11.10.2016
1
Léčba
neurodegenerativních
onemocnění
Antimanika
PharmDr. Jana Rudá, Ph.D.
Neurodegenerativní onemocnění
Parkinsonova nemoc
Alzheimerova demence
Huntingtonova chorea
Parkinsonova nemoc (PD)
• degenerace
dopaminergních
(DA) neuronů v
substantia nigra
(onemocnění
bazálních ganglií)
11.10.2016
2
Příčiny
• Idiopatické onemocnění
• Genetický podklad
• Asi 5 % pacientů
• Postižení genu pro α-synuklein (SNCA), parkin (PRKN)
nebo leucin-rich repeat kinase 2 (LRRK2 or dardarin)
• Environmentální vlivy
• Pesticidy
• MPTP (1-metyl-4-fenyl-1,2,3,6-tetrahydropyridin) – toxin
pro DA neurony
Braakova hypotéza
Protektivní a rizikové faktory
• kouření cigaret
• káva
• NSAIDs
• hyperurikémie
• práce v učitelství
• práce ve
zdravotnictví
• práce v zemědělství
11.10.2016
3
MPTP
Příznaky
• Klidový tremor
https://www.youtube.com/watch?v=7uhT2ipQpKs
• Svalová rigidita
https://www.youtube.com/watch?v=kDOi0m5N7Lw
• Bradykineze, akineze
https://www.youtube.com/watch?v=5ZzIk-jC7RA
• Poruchy chůze
https://www.youtube.com/watch?v=j86omOwx0Hk
• Nemotorické příznaky
Nemotorické příznaky
• Tzv. maskovitý obličej
• Porucha řeči, porucha písma
• Anosmie
• Poruchy vegetativního nervstva (např. sklon k zácpě)
• Sklon k náhlým poklesům krevního tlaku
• Nadměrná tvorba mazu kůže, zejména na obličeji
• Psychiatrické komorbidity (deprese, demence)
• …
11.10.2016
4
Parkinsonický syndrom (sekundární)
• Příznaky podobné PD, odlišné etiologie
• Virová encefalitida
• Iatrogenní – způsoben blokádou DA neuronů (typická
antipsychotika, antihistaminika 1. gen., antiemetika, atd.)
Terapie PD
• Rehabilitační
• Symptomatická farmakoterapie
A. Dopaminergní léčiva
1) Prekurzor DA
2) Inhibitory degradačních enzymů DA
3) DA agonisté
B. Anticholinergika
A. Dopaminergní léčiva
1) Prekurzor DA
- Levodopa (L-dopa)
2) Nepřímo působící dopaminergika
- inhibitory MAO
- blokátory re-uptake DA
3) Přímí DA agonisté
11.10.2016
5
Metabolizmus dopaminu
1) Prekurzor DA: levodopa (L-dopa)
• V použití od roku 1969 a stále je nejdůležitějším léčivem
• L-dopa na rozdíl od DA prochází HEB, kde se
dekarboxyluje na DA
• Do CNS proniká asi 1-3 %, díky rozsáhlé metabolizaci
dexarboxylázou a KOMT na periferii (biologická
dostupnost cca 9 %)
periferní antagonisté účinku L-dopy
• carbidopa
• benserazid
• Periferní inhibitory DOPA-dekarboxylázy (neprostupují
HEB)
• Podávají se ve fixních kombinacích s L-dopa v poměru
4:1 (L-dopa : inhibitor)
• tolcapon, entacapon
• inhibitory KOMT (entacapon pouze periferní)
• Fixní kombinace: L-dopa + carbidopa + entacapon
11.10.2016
6
Nežádoucí účinky L-dopa a jejích
kombinací
• Dyskineze, on-off syndrom
https://www.youtube.com/watch?v=CaJymwziF-M
https://www.youtube.com/watch?v=AaOWRYqMQc0
https://www.youtube.com/watch?v=qvENE02Kiwo (animální model)
Michael J. Fox
• MJ Fox then and now:
https://www.youtube.com/watch?v=koL0PWCJ4lo
• Michael J Fox Foundation
https://www.michaeljfox.org/
Další NÚ
• chorea, dystonie, extrapyramidové a motorické poruchy
• halucinace, zmatenost, závratě, noční můry, ospalost,
vyčerpání, nespavost, deprese, euforie, demence,
abnormální sny
• palpitace, nepravidelný srdeční tep; ortostatická
hypotenze, tendence k omdlévání, synkopa
• anorexie, nauzea, zvracení, sucho v ústech, hořká chuť
• Levodopoa + dopaminergní léčba: poruchy kontroly
impulzivity a nutkavé chování, včetně patologického
hráčství, hypersexuality, nutkavého přejídání a
nakupování
• punding – repetitivně kompulzivní chování
