1   STUDIJNÍ MATERIÁLY SEMINÁŘŮ O FYZIOLOGII PORODU 2017 Čtvrtý seminář     Praha 2017   2   OBSAH   ZÁKLADEM PRO KRIZOVÉ STAVY JE PREVENCE 3 POSKYTOVÁNÍ ADEKVÁTNÍ ASISTENCE V KRIZOVÝCH SITUACÍCH 10 „Komplikovaný“ nebo „zkomplikovaný“ porod? 12 Pomalý postup/neuspokojivý progres porodu 12 Komplikace zvané „malpresentation“ (špatné naléhání) a „malpositions“(špatné postavení) 18 POROD KONCEM PÁNEVNÍM 21 STAVY NOUZE 24 Dystokie ramének 25 Poporodní krvácení 27 Tíseň plodu 29 Prolaps pupečníku 30 Dítě narozené s nízkým APGAR skóre, KPR novorozence 31 VÝZKUMNÉ OKÉNKO PORODNÍ ASISTENTKY 35 VÝCHOZÍ LITERATURA 37                                   3     ZÁKLADEM PRO KRIZOVÉ STAVY JE PREVENCE ZÁKLADNÍ DOVEDNOST PA = PŘEDVÍDÁNÍ Většině krizových stavů lze předejít Některými základními aktivitami, které vedou k tomuto předcházení, jsou: • Pečlivé plánování (příčina – následek), rozlišování (fyziologie – patologie) • Dodržování klinických pokynů a doporučení EBP (dobré praxe) • Důkladné sledování ženy, komplexní sledování celkových všech příznaků ženy (klinický stav, chování, pohyby, emoce, způsoby zvládání porodního procesu, atd.) OBECNÉ ZÁSADY KOMUNIKACE A PODPORY V OBDOBÍ STRESU (I MIMO NĚJ) I když každá mimořádná situace je jedinečná a neuchopitelná, poskytujeme následující obecné zásady pro správnou komunikaci. Komunikace a skutečná empatie jsou pravděpodobně nejdůležitějšími klíči účinné péče v náročných situacích, přitom nejsou samozřejmostí a je nutné je pěstovat. Během období stresu dochází ke ztrátě účinnosti komunikace a porozumění tomu, co je sdělováno. Obzvláště v krizových situacích je důležité sdělovat informace jasně, dobře je formulovat, klidně a stručně je komunikovat konkrétní osobě. Zpráva, kterou komunikujeme, musí být vyslyšena, opakována, pochopena a musí být podle ní náležitě jednáno.   4   Přestože můžeme mít pocit, že jsme potřebné informace srozumitelně předali, musíme mít na paměti, že: ZPŮSOBY UČINNÉHO SDĚLOVÁNÍ INFORMACÍ A ŘEŠENÍ KRIZOVÝCH SITUACÍ SBAR  metoda  –  strukturované  a  jasné  sdělování  informací   - primárně slouží jako rámec komunikace mezi zdravotníky a dalšími poskytovateli péče o stavu pacienta. - obzvláště účinná je právě při krizových situacích, kdy jasně komunikuje důležitá fakta. - nezbytná pro týmovou práci - kdy je vyžadována okamžitá pozornost a následné intervence S (situation): Situace – Identifikace zdravotníka a pacienta. Co se děje s pacientem? B (background): Pozadí – Poskytnutí dostupných klinických informací Zhodnocení vitálních funkcí, sdělení diagnózy, medikace, alergie, provedené testy a nedávná klinická zjištění A (assesment): Zhodnocení – Klinická zjištění. Co bereme v úvahu jako možné příčiny pacientova stavu? Je to situace, která ohrožuje život pacienta? R (Recommendation/repeat): Doporučení/opakování – Co potřebujeme, aby se stalo pro nápravu stavu pacienta? Co potřebujeme od lékaře a kdy potřebujeme, aby se tak stalo? 1.   •  Myšleno neznamená vyřčeno. 2.   •  Vyřčeno neznamená vyslyšeno. 3.   •  Vyslyšeno neznamená pochopeno. 4.   •  Pochopeno neznamená, že podle toho bude jednáno.   5   Obrázek č.1: SBAR metoda Metoda  „10  na  10“-­‐  Metoda  plánování  postupu  v  krizové  situaci   • Vyhlášení stavu „10 na 10“ - Jeden člověk v 10 sekundách zhodnotí situaci a naplánuje další postup krizové situaci na následujících 10 minut. • Všichni se zastaví v tom, co dělají • Jeden si vezme slovo, ideálně ten, kdo není zapojen do akce. • Zaúkolování ostatních, kdo co bude dělat, jasné role a co se bude dělat.   6   ZPĚTNÁ VAZBA Po zážitku krizové situace je potřeba zhodnotit průběh intervencí a psychologicky „ošetřit“ zúčastněné. Pokud je situace obzvláště náročná, měla by být k dispozici i odborná pomoc. Často nedoceňovaná psychická zátěž a náročnost situací může vést ke vzniku posttraumatické stresové poruchy apod. Ke zhodnocení situace slouží zpětná vazba - feedback. ZÁSADY POSKYTOVÁNÍ ZPĚTNÉ VAZBY:   • Sdělování informací by mělo být bez emocí • Oční kontakt • Osobní dojmy, postřehy a pocity komunikujeme v první osobě - mám dojem, cítím... • Hodí se určit vždy minimálně dva pozitivní body, které je možné příště zopakovat • Hodí se určit dva body, které je potřeba zlepšit • Závěr zpětné vazby by měl být pozitivní • Zpětná vazba by neměla zraňovat Významem zpětné vazby je potvrdit a podpořit pozitivní jednání, vede nás k osobnímu rozvoji, umožňuje srovnání vlastních a cizích představ, učí nás naslouchat a přijímat kritiku a dává nám podněty ke změně chování. “Chybovat je lidské. Nepoučit se z chyb je neodpustitelné.