Onemocnění štítné žlázy, nadledvin hypotyreóza hypertyreóza tyroiditidy nádory štítnice příštitná tělíska Addisonova choroba Cushingova choroba Anatomicko-fyziologické poznámky I qnejvětší endokrinní žláza qvzniká z výchlipky parafaryngu qobsahuje parafolikulární C-buňky (kalcitonin) qnese příštitná tělíska (parathormon) qsecernuje tyroxin (T4) trijodtyronin (T3) Anatomicko-fyziologické poznámky II qzákladní funkční jednotkou je folikul vyplněný koloidem – obsahuje thyreoglobulin q q q qsekrece je řízena hladinou hormonů, TSH, TRH, vliv má STH, ADH qdenní dávka jódu – 100-150ug, vyšší dávky tlumí činnost • Porucha sekrece •může nastat na kterémkoli stupni • Øvychytávání jódu Øsnížená účinnost enzymů syntézy Ønedostatečná tvorba thyreoglobulinu Ønedostatečné uvolnění T3 a T4 z globulinu Normální scintigram štítnice Hypotyreóza •syndrom vyvolaný nízkými hladinami hormonů štítnice •plně rozvinutý stav – myxedém, častější u žen, nemusí být doprovázen strumou Možné příčiny hypotyreózy • Øprimární – vrozené vady, záněty, nedostatek jódu, strumigeny, léky – lithium, přebytek jódu, záření, léčba radioaktivním jódem, chirurgický zákrok Øsekundární – Sheehanův syndrom, tu hypofýzy, ozáření, neúčinný TSH, ozáření Øterciární – postižení hypotalamu – ozáření, ischemie, úrazy Øje popsána i rezistence tkání na hormony štítnice a produkce PL proti tkáním štítnice Ø • Příznaky hypotyreózy Øklinický obraz – zpomalený film, zimomřivost, spavost, suchá ztluštělá kůže, prořídlé suché vlasy, řídké obočí, odulý obličej, chraplavý hlas, mírný přírůstek hmotnosti, zácpa, myopatie, neuropatie, bradykardie, nízká voltáž EKG Øoligosymptomatické formy – někdy jen zácpa Hypotyreóza Pretibiální myxedém Hypotyreóza III vlaboratorní diagnostika – hladiny hormonů (snížení T3, T4, zvýšení TSH), zvýšení cholesterolu, LD, CK, anémie, rozšíření srdečního stínu vléčba – substituce pomalu stoupající dávkou – hrozí nebezpečí zhoršení ICHS vT4 v dávce 200-400ug denně, T3 v dávce 50-100ug – pružnější účinek, lze kombinovat vkontrola účinku – hladiny hormonů T3, T4, TSH, reflex Achillovy šlachy (RAŠ), BM Hypotyreóza IV •endemický kreténizmus – mentálně nedostatečné osoby narozené v oblasti nedostatku jódu – dříve Tyrolsko, Valašsko •rysy - vpáčený kořen nosu, nízká hranice vlasů na čele, ztluštělá kůže, spasticita, hluchota, špatná artikulace až němota Myxedémové koma qmortalita až 50%, hypotermie (25oC), křeče, prohlubující se porucha vědomí, hypoventilace, acidóza, bradykardie, hyponatrémie diluční, hypotenze, hypokalémie qléčba – 200-500ug T4, hypertonické roztoky NaCl, steroidy Hypertyreóza üzvýšená činnost štítnice – tyreotoxikóza, všechny stavy zvýšených hladin hormonů štítnice üpříčiny üprimární – Gravesova-Basedowa nemoc – difúzní toxická struma, toxický autonomní adenom, T3 tyreotoxikóza üsekundární – při subakutní tyreoiditidě uvolněním hormonů do oběhu, zhoubné nádory produkující hormon, adenomy hypofýzy • Struma Hypertyreóza - efekty Øzvýšená potřeba kyslíku a obrat ATP Øorganizmus pracuje neekonomicky – úbytek hmotnosti při vyšší dodávce potravy Øzvýšený bazální metabolizmus Øzvýšená potřeba inzulinu, vitaminů, může být hyperkalcémie, hyperkalciurie Graves – Basedowa choroba •nejčastější forma hypertyreózy •příčina – tvorba autoprotilátek proti receptorům TSH – aktivují tvorbu stejně jako TSH •klinické příznaky - triáda Øexophtalmus – zbytnění tkání orbity, poruchy okohybných svalů Øtachykardie Østruma Exophtalmus Graves – Basedowa