11.10.2016
7
Nové lékové formy L-dopa
• Za účelem redukce on-off fenoménu
• Intestinální gel L-dopa/carbidopa (orphan status)
• podání nasogastrickou sondou nebo dlouhodobě skrze
perkutánní endoskopickou gastrostomii (pumpa)
• rychlá absorbce, stabilnější hladiny
• umožňuje lepší kontrolu příznaků
• Ve vývoji
• Gastrická formulace s prodlouženým uvolňováním ze žaludku
(DM-1992), 2015 – fáze II klinického hodnocení
• Perorální LF s prodlouženým či pulzním uvolňováním
Léčba dyskinezí
• Amantadin díky NMDA antagonismu, viz dále
• dipraglurant – negativní allosterický modulátor
mGluR5, ve fázi II klinického hodnocení
• piclozotan – selektivní 5HT1A agonista, D3 agonista,
zatím v preklinických studiích, potenciálně
neuroprotektivní
2) Nepřímo působící dopaminergika
• Inhibitory MAO-B
• Reverzibilní
• Ireverzibilní
• Inhibitor re-uptake DA (amantadin)
• Oba účinky (safinamid)
11.10.2016
8
Inhibitory MAO-B
Ireverzibilní inhibitory MAO-B
• selegilin
• rasagilin (neuroprotektivní?)
• Brání poškození DA neuronů MPTP
Reverzibilní inhibitory MAO-B
• caroxazon – antidepresivum (RIMA)
• opuštěn, 5x selektivnější k MAO-B
• safinamid (nový)
Nežádoucí účinky I-MAO-B
• závrať, bolest hlavy, poruchy spánku, změny nálad,
nauzea, sucho v ústech, bradykardie,
supraventrikulární tachykardie
• při kombinaci s levodopou mohou zesílit její
nežádoucí účinky (dyskineze)
• neselektivní léčiva ve vyšších dávkách blokují i
MAO-A, což může vést k hypertenzní krizi
(tyraminová reakce)
Inhibitor re-uptake DA
• amantadin
• inhibuje re-uptake DA, zvyšuje uvolňování DA
• antivirotikum (protichřipkové, inhibitor odpláštění)
• NMDA antagonista, léčba L-dopa dyskinezí
• antiparkinsonický účinek se do 6 měsíců terapie ztrácí
• NÚ: podobné jako u ostatních léčiv, mírnější
11.10.2016
9
Nový: safinamid
• vysoce selektivní reverzibilní I-MAO-B → DA
agonizmus
• inhibuje re-uptake DA
• blokuje napěťově řízené Na+ kanály
• blokuje kalciové kanály typu N → GLU
antagonizmus (snižuje uvolňování GLU)
• redukuje L-dopa dyskineze
• monoterapie i kombinace s L-dopa
• tabletová forma (Xadago®)
3) Přímí DA agonisté
• Deriváty námelových alkaloidů:
• bromokriptin (rovněž pro potlačení laktace)
• kabergolin, lisurid, pergolid
3) Přímí DA agonisté
• Neergolinové látky:
• pramipexol – agonista D2, D3 a D4, perorální
• ropinirol – převážně D2 agonista, perorální
• rotigotin – agonista D3, D2 a D1, transdermální
• apomorfin – D1 a D2 agonista, injekční, především
nárazová úlevová terapie u pacientů s proměnlivou
odpovědí na dopaminergní léčbu (on-off sy po l-dopa)
• iniciální terapie, oddalují nutnost nasazení levodopy
• přídavná terapie k levodopě (redukce dávek L-dopy)
11.10.2016
10
Nežádoucí účinky DA agonistů
• dyskineze (podobné levodopa)
• halucinace, zmatenost, somnolence – častější než
po levodopa
• nauzea, zvracení, zácpa, aktivace vředů
• posturální hypotenze, vazospasmy (námelové
alkaloidy)
• arytmie – vyžadují přerušení léčby
• zvýšený výskyt poruch impulzivity (gambling,
nakupování, hypersexualita, přejídání)
B. Anticholinergika
• Působí proti relativní převaze cholinergního
systému ve striatu a tlumení zvýšené žlázové
sekrece a tremoru, rigiditu a bradykinezi ovlivňují
málo
• Používají se léčiva s dobrou prostupností do CNS
• biperiden – především M1 antagonista
• orphenadrin – M, H1, NMDA antagonista (centrální
myorelaxans, kombinuje se s diklofenakem)
• NÚ: typické pro PSL, prodementivní působení!