“ JAK MLUVIT SE ŽENAMI A JEJICH RODINAMI Těhotenství je obvykle časem radosti a očekávání. Může ale být také obdobím úzkosti a obav. Hovoříme-li účinně se ženou a její rodinou, může to pomoci vybudovat důvěru ženy v poskytovatele zdravotní péče. Ženy, u kterých se rozvíjí komplikace, mohou mít potíže v komunikaci s poskytovateli a tím i s vysvětlováním svého problému. Je úkolem celého zdravotnického týmu, aby se ženou hovořil s respektem a uklidňoval ji. Podle IHI (Institute for Health Care Improvement) je problém v komunikaci hlavní příčinou traumat (70-84 % ) během porodu. Péče zaměřená na ženu (Woman Centred Care), je směr, kterým se vydává moderní medicína. Zaměření na ženu znamená, že poskytovatel zdravotní péče a zaměstnanci:   7   • Respektují důstojnost ženy a její právo na soukromí; • Jsou citliví a reagují na potřeby ženy; • Nesoudí rozhodnutí, která žena a její rodina dosud dělali ohledně své péče. Pochopitelně lze nesouhlasit s rizikovým chováním ženy nebo s rozhodnutím, které vedlo k prodlení v hledání péče. Je však nepřijatelné projevit neúctu vůči ženě nebo ignorovat zdravotní stav, který je důsledkem jejího chování. Poskytnutí korektivního poradenství po vyřešení komplikace, nikoliv před nebo během řešení problému. KOMUNIKAČNÍ TECHNIKY Když poskytovatel mluví se ženou o jejím těhotenství nebo komplikaci, měl by používat základní respektující komunikační techniky. Tyto techniky pomáhají poskytovateli vytvořit se ženou vztah založený na upřímnosti, péči a důvěře. Důvěřuje-li žena poskytovateli péče a věří, že jedná v jejím nejlepším zájmu, je větší pravděpodobnost, že se do zařízení vrátí k porodu, nebo brzy po výskytu komplikace. Komunikační techniky: 1. Mluvit klidným způsobem a ujistit ženu, že jejich konverzace je skutečně důvěrná. 2. Citlivost k jakýmkoli kulturním nebo náboženským přesvědčením a respekt k pohledu ženy. 3. Vyzvat ženu a její rodinu, aby hovořili upřímně a úplně o důležitých událostech týkajících se komplikace. 4. Vyslechnout, co si žena a její rodina přejí říci, a povzbuzovat je k vyjádření svých obav; pokusit se je nepřerušovat. 5. Respektovat pocit soukromí a důstojnosti ženy tím, že např. zavřeme dveře nebo zatáhneme závěsy kolem vyšetřovacího stolu. 6. Ujistit ženu, že je jí nasloucháno. 7. Používat podpůrnou neverbální komunikaci, jako jsou přikývnutí a usměv.   8   8. Odpovědět na otázky ženy přímo a klidně. 9. Vysvětlit, jaké kroky budou podniknuty k řešení situace nebo komplikací. 10. Požádat ženu, aby znovu zopakovala klíčové body pro ověření porozumění. 11. Pokud se žena musí podrobit chirurgickému zákroku, vysvětlit jí povahu postupu a jeho rizik a pomoc snížit tím úzkost ženy. Ženy, které jsou velmi úzkostné, hůře prožívají operaci a dobu zotavování. EMOČNÍ A PSYCHOLOGICKÁ PODPORA Nouzové situace jsou často velmi znepokojující pro všechny zúčastněné a vyvolávají řadu emocí, které mohou mít významné důsledky. EMOČNÍ A PSYCHOLOGICKÉ REAKCE Na to, jakým způsobem každý člen rodiny reaguje na nouzovou situaci, mají vliv: • Rodinný stav ženy a její vztah s partnerem; • Sociální situace ženy / páru a jejich kulturní a náboženské praktiky, přesvědčení a očekávání; • Osobnosti zúčastněných osob a kvality a povahy sociální, praktické a emocionální podpory; • Povaha, závažnost a prognóza problému; dostupnost a kvalita zdravotnických služeb. • Míra zátěže je vždy individuální a záleží na adaptačních mechanismech a možnostech dané ženy. Mezi běžné reakce na porodní komplikace nebo úmrtí patří: • Popření (pocity "to nemůže být pravda"); i v podobě nevědomého vytěsnění situace, které ovlivňuje emotivní prožívání - psychická labilita, podrážděnost, depresivní ladění • Vina ohledně možné odpovědnosti; • Hněv (často zaměřený na zdravotnický personál, ale často maskuje hněv, který rodiče směřují na sebe za "selhání"); • Vyjednávání (zvláště pokud pacient prodlévá určitou dobu mezi životem a smrtí); • Deprese a ztráta sebeúcty, která může trvat dlouho;   9   • Izolace (pocity, že jsou odlišné nebo oddělené od ostatních) může být posílena poskytovateli péče, kteří mohou mít tendenci vyhýbat se osobám prožívajícím ztrátu; • Dezorientace. • Disociace - štěpení, rozdvojení - pocit, že se nás vážná situace netýká. Narušení jednoty vnitřního prožívání a chování (jednání). Postoj pozorovatele, racionální přístup a účelné jednání. Emoce se dostavují až s časovou prodlevou. PRÁVA ŽEN Poskytovatelé péče by si měli být vědomi práv žen při poskytování služeb porodní péče: • Každá žena, která přijímá péči, má právo na informace o svém zdraví. • Každá žena má právo diskutovat o svých obavách v takovém prostředí, kde se cítí jistě. • Žena by měla předem vědět, jaký typ postupu má být proveden. • Žena (nebo její rodina, je-li to nutné) by měla dobrovolně poskytnout informovaný souhlas před tím, než poskytovatel provede nějaký postup. • Postupy by měly být prováděny v prostředí, ve kterém je respektováno právo ženy na soukromí. • Ženě by mělo být umožněno se při přijímání služeb cítit co možná nejpohodlněji. • Žena má právo vyjadřovat své názory na službu, kterou obdrží. Má právo se svobodně rozhodnout, zda si přeje nějaký zákrok či vyšetření, nebo si ho nepřeje, a to po náležitém předchozím poučení.     