Onemocnění srdce II Ischemická choroba srdeční Hypertenze Ischemická choroba srdeční I •definice – nedostatečné zásobení myokardu kyslíkem a živinami v důsledku postižení koronární tepen •etiologie – AS koronárních arterií, krvácení do plátu, trombóza, arteriitida, koronární spazmy, kombinace těchto faktorů • Ischemická choroba srdeční II •rizikové faktory vneovlivnitelné – familiární dispozice, věk, mužské pohlaví vovlivnitelné I. řádu – HLP, HT, DM, metabolický syndrom, kouření vovlinitelné II. řádu – zvýšení FG, homocysteinu, PL proti fosfolipidům, nedostatek pohybu, osobnostní typ D - depresivní, A - ambiciózní Ischemická choroba srdeční III •akutní formy vnestabilní angina pectoris vakutní infarkt myokardu vnáhlá smrt při ICHS •chronické formy vstabilní angina pectoris vstav po akutním IM vasymptomatická ICHS vICHS s dysrytmiemi voběhová nedostatečnost při ICHS Nestabilní angina pectoris I •definice – nově vzniklá AP nebo zhoršení již existující AP, změny charakteru bolesti, změny EKG odeznívající do 24 hodin po odeznění bolesti •etiologie – náhlé zhoršení průtoku koronárními tepnami – nejčastěji ruptura plátu s následnou trombózou •příznaky – protrahovaná bolest na hrudi koronárního charakteru s obleněnou nebo minimální reakcí na nitráty, se zpocením, těžkým dechem, výrazné snížení tolerance zátěže, změny NAP v klidovou – nelze odlišit od IM • Nestabilní angina pectoris II •diagnostika – fyzikální nález může být němý, EKG – denivelace úseku ST mizící do 24 hodin, někdy i s inverzí T vln, RTG hrudníku – negativní, ECHO – těsně po záchvatu může být porucha kinetiky srdečních stěn •komplikace – přechod v IM, v záchvatu nebezpečí maligních arytmií, náhlá smrt •diff. dg. – AIM, PE, vertebrogenní obtíže, pyróza, bolest pleurálního charakteru, Tietzův syndrom, Nestabilní angina pectoris III •léčba vklidový režim, oxygenoterapie vantikoagulační a následně antiagregační léčba vnitráty rychle působící i retardované vsedace vpodle stavu malá dávka betablokátorů vpodle možností akutní výkon na koronárních arteriích – trombolýza, angioplastika vpo stabilizaci stavu rehabilitace Akutní infarkt myokardu I •definice – ložisková nekróza myokardu vzniklá na podkladě poruchy prokrvení •etiologie – náhlé uzavření průsvitu koronární arterie – ruptura plátu, krvácení do plátu, embolizace v místě plátu, dlouhodobý spasmus koronární arterie •vyvolávající faktory – abnormální fyzická zátěž, stavy spojené s kolísáním TK, nestabilní AP, dopolední hodiny Akutní infarkt myokardu II •průběh – po uzávěru se vytvoří oblast nekrózy – myomalácie, oblast poškození – zdroj arytmií a zóna ischemie vpodle dalšího ošetření se zóna poškození stává součástí nekrózy nebo se reparuje •faktory rozhodující o dalším vývoji vdoba do opětného otevření koronární arterie angioplastikou (PTCA) vmísto uzávěru od odstupu tepny vrychlost vzniku uzávěru vstav ostatních tepen Akutní infarkt myokardu III •diagnostika vfyzikální nález – němý až po vlhké fenomeny při selhání LK, abnormality TK, nově vzniklý systolický šelest, perikardiální třecí šelest vEKG – Pardeeho vlna, blokády a-v- převodu, blokády ramének, lokalizace IM vlaboratorní známky – myoglobin, troponin T, CK-MB, AST, LD - dynamika vzobrazovací metody – ECHO – poruchy kintiky stěn, přítomnost trombů, perikardiálního výpotku, funkce chlopní, ruptury papilárního svalu, EF IM dolní a laterální stěny - akutní IM dolní a laterální stěny – po 5 dnech IM přední stěny Akutní infarkt myokardu IV •komplikace včasné arytmie – KES, KT, komorová fibrilace – v prvních 72 hod nezhoršuje prognózu!! dále fi síní, a-v- blokády, bradykardie, 2/3 zemřelých na IM umírá v přednemocniční fázi vlevostranné selhání až plicní edém (1/3), kardiogenní šok (1/10) vkomplikace z nekrózy – ruptura stěny, septa, papilárního svalu vpozdní komplikace – aneuryzma, embolizace z trombů, PE z žilní trombózy, perikarditida, pozdní arytmie, selhání LK RTG hrudníku nemocného s kardiostimulátorem a pleurálním výpotkem Akutní infarkt myokardu V •diff. dg. – nestabilní AP, bolesti v epigastriu (imitace pankreatitidy, cholecystitidy, perforaci žaludečního