• Pokud pacient neodpovídá na léčbu, je možné
zkusit jiného zástupce
B. Anticholinergika
• Další léčiva s centrálním parasympatolytickým
účinkem:
• H1 antihistaminika – 1. generace
• tricyklická antidepresiva
11.10.2016
11
„PD, kafe a cigára“
nikotin
kofein
Kofein a PD
• Pravidelná konzumace kofeinu
je asociována a menším
sklonem k rozvoji PD
• Kofein je antagonistou
adenosinových A2A receptorů
• První léčivo využívající tento
mechanismus účinku:
• istradefylin, registrován v
Japonsku, FDA v roce 2008
odmítla pro nedostatek údajů
Nikotin a PD
• Kuřáci mají asi o 60 % menší sklon k rozvoji PD než
nekuřáci
• Účinky nikotinu:
• Neuroprotektivní účinek na DA neurony
• Omezení L-dopa dyskinezí
• Zlepšení kognitivních příznaků
• Nejasnosti
• Klinická relevance zlepšení
• Cesta podání
11.10.2016
12
Alzheimerova demence (AD)
• neurodegenerace
neznámé etiologie
• 60-70% případů
demence
• ztráta synapsí v
kortexu (ACh, 5-HT),
atrofie
• akumulace betaamyloidu,
tau
proteinu, tvorba
amyloidních plaků
Příčiny
• Idiopatické onemocnění
• Genetický podklad
• heritabilita 50-80%, existuje familiární forma
(autosomálně dominantní, asi 0.1% případů, nástup
před 65. rokem)
• Nová amyloidní hypotéza
• nadprodukce amyloidu na genetickém podkladě nebo
jako prionové onemocnění (!)
• http://www.nature.com/news/alzheimer-s-research-takes-a-leaf-from-the-prion-notebook-1.17654#/ref-link-2
• https://www.youtube.com/watch?v=UuMNN2_mEVQ
Příznaky (http://www.alzheimer.cz/)
1. Ztráta paměti, která ovlivňuje schopnost plnit běžné pracovní úkoly - Zapomínat občas pracovní úkoly, jména
kolegů nebo telefonní čísla spolupracovníků a vzpomenout si na ně později, je normální. Lidé trpící
Alzheimerovou chorobou však zapomínají častěji a nevzpomenou si ani později.
2. Problémy s vykonáním běžných činností - Hodně vytížení lidé jsou občas roztržití, takže někdy nechají dušenou
mrkev stát v kastrolu na sporáku a vzpomenou si na ni, až když už je po jídle. Lidé trpící Alzheimerovou chorobou ale
připraví jídlo a nejen že ho zapomenout dát na stůl, ale zapomenou i na to, že ho vůbec udělali.
3. Problémy s řečí - Každý má někdy problém najít správné slovo, ale člověk s Alzheimerovou chorobou zapomíná i
jednoduchá slova nebo je nahrazuje nesprávnými, a jeho věty pak nedávají smysl.
4. Časová a místní dezorientace - Každý někdy zapomene, jaký je den a kam vlastně jede, to je normální. Ale lidé s
Alzheimerovou nemocí se ztratí ve vlastní ulici a nevědí, kde jsou, jak se tam dostali, ani jak se dostanou domů.