10   POSKYTOVÁNÍ ADEKVÁTNÍ ASISTENCE V KRIZOVÝCH SITUACÍCH Metoda ATLS - Advanced Trauma Life Support • Systém péče, kdy máme omezené prostředky, nedefinitivní diagnózou a péči poskytujeme i mimo nemocniční prostředí • Vyhodnocování krizové situace a následné pomoci • Systém péče (následně kurzy) v krizových situacích vytvořený American College of Surgeons (ACS) v 80. Letech. Zaměřen na vyhodnocování priorit v péči, hodnocení stavu pacienta, resuscitaci, stabilizování pacienta a zabezpečení adekvátní péče při přesunu do nemocnice. • Od roku 2012 kurzy ATLS v ČR zaštiťuje Fakultní nemocnice v Hradci Králové Hlavní zásady a cíle „pohotovostní porodní asistence“ Interdisciplinární spolupráce (týmová práce) – je nutné pracovat společně jako tým a využívat efektivní komunikaci (metoda SBAR a metoda 10 pro 10) - Pracovat podle protokolu/doporučených postupů – EBP nejlepší doporučené moderní postupy, dle listů indikací, mít připravený plán - Znalost pracovní prostředí a kolegů, se kterými spolupracujeme - Plánovat (metoda 10 pro 10) a předvídat možný vývoj událostí, uvědomovat si souvislosti. Základní myšlenková past je, že většinou nepředpokládáme, že se s krizovou situací setkáme, a pokud ano nebudeme na ní sami. Kalamity se při normálním porodu skutečně dějí. Nutné je se celoživotně vzdělávat, udržovat odbornost, trénovat komunikační dovednosti, odolnost vůči stresu a zaměřit se na efektivní řešení problémů. Trénink krizových situací vede k osvojení dovedností, které máme k dispozici v krizových situacích. Nepropadneme tak panice, ale víme, co přesně je potřeba udělat.   11   To co si 1x vyzkoušíte/ zažijete…To už ZNÁTE. To co si vyzkoušíte každý rok (trénink řešení krizových situací)…To už UMÍTE. Pokaždé je potřeba PŘEKONAT STRACH A ZAČÍT JEDNAT.   12   „Komplikovaný“ nebo „zkomplikovaný“ porod? Komplexní přístup k ženě umožňuje předvídat možné rizikové faktory, které mohou ovlivnit průběh porodu. Přestože nepostupující porod není sám o sobě kritickou situací nesprávné porozumění a vyhodnocení progresu porodu, které nespočívá jen v dilataci, může vést k dalším intervencím, které mohou porod zkomplikovat. Důležité je vyhodnotit, jedná-li se např. již skutečně o porod či nikoli. V následující kapitole se budeme zabývat komplikací pomalu postupujícího porodu, malprezentacemi a malpozicemi a zadním postavením plodu. Na komplikaci lze nahlížet jako na něco, co přichází nečekaně, představuje nějakou potíž a nese s sebou změnu. Některé komplikace mohou být zřejmé již v těhotenství. V takovém případě, ženu o komplikaci informujeme a případně ke spolupráci přizveme další odborníky. Pro vyhodnocování komplikací v průběhu porodu je potřeba dokonale znát fyziologii porodu a řídit se EBP (Evidence Based Practice). Jedině za tohoto předpokladu dokážeme správně diagnostikovat komplikace a správně na ně reagovat. Pomalý postup/neuspokojivý progres porodu - Přítomnost PA nebo odborné podpory - Použijte k sledování postupu partogram - Pokuste se klientku aktivovat k pohybu - Nikdy nepodceňujte plný močový měchýř - Umělé protržení vaku blan (AROM)               13   Diagnóza neuspokojivého progresu porodu Nález Diagnóza Cervix není dilatován. Žádné hmatatelné nebo jen občasné kontrakce. Falešný nástup porodu Cervix není dilatován více než 4 cm po osmi hodinách pravidelných kontrakcí. Prodloužená latentní fáze Cervikální dilatace napravo od modré čáry (alert line) na partogramu – viz obrázek. Prodloužená aktivní fáze • Druhotné zastavení cervikální dilatace a sestoupení naléhající části za přítomnosti dobrých kontrakcí. Kefalopelvický nepoměr • Druhotné zastavení cervikální dilatace a sestoupení naléhající části s velkou hlavičkou, třetí stupeň překrývání kostí lebečních, cervix špatně nasedající na naléhající část, otékající cervix, vydouvání dolního děložního segmentu, vytvoření retrakčního kroužku u matky anebo tísně dítěte. Obstrukce • Dvě nebo méně kontrakcí během 10 minut, každá trvá méně než 40 sekund Nedostatečná aktivita dělohy • Jiné naléhání než záhlavím v předním postavení (occiput anterior) Špatné naléhání nebo postavení (Malpresentation nebo malposition) Cervix je plně dilatován, žena má nucení na tlačení, ale žádné známky sestupu dítěte. Prodloužená vypuzovací fáze Zdroj: World Health Organization (WHO), UNICEF, United Nations Population Fund. Managing complications in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors     14     Obr.2: Partogram akční (action) a upozorňující (alert) linie   Management neuspokojivého postupu porodu 1. FALEŠNÝ NÁSTUP PORODU Vyšetřete možnost infekce močového traktu, jiné infekce nebo spontánního prasknutí plodových obalů. Ošetřujte dle nálezu. Pokud není nic z tohoto přítomno, propusťte ženu a pobídněte ji, aby se neznepokojovala, uklidněte ji a pobídněte, aby se vrátila, až se znovu objeví známky porodu. 