Prohlášení o odmítnutí zdravotní péče pacientem
( zákonným zástupcem pacienta)
Negativní revers
Zdravotnické zařízení: MUDr. Bártová s.r.o. IČ 28320395
Pracoviště: Neurologická ambulance
Lékař, který poskytl vysvětlení: MUDr. Eva Bártová
Pacient:
………………………………………………………………………………………………………
……
Jméno, příjmení, datum narození
Já, níže podepsaný …………………………………… tímto prohlašuji, že jsem byl
dne……………………..v.......... hodin poučen shora uvedeným lékařem o svém
zdravotním stavu a potřebných výkonech. Byl jsem výslovně informován o tom, že v
rámci řádné péče o mé zdraví je třeba, abych se podrobil:
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………….
Lékař mi náležitě vysvětlil, že odmítání uvedené péče může mít závažné následky pro
můj další život a zdravotní stav a zhoršení zdravotního stavu může vést až ke smrti.
Prohlašuji, že mi bylo umožněno, abych lékaři, který mi podával vysvětlení, kladl
doplňující otázky a že jsem vysvětlení plně porozuměl.
Přes shora uvedené vysvětlení, které jsem plně pochopil a vzal na vědomí, prohlašuji, že
nadále odmítám lékařem doporučenou zdravotní péči, a to:
……………………………………………………….
Toto při plném vědomí a zcela svobodně a vážně potvrzuji svým vlastnoručním
podpisem.
V Jihlavě dne...................... Vlastnoruční podpis pacienta :
……………………………
Poučení a náležité vysvětlení podal: ………………………………
…………………………………………
Podpis lékaře: ……………………………… Podpis svědka:
……………………………………………..
Pokud pacient odmítá potřebnou péči a současně odmítá podepsat revers:
Pacient vyslechl shora uvedené informace, odmítá uvedenou péči a odmítá tento revers
podepsat. Svědkem náležitého poučení pacienta a jeho odmítnutí je: (jméno a příjmení),
který svým podpisem potvrzuje, že pacient byl informován jak shora uvedeno a
potřebnou péči odmítl; současně odmítl podepsat i tento revers.
................................................................
podpis svědka (svědků)