5. Špatný nebo zhoršující se racionální úsudek - Lidé se někdy tak zaberou do nějaké činnosti, že na chvíli
zapomenou na dítě, které mají na starosti. Lidé s Alzheimerovou nemocí úplně zapomenou, že nějaké dítě existuje.
Mohou se i nesmyslně obléknout, například si vezmou na sebe několik košil nebo halenek najednou.
6. Problémy s abstraktním myšlením - Placení složenek anebo sledování účtů kreditní karty může někoho vyvést z
míry, když je trochu komplikovanější než jindy. Člověk s Alzheimerovou nemocí může úplně zapomenout, co ta čísla
znamenají a co s nimi má dělat.
7. Zakládání věcí na nesprávné místo - Každý někdy někam založí peněženku nebo klíče. Člověk s Alzheimerovou
nemocí dává věci na zcela nesmyslná místa: žehličku do ledničky nebo hodinky do cukřenky.
8. Změny v náladě nebo chování - Každý má někdy špatnou náladu. Člověk s Alzheimerovou nemocí ale podléhá
prudkým změnám nálady. Náhle a nečekaně propukne v pláč nebo podlehne návalu hněvu, i když k tomu nemá
žádný zjevný důvod.
9. Změny osobnosti - Lidské povahy se běžně do určité míry mění s věkem. Ale člověk s Alzheimerovou nemocí se
může změnit zásadním způsobem. Stává se někdy velmi zmateným, podezíravým nebo ustrašeným.
10. Ztráta iniciativy - Když je člověk někdy znechucen domácími pracemi, zaměstnáním nebo společenskými
povinnostmi, je to normální. Většinou se chuť do práce opět brzy dostaví. Člověk s Alzheimerovou nemocí může
propadnout naprosté pasivitě a potřebuje neustále podněty, aby se do něčeho zapojil.
11.10.2016
13
Terapie AD
• Symptomatická farmakoterapie
A. Kognitiva
1) Inhibitory acetylcholinesterázy
- donepezil
- rivastigmin
- galantamin
2) NMDA antagonisté
- memantin
- remacemid
B. Nootropika
C. Ostatní léčiva
A. Kognitiva
1) Inhibitory acetylcholinesterázy
• Všichni zástupci jsou aktivní především v CNS!
• donepezil – reverzibilní nekompetitivní IACHE, perorální
• rivastigmin – reverzibilní IACHE, perorální, transdermální
• galantamin – reverzibilní IACHE, zvyšuje aktivitu ACh na
nikotinových rc, perorální
Nežádoucí účinky IACHE
• nauzea, zvracení (popsány případy ruptury jícnu),
závrať, průjem, bolest hlavy, poruchy spánku,
změny nálad, zmatenost
• relativně méně u donepezilu
• u pacientů s PD zhoršení příznaků PD
11.10.2016
14
2) NMDA antagonisté
• omezení excitotoxicity GLU
• memantin – nekompetitivní NMDA antagonista s
nízkou afinitou (!)
• blokuje primáně aktivované receptory (nepronikne do
uzavřených)
• perorální, účinný u pokročilé AD, málo u začínající
3) nový trend - bexaroten
• retinoid, selektivní agonista
retinoidových X receptorů
(RXR)
• Indukuje buněčnou
proliferaci, diferenciaci a
apoptózu
• AD je charakteristická
abnormální akumulací
cholesterolu
• bexaroten zvyšuje eflux
cholesterolu
11.10.2016
15
• Kazuistika:
• Dg. 12/2010
• Bexaroten: 10/2012
B. Nootropika
• Působí příznivě při poruchách pozornosti a paměti
např. po úrazech
• Některá mají psychostimulační účinky
• Zvyšují obrat kyslíku a glukózy v CNS bez vazodilatace a
zlepšují reologii krve
• Mírné neuroprotektivní, antikonvulzívní účinky
• Mechanizmus účinku není plně objasněn
• Efekt u AD není plně potvrzen
• I: CMP, stavy po intoxikacích, poruchy paměti,
demence, vertigo, atd.