2. PRODLOUŽENÁ LATENTNÍ FÁZE Prodloužená latentní fáze se diagnostikuje zpětně. Ustanou-li kontrakce, můžeme usuzovat, že se jednalo o falešný nástup porodu. Když se kontrakce znormalizují a dilatace postupuje nad 4 cm, lze usoudit, že žena je v latentní fázi. Pokud je žena v latentní fázi po dobu delší než osm hodin a objevuje se málo známek postupu porodu, přehodnoťte situaci vyšetřením děložního hrdla:   15   • Pokud nepozorujeme změny u spotřebovávání hrdla nebo jeho dilatace a plod nejeví známky tísně, znovu zhodnotíme diagnózu. Žena možná ještě nerodí. • Pokud pozorujeme změny u spotřebovávání hrdla nebo jeho dilataci, lze pomoci protrhnutím membrán pomocí amniotického háku nebo Kocherova háčku, případně pomocí vyvolání porodu syntetickým oxytocinem. Kontrolujeme každé čtyři hodiny; Žena by měla vstoupit do aktivní fáze do osmi hodin od infuze oxytocinu, Pokud se vyskytnou známky infekce (horečka, zapáchající vaginální výtok): - je doporučeno urychlení porodu oxytocinem. Špatné diagnostikování falešného nástupu porodu nebo prodloužené latentní fáze vede ke zbytečné indukci nebo augmentaci, které mohou selhat. To může vést ke zbytečnému císařskému řezu a amnionitidě. 3. PRODLOUŽENÁ AKTIVNÍ FÁZE • Pokud nejsou známky kefalopelvického nepoměru nebo obstrukce a membrány jsou neporušené, lze protrhnout membrány amniotickým hákem nebo Kocherovým hákem. Zhodnoťte kontrakce dělohy: - Pokud jsou kontrakce neúčinné (méně než tři kontrakce za 10 minut, z nichž každá trvá méně než 40 sekund), máme podezření na nedostatečnou činnost dělohy. • Pokud jsou kontrakce účinné (tři nebo více kontrakcí po 10 minutách, z nichž každá trvá více než 40 sekund), vyvstane podezření na disproporci hlavičky a pánve, obstrukci, špatnou pozici nebo špatné naléhání. • Obecné metody podpory porodu mohou zlepšit kontrakce a urychlit postup porodu. 4. KEFALOPELVICKÝ NEPOMĚR Kefalopelvický nepoměr nastane, protože plod je příliš velký nebo je-li pánev malá nebo mužského typu. Pokud porod přetrvává s kefalopelvickým nepoměrem, může být zastaven nebo znemožněn. Nejlepším testem pro stanovení vhodnosti pánve je pokus o porod. Klinická pelvimetrie má omezenou vypovídající hodnotu.   16   5. OBSTRUKCE Je třeba provést vakuum extrakci nebo císařský řez - PŘEDEJTE LÉKAŘI. 6. NEDOSTATEČNÁ DĚLOŽNÍ ČINNOST Pokud jsou kontrakce neúčinné a je vyloučen kefalopelvický nepoměr a obstrukce, nejpravděpodobnější příčinou prodlouženého porodu je nedostatečná činnost dělohy. Je možné protrhnout membrány amniotickým hákem nebo Kocherovým hákem, případně urychlit porod pomocí syntetického oxytocinu. Zkontrolujte progres vaginálním vyšetřením dvě hodiny po stanovení pravidelného vzorce silných kontrakcí. Pokud mezi vyšetřeními nedošlo k žádnému progresu, následuje předání lékaři a porod císařským řezem. Neúčinné kontrakce jsou méně časté u vícerodiček než u prvorodiček. Proto by mělo být vynaloženo veškeré úsilí k vyloučení kefalopelvického nepoměru u vícerodičky před augmentací oxytocinu. Pokud porod postupuje, pokračujte v infuzi oxytocinu a znovu vyšetřete po dvou hodinách. Pokračujte v pečlivém sledování postupu porodu. 7. PRODLOUŽENÁ VYPUZOVACÍ FÁZE Vypuzovací úsilí matky zvyšuje riziko u plodu tím, že snižuje dodávku kyslíku do placenty. Účinnou pomocí je nechat ženy spontánně "tlačit", ale nepodporovat prodlouženou snahu o tlačení a zadržování dechu (řízené tlačení). Viz skripta APODAC, třetí seminář – MEPPI Studie. Pokud byla vyloučena špatná poloha nebo naléhání a je zřejmá obstrukce, je na místě urychlit porod oxytocinem. Pokud po urychlení nedošlo k sestupu, porod bude třeba ukončit instrumentálně nebo císařským řezem. A předat ženu do péče lékaře.   17     18   Komplikace zvané „malpresentation“ (špatné naléhání) a „malpositions“(špatné postavení) Terminologie k fyziologickým polohám a postavením plodu můžete nalézt v 1. skriptech na straně 14. Nejčastější způsoby sestupu a rotace lze např. nalézt viz skripta č.1 str. 24-26. Další podrobné informace k tomuto tématu viz. např. zdrojové učebnice použité k těmto skriptům. Malpresentace jsou polohy, ve kterých je naléhající část na pánevní vchod jiná než záhlaví plodu. Malpozice je abnormální postavení záhlaví plodu vzhledem k pánvi matky. Patří sem přední a zadní asynklitismus a deflexní polohy (čelní a obličejová poloha) Při násilném vstupu hlavičky do pánevního vchodu hrozí její konformace. V následující kapitole zmíníme i zadní postavení postavení, které je fyziologické postavení plodu, ale může mít za následek delší průběh porodu a případně s ním související komplikace. Zmíníme, jak pracovat se ženami, aby jejich děti tyto pozice před porodem nezaujímaly. http://hetv.org/resources/reproductive- health/impac/Symptoms/Malpositions__malpresetations_S69_S81.html Podrobně: FRYE, A. Holistic Midwifery – Labrys Press, Oregon USA, Second edition, (2013) – strany 121-181 Více viz Skripta 1 - Nejčastější způsoby sestupu a rotace dítěte - str. 24-26     19   MANAGEMENT u Zadního postavení plodu (OCCIPUT POSTERIOR