choroba •další příznaky Ønervozita, předrážděnost, emoční labilita Ønespavost Øintolerance tepla, pocení – kůže teplá, vlhká, subfebrilie Øpalpitace, dušnost Øhubnutí, vlčí hlad, průjmy Øjemný drobný třes Ødůležité – postižení srdce – tendence k arytmiím, tachykardie i ve spánku, fibrilace síní Ølokální – struma pulsující, vír, šelest Ø Scintigrafie štítnice při hypertyreóze – toxický uzel Graves – Basedowa choroba •laboratorní nálezy – vysoké hladiny hormonů, nízká hladina TSH, zvýšený BM, zkrácený RAŠ, zvýšená akumulace jódu •léčba Ømedikamentózní – suprese štítnice – carbimazol event. s betablokátory, dodávka vitaminů Øchirurgická – totální strumektomie – u častých recidiv Øradiojod J131 Hypertyreóza Toxický autonomní adenom •na TSH nezávislý, nález shodný s Basedowou chorobou, vysoká kumulace jódu při scinti Tyreotoxická krize Øživot ohrožující komplikace při nedostatečně léčené toxikóze při zátěži – operace, trauma, stresy Øpříznaky – nápadná tachykardie, hyperpyrexie, průjmy, zvracení, neklid, třes, malátnost, dezorientace, koma Ødiagnostika – pouze hladiny Øléčba – vysoké dávky carbimazolu, Lugolův roztok do infuze • Příznaky hypertyreózy jsou •A) exophtalmus, tachykardie, zácpa •B) exophtalmus, tachykardie, průjem •C) zimomřivost, tachykardie, průjem •D) nesnášenlivost tepla, bradykardie, zácpa Příznaky hypertyreózy jsou •A) exophtalmus, tachykardie, zácpa •B) exophtalmus, tachykardie, průjem •C) zimomřivost, tachykardie, průjem •D) nesnášenlivost tepla, bradykardie, zácpa Zánětlivá postižení štítnice •Hashimotova tyreoiditida •chronická lymfocytární infiltrace, porucha imunitního dozoru, sdružena s jinými autoimunitními chorobami – myastenia, chronická aktivní hepatitida, perniciózní anémie •příznaky – tuhá nebolestivá struma, narůstání příznaků hypertyreózy •léčba – hormony štítnice, glukokortikoidy, chirurgické řešení výjimečně Subakutní tyreoiditida vv souvislosti s infekcemi HCD, mikroabscesy v parenchymu štítnice, po zhojení intraparenchymová fibróza vpříznaky – náhle vzniklý bolestivý uzel, bolest se šíří za ucho, vadí při polykání a pohybech hlavy vdiagnóza – neakumulují jód vléčba – ACP, glukokortikoidy, ATB nemají význam, onemocnění občas recidivuje Eufunkční struma Øzvětšená štítnice s normální produkcí hormonů Øčastá u dívek v adolescenci, později nodózní Øléčba – malé dávky hormonů štítnice, chirurgické řešení jen při závažnějších velikostech Nádory štítnice Øbenigní – epitelové – folikulární adenom • - neepitelové Ømaligní – epitelové – karcinomy – • folikulární • papilární • anaplastický • medulární • - neepitelové - sarkomy Nádory štítnice - příznaky qpomalu rostoucí nebolestivý uzel, nepravidelných obrysů, prorůstající do okolí, někdy i bolestivost okolních tkání z útlaku, pozor chrapot!! qdiagnóza – scintigrafie, biopsie, laboratorně – nemá specifický nález, pouze u Ca z C buněk – zvýšení kalcitoninu qléčba – chirurgická, radiojod, hormonální suprese, ozáření Kalciotropní hormony Øparathormon – mobilizuje Ca z kostí, zvyšuje reabsorpci Økalcitonin – inhibuje resorpci z kostí, podporuje vylučování močí Økalcitriol – zvyšuje resorpci ze střeva a reabsorpci z moči, mobilizuje Ca z kostí •hlavní místa působení Økostní tkáň – PTH a kalcitriol podporují mobilizaci Ca z kostí, kalcitonin ji tlumí Østřevo – kalcitriol podporuje vstřebávání Øledviny – PTH tlumí zpětnou resorpci P, podporuje resorpci Ca, kalcitonin zvyšuje vylučování, kalcitriol podporuje resorpci Příštitná tělíska •obvykle 4, umístěna za horními a dolními laloky štítnice •produkují parathormon •hypoparatyreóza – nejčastěji tyreoprivní tetanie po chirurgickém zákroku na štítnici •léčba – substituce •hyperparatyreóza – nadprodukce parathormonu, nejčastěji adenom - vysoká hladina Ca, tendence k tvorbě močových kamenů, urychlení osteoporózy Hypokalcémie Nadledviny •kůra nadledvin – tři vrstvy Øglomerulosa – mineralokortikoidy Øfasciculata - glukokortikoidy Øreticularis - nadledvinové androgeny ØGlukokortikoidy •kortizol – denní sekrece 15-30mg, při zátěži až 300mg •řízení sekrece – ACTH, dlouhodobá stimulace vyvolá zvětšení nadledvin, dlouhodobý pokles stimulace – atrofie nadledvin, sekrece ACTH řízena z hypotalamu, při poškození organizmu z retikulární formace Nadledviny - funkce Øúčinky – permisivní činnost na mnoho pochodů v organizmu – glykogenolýza, vazokonstrikce, vliv cytokinů, působení erytropoietinu Øza stressu umožní přesun energie – spotřebovávají se tuky a bílkoviny, glukóza se šetří pro mozek, podporuje glukoneogenezu až s možností vyčerpání inzulárního aparátu – steroidní diabetes Mineralokortikoidy •aldosteron – denní sekrece 50-150ug •efekt Ørenin-angiotenzin I a II – aktivován snížením krevního objemu, poklesem TK a ztrátou soli, angiotenzin II aktivuje přímo kůru nadledvin Øpokles hladiny kalia v séru Øvzestup hladiny sodíku • •účel – zachování intravaskulárního objemu Androgeny •DHEA – dehydroepiandrosteron – denní sekrece 15-30mg •řízení – ACTH, dosud neznámé hypofyzární stimulátory, PRL •účinky – virilizační, retence N, K, Na Addisonova choroba •nedostatečná činnost kůry nadledvin •příčiny Ødříve TBC Ødnes nejčasteji autoimunitní Øsekundární a terciární při poškození hypofýzy nebo hypotalamu •příznaky – únavnost, slabost, adynamie, hyperpigmentace, hypoglykémie – přecitlivělost na inzulin, nebezpečí při operacích – není rezerva sekrece Addisonova choroba •léčba – substituce 20-40mg denně, nutno dodávat i mineralokortikoidy – 50-100ug Addisonská krize vAddisonská krize vpo náhlé zátěži adisonika vpo náhlém vysazení dlouhodobě podávaných glukokortikoidů vpříznaky – adynamie, bolesti břicha, nausea, zvracení, průjmy, hypotenze, tachykardie, šokový stav vlaboratorně – hyponatrémie, hyperkalémie, hypoglykémie vléčba – doplnění steroidů, doplnění volumu U Addisonovy choroby můžeme očekávat •A) hypertenzi •B) hypotenzi U Addisonovy choroby můžeme očekávat •A) hypertenzi •B) hypotenzi Hyperkorticizmus ØCushingův syndrom Ønadbytek glukokortikoidů Øtrunkální obezita, měsícovitý obličej, akné, striae, hypertenze, DM, bolesti v kostech, psychické změny Øpříčina – většinou adenom kůry nadledvin, u sekundárních a terciárních nadprodukce ACTH nebo CRH Øléčba – chirurgická se substitucí Øpodobné příznaky vyvolá léčba steroidy Cushingova choroba - striae Cushingova choroba – trunkální typ obezity Cushingova choroba – měsícovitý obličej Hyperkorticizmus •Connův syndrom •nadprodukce aldosteronu •hypertenze, bolesti hlavy, hypokalémie se svalovou slabostí a změnami na EKG •příčina – také většinou adenom nebo hyperplázie kůry nadledvin •léčba – chirurgická •sekundární hyperaldosteronizmus •u otoků, ascitu, dekompenzovaného diabetu, hypertenze, srdečního selhání – kde se část intravaskulárního prostoru přesouvá na třetího prostoru Hyperkorticizmus III •kongenitální adrenální hyperplázie •nadprodukce nadledvinových androgenů •děti ženského pohlaví – fuze labií, velký klitoris, mužský typ svaloviny, růst vousů, hrubý