Zástupci
• Piracetam a další deriváty
• pramiracetam
• oxiracetam
• aniracetam
• (levetiracetam – antiepileptikum)
• Pyritinol
• Derivát vitaminu B6
11.10.2016
16
Zástupci
• Vazodilatancia mozkových cév
• cinnarizin
• flunarizin
• pentoxifylin
• naftidrofuryl
• Extrakty s Ginkgo biloba
• 40-120 mg standardizovaného extraktu registrovaný jako
léčivo v několika různých přípravcích
Huntingtonova chorea (HD)
• Geneticky podmíněné onemocnění (huntingtin)
• Porucha pohybu, demence
• Degenerace Ach a GABAergních neuronů v bazálních
gangliích → zvýšení DA ve striatu → hyperkinetický
syndrom
Terapie HD
• Farmakoterapie je založena na potlačení
hyperfunkce DA drah
• Dále řeší psychiatrické komorbidity a NÚ hlavní
léčby
11.10.2016
17
Terapie HD
• Symptomatická farmakoterapie
A. Antidopaminergní léčiva
1) Tetrabenazin (jediné léčivo indikované výhradně pro HD)
2) Antipsychotika (klasická, u atypik je nutná opatrnost)
B. Antiepileptika (levetiracetam, valproát, klonazepam)
C. Ostatní léčiva
1) Antidepresiva (SSRI)
2) Stabilizátory nálady
3) Neuroprotektivní léčiva
A. Antidopaminergní léčiva
1. Tetrabenazin
• Blokuje vstup DA do zásobních vezikul v
presynaptickém neuronu krátkodobou reverzibilní
vazbou
• Působí jako DA antagonista
• Dříve se ve stejné indikaci používal reserpin (blok
vstupu DA do vezikul)
krátkodobě a reverzibilně
se váže na vezikulární
monoaminový přenašeč
v periferních neuronech
DA kompetitivní
antagonizmus
11.10.2016
18
2. Antipsychotika
První generace - haloperidol
Druhá generace - risperidon
11.10.2016
19
B. Antiepileptika
• Mohou přispívat k potlačení příznaků chorey,
přídatná léčba
• levetiracetam – mechanizmus není přesně objasněn,
patrně blokuje Ca2+ kanály
• valproát – zvyšuje syntézu GABA
• klonazepam – benzodiazepin
C. Ostatní léčiva
1. Antidepresiva (SSRI)
2. Stabilizátory nálady
3. Neuroprotektivní léčiva
• Antioxidanty: koenzym Q10, kyselina lipoová,
minocyklin, …
• Glutamátergní antagonisté
Antimanika – Stabilizátory nálady –
Thymoprofylaktika
• Bipolární afektivní porucha
11.10.2016
20
Mánie
• Mánie:
• Zvýšená funkce DA, noradrenalinu a serotoninu
• Snížená funkce GABA
Antimanika
• Stabilizují náladu, odstraňují epizody mánie i
deprese
• lithium
• Antiepileptika
• karbamazepin
• valproát
• lamotrigin
• gabapentin
lithium
• Nejčastěji se podává uhličitan lithný
• Mechanizmus účinku:
• Lithium je kation, který prostupuje napěťově řízenými
iontovými kanály do neuronu, kde se hromadí
(nevylučuje ho ATPáza)
• Inhibuje adenylátcyklázu (snížení množství cAMP)
• Inhibuje degradaci inositoltrifosfátu
• Inhibicí glykogen-syntázy-kinázy zlepšuje neuronální
plasticitu
• Další účinky nejsou plně objasněny, patrně nepřímo
zvyšuje produkci neurotrofinů
• Účinek nastupuje po cca 10 dnech, zpočátku může
být nutné nasadit přechodně i antipsychotika
• Úzká terapeutická šíře, TDM
11.10.2016
21
lithium
• Toxicita:
• Tremor (propranolol)
• Zmatenost
• Hypothyreóza (reverzibilní, monitoring)
• Polydipsie, polyurie, renální dysfunkce
• Při předávkování peritoneální nebo hemodialýza
antiepileptika
• Kromě základních mechanizmů účinku mají i
opožděné účinky na zlepšení nálady (patrně jiným
mechanizmem)
• V manické fázi se kombinují s atypickými
antipsychotiky
• olanzapin
• quetiapin
• risperidon
• aripiprazol