POSITIONS)   Zadní postavení se může manifestovat: - Prodlouženou první a druhou dobou porodní - Kontrakce mohou být velmi silné a dlouhé již při dilataci 2 cm - Doba nutná pro otevření na 4 cm může trvat i 24 hodin - Dřívější nutkání na tlačení   - Bolestivost zad - Poslední centimetr trvá dlouho - Delší třetí doba porodní V 90ti % případů zadního postavení nastává spontánní rotace do předního postavení. Porod se může zastavit, když se hlava neotočí a nebo nesestupuje. Porod může být komplikován poraněním perinea nebo prodloužením provedené epiziotomie. Základním a nejdůležitějším přístupem u zadního postavení je: Podrobně v FRYE, A. Holistic Midwifery – Labrys Press, Oregon USA, Second edition, (2013) strany 102 - 117 TRPĚLIVOST Prázdný močový měchýř Polohování ženy do vertikálních pozic a polohy na čtyřech   20   Pokud se objeví známky obstrukce, ale srdeční frekvence plodu jsou normální, umožněte ženě chodit nebo měnit polohy, aby podpořila spontánní otáčení. Neúčinnější přístup k zadnímu postavení je cvičení a práce se ženami takovým způsobem, abychom jí pomohli, aby se miminko mohlo otočit do předního postavení. Upravováním a navracením dítěte do ideální polohy před porodem a při porodu pracuje koncept Spinning babies (viz. níže). Hlavní myšlenkou využívání těchto technik a cvičení je předcházet zadním postavením plodu a dopomáhat dětem dostat se do ideální pozice ještě před samotným začátkem porodu. Techniky se zaměřují na nastolení rovnováhy pánve, uvolnění měkkých tkání v oblasti pánve a napomáhají postupu porodu. Koncept učí těhotné ženy pozice, které napomáhají dětem zaujmout ideální postavení. „Spinning babies“ využívá princip rovnováhy, gravitace a pohybu/aktivity. Základní polohy a držení těla, které podporují přední podélné postavení - „rest smart“ (odpočinkové polohy) - při sezení mají být kyčle výše než kolena a břicho níže než pánev. Vsedě se těhotná žena naklání dopředu a sedí na předních částech hrbolků sedacích kostí. Odkaz: Gail Tully - Spinning babies, www.spinningbabies.com ČELNÍ POLOHA (BROW PRESENTATION) Komplikace: Poloha čelní („Brow presentation): 1/700 - 1/1500 Management: vaginální porod pokud porod postupuje (české učebnice doporučují císařský řez) U naléhání čelem není vstoupení do pánve obvykle možné a obvykle se porod zastaví. Spontánní přeměna v naléhání záhlavím nebo obličejem se vyskytne jen zřídka, zvláště pokud je plod malý, nebo když nastane smrt plodu macerací. Je neobvyklé, aby spontánní přeměna nastala u živého plodu průměrné velikosti, pokud praskly plodové obaly. Předejte do péče lékaře a poroďte císařským řezem. Další postupy/možnosti péče: Holistic Midwifery – Labrys Press, Oregon USA, Second edition, (2013) str. 150-180 OBLIČEJOVÁ POLOHA   Komplikace: Poloha obličejová („face presentation“): 1/500 - 1/1000 Management: vaginální porod při příznivém postupu porodu (v případě, že poloha dítěte je mentoanteriorní – bradou dopředu) - jinak císařský řez   21   Brada slouží jako referenční bod při popisu polohy hlavy. Je nutné rozlišovat pouze přední polohy brady, u kterých je brada vpředu ve vztahu k pánvi matky, od postavení, kdy je brada orientovaná dozadu. Prodloužené trvání porodu je časté. Sestoupení a porod hlavy pomocí flexe může nastat v předním postavení brady. V brado-zadním postavení je úplně extendovaná hlava blokována křížem. To zabraňuje sestoupení plodu a porod se zastavuje. Další postupy/možnosti péče: Anne Frye, Holistic Midwifery – Labrys Press, Oregon USA, Second edition, (2013) – str 138 -14 Porod koncem pánevním     Tendence v současnosti jsou oběma směry, dle zvyklostí konkrétních pracovišť. Jsou místa, kde se doporučuje císařský řez i kde se doporučuje vaginální porod. Odborné názory se různí. Předkládáme nejnovější výzkum z roku 2017 od specialistky Betty Ann Daviss na toto téma, který se zabývá vertikalizací a snižováním rizik skrze vaginální porod koncem pánevním ve vzpřímených polohách. FYZIOLOGICKÁ POLOHA, byť porodů koncem pánevním je JEN 3-4% porodů. Externí verze snižuje množství císařských řezů. Samotná poloha koncem pánevním není indikací k CS   22   Kdy se doporučuje vést vaginální porod koncem pánevním: Vaginální porod koncem pánevním asistovaný zdravotnickým odborníkem, který k tomu má odpovídající dovednosti, je bezpečnou a vhodnou variantou, jsou-li zachovány tyto podmínky: Je-li to KP kompletní: • adekvátní klinická pelvimetrie; • fetus není příliš velký; • nepředcházel porod císařským řezem pro kefalopelvický nepoměr; • hlava je flektovaná. • Dojde-li k ruptuře plodových obalů, okamžitě ženu vyšetřete, abyste vyloučili výhřez pupečníku. NEporovádějte umělou dirupci vaku blan! • Objeví-li se abnormality ozev plodu (méně než 100 nebo více než 180 tepů/min) nebo prodloužená doba porodu – >CS: Poznámka: Přítomnost mekonia je při porodech KP častý jev a není známkou tísně plodu, jsou-li ozvy plodu dítěte v pořádku. Podrobné postupy