vředu, PE, dissekující aneurysma aorty, pleuritida, vertebrogenní postižení, pyróza •léčba předhospitalizační (do 1 hod) – polosed, kyslík, nítráty, sedace, ASA 500mg rozkousat, zajištění venózní linky, nic i.m., analgézie – fentanyl, transport, při bradykardii atropin, tachykardie bez selhávání – beta-blokátory, městnání – diuretika, plicní edém - morfin Akutní infarkt myokardu VI •léčba hospitalizační vna JIP, PTCA je-li možno a indikováno, trombolýza – pokud není možno PTCA, při srdečním selhání vresuscitační pohotovost, klid na lůžku, kyslík, nitráty, sedace, analgézie, ASA, BB (bez selhání), ACEI (TKs nad 100mmHg) – snižují časnou mortalitu vprimární PTCA – urgentní, nemá KI, úspěšnost 90%, limitováno dostupností centra, akutní PTCA záchranná při neúspěchu trombolýzy Akutní infarkt myokardu VII •reperfúzní terapie – trombolýza - zvažovat vždy při dobré koagulaci a trvání IM do 6 (3) hod •látky – urokináza, streptokináza, altepláza, antistreptáza, tkáňový aktivátor plasminogenu •prevence alergie – 200mg HCT •úspěšnost – 70-80% nemocných do 1,5 hod po podání vymizení EKG známek a bolestí, následuje heparinizace •KI – krvácivé stavy, st.p. mozkové hemoragii, CMP před 6 měsíci a méně, disekce, warfarinizace, těhotenství, dekompenzovaná HT Akutní infarkt myokardu VIII •antikoagulace v akutní fázi – při KI trombolýzy, při pozdě dg IM – 48 hod po poslední stenokardii, při nástěnných trombech, prevence trombózy •kardiogenní šok – pří výpadku 40% a víice stěny komory, podpůrné faktory – poruchy rytmu, negativně inotropní látky, ruptura septa, stěny, papilárního svalu, letalita 90% vléčba – optimalizace žilního návratu, sympatomimetika (Dobutamin,Dopamin) korekce acidózy, akutní PTCA, mechanické systémy – kontrapulzace Akutní infarkt myokardu IX •rehabilitace – při nekomplikovaném průběhu v1. den – pasivní cvičení na lůžku v2. den – aktivní cvičení na lůžku v3. den – sezení na lůžku v5. den – stání vedle lůžka v10. den – výstup do 1. patra po schodech •pro provedené PTCA se zkracuje na 5-7 dní •propuštění domů se stanovením tréningových dávek, obvykle do TF 90/min 2x denně •první ergometrické vyšetření stanoví další postup Akutní infarkt myokardu X •terapie po proběhlém IM vmedikace vbetalokátory vACEI vASA, nebo jiná antiagregancia vhypolipidemika – při LDL nad 3,5 mmol/l vnitráty – pokud trvá AP •režim vpohybová aktivita do submax TF 4x týdně veliminace rizikových faktorů – obezita, kouření, HLP, HT, dna •rozvaha o dalším postupu – PTCA, KG, Ao-bypass Náhlá smrt při ICHS •definice – smrt do 1 hodiny od prvních příznaků zhoršení stavu •etiologie – komorová tachykardie, fibrilace komor, zástava srdeční činnosti, ruptura stěny s tamponádou •rizika zvyšující pravděpodobnost – HT, hyLK, muži, rozsah AS koronární tepen, poruchy funkce LK, stres Stabilní angina pectoris I •definice – tlaková, pálivá, řezavá bolest na hrudníku provokovaná v průběhu času stále stejně silnými podněty (chlad, námaha, vítr, příjem potravy) a reagující na stejná opatření – zastavení, užití NTG •etiologie – zúžení koronární arterií (AS, spasmus, koronaritida) •příznaky – bolest na hrudi charakteru pálení, svírání, tlaku, drcení, mizící do 10 minut po užití nitrátů, zastavení, intenzita kolísá se změnami počasí, okolní teploty, atmosférického tlaku, při stresu Stabilní angina pectoris II •diagnostika – fyzikální nález němý vklidové EKG může být bez nálezu, ale mohou být raménkové blokády, difúzní ischemické změny vzátěžové EKG vzátěžové ECHO vRTG hrudníku negativní, může být hyLK vkoronarografie, PTCA vlaboratorní vyšetření – negativní, ale rizikové faktory – HLP, DM, dna, snížení Mg zhoršuje AP, snížení Ca, Mg, K zvyšuje výskyt arytmií Difuzní ischemické změny Stabilní angina pectoris III •atypické formy AP vPrinzmetalova variantní AP – bolesti v klidu, ale nejsou při námaze, způsobeno spazmy tepen vsyndrom X – small vessel disease – změny v periferii koronárního řečiště, negativní KG, pozitivní zátěžový test •komplikace – přechod do nestabilní anginy, vznik IM, vývoj selhání LK, vznik arytmií •diff. dg. - vertebrogenní obtíže, disekce aorty, Tietzův syndrom – bolestivost chrupavek úponů žeber, bolest sternokostálního skloubení, interkostální neuralgie, pleuritida, preeruptivní bolesti herpetické, NCA, GIT Stabilní angina pectoris IV •léčba •odstranění rizikových faktorů, pohybový režim – izotonická zátěž 3-4x týdně po dobu ½-1 hodiny do submax TF •medikace vASA, antiagregancia vnitráty (starší druhy - intervalové podání) vmolsidomin – překrytí noční doby vbetablokátory – snižují tonus sympatiku, snižují tendence k arytmiím vCa blokátory – u Prinzmetalovy anginy (nelze BB) Stabilní angina pectoris V •léčba vrevaskularizace – PTCA a další katetrizační metody vkoronární bypass – při nedostupnosti stenózy pro PTCA vperkutánní myokardiální laserová revaskularizace – vytváření štěrbin v myokardu pomocí laseru a bublinek CO2 vtransplantace srdce u terminálního selhání vgenová metoda – přenos genů pro růst endotelu (VEGF – vascular endotelial growth factor) Hypertenze I •definice • zařazení TK TKs (mmHg) TKd (mmHg) optimální pod 120 pod 80 normální pod 130 pod 85 hraniční 130-139 85-89 hypertenze I hypertenze II hypertenze III 140-159 160-179 180 a více 90-99 100-109 110 a více Hypertenze II •etiologie vv 95% není příčina zřejmá vrizikové faktory - RA, androidní obezita, kouření, HLP, DM, dna, zvýšený příjem Na, nizký příjem K, Ca, Mg, stres vpřímá dědičnost není, tendence ve vyšším věku vvrozená odchylka průběhu mozečkové tepny – útlak centra kontroly TK vsekundární hypertenze – renální, renovaskulární, endokrinní, koarktace Ao, léčba steroidy, těhotenská hypertenze Hypertenze III •průběh •formy zvýšení TK vlabilní – zvýšení při námaze, pomalu klesá vfixovaná – stálé zvýšení vurgentní hypertenzní krize – nad 230/130 bez orgánového poškození vemergentní hypertenzní krize - nad 230/130 s orgánovým poškozením • Hypertenze IV •stadia hypertenze dle WHO vI. pouze zvýšení bez orgánových změn, angiopatie vII. hypertrofie LK, angiosclerosis retinae hypertonica vIII. orgánové dekompenzace – CMP, IM, retinopatie vIV. dekompenzovaná nekontrolovaná HT, HT krize, neuroretinopatie, edém papily, encefalopatie Hypertenze V •příznaky vvětšina hypertoniků asymptomatická vpocit „zaujaté hlavy“, více ráno, únavnost, zadýchávání, točení hlavy, poruchy spánku, bolesti na hrudi, bušení srdce, nervozita, epistaxe Hypertenze VI •diagnostika vměření TK na obou rukou po 5 min zklidnění, opakovaně vHolterovo monitorování TK vstanovení stadia – EKG, RTG, oční pozadí, vyloučení sekundární hypertenze (biochemie, VMK, HIOK, T4, TSH, event. hladiny hormonů), ECHO • Hypertenze VII •komplikace vhypertenzní krize s encefalopatií vlevostranné srdeční selhání vurychlení AS vhypertenzní nefropatie vdisekce aorty vhemoragie mozková •diff. dg. vvyloučení chyby meření vvyloučení sekundární HT Hypertenze VIII •léčba •kauzální u sekundární hypertenze •nefarmakologická opatření Øredukce hmotnosti Ønekouřit Ønízkocholesterolová dieta Øredukce přijmu soli, kávy, alkoholu Øzvýšení příjmu K, Ca, Mg Ønízkopurinová dieta Øzvýšení pohybové aktivity – 2-3 týdně izotonická zátěž Øautogenní tréning ke snížení vlivu stresu Øsamoměření Hypertenze IX •farmakologická léčba Øzahájení – monoterapie – BB, diuretikum, ACEI, Ca blokátor Økombinace – diuretikum+BB, ACEI+Ca blokátor, ACEI+diuretikum, BB+ACEI … Øtroj- a vícekombinace •příčiny neúspěchu ünedodržování dietních a režimových opatření üvynechání léčby (BB u mužů) üinterakce (HAK) üsekundární HT üsyndrom spánkové apnoe Hypertenze X •méně používaná antihypertenziva üblokátory alfa1-receptorů ( - zosin) ücentrálně působící sympatolytika üperiferní vazodilatátory – hydralaziny •léčba hypertenzní krize vp.o. krátkodobě působící ACEI – captopril vi.v. - urapidil – Ebrantil, nitráty – Isoket, vasodilatátory – dihydralazin, alfa-lytika, nitroprusid Hypertenze XI •léčba hypertenze u starších nemocných Øpokles TK pozvolný Øčastější kontroly Øsnahu o další snížení přerušujeme, pokud má nemocný obtíže – závratě, slabost, nejistota, bolesti na hrudi Øvolba podle dalších chorob – ACEI, alfa-lytika Øco nejjednodušší schéma užívání Økontroly v domácím prostředí, samoměření Děkuji za pozornost 0210erichhepp