁÁCIA HEMODYNAMIKY UCIA HEMODYNAMIKY U AKSAKS • β-BLOKÁTORY – Metoprolol – Bisoprolol – Nebivolol – Carvedilol • Cieľom je udržať TF 65-75 /min STABILIZSTABILIZÁÁCIA HEMODYNAMIKY UCIA HEMODYNAMIKY U AKSAKS –– remodelace myokarduremodelace myokardu • INHIBÍTORY ACE – Perindopril – Ramipril – Trandolapril • SARTANY – Telmisartan – Losartan – irbesartan • Ďakujem za pozornosť • milan.juhas@fnusa.cz