v příručce: World Health Organization (WHO), UNICEF, United Nations Population Fund. Managing complications in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors – 2nd ed. Další zdroje: • FRYE, A. Holistic Midwifery – Second edition, Labrys Press, Oregon USA (2013) strany 182 – 229 Další výzkumné články: • Understanding Physiological Breech Birth. Jane Evans. Essentially MIDIRS 2012 Volume 3 Number 2, pp 17-21. • Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Hannah M et al, for the Term Breech Trial Collaborative Group. The Lancet Vol. 356 2000 Způsoby vedení porodu KP podle: „Brachta“ „Lovseta“ „Mauricau“   23     Výzkumné okénko/ vaginální porod koncem pánevním     STUDIE z 2017: „Pomáhá vaginální porod koncem pánevním ve vzpřímené pozici namísto v pozici vleže lepším výsledkům a zamezení císařských řezů?“(Does breech delivery in an upright position instead of on the back improve outcomes and avoid caesareans?) Závěry výzkumu hovoří o tom, že vaginální porod koncem pánevním ve vzpřímených pozicích byl spojen se snížením trvání druhé doby porodní, množstvím nutných manévrů, poranění žen/dětí a množstvím císařských řezů ve srovnání s polohami vleže.   Zdroj: LOUWEN, DAVISS, JOHNSON, REITTER. Does breech delivery in an upright position instead of on the back improve outcomes and avoid caesareans? . International Journal of Gynecology & Obstetrics published by John Wiley & Sons Ltd on behalf of International Federation of Gynecology and Obstetrics. 2017; 136: 151–161 Postupy u KP: Před porodem od 37. týdne těhotenství můžeme vyzkoušet externí rotaci dítěte (externí rotace před 37. týdnem může vést k navrácení dítěte do původní polohy) Existují podpůrné polohy, které pomáhají při porodu koncem pánevním – možné nahlédnout např. do technik „Breech Basics Handouts“ od Gail Tully - Spinning babies, www.spinningbabies.com Komplikace u KP   Rizikové faktory: • Děložní anomálie a myomatózní děloha • Nezralost • Mnohočetné těhotenství • Polyhydramnion, oligohydramnion • Nízké nasedání placenty • Krátký pupečník   24   Rizika porodu koncem pánevním Nedojde k plné dilataci Nejmenší část jde první, hlava je poslední Málo kyslíku k dítěti kvůli stlačení pupečníku mezi dítě a pánev Vyšší šance prolapsu pupečníku HOT volejte kolegu nebo záchranku ABC: prázdný močový měchýř! Episiotomie Exprese, pokud je to nutné Klid!! Ruce pryč!! Čekej na body lopatky Protrahovaný porod u polohy koncem pánevním je indikace k CS. Nepostupující porod může být důsledkem kefalopelvického nepoměru.       STAVY NOUZE • Dystokie ramének • Poporodní krvácení • Tíseň plodu • Prolaps pupečníku • Asfyxie novorozence • KPR novorozence     25   Dystokie  ramének   Ramena se nenarodí spontánně po porodu hlavičky (trvá to více než 60 sekund). Pozn. Zde se mohou rozcházet jednotlivá doporučení a postupy. Prof. Cecily Begley uvádí, že porod ramének může trvat i delší dobu a nejedná se o dystokii ramének pokud nejsou přítomné její znaky viz níže. Dystokie se vyskytuje u 0,15-2 % všech porodů V 8 % případů končí smrtí plodu Co způsobuje dystokii ramének - rizikové faktory (větší obezřetnost) • Makrosomie (50 % u dětí >4kg) • Obezita / diabetes u matky • Starší matky > 42 let • Nadměrný nárůst váhy u matky • Dítě mužského pohlaví • Předchozí dystokie ramének • Většina dystokií je způsobena poskytovateli péče (urychlování, indukce, intervence) K dystokii také může přispět • Plný močový měchýř • Málo síly u ženy k fázi tlačení • Zamotání pupečníku • Hlavička dítěte porozena na konci kontrakce • Je potřeba dávat větší pozor u prodloužené doby úplné dilatace, více než 1 hodiny aktivního tlačení, použití oxytocinu, využití vakuum extraktoru/kleští   26   Rizika v souvislosti s dystokií ramének   • Dítě by mělo být porozeno do 5ti minut • Zlomená klíční kost dítěte • Vážné poškození nervů v rameni (Plexus brachialis nebo Erbse Parese) • Hypoxie • Spasmy • Smrt • Poporodní krvácení (v 68 % případů po dystokii ramének) • Natržení vaginy a perinea Strategie při dystokii ramének   - „Head bobbing“ = pohyb hlavy dopředu a zpět, hlavička se neposunuje, jde dopředu a dozadu - „Želví znamení“ = když hlava vyjde celá ven a vrátí se zpět (POZOR: nezaměňovat za přirozený postup při korunovaci!!!) Rozpoznejte rizika! Buďte ostražití, pokud je přítomno více rizikových faktorů.   Včasné rozpoznání: „Head bobbing“. Včasné rozpoznání: Želví znamení (Turtle sign). Buďte ostražití, když se hlavička rodí pomalu. Zůstaňte klidní.   