hlas, nevyvinou se mléčné žlázy, nedostaví se menses •chlapci – urychlení růstu penisu a ochlupení, testes zůstávají malá, pseudopubertas praecox, macrogenitosomia praecox •léčba – malé dávky glukokortikoidů sníží produkci ACTH Nemoci dřeně nadledvin Dřeň nadledvin Øhlavní hormony – adrenalin, noradrenalin Øovlivňují vazomotoriku a funkci synapsí Øodbourání – působení monoaminooxidázy (MAO) a katecholortometyltransferázy (COMT) Øfeochromocytom – nádor z buněk secernujících katecholaminy, nejen ve dřeni nadledvin, ale i jiných gangliích (např. paraaortálně) • Hyperfunkce dřeně nadledvin •příznaky – trvale nebo epizodicky vyšší TK, bolesti hlavy, pocení, palpitace, nausea, chvění, návaly horka •laboratorně – zvýšené vylučování VMK, CT •léčba chirurgická, u inoperabilních snaha o blokádu účinku Stres – akutní fáze •reakce na jakékoli poškození organizmu •cíle reakce Øzajistit dostatečnou dávku energie – katecholaminy, glukagon, glukokoritkoidy, STH Øudržet vodní a elektrolytovou rovnováhu – aldosteron, ADH Øboj proti infekci, udržení homeostázy IL-1 Ømodulace bolesti – endorfiny •je aktivován celý systém sympatoadrenální, hypotalamohypofyzární, imunitní Gonády •dvojí funkce - produkce pohlavních hormonů •základní porucha při tvorbě zárodečných buněk – non disjunkce – trisomie XXX, ztráty – X0. •při přítomnosti Y – vývoj mužských gonád •při nepřítomnosti Y – vývoj ženských gonád •obojí – pravý hermafroditismus – vzácné •pseudohermafroditismus – častější – gonády jednoho pohlaví, vzhled druhého pohlaví •předčasná aktivita gonád – pubertas praecox – před 8-9 rokem věku •pseudopubertas praecox – při neadekvátní přítomnosti pohlavních hormonů jiného původu (léky apod.) Gonády •pubertas tarda – opoždění menarché do 16-17 let nebo vývoje mužského genitálu do 19-20 let •mužské gonády – sekrece testosteronu v Leydigových buňkách, regulováno LH, anabolický efekt •spermiogeneza – v Sertoliho buňkách, regulováno FSH, nutná přítomnost vysoké koncentrace testosteronu •mužský pseudohermafroditismus – karyotyp 46 XY, ale ženský fenotyp, diagnostikováno až se nedostaví menses, nepřítomnost dělohy, testes v ingvinách nebo v břiše, nereaguje na testosteron •Klinefelterův syndrom – karyotyp 47XXY – azoospermie, malá testes, ženský eunuchoidní vzhled, lze léčit testosteronem Gonády •ženské gonády – ovaria zajišťují zrání oocytů a ovulaci, produkují příslušná množství estrogenů a gestagenů, regulováno FSH, LH •zevní efekt – menstruační cyklus – folikulární fáze, ovulace, luteální fáze •Turnerův syndrom – karyotyp 45 X0 – malý vzrůst, amenorrhea, infantilismus pohlavní •předčasné selhání ovarií – menopauza před 40. rokem věku Stein-Leventhalův syndrom •syndrom polycystických ovarií – zvýšená produkce LH a ovariálních androgenů •příznaky – neplodnost, hirsutismus, oligomenorrhea, obezita, cystická ovaria, zvětšená •léčba – cyklická dodávka ovariálních hormonů Kasuistika •muž, 75 let, léčen pro ischemickou chorobu srdeční, hypertenzi, hyperlipidémii •posledních několik týdnů úbytek hmotnosti pro průjmy, chuť k jídlu zachována, pacient není schopen definovat jídlo, které by průjmy ovlivňovalo •vyšetřena stolice bakteriologicky – negativní •Další vyšetření? Diagnóza? Léčba? Kazuistika •žena, 45 let, léčená hyertonička od 30 let, poslední 3 měsíce stavy náhle vzniklé bolesti hlavy nereagující na analgetika, doprovázené zčervenáním obličeje, pro neuspokojivý stav volána RZP – TK 230/140 •další postup? •vyšetření? •diagnóza?