27   Management dystokie ramének: Buďte připravení jednat   - Je-li žena vleže - Mc. Robertsův manévr/poloha – prudké přitažení kolen k tělu - („T bed“ – nemocniční lůžko s vysunovatelným spodním dílem) - „Impression“ – tlak nad sponou stydkou, dlaní zvenku, zatlačí se na straně zad plodu - na raménko směrem dovnitř, pohyb k rotaci, pomáhá uvolnění raménka (ALE není jako „fundální exprese“) - (episiotomie) - Zadek - na okraj postele - Pokud nedojde k uvolnění raménka - změna polohy - poloha na čtyřech - HOT POLOHA NA ČTYŘECH PŘEDCHÁZÍ VZNIKU DYSTOKIE RAMÉNEK Postup řešení dystokie při poloze na všech čtyřech: - Pohybujte hlavou dítěte směrem k posteli - Využijte sakrální dutinu ženy - Chyťte zadní ruku dítěte a proveďte vnitřní manévr, aby došlo k dokončení vnitřní rotace - Vaše celá ruka musí jít do dutiny děložní - Další postup podle toho, co tam nahmatáte Závěr - dystokie ramének   Protože se jedná o často nečekanou porodní nouzovou situaci, může být trénink a následování doporučených postupů prevencí porodního traumatu matky i dítěte. Mějte na paměti, že děti jsou často hypoxické a často dochází u žen ke krvácení díky velkým poraněním. (u cca 70% dystokie následuje krvácení) Poporodní  krvácení Podrobnější informace o fyziologii třetí doby porodní, normální krevní ztrátě a poporodním krvácení najdete ve skriptech třetího semináře, který probíhal s Prof. Cecily Begley. Kontrola krvácení a zastavení krvácení   Pamatujte: do lůžka placenty přichází 500-600 ml/min matčiny krve • Tok krve musí být zastaven během sekund   28   • Nicméně tělo je připraveno na ztrátu 500-1000 ml • Lůžko placenty je po porodu velmi zmenšeno Pamatujte: krev matky a krev dítěte jsou odděleny Čí krev je v placentě? Čí krev přichází jako příval do vagíny při “odlučovacím krvácení”? Apozice - Příroda tlačí na místo krvácení • Aktivace koagulačních a fibrinolytických systémů • Přechodné zvýšení aktivity koagulačního systému tak, že se maximalizuje tvorba sraženin – „zátek“ (koagul) • Lůžko placenty je rychle pokryto pletivem fibrinů • Kojení - napomáhá stažení dělohy - Bezprostředně po porodu - Ztráta krve větší než 1000 ml po porodu dítěte: 5-15 % - Brzké poporodní krvácení --- do 24h po porodu - Pozdní poporodní krvácení --- po 24h po porodu Příčiny poporodního krvácení (4T): - Tonus: Atonie (způsobená plným močovým měchýřem, příliš napnutou dělohou, unavenou dělohou, nebo infekcemi matky) - Tkáně: retence placenty, inkompletní placenta, krevní sraženina - Trauma: (poranění, episiotomie nebo natržení, inverse dělohy) - Trombóza: Problémy s koagulací Rizikovými faktory krvácení jsou problémy s koagulací způsobené ztrátou koagulačních faktorů (srážlivosti), vedoucí k další ztrátě krve, která může způsobit šok a v závažných situacích i smrt. Symptomy šoku (postupné příznaky): • palpitace • závrať • tachykardie • slabost • pocení • neklid • bledost • zívání • bezvědomí   29   Management krvácení: 1. Prevence a brzké rozpoznání rizik!!! 2. HOT: zavolejte pomoc! 3. Masírujte dělohu 4. ABC: katetrizace měchýře 5. Injekce Syntocinonu 10 IE i.m. : Aktivní třetí doba: placenta porozena do 30 minut 6. „IV dripp“= zajištění žíly a infuze 7. Komprese aorty Kontrola: • Puls a krevní tlak • Udržujte pacientku v teple • Měřte množství ztracené krve • Šití natržení / epiziotomie • Exprese krevních sraženin • Komprese aorty     Tíseň  plodu   Fetální srdeční akce pod 90 tepů/min bez návratu Příčiny tísně plodu • Prodloužená doba otvírání • Protržené obaly > 24h • Zkalená plodová voda • Zapletení pupeční šňůry • Užívání drog u matky • Nezralost plodu • Abnormality plodu Tíseň plodu Záleží v jaké fázi se objeví -> první doba -> „left lateral tilt“(náklon ženy na levou stranu - pod úhlem sklonu cca 30° -> uvolnění tlaku na vena cava + o2 - viz.obr. str. 28, střed) -> bez návratu –> předání do sekundární péče (lékař) -> druhá doba: urychlení porodu epiziotomií a expresí - jediný legitimní důvod proč episiotomii provádět   30   Podávání O2 ženě Rizika exprese - Tlak na fundus Zvýšení tísně plodu Dystokie ramének Krvácení Prolaps pupečníku Definice: - Sestup pupeční šňůry skrze hrdlo děložní - Obaly jsou protrženy - Život ohrožující situace pro nenarozené dítě 0,2 % všech porodů Příčiny na straně plodu: • Špatné naléhání • Nezralost • Polyhydramnion • Anencephalie • Dvojčata Příčiny u matky: • Úzká pánev • Tumory v pánvi Další příčiny: • Placenta praevia lateralis • Dlouhá pupeční šňůra • Protržení plodových obalů v kombinaci s polyhydramnionem Rizika: • Umrtí plodu způsobené asfyxii 25-50 % • Stlačení a spasmy na pupečníku Diagnóza: • Vaginální vyšetření: pulzace? • Ultrazvuk?   31   Léčba • U vícerodičky pří plně dilataci: začít tlačit/vakuum extrakce • Jinak vložíme prsty do pochvy a tlačíme hlavičku zpět nahoru • Naplníme močový měchýř vodou katetrem - naplněný měchýř - 500cc (to pomůže zastavit kontrakce, čímž máme i čas např. pro přesun nebo přípravu operačního sálu) • Teplý obklad okolo pupečníku (aby nebyl v chladu) jako prevence spasmat • Císařský řez Dítě narozené s nízkým APGAR skóre - Resuscitace novorozence Počáteční hodnocení stavu dítěte:   APGAR skóre: barva, dýchání, tlukot srdce, tonus - Při APGAR skóre nižším než 5 uvažujeme o resuscitaci novorozence Pokud dítě nedýchá: -> uvolněte dýchací cesty. Záchranné vdechy: 5 insuflací: 2-3 sekundy dokud se hrudník nerozšíří. Bez reakce? Zkontrolujte dýchací cesty + upravte pozici hlavy dítěte, zavolejte pomoc. Když se hrudník rozšíří: začne dýchání, bez O2, 20/30min 1) tlukot srdce <60min: začněte stlačovat hrudník) (1vdech/3 stlačení) Zkontrolujte každých 30 sek tlukot srdce! 2) Tlukot srdce > 60/min: zkontrolujte dech + O2 3l/min) 3) Tlukot srdce > 100/min: udržujte dítě v teple Management péče   Důležité je osušit dítě (zároveň třením dochází k jeho stimulaci) a udržovat ho v teple.   32   Resuscitace podle ABC principů: • Airway - Dýchací cesty: jsou volné • Breathing - Dýchání: s balonkem/ambuvak • Cirkulace – krevní oběh: Resuscitace ABC A: airway – dýchací cesty : • Hlava v neutrální pozici • Čistá ústa • Zdvihnout bradu • Tah za čelist - předsunutí čelisti • Mayotuba Obr. 3: SPRÁVNÁ POLOHA dítěte pro uvolnění dýchacích cest:   33   B: breathing - dýchání • 5 záchranných vdechů dokud není vidět roztažení hrudníku - bez O2, • Pohyby hrudníku viditelné po 2-3 insuflacích • Žádné pohyby hrudníku: zkontrolujte pozici Žádné spontánní dýchání: • Opakujte 5 záchranných vdechů • Použijte mayotubu • Žádné spontánní dýchání insuflace 30/min po 30 sekundách C: circulation - oběh: • Pokud tlukot srdce <60/min po záchranných vdechnutích a 30 sekundách insuflace (ambuvak): • Začněte se stlačováním hrudníku - použijte oba palce a stlačte hrudník do 1/3 • Použijte kyslík pro insuflaci • Poměr - 3:1-> 3 stlačení: 1 insuflace (komprese hrudníku 3/1 dechu -> O2) Většina novorozenců má schopnost se resuscitovat sama, pokud jsou dýchací cesty volné a případně mají kyslíkovou podporu. Obr. č. 4: Tabulka KPR novorozence   34   HOT princip V život ohrožujících situacích je potřeba se řídit následujícím postupem H----- pomoc (help) – první pomoc, seženeme pomoc, přivoláme sanitku O-----kyslík O2 (kyslík může pomoci v mnoha případech) T-----změna polohy nebo přesun, Tilt (poloha v těhotenství na levém boku) nebo Trendelenburgova poloha (nohy jsou výše než hlava)   35   VÝZKUMNÉ OKÉNKO PORODNÍ ASISTENTKY EVIDENCE BASED ZDROJE PRO KOMPLIKACE U PORODU   Výchozí: • World Health Organization (WHO), UNICEF, United Nations Population Fund. Managing complications in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors – 2nd ed. Průvodce WHO - jak zvládat komplikace, komplexní, obsahuje rady pro PA i lékaře k celosvětovému použití Dostupné online: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255760/1/9789241565493- eng.pdf?ua=1 • FRYE, A. Holistic Midwifery – Labrys Press, Oregon USA, Second edition, (2013) Kompletní průvodce toho, jak předcházet, předvídat a komplexně se postarat o těhotnou a rodící ženu. • Trauma system guidelines, Specialist clinical guidelines http://trauma.reach.vic.gov.au/guidelines/obstetric-trauma/references webové stránky pro komplikace • http://hetv.org/resources/reproductive- health/impac/Symptoms/Malpositions__malpresetations_S69_S81.html Ke komunikaci: • RATISLAVOVÁ, K. Aplikovaná psychologie porodnictví. 1.vyd. Praha : Reklamní atelier Area, 2008. 106s. ISBN 978-80-254-2186-4.   36   Porod koncem pánevním: „Breech Basics Handouts“ od Gail Tully - Spinning babies, www.spinningbabies.com Výzkumy: • LOUWEN, DAVISS, JOHNSON, REITTER. Does breech delivery in an upright position instead of on the back improve outcomes and avoid caesareans? . International Journal of Gynecology & Obstetrics published by John Wiley & Sons Ltd on behalf of International Federation of Gynecology and Obstetrics. 2017; 136: 151–161 • Safe prevention of the primary caesarean delivery. Obstetric Care Consensus No.1. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2014; 123:693-711.   37   VÝCHOZÍ  LITERATURA   • Myles Textbook for Midwives, MARSHALL,J.,& RAYNOR,M., eds., Myles Textbook for Midwives, 16th ed. Edinburgh: Churchill Livingston - poslední edice – 16. Vydání (2014) – 800 stran • WHO Příručka pro péči v průběhu normálního porodu – volně dostupné (Aperio) • Physiology in Childbearing with anatomy and related biosciences, STABLES,D., Harcourt Publishers Limited, (2000). London – 700 stran • Training modules – Essential Antenatal, Perinatal and Postpartum Care, WHO Publisher, (2003) – 400 stran • ICM Essential Competencies for Midwifery Practice, www.internationalmidwives.org • Decisionmaking process in Childbirth • NICE intrapartum guidelines 2007 • NICE intrapartum guidelines 2014 Informace ve skriptech jsou složené z prezentací lektorů a ze sesbíraných EBM výzkumů, a dalších relevantních dat k tématu. Děkujeme členům holandského týmu: DrS. Jolandš Liebregts, Jeff Mennensovi, Marian Corté za jejich sdílení. Na vytvoření skript spolupracoval tým Asociace pro porodní domy a centra,z.s., APODAC. Na zpracování se podílely Marie Rumlenová, Petra Ann Kovařčíková a Natalie Sedlická. Naposledy upraveno 31.10.2017. Děkujeme všem lektorkám/ům za sdílené informace, materiály a veškeré know-how, které nám s laskavostí předávají. APODAC, 2017 www.apodac.org